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尹家林主管技师 河南省人民医院 康复医学科 摘要：背景：颞下颌关节紊乱（TMD）是指咀嚼肌和颞下颌关节的疼痛和功能障碍。TMD是最常见的口面部疼痛之一。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。TMD对高达15%的成年人和7%的青少年造成影响。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况，会造成患者抑郁及其他心理疾病，以及影响患者的生存质量。评估：目前TMD的诊断标准是可靠的。该诊断标准包括了TMD常见的类型，包括与疼痛相关的和颞下颌关节紊乱相关的。TMD的发生主要是周围机制，因此详尽的肌肉评估是被推荐的。疼痛持续的时间则更多的涉及到中枢机制，如上位的脊髓感觉神经元和脊髓后角感觉神经元和三叉神经元的敏感化，而镇痛药的不合理使用，患者本身的易感性，亦是导致TMD的原因。结论：TMD的病因是复杂的，尚未完全阐明，但是它的一些生物学和社会心理学危险因素目前是比较清除的。一些研究表明通过非侵入性治疗（包括行为治疗）、药物治疗、物理疗法、以及改善咬合的器械，可以帮助患者得到改善。但是，我们仍需要更严格的实验以帮助评估治疗效果以及患者的个性化治疗。绪论：TMD是咀嚼肌和颞下颌关节疼痛和功能障碍。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。最主要的类型包括与疼痛相关的TMD（如肌肉疼痛、TMD导致的头痛、关节痛）和颞下颌关节紊乱相关的（如关节盘置换和关节退行性变）。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况，会造成患者抑郁及其他心理疾病，以及影响患者的生存质量。TMD与其他慢性疼痛有一些共同点（如慢性紧张性头痛或偏头痛、背痛、肌痛），给患者造成了极大的痛苦。TMD的诊断和治疗给社会也带来了很大的经济负担。定义：口面部疼痛/TMD的诊断：DC/TMD的诊断包括两个方面：生理功能评价（第一方面）和心理社会功能评价（第二方面）。第一方面即临床检查包括病史问卷和临床检查。问卷可以提供常见的TMD类型的足够的信息。确认患者在临床检查中出现的疼痛与既往类似对于鉴别诊断非常重要。问卷中症状的时间限制为过去30天内。通过激发试验能够引起疼痛能够减少假阳性。临床检查包括疼痛部位，下颌运动受限（向侧方运动，向前运动和张口），下颌运动疼痛，下颌关节向东，咀嚼肌和下颌关节触诊疼痛。慢性疼痛影响认知、情感、感觉和行为。反过来，这些会使疼痛加剧和持续。因此，评估患者的精神社会状况是必要的，在治疗和预后评价中都应该进行。肌肉疼痛：肌肉疼痛是TMD最常见的症状，见于80%的患者。在激发实验中，出现的疼痛必须是患者既往出现的疼痛。肌筋膜周围疼痛：伴耳部、牙齿、眼部疼痛的咀嚼肌疼痛。关节疼痛：关节疼痛通常与肌肉疼痛同时出现。2%患者以关节疼痛作为诊断TMD的唯一症状。TMD所致头痛：继发于TMD的颞部疼痛，由关节运动引起，可由咀嚼肌运动激发出现。诊断应为排除性诊断。关节障碍：关节置换是关节障碍的机械性原因。对于只有关节响动而没有疼痛或功能受限的人是没有必要进行治疗的。该症状的敏感性和特异性在不伴有减少而伴有口张开障碍的患者中较好，而对不伴有减少也不伴有功能障碍的患者则较差。如需确诊，需行MR。 症状学：TMD的症状异质性较大，它的三个主要的症状是疼痛、运动受限、和关节声响。疼痛是最主要的症状，影响到颞区和颊部，也影响到耳部周边区域，疼痛会因咀嚼、打哈欠、说话等动作加重。疼痛可谓间歇性或持续性，通常为中等度疼痛，偶为剧烈疼痛。颅骨膜肌肉和TMJ激发痛最为常见，并且它们常常共存。其他症状包括：共患症状如紧张性头痛、颈部背部疼痛、心理疾病如抑郁和焦虑。流行病学：成人10%-15%、青少年4%-7%患有TMD。女性比男性更容易患TMD，尤其是处于妊娠期女性，随着年龄增加患病率减少。成年人中，女性患者与男性患者比例约为2：1。儿童中未见男女患者比例不同，但随着青少年逐渐成为成年早期，女性与男性比例逐渐变为2：1。危险因素：TMD的病因是多因素的。包括生物学因素（性激素），内源性阿片功能，基因型不同，外伤，咬合改变，功能异常，心理社会因素。下面讨论的是一些新发现的危险因素：基因：OPPERA研究对350位受试者进行检测，发现TMD与两个基因相关：HTR2A和COMT。Smith认为一些通路可以进行交互作用从而导致TMD的疼痛。有一个系统综述也支持TMD疼痛与基因相关。但是，基因的作用似乎不大，并且它们与其他基因和环境因素相互作用。基因的主要作用似乎是产生疼痛刺激需要的蛋白。激素：LeResche认为TMD疼痛与雌激素水平变化有关，另外有研究则认为TMD疼痛与雌激素水平低有关。然而，一个系统综述则认为激素与TMD的关系很弱。疼痛共患病：一项研究发现83%的TMD患者有一个共患的疼痛，59%的患者有两个。最常见的为头痛、颈痛、背痛。TMD疼痛的患者中大部分都共患有头痛。TMD疼痛患者头痛的概率增高了8.8倍，头痛是很多青少年TMD疼痛的前驱症状。研究表明，TMD疼痛患者的下背部疼痛是没有TMD疼痛的2.6-5倍。外伤：包括大的外伤和小的外伤。大的外伤如牙科治疗。OPPERA研究发现外伤后长时间的张口可导致TMD疼痛。小的外伤如磨牙症、舌头挤压、咬手指、咬笔。磨牙既可发生在夜间，也可发生在晚上。有研究表明，自述磨牙症与TMD疼痛相关，但是当磨牙症的诊断标准严格一些的时候这种相关性则降低了。目前，关于磨牙症与TMD疼痛的关系，研究结果不完全一致。咬合：一个系统综述仅发现了咬合与TMD的一些弱的相关性。牙齿矫正影响咬合，但是一个系统综述研究了牙齿矫正与TMD的关系，发现并没有证据支持牙齿矫正会导致TMD。社会心理：社会心理因素如焦虑、抑郁、躯体化等可造成患者TMD疼痛以及延长疼痛时间。病理生理学：TMD的确切病理生理学机制还不明确，但一些多因素模型已经建立。TMD与一些头痛尤其是紧张性头痛在临床特点上有一些重叠，因此他们可能有类似的病理生理学机制。周围和中枢的敏感化可能是TMD和TTH相关的重要机制。临床检查不能为TTH和TMD提供足够的鉴别诊断证据，因为它们主要的症状都是肌筋膜敏感和疼痛。因此，这两种疾病共病率高可能是因为鉴别诊断困难导致的。这两种疾病在现行的疾病分类和治疗方法上也存在重叠。既往认为TMD疼痛是由于咀嚼肌紧张和局部缺血所致。但是，很多的EMG研究发现肌肉活动正常或只有轻微增加，因此单独的缺血无法导致TMD疼痛，只是在长时间的肌肉收缩和反复肌肉运动下缺血会加重TMD疼痛。很多针对人的研究也发现TMD患者的颅骨膜的肌筋膜比正常人更敏感，颅骨膜肌筋膜的敏感化与TMD疼痛的程度和频率相关，这与TTH一致。此外,注入高渗盐水到咬肌，健康受试者引发的痛苦同TMD疼痛，一些研究表明TMD患者颅骨膜肌肉的触发点增加，支持TMD疼痛中肌肉疼痛是其重要的组成部分。既往研究认为是由于炎症介质介导导致感觉敏感化，然而目前的研究表明没有炎症介质，仅仅注射神经生长因子和高渗盐就能够引起TMD疼痛。并且，各种海藻酸混合物（如缓激素、血清素、谷氨酸、降钙素相关蛋白在引起疼痛中也是必要的。肌筋膜感觉传入敏感应该为敏感性增高负责。然而，临床相关的TMD模型还需要包括其他因素。性别的影响也应该考虑。来自法国的一项研究纳入了20位女性TMD患者，发现存在双侧和广泛的压力性疼痛，提示TMD也可能存在广泛的中枢性敏感化。一项来自德国的研究认为睡眠中断也会引起肌肉活动，并且在TMD患者中会引起71%的患者出现晨间疼痛。OPPERA研究也发现睡眠质量差会导致TMD发生。一些研究发现TMD患者中多巴胺显著增加。与TTH相似，TMD的发生也跟情绪冲突和心理社会压力相关，但其因果关系目前尚不清楚。TMD的心理异常与其他慢性疼痛一样，被认为是继发的而不是原发的，抑郁和应对策略不良（灾难化和逃避）也是继发于TMD疼痛。抑郁也许会加重已经存在的中枢敏感化。因此，抑郁与TMD的关系可能是双向的。总之，TMD患者颅骨肌筋膜敏感性增高。周围机制引起TMD发生，中枢机制导致疼痛持续化，这些中枢机制包括脊髓后角神经元/三叉神经核及上位脊髓神经元敏感化，失衡的抗疼痛机制，基因易感性等。中枢敏感化和TMD的关系需进一步研究证实。治疗：一、 行为治疗：包括咨询、教育、生物反馈、认知行为治疗、习惯改变、家庭自我治疗和放松技术。行为治疗通常是患者自我管理不可缺少的一部分，瑞典将其列为一线治疗。但是仍需要进一步研究证实其疗效。二、 下颌锻炼：被动拉伸能够提高肌肉稳定性，TMJ活动范围，克服患者活动下颌的恐惧心理。现有证据表明其疗效为低到中度，需进一步研究证实其效果。三、 感觉神经刺激术（电刺激及针灸刺激）：其目的在于激活感觉神经系统，从而调节内源性疼痛控制系统。针灸能够有效缓解TMD疼痛，与其他疗法疗效相当。但目前研究结果不甚一致。目前没有研究支持电刺激或低水平激光疗法治疗TMD。四、 咬合矫正器械治疗：最常用，最经常被推荐。该疗法可逆、无创伤、能够放松下颌肌肉、复原下颌关节、保护牙齿避免磨牙。总体来讲，有重度的治疗效果。对头痛的频率及程度也能够有所缓解。五、 药物治疗：系统综述发现非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、安定、透明质酸盐、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、抗癫痫药治疗TMD有效。但是原始研究质量均不高。限于药物治疗TMD的限制，我们只能参考其他类似疼痛的药物治疗，在背痛或TTH中，一些急性期药物（镇痛药、阿片类药物）和预防性药物（抗抑郁药、抗癫痫药）是有效的，因此，其可能对TMD也是有效的。预防性药物在TMD治疗中比急性期药物更受青睐，因为急性期药物需要考虑其毒副作用和依赖性。镇痛药容易引起药物性头痛，因此对于各种类型的急性阵痛药都需要短期使用，每星期至多使用2-3天。六、 手术治疗：系统综述表明手术疗法包括关节镜治疗、关节穿刺、物理治疗均能缓解下颌疼痛程度，成功率也高，但是长时间的随访较少，并且该系统综述纳入的原始研究质量较低。大部分关节置换的患者出现TMD疼痛会选择保守治疗，因此手术治疗针对的患者是那些经过保守治疗6个月仍无好转且TMJ功能严重受损的患者。专家意见：对肌筋膜疼痛和TTH的临床和病理生理机制需要鉴别清晰建立统一的TMD诊断标准寻找敏感性和特异性均较高的诊断标志物如何避免TMD慢性化专家意见：未来方向发展和实施TMD与头痛均衡的诊断标准发展和实施TMD和头痛的第一方面和第二方面均衡的诊断寻找更加个性化和有疗效的治疗方案集结口面部疼痛专家和神经病学专家建立更详细的鉴别诊断和多模式的治疗方案建立与TMD更相近的动物与人类疼痛模型结论：慢性TMD是一种复杂的肌肉骨骼功能障碍，它有多种病因。生理、行为、情感因素在TMD中相互交错、互相作用。因此，对于TMD疼痛的诊断和治疗推荐采取生物、心理、社会多模式的方案。2022年11月19日
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