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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 帕金森病的翻身困难(IBM)中西医治疗每当黑夜降临的时候，我们帕金森病人其实最担心的是睡眠差，因为睡眠时间约占一天的三分之一，睡眠障碍对帕金森病患者的生活质量有巨大影响。还担心一个问题就是晚上翻身困难，我的抗帕12年，有二段 翻身困难的时间，第一次是五年前的冬天，那时候轻微的开始，做了同济医院的神经干细胞移植，得到了很大改善。中轴现象向前冲也有很大改善，最近天气寒冷，身体翻身困难开始，非常痛苦！这次是最严重的一次，夜不能寐。但是这次也比较巧合的解决了。等会分享我的方法。我们一起来科普下翻身困难的这个现象，翻身困难又叫 床活动障碍 （IBM）是患者在夜间睡眠期间难以有意移动身体的症状特征。IBM是帕金森病（PD）最常见的夜间症状之一，可能导致极度疼痛甚至死亡;科学家得出的结论是，IBM的程度与PD患者疾病持续时间、运动障碍和睡眠质量下降等症状的严重程度呈正相关，并且有证据表明IBM可能能够作为PD发展的前驱特征。IBM可能是夜间多巴胺浓度低的结果，脊髓束功能下降、肌肉扭矩问题和衰老。因此，治疗多以持续增加患nn度为主，而脑深部刺激（DBS）对IBM也有缓解作用。帕金森病的主要临床特征包括运动障碍，如进行性运动迟缓和静止性震颤，以及非运动症状，如自主神经功能障碍、感觉异常和睡眠障碍（Jankovic，2008）。睡眠时间约占一天的三分之一，睡眠障碍对帕金森病患者的生活质量有巨大影响。作为一种睡眠障碍，床活动障碍 （IBM）是指患者在夜间睡眠期间无法自由移动身体，包括翻身和起床困难（Sringean等人，2016年），尤其是轴向运动困难（Louter等人，2013 年;Bhidayasiri等人，2017 年）。然而，目前对PD的大多数研究都集中在日间运动和非运动障碍上;帕金森病的重要夜间症状尚未引起公众关注。与健康人不同，卧床活动不便（IBM）患者需要用手抓住床沿起床，起床的整个过程需要更多的步骤和时间（图1）。图 1.（A-F），帕金森病患者觉醒困难示意图。IBM的治疗，西医目前有五种方法治疗（干细胞技术和基因新技术除外）1.连续多巴胺能药物递送夜间运动功能减退的治疗应侧重于整夜维持稳定的多巴胺水平（Bhidayasiri等人，2016c）。使用长效药物或连续短效药物来控制症状已被证明是可行的，被称为连续多巴胺能递送。 2.静脉输注多巴胺能药物左旋多巴是多巴胺的前体，仍然是帕金森病治疗的基石。然而，长期口服治疗导致左旋多巴血浆浓度的波动，并且通常与运动并发症的发展有关，从而限制了其临床使用。连续输注被认为是治疗帕金森病和运动波动患者的最佳给药途径。对左旋多巴的早期研究表明，左旋多巴显着缓解夜间运动功能减退或清晨运动能力不全。然而，仅在睡前加用单剂量多巴胺能药物不太可能足以消除夜间运动功能减退症状。上述研究大多发现，随着药物浓度的降低，药物作用减弱，后半夜折腾次数明显减少。这表明，为了获得持续的治疗效果，需要整夜持续给药多巴胺能药物。通过连续皮下注射较低浓度的多巴胺能药物来快速达到高而稳定的左旋多巴血浆浓度是可行的，这可以显着改善对 PDSS-2的反应的夜间症状;此外，当多巴胺能药物的持续递送不可行时，长效多巴胺激动剂可能是一种替代选择。值得关注的一点是，这种替代药物需要模拟生理性夜间多巴胺水平（低于白天多巴胺水平），以避免与高夜间多巴胺能刺激相关的不良反应，包括失眠和精神病。因此，在临床环境中需要仔细考虑夜间多巴胺水平，以平衡改善运动功能的益处和潜在不良反应的缺点。3.皮下注射阿扑吗啡阿扑吗啡是一种有效的长效多巴胺受体激动剂。研究已经能够定量证明，在夜间连续皮下输注阿扑吗啡后，PD患者的睡眠质量有所改善和夜间运动功能减退，肌张力障碍减少和翻身次数、速度和程度显着改善4.左旋多巴/卡比多巴肠内输注和皮下注射在晚期帕金森病中，肠内左旋多巴/卡比多巴凝胶输注优于口服治疗最近的一项相关荟萃分析表明，至少有一项研究观察到，在3、6、12、18和24个月时，左旋多巴/卡比多巴凝胶输注对PDSS-2评分有临床显着改善，在6个月和12个月时对ESS评分有临床显着改，这表明肠内左旋多巴/卡比多巴凝胶输注可能会显着改善PD患者的IBM症状。关于左旋多巴/卡比多巴连续皮下注射的装置，以色列制药公司NeuroDerm开发了一种小型胰岛素泵状泵样泵，用于24小时皮下注射ND0612（左旋多巴和卡比多巴联合药物的液体制剂）ND0612正处于III期临床试验中，已被证明对PD患者的运动障碍有效;此外，它也被认为对IBM有治疗作用。 5. 罗替戈汀贴剂罗替戈汀贴剂是一种非麦角多巴胺能受体激动剂，具有透皮递送系统，允许罗替戈汀在24小时内连续稳定地释放，以持续多巴胺能给药。当使用多巴胺能药物的连续给药方法时，罗替戈汀贴剂基于夜间活动参数（例如床上翻身的次数和程度）的显着改善，显着改善夜间和清晨运动症状;因此，罗替戈汀的疗效已被客观证明6.脑深部刺激手术几项随机临床试验表明，DBS可能与夜间症状的改善有关，包括DBS组总体UPDRS第II部分和第IV部分评分改善的趋势。这些研究没有专门评估帕金森病的夜间症状;然而，所有研究都评估了UPDRS第II部分和第IV部分，其中包括对患者在床上翻身和调整衣物的能力以及任何睡眠障碍的评估西医是把翻身困难定义为三级以上的中晚期发病现象，其实是非常严峻的，其实这种非运动症状中医是能缓解的，我在最近两个月经历了痛苦的翻身困难，我为了保守治疗实在很无奈不得不求助于中医，我看了中医的书，我的舌苔偏红色少许白，阴虚寒湿所致，帕金森病多年，本就肝肾阴血不足，日久损伤阳气，并久病必瘀，虚风内动，肢体筋膜失养，出现肢体震颤，行动迟缓。我看到下面这方子和我比较像，我在考虑药物没有相克和危害性后就试用了。请大家千万别模仿！我在网上看到一个方子，“我走路十分缓慢，行走很不方便，双手僵硬非常不灵活，还伴有不自主的震颤，这些使我极度困难，生活完全不能自理，真是痛苦万分。”近日，湖南中医研究所葛金文教授接诊了一位帕金森病患者彭奶奶。老人受帕金森病困扰多年，行动十分不便，平常坐下、站起都需要花费非常多的时间，并且伴有肢体不自主的震颤，曾辗转多家医院治疗，症状并没有明显的改善，为寻求中西医结合治疗前来就诊。葛金文教授详细询问患者病史，患者以“面部表情淡漠、肢体震颤、冻步、行走不稳、运动迟缓”为主要症状，舌暗红，苔黄，脉细弦。葛金文教授中医辨病为“颤证”，辨证为阴虚血瘀、虚风内动，拟方补肝肾、化瘀血、息肝风，处方：生地10g、熟地黄10g、墨旱莲15g、酒女贞子15g、盐杜仲10g、烫狗脊10g、炒僵蚕10g、炒蒺藜10g、钩藤15g（后入）、烫水蛭5g、炒地龙15g、川芎15g、当归10g、燀桃仁10g、川牛膝10g、淫羊藿10g、黄芪30g、麸炒苍术10g、黄柏10g、砂仁5g后入、醋北柴胡10g、甘草片5g，日一剂，早晚温服。一周以后患者前来复诊，十分欣喜的来到诊室，“感谢葛教授，我喝了7副中药后双手的震颤明显减少了，走路平稳了很多，做各种动作都变快了很多，心情也变好了”，彭奶奶还特意在诊室快速来回走了几次。我吃了15副基本晚上翻身困难好多了，第二副就有效果，我是阴虚我就用了，阳虚就别用了，所以千人千方是有道路的，大家不可乱用，关于如何辨别阴虚阳虚请医生辩证看看。我说这个案例仅仅想告诉大家，中医是能治疗帕金森非运动症状的，并不是让大家用这个方子，我在此声明！文章结尾，希望大家积极抗帕，多交流，多分享1现在社群比较多，多希望大家传递正能量，也希望您多转发我的文章，让更多帕友看到，这其实是一种求生抱团的方法！最后我送大家一个视频，身体僵硬的人如何翻身？02月04日
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 帕金森的症状有哪些？帕金森都有哪些危害帕金森症状有运动障碍，肌肉僵硬，偶发性冲动行为等，这种疾病还应清淡饮食，五谷类和新鲜的蔬菜最为适合。帕金森是中老年常见的疾病，发现及时的话也有痊愈的可能。帕金森对患者造成的危害是很大的，如果不及时治疗，不仅会使帕金森病情加重，而且会导致出现很多的帕金森并发，这样只会让患者的病情更加的严重。症状如下：1、运动障碍与肌肉僵硬有关，如发音肌僵硬引起发音困难，手指肌僵硬使日常生活不能自理(如生活起居、洗漱、进食等都感困难)。2、肌肉僵硬伸肌、屈肌张力均增高，被动运动时有齿轮样或铅管样阻力感，分别称为齿轮样强直或铅管样强直。3、其他易激动，偶有阵发性冲动行为;出汗、唾液、皮脂腺液等分泌增多;脑脊液、尿中多巴胺及其代谢产物降低。4、姿势与步态、面容呆板，形若假面具;头部前倾，躯干向前倾屈曲，肘关节、膝关节微屈;走路步距小，初行缓慢，越走越快，呈慌张步态，两上肢不作前后摆动。5、震颤、多见于头部和四肢，以手部最明显，手指表现为粗大的节律性震颤。危害如下：1、帕金森给患者造成的危害有哪些?帕金森会导致患者多巴胺能使神经元减少，所致主要运动症状：运动减少或运动不能、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。2、累及非多巴胺能神经元所致非运动症状。精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。自主神经：帕金森便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎。感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。帕金森患者在得知自己患了帕金森后一定要积极治疗。01月06日2628
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马翔宇主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 帕金森叠加综合征的主要类型和表现是怎样的？帕金森叠加综合征进展速度比原发性帕金森病要快，一般来讲，临床常见的帕金森叠加综合症主要有两种，一种叫PSP进行性核上麻痹，一种叫MSA多系统萎缩。有一部分帕金森叠加综合征进展特别快，比较早期会出现这种走路不行，喝水呛咳，吞咽困难，走路冻结步态，迈不开第一步，转身困难，这部分一般是C型，不能做脑起搏器手术。还有一部是P型的，P型的是帕金森病型，这一部分病人主要表现为肢体活动缓慢，僵硬，震颤，这种类型的可以考虑行脑起搏器治疗。当然，帕金森叠加综合征的手术效果不如原发性帕金森病确切，但是对于药物治疗效果不好的帕金森叠加综合征是患者的唯一的希望。2023年12月14日99
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 初探——帕金森病帕金森病又称震颤麻痹，最早由英国内科医生JamesParkinson系统描述。帕金森病是一种常见中老年的神经系统变性疾病，发病率与年龄正相关，主要表现为全身肌紧张增高、随意运动减少、面部表情呆板，常伴有静止性震颤（坐着放松时手不自主的抖）帕金森病不是老年痴呆（阿尔茨海默症）临床表现：帕金森病又称震颤麻痹，主要以运动症状为主，表现为运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常等，在中晚期的帕金森病患者可出现记忆力下降、痴呆、幻觉等非运动症状，但仍以运动症状为主；阿尔茨海默病：患者早期会出现认知功能的障碍、记忆力衰退、语言障碍等，晚期则出现精神行为的障碍，大小便失禁，行动不便，而没有帕金森病那样的运动症状。一个是疾病后期可能会记忆力下降、痴呆；一个是疾病早期就记忆力下降、痴呆。发病机制：虽然两种病的症状都出现在“头脑”中，但帕金森病是脑内的多巴胺神经元缺失，导致脑内的多巴胺減少，从而引起帕金森病的症状；而阿尔茨海默病是以颞叶内侧海马为主的全脑神经元缺失而导致的疾病，影像学检查帕金森病患者头颅MRI上一般没有明显异常改变，而阿尔茨海默病在头颅MRI上可见以颞叶、海马为主的脑萎缩。一个是脑内局部的某种神经元减少所致的；一个是脑内局部所有神经元都减少所致。初步了解一下帕金森：目前的部分研究成果哪里受损了为什么受损了受损后的影响如何治疗目前的部分研究成果： 帕金森病是由于双侧黑质多巴胺能神经元变性所致，引起直接通路的活动减弱而间接通路活动增强，运动皮层活动减少，导致肌紧张过强，随意运动过少。受损的部位： 基底神经节是位于皮层下一组运动核团的总称，基底神经节传出纤维主要是通过丘脑到达额叶皮层、前运动皮层和运动皮层，与大脑皮层形成回路，间接控制运动。1.基底神经节的组成： 主要包括黑质、纹状体、丘脑底核。 纹状体由尾核、壳核和苍白球构成。尾核和壳核在发生上较新，称新纹状体；苍白球可分为内侧和外侧两部分，在发生上较古老，称为旧纹状体。黑质可分为致密部和网状部两部分。2.基底神经节与大脑皮层间的回路：基底神经节接受大脑皮层的纤维投射，其传出纤维经丘脑腹前核和腹外侧核接替后返回大脑皮层，构成基底神经节与大脑皮层之间的回路，分为直接通路和间接通路两条途径。受损原因： 病毒感染、损伤的线粒体均可释放出碎裂的DNA片段而激活STING引发神经炎症从而引起黑质多巴胺神经元凋亡，并可能由此导致帕金森发病。——Zhao,M.,Wang,B.,Zhang,C. etal.TheDJ1-Nrf2-STINGaxismediatestheneuroprotectiveeffectsofWithaferinAinParkinson’sdisease.CellDeathDiffer 28, 2517–2535 (2021) 多巴胺能够促进α-突触核蛋白的聚集，而这种异常聚集首先使得位于纹状体的多巴胺突触发生退化死亡。之后，死亡会顺着神经纤维，蚕食位于黑质的多巴胺神经元胞体。但对于帕金森病，目前科学家还不清楚，为什么单单黑质内的多巴胺神经元无法逃出劫难，而同样处于中脑的腹侧被盖区多巴胺神经元却对帕金森病相对不敏感？ 两个脑区内的多巴胺神经元在蛋白分子表达上，确有不同。对帕金森敏感的黑质致密部多巴胺神经元，钙结合蛋白少、多巴胺转运体多、D2受体多，而腹侧被盖区却刚好相反，钙结合蛋白多、多巴胺转运体少、D2受体少，这里面蕴藏的深层次原因还需进一步研究。——Biostream受损后的影响：1.直接通路及其作用：直接通路途径指大脑皮层广泛区域—新纹状体一苍白球内侧部一丘脑腹前核和腹外侧核一大脑皮层运动区。 大脑皮层发出的神经纤维释放谷氨酸兴奋新纹状体；而从新纹状体到苍白球内侧部，以及从苍白球内侧部再到丘脑腹前核和腹外侧核的纤维都是释放抑制性神经递质γ-氨基丁酸，即新纹状体抑制苍白球内侧部，而苍白球内侧部又抑制丘脑。因此，当新纹状体活动增加时，丘脑和大脑皮层的活动增加，这种现象称为去抑制（等于兴奋作用）总体上：直接通路激活后对大脑皮层产生兴奋作用2.间接通路及其作用：间接通路途径为大脑皮层广泛区域一新纹状体一苍白球外侧部一丘脑底核一苍白球内侧部一丘脑腹前核和腹外侧核一大脑皮层运动区。这条通路同样存在去抑制现象，新纹状体到苍白球外侧部、苍白球外侧部到丘脑底核的投射纤维都是抑制性的，当新纹状体活动增加时，丘脑底核的活动加强。丘脑底核到达苍白球内侧部的纤维为兴奋性的（递质是谷氨酸），苍白球内侧部兴奋，抑制丘脑腹前核和腹外侧核，使大脑皮层的活动减少。因此，间接通路的作用与直接通路完全相反，对抗直接通路对丘脑和大脑皮层的兴奋作用。黑质-新纹状体多巴胺能投射系统，由黑质致密部发出，投射至新纹状体中分别表达D1受体和D2受体的中型多棘神经元。黑质神经纤维释放多巴胺时，可激活D1受体，受体增强直接通路的活动，也可激活D2受体，受体抑制间接通路的活动，对大脑皮层的运动功能起兴奋作用。目前治疗策略： 临床上采用左旋多巴能明显改善帕金森病患者肌肉强直和动作缓慢等症状。 此外，M受体拮抗剂东莨菪碱或安坦等也可改善帕金森病的症状，但对静止性震颤均无明显疗效，提示静止性震颤可能与丘脑腹外侧核等结构的功能异常有关。2023年11月24日4574
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别男性，年龄66岁，病龄五六年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次；苯海索一天一次一片；恩他卡朋片一天一次半片，每天晚上睡前服用。目前主要症状：肢体僵硬，面具脸，抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天需要通过用两次利尿药物才能正常排小便，排尿非常困难，已在当地医院泌尿外科住院治疗。想要咨询的问题：请问教授泌尿方面的问题是否和帕金森有关系？做了脑起搏器手术后是否对小便的症状有改善呢？目前当地医院看是否需要做膀胱手术方面的治疗，谢谢李教授。今天的重点话题，就是关注帕金森患者出现了排尿困难，和帕金森是不是相关的问题。那么这个患者呢？男性的，66岁。我简单介绍一下他的具体情况，他的发病的时间大约是五六年的时间，诊断是帕金森病。现在的主要的吃药的情况给大家讲一下，是美多芭，每次半片，一天三次。另外呢，普拉克索每次一片，一天也是三次。苯海索，还有苯海索，一天就一片，恩他卡朋，一天一次就吃半片，是每天晚上睡觉之前服用，那么它服用的这些策略呢？我想从我的角度来讲，能够理解。简单讲一下它策略吧，因为放到晚上服用呢。恩他卡朋是联合美多芭同时服用，可以延长在夜间的一个这个左旋多巴的一个作用时间，延长时间。但是从它的用药的一个频率来讲，可能少一次。也就是说，美多芭一天三次在三餐之前，三餐前的一个小时。这个服用以后呢？那么恩他卡朋放在睡前服用，就单独服用的话起不到很好的效果，一定要和美多芭联合服用，同时服用，这样才能达到一个比较好的用药的一个效果。目前主要的症状呢，是肢体僵硬，有点抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天都需要通过两次利尿药才能正常排小便。排尿非常困难，已经在当地的泌尿外科住院治疗了。他想问这个排尿方面的问题适不适合帕金森相关，做了脑起搏器手术以后，是否对小便的症状有改善？目前当医院看是否需要做膀胱的手术，其实他咨询的问题就是一个排尿困难的问题，我想啊，排尿啊，排尿困难，就或者说这个排尿方面的一些障碍。我们把它归于帕金森的一个自主说明神经功能紊乱啊，自主适应功能紊断这一类的属于帕金森病的非运动症状。那么在这大类症状里边况。尤其是排尿的障碍呢多见，多见一些就是尿频，尿勤，尿失禁。那么这类尿频的情况界定尿频的情况呢？我想大家可以通过一些方法去解决，但是今天我们的重点话题是排尿困难的问题，那么对于这类的患者呢，的确，我们说帕金森到了后期，尤其是在疾病的中后期，会出现尿潴留的情况。大家这个字儿念潴留啊，三点水一个猪啊，尿潴留。就说排尿困难，尿潴留有一类的患者，帕金森病的患者可能会出现，另外帕金森叠加综合征的患者也容易出现。那么出现的这种情况的确是不如这个膀胱啊，过度激动啊，这种表现就是尿频尿急这种好处理，因为尿潴留呢？除了用利尿药反复用，我们不建议，为什么不建议呢？反复的用利尿药会导致体内的这种电解质的紊乱。电解质是什么，以前我给大家讲过，就是钠、钾，就是这些离子，就大家可以理解成为盐分啊，体内的盐分的一个丢失，容易导致这个钠、钾的一种不平衡，甚至有这种比较风险比较高的这种可能性。那么出现到后期反复出现，我们首先要判断是什么原因，那么帕金森病可以导致，但是这种症状呢？尤其尿潴留这种症状就排尿困难，它对帕金森的药物反应不是很敏感。比方说啊，你睡眠的问题，睡眠问题不好解决，你可能用完药以后肢体僵硬、震颤得到缓解，那么你睡眠可能也会得到改善。但是对于排尿困难这种，你用药药量再多，他对这个效果不明显。那么另外一些情况呢？到了这种情况，我看这个患者还吃的苯海索，苯海索那么在这种出现尿肿瘤的这种情况就不建议再继续使用。它对有一部分尿潴留的患者呢，可能会产生这种加重的情况。我不知道这个包先生这个患者是不是在线？那么苯海索呢？除了会加重这种尿潴留这种情况，另外呢，对于60岁以上的老人，会有一部分老人会因为服用这类药物导致认知功能的障碍。或者加重它原来已经存在的认知功能，就是老人出现了这种中度的认知障碍。或者是痴呆以后呢再用苯海索，那么这种症状就会雪上加霜。所以一定判断，当患者出现的就是记事儿越来越脑子不清楚了，记事儿不行，执行能力不行，好忘事这种叫谨慎使用苯海索这类的药物。那么首先如果出现了，我们是不是判断它一定是帕金森的这个症状，我们要排除，排除法。排除法怎么排除呢？先进行一个泌尿系的检查，不管是做B超也好，看看前列腺有没有问题，尤其是男性，看前列腺有没有问题，如果有问题，那么我们先解决前列腺的问题，是不是因为有压迫导致尿道的狭窄。产生的尿尿潴留，这个是我们要首先要排除的。另外，可以做这个尿路的检查，看看尿系输尿管啊，包括尿道啊，有没有狭窄。排除了这一系列的问题啊，本身就是泌尿系统存在的问题以后，那么我们这时候才能够考虑它可能是帕金森引起的。帕金森病的确也有一部分患者有非常严重的这种泌尿系的问题，就是尿频尿急啊，或者说那个尿潴留啊，排尿困难这种情况。再往下看哈！他说是否做脑起搏器以后对小便的症状有改善？很遗憾做脑起搏器对于这种尿潴留的这种情况改善不明显，但是有一部分尿频尿急的患者在手术以后感觉这个症状得到了明显的改善。但并不是所有的尿频尿急就是膀胱过度活动这种情况，并不是所有的都会有改善，有一部分完成。比方说在我这儿做手术的患者，在术后自己经常给我打电话或者发微信讲，你要说我现在这个手术以后一个周感觉嗅觉就开始恢复了，原来鼻子什么味儿也闻不到，嗅觉开始恢复了。有的在三个月以后，嗅觉完全恢复到正常。那么也有的患者呢，是术后睡眠呢，得到了很明显的改善。那么我们原来讲啊，就是脑起搏器手术，是针对于帕金森患者的运动症状。那么这一类的患者的确运动症状会得到明显的改善，震颤啊，僵直啊，还有这个缓慢动作迟缓会得到明显假设。但是依然有很多的患者啊，30％到50%的患者，他的非运动症状也得到了明显的改善。这非运动症状就包括睡眠啊，包括情绪啊，包括嗅觉这一类的症状，那么很自然啊，有的是相辅相成的，有的是经过着神经调节得到了改善。那么对于这类患者来说呢？他想问是不是需要做膀胱的手术，因为以前我做的很多的患者，有一小部分因为的确是因为排尿困难做了这个留置尿管。早期留置尿管，留置尿管也不行，又膀胱造瘘。但是我们首先要排除原因，如果认清了，那就是因为泌尿系的问题，我们可以这么做，如果不是泌尿系的话，我们就可以针对膀胱做相应的治疗。群里有很多问题哈，我想先回答一部分问题。第一个呢是问，说：主任，你好，首先感谢你的医治，我已经开机半个月了，开机以后一直处于兴奋状态，说话像喝醉一样，最近说话有点结巴，不流畅，属于正常状态嘛。这开机以后是这样，很多怕友开机以后呢，一下子感觉到这个获得新生啊。获得新生以后呢，运动症状得到了显著改善，但是一直处于那种比较亢奋的一个状态。这种情况我们说如果是过度的兴奋，尤其是说话啊，语言出现的一种，好像是其实这是一种异动的一种表现。异动的表现就过度的兴奋啊，手舞足蹈啊，说话这个有的时候他不是说不说话，就是有的时候说话感觉是有点不是特别流畅，那么我们这种情况观察一段时间啊，开机半个月，先不要着急调参数，你先稳定的一个半月左右稳定一个半月左右。当参数完全稳定下来，我们再有针对性的进行参数的调节。比方说对于针对异动的这种表现来讲的话，我们会首先应用被测的触点啊，这是我们一个成控的一个策略，然后逐渐地向俯侧去移动，然后再改善相应的症状。当应用得到控制以后呢，我们会再进行相应的调节。这是第一个问题，这是算是还有一些，因为今天晚上我们讲的是帕金森相关的一个主题啊，还有一些非相关的啊。这个患者的问题是，您好，一六年确诊帕金森病，白四五次，晚四五次，之前起不来，需要人晚上加了息宁半片。我理解的是意思是白天吃药四五次，晚上吃药四五次。应该是这样，就是晚上需要人加了息宁以后是不是这种情况，还是白天排尿啊？这个是我不确定啊，是你服药还是排尿？这个次数你再讲一遍啊。上一个排尿的问题，就是晚上起不来需要加息宁，那么这种属于一个晚上尤其是晚上四五次的这种排尿呢。属于一个尿频的情况，我们讲就刚才我讲的膀胱过度活动症这种问题。那么这种情况的话，我们可以先判断啊，先判断这种情况是不是有影响，有影响的话，你晚上如果加了息宁半片儿，说现在晚上可以自己起来三次，只需要人扶一次，是因为增加了息宁，使夜间的这个活动能力得到了一定的提高，所以才有症状的改善。那么这种情况我倒建议啊，你可以先做一下评估，先做一下评估看一看，尤其是晚上起身困难，我们讲翻身困难啊，翻身困难这种表现呢，往往和冻结步态是相关联的，就是这个患者到了中后期，到了中后期以后呢，会出现冻结步态，这是运动并发症的一种，就想迈步迈不出去，尤其是着急的时候啊，或者是过红绿灯的时候，因为今天咱们这有几个病人冻结步态非常严重。下来说，越是着急的时候，冻结步态越严重。那过马路碰见红绿灯，要想过马路，那么冻结步态就迈不出去，这风险很大。那么这种冻结步态和晚上这个翻身的困难往往发生在同一个时间点，那么这种时间点就预示着患者进入了运动并发症的时期。这个可以进行手术的评估。尿频没没有变化，我想你先到门诊进行评估吧，因为有一些药物可能在线直播啊，那不允许讲啊，他也不让讲，有一些药物。有一些药物可以改善啊，可以改善，改善的这个方法还是比较多的。还有一个呢，就是说家里有个老人，是多系统萎缩的C型啊。MSA的，MSA的C型,确诊两年半了，说话越来越不清楚，走路需要搀扶，能做DBS吗？是这样啊，在MSA那多系统萎缩这一类的这种症状来讲的话，首先我们一般不推荐做手术，绝大部分90％以上的患者我们都不建议手术，为什么呢？因为这类的疾病呢，按照它经典就是比较典型的病例来讲的话，它进展比较快，进展比较快就病程比较短。对这种病程比较短的患者的话，那么他做手术对他来说帮助是非常有限的，甚至没有帮助。而且绝大部分的叠加综合症啊，包括MSA，就是这个多系统萎缩，它对于帕金森相关的一些药物不敏感没有效。对没有效果这种患者我们不建议做手术。其实做手术对于患者没有多大的帮助，但是另外一类啊，在这一大类的患者里边，有非常小比例的比例非常小，不到10％的患者呢，病程比较长。这是什么意思呢？就是这个疾病进展的比较缓慢。在我中心里边有几个患者，有几个患者病程超过了五年，就是说在进展的时候和帕金森这个发展速度几乎是一样。甚至有的比帕金森进展的还慢。就是在发病五六年的时候，才逐渐出现了一些叠加综合征的一些表现，而且他对药的反应性非常好，就吃一点儿药，这个改善的非常明显啊，对药物的应答非常好，那么这类的患者也有相应的一些蜜月期。就是过了这个时期之后，对药物慢慢的越来越不敏感，那么对这类的患者评估以后进行手术。患者手术后改善的也非常好啊。这个不是绝对的，不是百分之百。但是对于你讲的这个两三年，两三年就进展到不能独立行走啊，不建议啊，不建议手术。尤其是帕金森的叠加综合征这个症状啊，它有小脑型，我们说P型，帕金森型啊，这个C型我们说不建议。他有讲了，刚才这个多系统萎缩患者对美多芭和雷沙吉兰是有效的啊。震颤有效，有效果，但是它不仅仅是震颤，它有平衡的问题，还有这个体位性低血压的问题，那么还有睡眠的问题，幻觉的问题等等，它合并很多。那么这个我想第一个重点话题我想就讨论到这儿吧。讲的是应该是首先大方向先进行排除，排除是不是合并有泌尿系统的问题，如果有的话，建议尽快手术来改善这个排尿的问题。如果没有的话，那么我们就要考虑叉尿管，叉尿管或者说是进行膀胱造瘘，然后再评估，然后再评估这个是不是做DBS手术来改善运动症状。然后改善运动症状之后呢，在其他的相应症状看有没有相应的改善。2023年11月16日132
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别男性，年龄75岁，患病五六年。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；泰舒达一天一次一片。目前主要症状：身体僵硬，起步困难，拖步，嗜睡，翻身困难，老是犯困。想要咨询的问题：请问教授这两周突然腿走不了路，以后该怎么治疗呢？谢谢李教授。患者男性75岁，患病五六年，目前用药是美多芭每次半片，一天三次，泰舒达每次一片，一天一次，药物的剂量并不是很高。现在主要是身体僵硬，起步困难，有冻结步态的情况，有拖步、嗜睡、翻身困难、总是犯困。他这两个周突然腿走不了路了，以后应该怎么治疗？我很不希望患者出现不能走路，坐轮椅以后再来进行咨询。其实这个可以理解，早期大家觉得可以掌握，用药之后还可以，但突然出现疾病进行性加剧进展之后，突然觉得没有招了，原来用的药物方案起不了作用，这种情况就到了疾病加速进展时期。走不了路了以后，说明患者冻结步态非常严重，只要下地走路，迈不出步，针对冻结步态有很多的方法。首先当诊断出帕金森病的第一时间就要进行康复锻炼，比方说高抬腿，或跟着音乐节奏大着节拍进行康复锻炼、步态训练等，都有助于改善或延迟冻结步态的出现。当冻结步态出现之后，在家里边就要清理周围的环节，不要在家里的过道里堆东西，尽量保持宽敞、亮堂的环境，这样可以减少冻结步态的发生，或者是增加一些能改善冻结步态的药物。大家会觉得增加药物最简单，告诉我直接吃药就可以，其实药物是最难解决冻结步态的方法，可以尝试金刚烷胺或雷沙吉兰，是可以对冻结步态有一点点改善的药物，大家可以尝试，但具体的剂量在这儿不建议也不推荐，因为有个体化的问题。我建议以后的治疗可以采取评估，比方说到门诊来进行综合的评估，看在疾病的哪个时期，是不是手术的窗口期，进行手术可以早期改善综合状态，结合后续的康复锻炼来改善整体的问题。另外犯困有很多原因，白天犯困是帕金森病非运动症状的一种，也就是白天的睡眠障碍，白天会有发作性的睡眠，坐着坐着就睡着了，这是帕金森白天的睡眠障碍，和夜间的睡眠障碍共同构成了帕金森病的睡眠障碍，晚上就睡不着，白天容易犯困，两极分化。这种情况，我们建议白天增加运动，越不运动，越在沙发上靠着，白天越容易犯困。另外是少食多餐，很多帕友在吃完饭，尤其是过饱的情况下，出现吃完饭之后接着睡着了，叫都叫不醒，二三十分钟之后自己醒了，就是碎片化的睡眠，这对晚上的睡眠是非常不利的，所以我们建议白天增加功能锻炼，夜间保证相对好的睡眠，主张少食多餐，因为胃里有过多食谱的话，血液集中到胃里消化食物了，增加来保证脑部的供血？脑部缺血的情况下非常容易犯困，吃完饭以后常规打个盹是对的，但不能过饱。还有很多家属反映根本就控制不住，让他少吃是不可能的，吃起来没完没了，吃饱了还要吃，这是一种什么问题？这叫冲动控制障碍，这也是帕金森的问题，是长期用药带来的副反应，帕金森病的受体激动剂可能会带来冲动控制障碍的副反应，吃饱了以后还想吃。还有一种表现是购物，不停地买东西，刹不住车的感觉，我建议有条件可以到门诊评估。2023年10月30日271
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别男性，年龄68岁，病龄五六年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每天一共服用3.75片，早上七点至八点各半片；上午十一点至十二点各半片；下午四点至五点各半片；晚上九点至十点0.75片，药效时间三个小时左右。目前主要症状：冻结步态，拖步，动作慢，腿部无力，近半年说话非常困难，说话不清楚，有时候甚至想说什么说不出来，吃饭很困难，饮水经常呛咳。想要咨询的问题：请问教授帕金森患者出现说话困难并发吞咽困难现象应该怎么办？这些症状能改善吗？谢谢李教授。重点话题是关注帕金森患者出现说话困难、吞咽困难的情况应该怎么办。帕金森患者出现说话困难合并吞咽困难应该怎么办？这个患者男性，68岁，病史五六年的时间，在我们医院就诊过，目前用药情况是美多芭每天的量是3.75片，什么概念呢？三片再增加四分之三，总量应该是很多的。用药的时间和方法是早上7-8点各半片，上午11-12点各半片，下午4-5点各半片，晚上9-10点四分之三片。总得来说，一天总服药次数是七次，服药时间是比较频繁的，频繁的原因从这个角度来看，时间并不是很长，所以我高度怀疑病史是不是真实的，如果是真实的，那么他的进展比较快，药效只有三个小时左右，小于四个小时意味着出现了剂末现象，目前药效不足以支撑正常药物使用的时间。另外主要的症状有冻结步态、拖步、动作慢、腿部无力，最近半年出现说话非常困难、说话不清楚，有时表达不出想说什么，表达不出来非常符合帕金森的言语障碍，吃饭也很困难，吃饭困难说明有吞咽困难的情况，饮水经常有呛咳。他想问帕金森患者出现说话困难并吞咽困难应该怎么办？这些症状能不能改善？我就这个话题展开讲。先讲说话困难，语言障碍和困言困难都叫做帕金森的中线症状，中线症状包括语言问题、步态问题，也就是说话说不清楚、吞咽困难，同时合并冻结步态、走路拖步加重，几乎是同时出现。对于语言障碍来讲，它是帕金森病比较常见的问题，有90%以上的患者会出现至少一种语言的障碍。有很多帕友说没有感觉出来有这么高的比例，周围其他帕友没有出现过比较明显的语言障碍，其实语言障碍包括很多种形式，比方说发声弱、声音小、声调单一，有的人说说话比较清楚，但有的帕友说话声调单一、单调，不像没有得病时抑扬顿挫、感情丰富的情况，这也是语言障碍的一种。另外是声音嘶哑，不那么清晰，语言的清晰度和流利度下降了。通过这些语言障碍，影响了帕金森患者正常的交流，发病机制是什么样的？还是根源，就是中脑多巴胺神经元受到影响，脑内、体内多巴胺的减少引起了环路里纹状体、丘脑多巴胺的减少。其他也有一些相关性，比方说环境因素、年龄老化、腺样体功能的障碍，这都是它的一些因素。根本上来讲，可以逐一分析发病的原因，说话和听力是密切相关的，帕金森患者听力损伤可以加重语言的障碍。随着帕金森病的进展，听力可能会出现问题，大脑中枢对听觉和语言的辨识度不够，所以对语言表达的清晰度也不够，这两个是相关的，从大脑中枢来看，这两者中枢信号传导出现了问题，也就是听觉中枢信号传导出现问题会加重语言障碍。另外是语言运动执行的障碍，说话是应用哪一些器官和肌肉来表达？口唇、舌头、咽喉部的肌肉、声带都参与，当帕金森病进展到一定程度时，不仅仅能累积肢体，还会累积口腔部、咽喉部的肌肉，甚至包括声带。有很多帕金森病患者检查时发现，声门闭合的时间不对称，会觉得发音不清楚，或有脱音，想表达的表达不出来，和以前的感觉不一样，有的声带有震颤，这都是帕金森病说话不清楚的一些原因，有的嘴、舌头非常僵硬，舌头硬了之后，发音的能力减退了。再往后发展，帕金森患者会出现认知障碍，认知障碍导致帕金森患者语言的逻辑性减退，本来想表达一个非常简单的事情，因为认知障碍的事情，费了很大的力气，很难表达清楚真实想表达的概念，这是因为认知障碍出现了。帕金森有声音、听觉、肌肉的问题，还有认知的问题，这些问题共同加重了帕金森病的语言功能障碍。怎么来检测？临床可以检测，有一些声学的方法，还有语言测试量的分析，都可以测试患者语言功能的障碍。怎么进行治疗？首先通过药物，在临床发现有些药物对帕金森病并没有特别好的疗效。有的患者说吃完药以后，在药物的开期声音很清楚，清楚了以后，但有波动性，药物好了以后起来了，不行了以后又下去了，然后又起来了，随着时间的延长，当患者到了运动并发症的时期，就是药物药效逐渐减退，减退后出现了再增加药物的剂量反而出现副反应，对语言的问题不但没有更好的结果，反而会影响语言的问题。很多患者说做手术行不行？帕金森病的DBS手术能改善帕金森患者的运动能力，肢体的灵活性、走路、僵硬、疼痛、开关现象有明显的改善，但对语言的能力改善的相对少，手术对帕金森患者的言语障碍并不是一个强项。怎么来改善语言？康复锻炼是最重要的一种方式，很多在我的中心经过治疗的患者，康复锻炼之后语言能力得到了非常明显的改善，在线帕友说他的父亲手术以后语言改善了，他和手术的靶点，也就是电极植入的位置非常相关，靶点是非常严谨的，可以说电极植入之后，肢体活动能力得到改善之后，再增加参数，想得到更好的恢复，发现语言不是特别清楚了，这几个功能是相辅相成，甚至互相制约的，改善这一方面，那一方面好像多少受点影响，这时就需要医生根据程控的经验进行精细的调节。有的患者的确在术后语言功能得到了明显的改善，但是当患者出现语言功能减退时，就要通过参数的调节，来进一步调节患者的语言功能。有很多帕友都知道，我在门诊推荐患者用语言康复的工作改善语言，比方说唱歌、大声朗诵、读报纸、新闻稿、诗，有很多帕友通过康复锻炼，背了很多唐诗宋词，我觉得这是个意外的收获。目前从临床来讲，有一种语言治疗，叫励-协夫曼，目前来说是最有效的治疗，它不同于唱歌，唱歌比较简单，并不是特别专业，但是能被所有帕友所接受，只要能长时间的延长发声时间，就能起到相应的作用。励-协夫曼语言治疗包括很多的元素，比方说延长发声时间、提高发声的强度、语言的能力，重点在提高声音的响度。我经常跟大家讲，你在家里说话能用多大的声音就用多大的声音，尽量提高声音的响度，提高声音响度是语言功能恢复最重要的一点，因为提高声音响度需要有很多的肌肉参与进来，包括呼吸肌、咽喉部肌肉、口唇肌肉共同参与，这样可以变相增加声带的震动，促进功能的改善。声音的响度还会促进自我的感知能力，自我感知能力非常重要，有很多人说，说了半天话自己都没听明白，但声音的响度提高了，自我感知能力就会得到进一步的提高。如果声音特别小，嘀咕半天不知道自己说了什么，其实就是强化了输出的信号，给大脑反馈，然后进行功能的重复。对于康复锻炼，我们正在筹备相关的康复锻炼的中心，把大家聚集到一起，提供一个康复的场所，不是说很专业的康复，因为大家不一定能耐受专业的康复，提供一个场所之后，大家凑在一起，通过游戏或互相交流的模式，让大家掌握非常简单的、最基本的语言、吞咽康复锻炼的方法，来提高大家的生活质量。目前在还没有建立起来的情况下，大家可以去当地中心医院的康复科，让你的康复治疗师先给你做一个标准的示范，这种标准示范可能不用半天就会学会，学会之后回家做康复就可以，因为这个内容包括的并不复杂，元音发声量越大越好，时间延长的越长越好，声调越高越好，发低音的帮助不大，在中音和高音谱系，尽量是发高音，当然不能上来就把嗓子喊哑了，这样不行，一定要在声带松驰的情况下进行发声。还有阶段性的，一步一个脚印，今天练十分钟，明天练二十分钟，必须要保证一定的强度，就跟锻炼一样，每个周至少保证次次高强度的发声训练，如果能保持的话，一般在第四个周就会体会到声音得到了明显的改善。通过声音的训练能不能改善吞咽？也能改善吞咽。吞咽和声音的障碍几乎是同时出现的，吞咽障碍在帕金森患者里几乎是百分之百，到了后期百分之百的患者都会发生，但吞咽障碍比声音造成的损害更多，因为声音小了顶多是一个交流，社交的角色弱化了，跟别人讲半天讲不清楚，但吞咽出现问题以后，就会导致过早的住院，吞咽障碍导致患者饮食量的减少，本身吞咽有障碍，喝水又呛，正常吃一顿饭吃1-2个馒头、一碗米饭，因为吞咽障碍，可能这一顿饭只能吃半碗米饭，所以说饮食的量减少，就会导致营养不良、脱水。频繁的呛咳会呛到肺里，就会误吸，本来正常的饭应该进到食道里，通过食道进到胃里进行消化，因为误吸通过气道进到肺里，走错了道会引起肺部的感染，叫吸入性肺炎。肺部长期炎症是帕金森患者到了后期最重要的致死因素，也是所有帕金森患者死亡的主要原因。吞咽困难还会导致情绪的问题，比方说抑郁、精神疲惫，还有因为吞咽困难导致口水过多。很多帕友跟我讲，口水太多了，根本抑制不住，不停地往外流。口水多是分泌多了吗？并不是，分泌是因为吞咽能力降低了，正常分泌的口水咽不下去了，然后才不自主的流出来。流口水多了之后，患者还能进行有效的社交活动吗？几乎不能。和别人说话的时候，一是说不清楚，另外边说边流口水，患者的自尊心就不允许继续进行交流。出现这个情况有几个措施，第一是减少每次的用餐量，少吃多餐，比方说原来一天三顿饭，现在改成六餐，尽量咀嚼。有患者说家里老人帕友爱唱歌，还有术后思维能力明显改善，这都是手术给患者带来非常好的改善的一方面。另外，手术本身也能够改善患者很多的非预能症状，很多患者都有一些切身体会。对于这类患者，如果出现焦虑、抑郁，包括因为吞咽障碍引起的这些问题，我们怎么去重塑？对晚期患者来说，导致吞咽困难的致病率几乎是百分之百，怎么让他来进行评估？在临床有很多评估方法，首先有量表分析，比方说吞咽障碍的量表、帕金森病吞咽障碍的测试，通过这些方法可以得到帕金森患者吞咽障碍的程度是轻度、中度还是重度的，当然还有临床标准化的评估方案，这些方案包括用药周期、营养、吞咽相关的状态，还有流口水、口腔咽部的情况，都可以进行评估，评估完之后进行治疗。通过什么治疗？因为他对药物并不是很敏感，大家都发现了，用完药之后，好像吞咽能力没有太多的改善，那么就需要进行康复锻炼。对几乎所有的中线症状（语言、吞咽、步态障碍），康复锻炼一定是排在第一位的。口咽复合体里的吞咽，包括增加舌部、舌骨肌、咽喉部肌肉的强度、吞咽的方法，最简单的包括咽口水，很多帕金森患者在门诊时经常有抠齿的养生习惯，比方说早上起来抠抠牙，会产生唾液，分几口吞咽下去，反复锻炼吞咽能力。还有一种是口水变少，可以把少量的水含在嘴里，不要一下子咽一大口水，因为喝过多的水不行，水少了也不行，把少量的水分次吞咽下去，训练咽喉部肌肉的强度，还有其他的，比方说呼气，往上呼气，用阻力的训练方法，使用咳嗽减少误吸。我经常在门诊说，你咳嗽一下我听听，看咳嗽的力量怎么样，很多帕金森患者做不出很有力的咳嗽反应，说明咳嗽协同的肌肉，也就是呼气的肌肉做不到快速有力的动作。大家可以在家训练呼吸的动作，做深吸气，然后再慢慢吐气，或者短期的吐气，来增加咳嗽的训练，这是非常有效的。频繁的做好训练之后，咳嗽有力了，误吸的概率也会慢慢减少。另外一点是视频辅助吞咽动作的训练，需要专业的康复指导。将来我们会建立一系列的康复专业性指导，给大家提供更好的康复指导训练。在线患者问了很多问题，我先回答一个问题，帕金森叠加综合征能不能做手术？叠加综合征包括很多，比方说MSA多系统萎缩、PSP进行性核上性麻痹、CBD这一类的疾病，我们要分类绝大部分的帕金森叠加综合征不能做手术，原因在于性价比，因为手术费用比较高，另外大部分的叠加综合征患者的疾病进展非常迅速，和帕金森病的进展不一样，帕金森病早期缓慢发展，过了药物蜜月期之后，虽然不是缓慢发展，但是加速进展，进展不是特别快。叠加综合征不一样，叠加综合征在开始之后就迅速的加重，往往在3-5年的时间就变成一个完全不能自理的状态，基本上不给反应时间，而且这类患者对药物的反应、应答不理想，帕金森患者吃点药就有很好的反应，甚至很多患者在早期吃四分之一的左旋多巴制剂就会感觉跟正常人一样，而且维持很长的有效时间，但绝大部分的叠加综合征吃完药之后好像跟没吃一样，但是不吃好像还不行，这类患者一般来说不建议做手术，但任何事儿都有不一样的地方，有很少一部分帕金森叠加综合症患者进展非常缓慢，在发病前五年，甚至表现跟帕金森病完全一样，吃药之后有一定的改善，虽然改善率不是那么高，但能改善40-50%，甚至60-70%。这类患者过了药物蜜月期，吃药达不到原来的状态，经过评估后发现患者能从药物得到很明显的改善，这类患者可以考虑做手术，来延长药物比较好的时期，更好的改善他的生活质量，这是可以的。帕金森叠加综合征确诊一年，现在不能自理了，说明的确是一个比较典型的叠加综合症，首先要看是哪个类型，是多系统萎缩还是PSP，分清楚对症治疗，吞咽问题、语言问题、康复问题都能应用到叠加综合症里。肌张力障碍可以单独出现，也可以在帕金森病里出现，有很多帕金森患者合并有肌张力障碍，比方说足底肌张力障碍、眼睛的肌张力障碍，在门诊看了好多个到发展后期，甚至发病早期就合并眼睑的肌张力障碍，睁眼睁不开、动作迟缓，还有在早期出现足底肌张力障碍或手的畸形，这都是肌张力障碍的表现，争取下一期给大家讲一讲。一年多发展比较快，不能自理，吃美多芭四分之三，一天三次没有效果。没有效果的这类患者说明对药物并不敏感，要分析不敏感是什么原因，就是因为叠加综合征不敏感，那的确是没有更好的方法，可以调整用药，比方说息宁，或者增加金刚烷胺类的，看看僵硬的程度有没有变化，可以调整用药，不要单纯用一种，在帕金森病的患者里，我们不主张单一药物的使用，尤其在中后期，主张多药联合，目的是减少单药使用的副反应，而且多药联合可以改善药物的吸收，降低药物降解的作用。如何检查是不是叠加综合征？叠加综合征有很多比较典型的表现，比方说在早期出现严重的非运动症状，比方说体位性低血压，躺着没问题，站起来头晕，早期出现严重的尿频，这是要高度注意警惕是不是叠加综合征，这类患者往往对于药物不敏感，很多患者说药物不敏感就是叠加综合征吗？并不是，很多典型的帕金森病患者对药物也不敏感，在我这个中心统计有将近10%的帕金森患者对药物不敏感，不管是国内还是国际，统计的比例大体差不多。怎么来排除？一是症状学排除，就是临床医生的经验，很多叠加综合征到门诊一看就是帕金森综合征，另外是影像学，就是颅脑磁共振。还有梅杰综合征如何保守治疗？梅杰综合征争取到下期，因为它属于肌张力障碍的一种，叫节段性肌张力障碍。吞咽困难这个主题，有一部分帕金森患者在手术以后，尤其是做双侧丘脑底核的DBS手术，发现在长期的调查里，超过半年的患者，很多患者咽喉部的肌肉都有明显的改善，吞咽能力得到改善，说明在大脑里，植入电极的位置纹状体、丘脑的环路里是参与吞咽的机制，通过刺激有效改善了患者的吞咽。不管是吞咽还是语言障碍，我们会有更多的进展。回到这位先生，68岁，通过我的讲述，应该可以给他一定的指导。我并不希望患者到了严重的吞咽障碍和语言障碍以后再考虑手术，一般来讲，手术的黄金期是过了药物的蜜月期，出现运动并发症以后的第一时间，调药之后没有改善，尽早手术，患者获益更大，也能相应的推迟语言和吞咽的功能障碍。磁共振显示小脑多系统萎缩，是叠加综合征吗？本身磁共振并不会给你报一个多系统萎缩，它会给你报小脑感染萎缩，这种考虑是多系统萎缩，也就是叠加综合征的表现，这种情况建议尽早到门诊进行评估。这位先生有吞咽的问题和语言的问题，病史只有五六年，我高度怀疑他的病史是不是真实的只有五六年，还是说在早期忽视了一些症状。今天我在门诊看了很多患者说只有三年的病史，结果一查，再详细一问，病史已经七八年的时间了。因为他描述的症状已经是过了七八年才可能出现的症状。2023年10月26日104
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王学廉主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 许多早期、症状较轻的帕金森病患者常以为，动作缓慢或者手抖是老年人的正常老化现象，尤其是有些患者仅有动作迟缓而无手抖时，忽略了就医。更严重的是，一大部分患者早期已经出现感觉障碍、精神问题等症状，在震颤僵直出现前十年已经出现，这部分患者更是走了不少弯路，医生们也容易忽视。帕金森这些症状，可能提前10年就已经出现感觉障碍：早期出现嗅觉减退、睡眠障碍，尤其是夜间出现大喊大叫、拳打脚踢需注意，中、晚期常伴有肢体麻木、疼痛。自主神经功能障碍：临床常见，如便秘、多汗、流涎等。精神认知障碍：约50%有抑郁，伴有焦虑，晚期会出现认知障碍或者痴呆，以及幻觉。帕金森病的非运动症状也是十分常见和重要的临床症状，甚至可以早于运动症10年出现或者伴随运动症状而发生。尤其是早期出现嗅觉减退、夜间睡眠中出现大喊大叫或拳打脚踢时，也需要及时就医，警惕是否存在早期帕金森病可能了。帕金森症在患者身体里潜伏时，常常给人一些常见病症的错觉。这是因为帕金森症的征兆可能会被误认为是腰腿疼、疲劳、头痛等常见病症。如果合并这些症状要高度警惕帕金森病1. 运动迟缓：患者的身体动作必须缓慢和小心，尤其是在日常生活中如穿衣服、洗澡、刷牙等活动上。2. 肢体颤抖：患者可能会感到某个肢体在静止时会发生颤动。这种颤抖经常在手臂、手指、脚和下颌部出现。这些颤抖通常在匆忙、疲劳、精神紧张和激动情况下更加明显。3. 肌肉僵硬：这种感觉就像肌肉难以通过受控运动颤动，感觉很僵硬，尤其是在脖子、肩膀、手臂和腿部。4. 转移性姿势不稳：患者可能会感到整个身体不稳定，常表现出摇晃不止和步履蹒跚，这也可能导致突然摔倒。还有一些容易忽视的症状，比如突然鞋容易掉、一边腿沉无力，手脚活动感觉没劲。2023年10月11日304
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 临床上帕金森病大致分五期，具体如下：Ⅰ级：患者只有一侧发生病变，一侧出现手抖、脚抖或僵硬的症状，以致行走不如平时顺畅，拿东西不稳；Ⅱ级：逐渐发展为双侧轻度症状。单侧病变发展为双侧后，可出现双侧手震颤，甚至全身颤抖、僵硬加重。扣扣子、拿筷子等日常活动困难，行走困难，平衡感差；Ⅲ级：双侧症状完全出现。病人抬腿困难，腿上绑着沉重的沙袋。走路时身体变得前倾、前冲，步子变小，容易摔倒，吃饭时拿不住碗，晚上翻身困难，洗澡困难等。患者的日常活动需要家人的帮助；Ⅳ级：病情进一步加重。患者常出现流口水、进食吞咽困难且缓慢、表情变得呆板、面部肌肉逐渐僵硬等症状。此时，患者的日常生活完全离不开家人的关心和帮助；Ⅴ级：患者完全被限制在床上或轮椅上，大部分只能长时间卧床，坐下后无法自行站立，站起来后无法行走，卧床后无法自行翻身，日常生活完全不能自理。总体来说帕金森可以分为早期，中期，晚期三个时期，每个时期的治疗方法也不同，患者要根据自己的病情来采取不同的治疗方法。早期：已经出现帕金森病症状,但时间比较短,症状比较轻,一般不影响生活、社交和工作,分级在1.0～1.5级者.由于帕金森病的自然病程漫长,因此,建议早期及时治疗，即使患者的症状较轻也要通过小剂量的药物进行治疗。研究表明，帕金森病越早治疗，有益于延缓疾病的进展。中期：这一阶段帕金森病的症状和体征逐渐加重,已经影响到患者的日常生活和社交活动,分级在2～3级者.此时应及时根据患者的情况进行药物的调整，同时因为长期用药可能会产生异动、开关、剂末等现象。“早”手术有优势作为药物治疗的补充，脑起搏器（DBS）是通过植入脑内的电极释放电脉冲，刺激特定神经核团产生治疗效果，以缓解或控制帕金森病症状，减轻药物引起的运动障碍并发症，减少服药量，手术具有可逆、可调节、损伤小等优点。“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗，手术不影响患者的认知，不造成神经心理损害，服用药物剂量明显减少。尽管脑起搏器手术安全性高，并发症发生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何阶段都可适用。选择最佳的手术时间才能获得最好的治疗效果。晚期：帕金森病的临床症状已经很严重,分级在4～5级者.此时患者的临床症状亦愈来愈重,残疾、运动症状和非运动症状严重地折磨着帕金森病患者的肉体和心灵.帕金森病晚期的治疗，包括帕金森病症状的对症治疗以及并发症的处理两个方面。晚期帕金森患者症状已经比较重，常常需要多种药物联合治疗。比较常用的是多巴丝肼、金刚烷胺、苯海索，联合其他多巴受体激动剂等。用药时尽量多次用药，减少每一次用药的剂量，防止副作用过大。用药时要从小剂量开始，逐渐增加剂量，防止患者不能耐受。针对并发症主要是患者卧床以后容易产生肺部感染、褥疮、电解质紊乱、营养不良等。要加强护理，并辅助其进行一定程度的康复治疗。比如勤翻身，防止压迫性褥疮，勤拍背，防止坠积性及吸入性肺炎。帮助患者被动活动肢体，防止下肢形成深静脉血栓，以及适当降低肌肉张力，防止关节挛缩等。2023年09月25日46
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 一文读懂：帕金森病的运动症状及并发症的诊治帕金森病进入中晚期阶段后，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。运动并发症（症状波动和异动症）也是帕金森病中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质量，给临床治疗带来难题。先来看一个病例～患者8年前无明显明显原因出现右上肢不自主抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出现右下肢抖动，一年后累及左侧肢体并逐渐加重，7年前按帕金森病给予口服吡贝地尔缓释片50mgbid治疗，症状明显改善，3年前症状加重，加服多巴丝肼片125mgtid，症状有改善，2年前症状再次加重，将药物方案调整为「多巴丝肼片250mgtid」、「吡贝地尔缓释片50mgtid」，半年前自觉疗效维持时间缩短，入院诊断为帕金森病、运动并发症（症状波动：剂末现象），医生调整药物治疗方案如下：多巴丝肼片187.5mgQid（总量不变）、吡贝地尔缓释片50mgTid；一个月后根据症状又调整为多巴丝肼片125mgQid、吡贝地尔缓释片50mgTid、恩他卡朋片100mgQid，患者运动并发症明显改善。本文总结了帕金森病的运动症状及并发症风险管理的相关内容，一起来学习吧。1跌倒风险跌倒是帕金森病患者极为常见的现象，限制患者躯体活动能力，生活期望值下降，并会影响其心理状况，降低生活自理信心。1）产生原因① 疾病本身因素：帕金森病本身导致的运动症状（静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等）和非运动症状（睡眠障碍、精神障碍、尿频、体位性低血压等）均会导致跌倒风险；② 药物因素：帕金森病治疗药物和同时服用的精神类药物可能会影响患者注意力，也会增加跌倒风险；③ 环境因素：医院：病床高度过高、椅子过低、病房门槛过高、床脚刹车未及时固定、呼唤器不易触及等情况下。居家：生活环境凌乱且拥挤、灯光不适、楼梯不安全、地板和卫生间存在安全隐患。④ 家庭、社会：部分照护者及患者由于长期步态异常未发生严重后果或经常摔倒，出现思想麻痹。照护者对患者跌倒的风险认知不足、对患者防跌倒能力估计过高、对患者多次跌倒不重视、医院宣教不到位，导致照护者及患者防范意识差，增强患者跌倒风险。2）风险管理措施① 减少或避免导致跌倒发生的因素，如延缓运动症状的加重，改善体位性低血压，改善环境，调整药物的品种、剂量、使用方法，增加照护者、患者防范跌倒意识；② 调整药物治疗方案以改善患者运动症状，如增加在用药物剂量或增加尚未使用的不同机制的抗帕金森病药；③ 运动疗法：步态训练、平衡训练、综合训练如太极拳等；④ 日常功能训练：包括鼓励患者自行穿衣、拉拉链、系扣子，加强上下肢的配合训练；⑤ 现代化仪器设备：压力感应垫、防身报警器、老年人安全防摔帽、老年人防摔拐杖等。2症状波动01、剂末现象剂末现象又称疗效减退或剂末恶化，是指每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性变动。1）产生原因帕金森病的病理改变和外源性左旋多巴非生理性给药方式是运动并发症发生的主要原因，且后者可能占主导作用。2）风险管理措施① 尽量空腹服药，减少食物对左旋多巴吸收的影响；② 不增加服用复方左旋多巴每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量；③ 复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间；④ 加用长半衰期多巴胺受体激动剂（DAs，普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀等），若已用DAs中的一种出现不良反应或疗效减退可试换用另一种；⑤ 加用儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂（恩他卡朋、托卡朋、恩他卡朋双多巴）；⑥ 加用单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰）；⑦ 腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动可能有效；⑧ 手术治疗。02、开-关现象开-关现象是指帕金森病患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象。「关」主要表现为突然出现肢体僵直，运动不能。「开」表现为在未加用任何相关治疗时，突然活动正常，肢体僵硬消失，可以自如活动。开关现象不可预测，使得帕金森病症状在突然缓解和突然加重之间转换，缓解时常有不自主运动，加重时全身僵硬、寸步难行。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施① 选用长半衰期的非麦角类DAs，其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀证据较为充分。每日1次的DAs缓释片较常释片的血药浓度更平稳，可能改善「开-关」现象的作用更满意，以及依从性更高；② 对于口服药物无法改善的严重「关」期患者，可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注；③ 手术治疗。3异动症01、剂峰异动症患者脑内左旋多巴浓度达高峰时出现的异动症，表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样或肌张力障碍样动作。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施① 减少每次复方左旋多巴的剂量，若伴有剂末现象可增加每日次数。② 若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DAs，或加用COMT抑制剂；③ 加用金刚烷胺或其缓释片；④ 加用非经典型抗精神病药如氯氮平；⑤ 若在使用复方左旋多巴缓释片，则应换用常释剂，避免缓释片的累积效应。02、双相异动症双相异动症出现在左旋多巴剂初和剂末，即在药效起始和结束时发生，表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样或肌张力障碍样动作。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施① 若在使用复方左旋多巴缓释片应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；② 加用长半衰期的DAs或加用延长左旋多巴血浆清除半衰期、增加药时曲线下面积的COMT抑制剂。可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂峰异动症。03、肌张力障碍肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍。主要表现为足或小腿痛性肌痉挛，常见于晨起服药前。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施①对清晨肌张力障碍的处理方法为：睡前加用复方左旋多巴缓释片或DAs；也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂；②对「关」期肌张力障碍的处理方法为：增加复方左旋多巴的剂量或次数；加用DAs、COMT抑制剂或MAO-B抑制剂；③对「开」期肌张力障碍的处理方法为：与剂峰异动症的处理方法基本相同；若调整药物治疗无效时，可在肌电图引导下行肉毒毒素注射治疗。专家精彩点评帕金森病是一种慢性进行性的神经系统疾病，以运动障碍和非运动症状为主要特征。这种疾病普遍影响中老年人，但也可在年轻人中发生。帕金森病的具体病因尚不清楚，但遗传和环境因素都可能在发病过程中扮演角色。以下是帕金森病的主要特征和症状：1）运动障碍：帕金森病的核心症状是肌强直、静止性震颤和运动迟缓。患者可能经历肢体僵硬、步态不稳、手部震颤和动作缓慢，这些症状可能逐渐加重。2）非运动症状：帕金森病还可以引起一系列非运动相关的症状，包括睡眠障碍、抑郁、焦虑、认知障碍、嗅觉减退以及便秘等。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体多巴胺能神经元含量显著性减少。帕金森病是一种复杂的疾病，它可以对患者的身体功能、日常生活和心理健康造成显著影响。早期诊断和综合治疗可以帮助管理和减轻症状，提高生活质量。2023年09月24日6906
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