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2023年06月06日
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徐姜南医师 盐城市第一人民医院 泌尿外科 很多膀胱癌患者都有这样的经历：血尿，膀胱镜检查发现是膀胱肿瘤，万幸的是早期肿瘤，不需要切除膀胱，可以做微创手术。做了经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，但是后续需要一年甚至更长时间的膀胱灌注治疗，还要定期检查膀胱镜，又花钱又遭罪。对于这样的情况，我们医生见到的更多，这是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗的基本方案。膀胱癌在恶性肿瘤中算比较温和的一种，非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）致死率不高，但是复发率非常高，术后灌注治疗就是为了抑制肿瘤的复发。这篇文章就非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）经尿道膀胱肿瘤等离子电切（TURbt）术后的灌注药物和大家讨论一下。非肌层浸润型膀胱癌（NMIBC）的手术治疗不需要切掉整个膀胱，只需要经尿道切除肿瘤即可，目前大多数医疗机构采用的手术方式为经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，属于碎片化切除，术中碎片化的切除方式增加了肿瘤细胞种植转移的风险，近几年使用激光整块切除(ERBT)，一定程度上减少了相关风险，但实际上即使把肉眼可见的肿瘤全部切至肌层，仍有肉眼不可见的肿瘤定植。有统计研究表明，首次进尿道膀胱肿瘤切除的肿瘤残留率高达30%以上，因此有人建议在首次手术之后2~6周做第二次电切。但是不管做不做第二次电切，术后3个月一定是要进行膀胱镜检查的，并且术后一定是需要药物灌注治疗的。术后灌药的目的就是防止肿瘤复发！按照灌注药物的性质，总体可以分为化疗类灌注药物和免疫类灌注药物。这些药物的每次灌注在膀胱内停留时间以具体说明书为准，都在半小时至2小时之间。一、灌注化疗吡柔比星：每次灌药30~50毫克，以5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；表柔比星：每次灌药50~80毫克，以生理盐水或者5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；吉西他滨：每次灌药1000~2000毫克，以10%生理盐水为溶剂，稀释成20~40mg/ml的浓度灌注；作用机制：化疗药物，多为细胞毒药物，根据类型不同，作用于细胞DNA，mRNA等，抑制细胞复制或转录。但细胞毒药物可以理解为无差别杀伤，对膀胱内的正常细胞也具有杀伤效果，因此会产生化疗性出血性膀胱炎，患者会有血尿，尿频尿急等并发症。二、免疫药物卡介苗：每次灌药81~150毫克，以50ml生理盐水稀释进行灌注；N-CWS(红色诺卡氏菌细胞壁骨架)：每次灌药800ug，以50ml生理盐水稀释进行灌注；作用机制：膀胱恶性肿瘤细胞具有免疫逃逸性质，即身体内的免疫系统无法识别膀胱肿瘤并形成有效的抗肿瘤免疫反应。免疫药物则是将各种细菌进行灭活（卡介苗）或者取其具有免疫原性的一部分（红色诺卡氏菌细胞壁骨架），将其灌注到膀胱后，人体的免疫系统会识别这些细菌成分，从而产生免疫反应，免疫系统被灌注药物激活后将会有效的灭杀肿瘤细胞。（人体的免疫系统就像非常强大的警察局，肿瘤细胞就像会隐身的强盗，免疫药物就是我们故意放进去的光天化日出现的小偷，让免疫系统反应过来，开启大搜捕，肿瘤细胞也就无处躲藏了）选择药物首先根据膀胱癌的病理情况，手术之后一定会有一个病理诊断，根据病理诊断和肿瘤的数量及直径对肿瘤进行危险程度评级，分为低危、中危、高危和最高危四个档。低危组：化疗药物，即刻单次灌注即可中危组：化疗药物，即刻单次灌注+诱导灌注（6-8周，每周一次）+维持灌注（每月1次，6-10月）；若化疗药物不耐受，或效果不佳，可结合实际使用免疫类药物灌注高危与最高危组：免疫类药物，即刻单次灌注+诱导灌注（6-8周，每周一次）+维持灌注（每月1次，6-10月，1年后每2月1次，维持1年）；免疫类+化疗药物联合灌注，目前为B级推荐，1a-1b类证据表明与单用免疫类药物有相似效果，可根据经济实际情况选择。其次，药物的选择需根据患者的耐受情况，经济情况来选择。如化疗药物刺激性较强，部分患者不耐受，出现出血性膀胱炎，就可以考虑改用免疫类药物；卡介苗的类膀胱结核样反应很强，大多数患者会出现严重的尿频尿急，也会导致不耐受从而停药，可以考虑选择其他种类的免疫药物，如N-CWS(红色诺卡氏菌细胞壁骨架；由于免疫类药物如卡介苗(1800元/支)，红色诺卡氏菌细胞壁骨架（1300元/支）价格较高，高危患者目前也可以根据经济情况选择免疫类+化疗药物联合灌注。首先就是灌注药物的浓度：药物的浓度比总体药物的剂量要重要。为了保证膀胱内的药物维持一个较好浓度，患者在灌注前应该少喝水，这样会减少尿液的产生，保证药物的浓度。第二就是保证药物的作用范围：如果药物灌注以后患者只是躺着，那么膀胱内有些地方是接触不到药物，或者接触药物的时间比较短，为了解决这个问题，患者需要在灌注期间不断的变换体位，平躺、侧躺以及俯卧，每个姿势保持5~10分钟。热灌注：适当对灌注药物加热，是能够增加其杀伤性和通透性的，但是不能过热。凡是非肌层浸润性膀胱癌术后都应该灌注药物进行辅助治疗，治疗药物的选择根据膀胱癌的类型以及个人经济情况，并且膀胱癌术后一定要定期复查膀胱镜，早期发现肿瘤复发，早期处理是最佳的选择。2023年05月27日466
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滕立臣主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，以肌层是否浸润分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。经过多年的探索，对不同类型的膀胱癌我们用不同的新技术的进行治疗，对于前者多采用整块切除膀胱肿瘤电切术治疗，对于后者我们采用腹腔镜膀胱癌根治术及原位回肠新膀胱或回肠膀胱术治疗。对于非肌层浸润性膀胱癌目前常规的治疗方法根据文献报道复发率仍比较高，30-70%。为了降低肿瘤复发率和进展率，我们从2017年开始就进行了改良，通过扩大整块切除肿瘤及早期灌注化疗，通过扩大切除范围、整块切除肿瘤和准确判断切除深度，切除过程几乎不接触肿瘤达到减少肿瘤播散。这样不仅有助于准确进行病理评估，更主要的是降低了肿瘤复发率，经过随访复发率低于10%。该技术适用于几乎所有的浅表膀胱癌，即使广泛的多发的肿瘤。该技术获得了新技术奖，并且我们将该技术总结成论文于2022年发表于英国的《BMCurology》杂志。也使广大的膀胱癌患者获益，不必进行多次电切，同时也降低了因膀胱癌进展需要切除膀胱的比例。2023年05月25日87
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 美国泌尿外科协会(AUA)年会于2023年4月28日至5月1日在芝加哥举行，该年会做为世界上最主要的泌尿外科医生学术交流盛会之一，是帮助我们了解泌尿外科医学的突破性研究、新指南和最新进展非常重要的途径。在本届会议上，膀胱癌专题领域由众多专家展开了很多有趣的临床热点话题的辩论，在这样形式新颖、内容精彩纷呈的正反观点辩答中，不仅体现了经典与创新的“新王之战”，也有盲从、追捧热点与“退烧”的思辨之争。极高危NMIBC：根治性膀胱切除术or膀胱内治疗？（特邀撰稿：叶振扬四川大学华西厦门医院）SarahPsutka医生在会议上首先介绍了一名74岁女性的病例，因连续3个月间歇性发作肉眼血尿被转诊以进一步评估，血尿原因怀疑为肾结石和尿路感染。其他伴随症状还有每2小时1次的频繁夜尿和排尿困难，经给予抗生素治疗无效。她的主治医生为其安排CT扫描，显示多发膀胱大肿物，无淋巴结肿大和远处转移，无肾积水。该患者的既往病史有膀胱过度活动症、子宫肌瘤、高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病。手术史包括经腹子宫全切术和阑尾切除术。她的社会生活史包括吸烟42年，每天0.5-1包，职业是理发师。血肌酐1.1，肝功能正常。随后，为其行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），麻醉状态下检查全腹无可触及的肿块，膀胱活动度良好，术中见：膀胱右侧壁和底部有多个直径为3-6cm高度血管化的乳头状肿瘤，未侵及输尿管开口，完全切除可见肿瘤。最终，共切除肿瘤组织累计直径超过10cm，术后病理示：高级别T1尿路上皮癌，标本中有肌层存在且无肿瘤累及，无乳头状癌前病变。4周后，患者进行了二次经尿道膀胱肿瘤切除术（re-TURBT），见：原手术区域有明显的痂皮，周围有红斑，在膀胱颈部有少量复发性或持续性乳头状肿瘤，给予完全切除肿瘤组织。二次TURBT的病理结果示：高级别Ta和高级别T1尿路上皮癌，局灶有CIS，送检标本中肌层存在且未受肿瘤侵犯。Psutka医生随后向现场提问：“您会为这位患者推荐什么下一步的治疗方案？”· 12%：膀胱内诱导性BCG灌注治疗，随后进行为期1年的BCG维持灌注治疗· 48%：膀胱内诱导性BCG灌注治疗，随后进行为期3年的BCG维持灌注治疗· 4%：膀胱内诱导性吉西他滨/多西他赛灌注治疗（6周）· 36%：根治性膀胱切除术观点1：根治性膀胱切除术接着，FredWitjes医生提出了对该患者进行即刻根治性膀胱切除术的立场。为什么高级别pT1病变如此危险？主要原因是分期不准确，部分肿瘤已经超出非肌层侵犯膀胱癌（NMIBC），而是侵犯膀胱肌层组织了。尽管我们在经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）方面有明显进步，可能是由于设备的完善，但约有10%的T1肿瘤仍然分期不准确。Witjes医生指出，也许磁共振成像（MRI）有助于对这部分患者的病变进行更准确的分期。Cornellssen等人1最近的一项系统回顾和荟萃分析评估了20项研究，纳入了1,724名患者，用于预测膀胱肿瘤局部浸润分期。合并分析结果显示：对于鉴别≤T1和≥T2阶段，敏感度为0.92，特异度为0.88。主要影响因素包括患者数量（即经验值）、磁场强度（1.5Tvs3T）、图像层厚和VI-RADScutoff值。下图是T1和≥T2病变的代表性图像：Witjes医生强调：高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）存在进展可能。人群水平的研究表明，在5年内进展率可能高达23%。2016年EORTC评分系统的更新版2对1,812名接受1-3年BCG治疗的患者进行评估，中位随访时间为7.4年。该研究终点是早期和晚期复发、进展和死亡。结果表明：复发的显著危险因素包括先前的复发性病变和肿瘤数目，进展和死亡的显著危险因素包括肿瘤分期和分级。T1高级别肿瘤（甚至达不到极高危）患者，1-5年的进展率为11.4%-19.8%。更令人担忧的是，多项研究结果显示，对于初诊为非肌层浸润性疾病（NMIBC）但后来诊断为肌层浸润性疾病的这部分患者，进展后的癌症特异性死亡率高达60%-65%。Witjes医生提醒我们要非常警惕高危T1非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：· 约10%的病例分期不准确，实际上≥T2期。· 至少20%的病例很快进展为肌层浸润性疾病，≥50%的病例在3年内死于膀胱癌。· 因此，对于这些患者来说，治疗机会窗口非常有限。引用主持人AshishKamat医生的话，“T1高级别膀胱癌的疾病特异性生存率与cT3b、Gleason5+5、12/12核心阳性并且PSA为75ng/mL的前列腺癌相当”。对于极高危患者，尤其是伴有CIS的高级别T1或多发性T1肿瘤的患者结局更为糟糕。女性患者预后更差，因为随访20年内女性患者的复发风险更高，特别是二次TURBT仍然提示存在高级别T1和CIS阳性的情况下。此外，膀胱颈（类似于前列腺部尿道）受累对于膀胱内治疗来说是一个棘手的位置。部分T1亚分类或存在淋巴血管浸润的患者预后可能更糟糕。Martin-Doyle等人于2015年的一项研究3分析了15,215名患者，结果显示：疾病进展（HR3.34）和癌症特异性死亡（HR2.02）的最重要风险因素是T1b/c病变。与患者预后较差相关的其他危险因素包括淋巴血管浸润、CIS、未行BCG干预、肿瘤>3cm和高龄。对于极高危非肌层浸润性膀胱癌，指南建议如下：· AUA（美国泌尿外科学会）：对于高危并在诱导BCG治疗后仍持续存在或复发的Ta或CIS患者，建议进行第二个疗程的BCG治疗（中度推荐；证据强度等级C）。对于复发的高级别T1病变或伴有CIS、淋巴血管浸润（LVI）或变异组织学类型的T1病变，并且适合手术的高危患者，建议初始选择行根治性膀胱切除术（中度推荐；证据强度等级C）。对于接受2个周期BCG或维持BCG治疗后1年内持续/复发的高危患者，建议行根治性膀胱切除术（中度推荐；证据强度等级C）。· EAU（欧洲泌尿外科协会）：对于拒绝或不适合根治性膀胱切除术的患者，考虑行膀胱切除术（姑息性）或1-3年的膀胱内全剂量BCG灌注治疗（建议等级：强烈）。Witjes医生在演讲时也提出他个人的建议：· 宁可过度治疗，让患者存活，也不要因治疗不足而导致患者死亡。· 对于这位ECOG0级的74岁女性患者，建议进行根治性膀胱切除术、盆腔淋巴结清扫、尿道术中冰冻检查和尿流改道术。观点2：膀胱内治疗SethLerner医生随后参与讨论，认为膀胱内治疗是这位患者的最佳治疗方案。Lerner医生指出，AUA/SUONMIBC指南在2020年进行了修订，强调了高危（EAU指南根据肿瘤体积确定为极高危）以及二次电切确认肿瘤彻底切除并排除肌层浸润的重要性。对于部分高危患者，围手术期单剂的膀胱内灌注治疗并没有作用。与Witjes医生一样，Lerner医生也强调T1亚分期的重要性。举例讨论了VanRhijn等人于2012年发表的文章4：134例初诊为T1的患者中，有50例（37%）在肿瘤浸润前缘组织中未观察到黏膜肌层和血管丛组织。T1亚分期如下：40例T1m（一个高倍视野内单个病灶≤0.5mm），94例T1e（更大或多个病灶）；81例T1a，18例T1b，35例T1c。多变量分析结果显示，亚分期（T1m/T1e）与肿瘤进展（p=0.001）和DSS（p=0.032）存在显著相关性，而根据T1a/T1b/T1c的亚分类则相关性不显著。Lerner医生主张病理医生应该在TURBT标本中报告肿瘤浸润黏膜固有层的深度，并提出了几种方法：· 微测法（3种方法）· 组织解剖学法· 需要进一步的头对头前瞻性研究验证此外，应按浸润深度评价肿瘤侵袭性组分；如果不可能，则按最大尺寸进行评估。膀胱肿瘤整块切除可能有助于改善T1分期和亚分期（亚分类）。根据AUA/EAU指南，对于高危肿瘤，进行6周的诱导BCG治疗是可接受的。对于T1高级别肿瘤，合并存在其他危险因素（CIS、LVI、变异组织学、重复TURBT仍持续存在的T1高级别肿瘤、多个或较大的T1高级别肿瘤），应考虑早期行膀胱切除术：2018年，Klaassen等人5提出了对于新诊断T1高级别膀胱尿路上皮癌的治疗策略，并得出以下结论：预期寿命更长、广泛的CIS或变异组织学、多灶性肿瘤以及重复TURBT仍残留T1高级别肿瘤应立即行膀胱全切术，而没有上述特征的患者可以合理地选择BCG治疗，但对于接受了足够的BCG治疗仍然出现复发的高级别肿瘤患者，可以考虑早期膀胱全切术。作者提出了T1高级别膀胱癌的治疗流程图，如下：有研究评估了T1高级别肿瘤采用BCG保守治疗结局，显示，肿瘤进展率6%-31%，疾病特异性生存率为81%-97%。Lerner医生还提到了BRAVO试验6，该试验是一项双臂、前瞻性多中心随机研究，将高危非肌层浸润性膀胱癌患者随机分配到膀胱全切术组和膀胱内BCG治疗组，旨在确定未经BCG治疗的高危NMIBC适用于2种治疗方法的可行性。共筛选了407例患者，其中185例符合试验条件，最终51例（27.6%）同意参加试验。在BCG组中，25例患者中有23例（92.0%）接受了BCG治疗，其中4例在诱导治疗后出现NMIBC复发，3例在4个月时出现NMIBC复发，4例接受了膀胱全切术。在膀胱全切术组中，20例（80.0%）患者接受了膀胱全切术，术后病理显示：5例（25.0%）未发现肿瘤，13例（65.0%）为高危NMIBC，2例（10.0%）存在有肌层侵袭肿瘤。Robertson等人7不仅对患者进行T1亚型分类，还进行转录组测序和无监督聚类（一种机器学习方法）分析，最后确定了经过重复经尿道切除术、诱导和维持BCG治疗的T1肿瘤的5个亚型。研究结果如下：· T1-LumGU亚型：与原位癌相关，E2F1和EZH2高表达，并且在E2F靶基因和G2M检查点方面富集。· T1-Inflam亚型：具有炎症和免疫细胞浸润。· T1-TLum亚型：具有最高的中位管腔乳头状评分（luminalpapillaryscore）和FGFR3表达，没有肿瘤复发，并且拷贝数增益最少。· T1-Myc和T1-Early亚型：复发率最高（24个月内14/30复发），且具有最高的中位MYC表达。· T1-Early亚型：BCG治疗的前6个月内有5例（38％）复发，并且抑制IFN-α和IFN-γ标志物以及炎症反应。最后，Lerner医生强调了基于基因组特征预测高级别T1膀胱癌结局的治疗流程8：Lerner医生总结陈述了以下观点：· 该患者肿瘤体积大，系高危（AUA）/极高危（EAU）T1高级别肿瘤。· 然而，患者肿瘤彻底切除（二次TRUBT）、不伴CIS、LVI或变异组织学，并且是存在合并症的74岁高龄患者，治疗方案应选择诱导BCG灌注治疗，3个月后再仔细评估其治疗反应。· 直接选择膀胱切除的风险：可能证实为pT0N0，则属于过度治疗；围手术期1-3%的死亡率，15-25%的重大并发症风险，生活质量降低风险。· 未来的发展方向是基因组风险分层。Psutka医生随后再次询问现场：“您会为该患者推荐哪种下一步治疗方案？”· 38%：膀胱切除术；· 54%：膀胱内诱导性BCG灌注治疗，随后进行3年维持性BCG灌注治疗；· 4%：膀胱内诱导性BCG灌注治疗，随后进行1年维持性BCG灌注治疗；· 4%：膀胱内诱导性吉西他滨/多西他赛灌注治疗（6周）；参考文献：1.CornellssenSWE,VeenboerPW,WesselsFJ,etal.DiagnosticaccuracyofmultiparametricMRIforlocalstagingofbladdercancer:Asystematicreviewandmeta-analysis.Urology.2020Nov;145:22-29.2.CambierS,SylvesterRJ,ColleteL,etal.EORTCNomogramsandRiskGroupsforPredictingRecurrence,Progression,andDisease-specificandOverallSurvivalinNon-Muscle-invasivestageTa-T1urothelialbladdercancerpatientstreatedwith1-3yearsofMaintenanceBacillusCalmette-Guerin.EurUrol2016Jan;69(1):60-69.3.Martin-DoyleW,LeowJJ,OrsolaA,etal.ImprovingSelectionCriteriaforEarlyCystectomyinHigh-gradeT1BladderCancer:AMeta-Analysisof15,215patients.JClinOncol.2015Feb20;33(6):643-650.4.VanRhijnBWG,vanderKwastTH,AlkhateebSS,etal.AnewandhighlyprognosticsystemtodiscernT1bladdercancersubstage.EurUrol2012;61:378-384.5.KlaassenZ,KamatAM,KassoufW,etal.TreatmentstrategyfornewlydiagnosedT1high-gradebladderurothelialcarcinoma:Newinsightsandupdatedrecommendations.EurUrol2018Nov;74(5):597-608.6.CattoJWF,GordonK,CollinsonM,etal.RadicalCystectomyAgainstIntravesicalBCGforHigh-RiskHigh-GradeNonmuscleInvasiveBladderCancer:ResultsfromtheRandomizedControlledBRAVO-FeasibilityStudy.JClinOncol.2021Jan20;39(3):202-214.7.RobertsonAG,GroeneveldCS,JordanB,etal.IdentificationofDifferentialTumorSubtypesofT1BladderCancer.EurUrol.2020Oct;78(4):533-537.8.BellmuntJ,KimJ,ReardonB,etal.GenomicPredictorsofGoodOutcome,Recurrence,orProgressioninHigh-GradeT1Non-Muscle-InvasiveBladderCancer.CancerRes.2020Oct15;80(20):4476-4486.专家述评：叶振扬四川大学华西厦门医院高危或极高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）初始治疗是选择膀胱内治疗还是根治性全膀胱切除术是一个争议性的热点问题。两种治疗方式都有其不同的合理性，充分沟通后的患方意愿也是临床治疗决策的重要参考。总体上，预期寿命长、伴有广泛CIS、LVI或变异组织学亚型、多灶性肿瘤以及重复TURBT仍持续存在T1高级别肿瘤者应考虑早期行根治性膀胱全切术，其他患者可以选择下一步行BCG灌注保守治疗。但如果接受充分BCG治疗后仍然出现高级别肿瘤复发的患者亦应考虑早期行根治性膀胱全切术。需要我们特别重视的是，单次TURBT难于彻底切除膀胱肿瘤组织，重复RURBT非常重要，并且有约10%的病例术后病理分期不准确，实际上≥T2期。更细化的肿瘤分期（T1sub-staging）和基于基因组特征的危险分层有助于高危NMIBC治疗决策选择。 转自：泌尿科那点事儿 2023-05-16发表于湖南2023年05月21日110
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 膀胱癌是最常见的癌症之一。最常见的膀胱癌类型是尿路上皮癌，也称为移行细胞癌。膀胱尿路上皮癌的最佳治疗取决于癌症的分期（描述肿瘤的广泛程度）和分级（描述肿瘤在显微镜下的侵袭性），以及患者的健康状况。●大约70%的膀胱癌新病例是非肌肉浸润性（以前称为“浅表”）。非肌层浸润性膀胱癌的初始治疗是一种称为“经尿道膀胱肿瘤切除术”或TURBT的手术。有时还需要额外的治疗，以降低癌症复发的机会。●剩下的30%是肌层浸润性膀胱癌，一般需要手术切除整个膀胱。这通常与术前或术后化疗相结合。 在某些情况下，可以不切除整个膀胱治疗肌层浸润性膀胱癌。 什么是浸润性膀胱癌？ 膀胱肿瘤使用TNM系统进行分期，TNM系统代表“肿瘤”、“淋巴结”和“转移”。分期表示肿瘤穿透膀胱壁的深度（T分期），是否已经到达引流膀胱的淋巴结（N分期），以及是否已经转移或扩散到身体的其他部位（M分期）.然后使用所有这些信息将癌症分为0（最早期）和IV（最晚期）之间的“分期组”；这有助于医生决定治疗方法。 浸润性膀胱癌处于“T1”或更高阶段。T1意味着肿瘤已经侵入膀胱的表面内层，但没有侵入肌肉层。T1期癌症和其他非肌层浸润性膀胱癌的治疗 如果肿瘤已侵犯膀胱肌层但未深入，则为T2期。T3期癌症已经浸透膀胱肌肉生长到膀胱周围的脂肪层，而T4期癌症已经直接生长到附近的器官。T2、T3和T4期被认为是肌层浸润性膀胱癌，这些肿瘤的治疗方案将在下文讨论。 膀胱癌治疗选择 肌层浸润性膀胱癌的一种标准治疗方法是手术切除膀胱（称为根治性膀胱切除术）。根治性膀胱切除术需要创造一种新的方法来排出尿液。 在某些情况下，可以通过“保留膀胱”治疗来避免膀胱切除术。一些特定的肌肉浸润性膀胱癌患者可以选择保留膀胱。 对于能够耐受更积极治疗的肌肉浸润性膀胱癌患者，化疗通常在手术前后进行。哪种治疗最好？—浸润性膀胱癌的最佳治疗取决于癌症分期以及年龄、健康状况、其他医疗状况和个人偏好。一般来说，手术切除膀胱是首选，因为与其他治疗相比，它具有较低的癌症复发机会和较高的生存机会。然而，在某些情况下，保留膀胱也是一种选择。 膀胱切除术（手术切除膀胱） 对于患有肌层浸润性膀胱癌且不适合保留膀胱的患者，手术切除膀胱是首选方法。膀胱切除术后的结果将取决于癌症的分期和肿瘤范围。 对于可以耐受的人，手术前进行化疗可获得更好的生存结果。如果在手术前未进行化疗，则可根据癌症情况在手术后进行。 膀胱切除术—膀胱切除术包括切除膀胱、附近器官和相关淋巴结。该手术也称为“根治性”膀胱切除术。●对于男性，根治性膀胱切除术通常包括切除膀胱以及前列腺和精囊。手术期间可能会发生神经损伤，导致勃起功能障碍（无法勃起或无法维持勃起）。然而，保留神经技术已经在我院开展，可以在某些情况下保留或恢复性功能。●在女性中，根治性膀胱切除术通常包括切除膀胱以及卵巢、输卵管、子宫、部分子宫颈和阴道前壁。在某些情况下，可能会保留其中一些器官，例如卵巢、子宫。 淋巴结清扫—膀胱的淋巴液通常排入位于骨盆的淋巴结。如果癌症已经扩散到这些淋巴结，那么癌症扩散到其他地方的风险就会更高。这显著增加了癌症复发的风险。根治性膀胱切除术的一个重要部分是切除盆腔区域所有可能含有肿瘤细胞的淋巴结。 怎么排尿？—在膀胱被切除后，外科医生必须在体内创造一个新的位置来收集尿液。这称为“尿流改道”。通常需要使用一段肠管；这可以取自小肠或大肠。在手术切除该段肠管后，剩余的肠重新连接起来，使其正常工作。 有几种可能的选择： ●尿液可以通过一段肠道转移到皮肤表面，在皮肤表面形成一个开口（称为造口）。一个袋子附在造口上以收集尿液。这称为“回肠通道术/回肠导管术/回肠膀胱术/Bricker术”。 ●医生可以用一段肠管缝合成一个新的膀胱。新膀胱连接到尿道（尿液排出体外的管道），让您可以正常排尿。这称为原位新膀胱（通常称为“新膀胱”），而Studer新膀胱是最常见的类型。 ●医生将输尿管末端直接缝合于皮肤表面，不使用肠管。称为输尿管皮肤造口术“最佳”尿流改道类型取决于您和您的外科医生的偏好以及您的癌症范围和之前的治疗。新膀胱需要学习如何自行导尿；自理能力差或不能自我导尿的人可能不适合新膀胱。 尿流改道的潜在并发症包括漏尿、尿路感染、皮肤刺激（造口或造口袋）以及尿液离开身体的开口（造口）变窄或闭合。其中每一种的风险取决于进行哪种类型的尿流改道。医生可以更详细地与您讨论每种转移方式的风险和好处。 保留神经 男性—对于男性，手术切除膀胱、前列腺和精囊会损伤负责勃起和维持勃起的神经。想要保持勃起能力的人有时可以进行保留神经的手术，从而降低神经损伤的风险。如果癌症仅限于膀胱的某些部位并且没有高风险前列腺癌的证据，则可以选择保留神经。如果癌症仅位于一侧，则可能会保留膀胱/前列腺一侧的神经，但不会保留另一侧可能有癌侵及的神经。 虽然一些接受保留神经膀胱切除术的人确实保留了勃起和维持勃起的能力，勃起功能还取决于年龄和手术前的勃起能力。许多人需要口服药物，如西地那非（如伟哥）或他达拉非（如希爱力）才能勃起。 女性—对于女性，保留神经手术包括尽可能多地保留阴道两侧的组织，那里有负责性功能的神经。保留神经手术可能有助于防止阴道干燥、性交疼痛和性高潮能力丧失。保留神经的标准同样适用于女性和男性。 手术并发症—根治性膀胱切除术和尿流改道术后可能会出现并发症。最常见的严重并发症包括感染（尤其是伤口感染或尿路感染）、伤口裂开、出血以及腿部（深静脉血栓形成）和肺部（肺栓塞）的血栓。外科医生和医院进行膀胱切除术的经验，以及您的年龄和任何潜在的医疗问题，都会影响出现并发症的风险。 手术后，遵循医生关于手术后休息和恢复的所有指示非常重要。您还将获得有关何时吃什么喝什么的信息，以及如何用药物控制疼痛。所有这些都有助于最大程度地减少并发症并加快恢复速度。 膀胱切除术后的随访—膀胱切除术后的密切随访对任何膀胱癌患者都很重要。复诊可以让您的医生检查癌症复发的迹象，并监测您肾脏的健康状况。 在后续访问期间，您可能会进行检查、实验室测试、CT扫描等影像学检查，在特定情况下，还可能会进行膀胱镜检查以监测尿道剩余部分。 您的医生会建议您应该多久进行一次随访，通常每三到十二个月进行一次至五年。 化疗 化疗是指使用药物来阻止或减缓癌细胞的生长。在膀胱切除术之前用化学疗法治疗肌肉浸润性癌症与更好的生存结果相关；因此，术前（“新辅助”）化疗和手术的结合被广泛认为是肌肉浸润性膀胱癌患者的标准治疗。然而，术前化疗适合那些足够健康、能够耐受这种更积极治疗的人。化疗的人肾功能良好尤为重要，因为化疗药物会进一步损害肾脏。 如果手术前未进行化疗，如果切除的癌症范围广泛，则可以在手术后进行化疗（“辅助”治疗）。有些人如果有手术并发症或恢复缓慢，则很难接受辅助化疗。另一方面，术前化疗很少对后续手术产生负面影响。这是首选新辅助化疗的原因之一。 新辅助化疗—在这种情况下，“新辅助”是指在手术前进行的化疗。如果可能，肌肉浸润性膀胱癌患者应在膀胱切除术前考虑新辅助化疗。 化疗通过干扰快速生长的细胞（包括癌细胞）分裂或繁殖自身的能力而起作用。因为大多数成年人的正常细胞不会快速生长，所以它们不受化疗的影响。例外情况包括骨髓细胞（产生血细胞的地方）、头发和胃肠道内壁。这些组织受化疗影响最大，会导致典型的副作用（血细胞计数低、脱发、恶心等）。新辅助化疗的好处是它有助于消除可能存在于浸润性癌症患者身体其他部位的无法检测到的癌细胞。通过消除这些癌细胞，化学疗法有助于提高生存率。在手术前接受化疗也消除了手术并发症阻止您以后接受辅助化疗的可能性。 膀胱切除术后化疗—在某些情况下，膀胱切除术前不进行化疗。然而，对于这些人，如果在切除膀胱时发现更广泛的疾病，则可能建议在手术后进行化学疗法（称为辅助化学疗法）。例如，在以下一种或两种情况下，对于那些健康到足以耐受化疗的人，可能会建议在膀胱切除术后进行化疗： ●肿瘤扩展到膀胱周围的脂肪层（T3或更高分期）。 ●在膀胱切除术中切除的淋巴结中发现了癌细胞。 如果可能，您还可以考虑参加临床试验。 化疗副作用——化疗最常见的副作用包括疲劳、感染风险增加、容易瘀伤或出血、完全脱发、口腔酸痛、恶心或呕吐（通常可以预防或治疗）、听力下降或耳鸣，手或脚麻木或刺痛。大多数这些副作用是暂时的、可治疗的，并在化疗完成后消失。 免疫疗法 免疫疗法是指使用与您的免疫系统协同作用的药物来攻击膀胱癌细胞。 膀胱切除术后的免疫治疗——在某些情况下，可能会建议在手术后进行免疫治疗；这被称为“辅助”免疫疗法。免疫疗法是以下情况的一种选择： ●接受过新辅助化疗和膀胱切除术，但在手术后仍有癌症侵犯膀胱肌层（T2期或更高）或累及淋巴结的人。 ●膀胱切除术前不能（或不愿）接受包括药物顺铂在内的新辅助化疗，但术后癌症仍扩散到膀胱周围脂肪层（T3或更高阶段）或累及淋巴结的人。 如果可能，您还可以考虑参加临床试验。 免疫疗法的副作用—免疫疗法会导致身体对自身组织产生免疫反应。这会导致范围广泛的副作用，有时会很严重或危及生命，但可以使用抑制免疫系统的药物（例如泼尼松）来治疗。 保留膀胱 在选定的浸润性膀胱癌患者中，可以避免切除整个膀胱。对于老年人或有其他医疗问题而无法进行手术的人来说，可以选择。对于要求保留膀胱、膀胱功能良好并符合特定标准的更健康和更年轻的人来说，也可以选择。医生可以与您讨论您是否适合保留膀胱。 保留膀胱的首选方案是化疗加放疗（化放疗），在经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)后进行；这通常被称为三联疗法。其他选择包括根治性TURBT和部分切除膀胱。 保留膀胱手术的缺点是癌症可能在膀胱中复发。这种复发可以是非肌肉浸润性的，可以进行相应的治疗，也可以是肌肉浸润性的，可能需要进行膀胱切除术（手术切除膀胱）。 放化疗—放化疗（也称为三联疗法[TMT]）是一种涉及对膀胱和骨盆进行放疗以及化疗的治疗方法。在进行化放疗之前，建议使用广泛的TURBT去除所有可见的癌症，因为这被认为可以改善临床结果。 放射治疗涉及使用聚焦的高能X射线来破坏癌细胞。机器将X射线对准您身体，发出X射线。辐射的破坏作用是累积的，需要一定的剂量才能阻止癌细胞的生长。为了实现这一点，每周五天，持续数周，每天进行小剂量辐射几秒钟（类似于进行X光检查）。接受放射治疗并不痛苦。化疗通常通过静脉注射（进入静脉）进行。化疗与放疗同时或“同步”进行。化疗使肿瘤细胞对放射治疗更加敏感，从而提高了消除癌症的机会。与单独放疗相比，化疗和放疗相结合可改善膀胱和盆腔区域的癌症控制。医生将与您讨论不同的化疗方案、剂量和潜在的副作用。 经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)—TURBT是医生使用膀胱镜（带摄像头的细管）观察膀胱内壁并切除任何异常区域的手术。这类似于用于治疗非肌肉浸润性膀胱癌的操作。 根治性TURBT是一种侵入性手术，深入膀胱壁，直至膀胱周围的脂肪层。根治性TURBT的目标是去除所有癌症。 在根治性TURBT几周后，医生将使用膀胱镜再次检查您的膀胱内部。如果没有癌症的证据，您将被密切随访。根治性TURBT适用于不适合（或不想）根治性膀胱切除术或放化疗的人。 如果根治性TURBT后有癌症证据，通常建议进行膀胱切除术以切除膀胱，可以手术前进行新辅助化疗。 膀胱部分切除术——部分膀胱切除术是一种外科手术，其中肿瘤和一些周围的膀胱组织被切除，让您保留剩余的健康膀胱。手术通过下腹部的中线切口完成，或者可以使用机器人（“腹腔镜”）技术完成。还应切除受累淋巴结。 只有不到5%的人可以选择部分膀胱切除术。它通常适用于膀胱顶部或膀胱憩室（可在膀胱壁薄弱部位形成的小袋）内有单个小肿瘤的患者。膀胱癌复发或其他部位受累（如尿道或膀胱颈部）的人不适合进行部分膀胱切除术。 部分膀胱切除术的优点是它能让人在手术后“正常”排尿，而且通常不会影响性功能。部分膀胱切除术与根治性膀胱切除术相比，手术后并发症的风险要低得多。缺点是部分膀胱切除术后膀胱癌复发的风险较高。 转移性癌症的治疗 有些人会发展为转移性癌症，这意味着癌症已经扩散（转移）到身体的其他部位。对于转移性癌症患者，治疗方案包括化学疗法、免疫疗法和靶向疗法。 在这种情况下，化疗通常是第一种治疗方法。免疫治疗药物（与您的免疫系统一起攻击癌细胞的药物）通常在化疗后使用，或者在患者不符合化疗条件时使用。一些人也可以选择专门针对肿瘤细胞的药物，例如enfortumabvedotin维汀恩弗妥单抗、sacituzumabgovitecan戈沙妥珠单抗（拓达维®）或erdafitinib厄达替尼等。临床试验 治疗癌症的进展需要通过在世界各地进行的临床试验确定更好的治疗方法。临床试验用于研究新疗法或已知疗法的新组合的有效性。2023年04月29日612
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2023年04月22日132
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田军主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 泌尿外科 嗯，我们看这个问题。 想问一下，膀胱癌使用卡介苗灌注19次已经结束。 膀胱镜检查不错，想继续灌注，有方案吗？ 哎，他卡迪苗灌注呢，其实它有好几种。 啊，方案啊，一种是比较传统的就是。 呃，一周灌一次，灌个六到八次，然后每个月灌一次啊，灌六到八次啊，那么呃，还有一种呢，就是一周灌一次，灌686到八次之后呢，是每三个月灌一次哈啊，然后每半年灌一次，每三个月一次，一年每半年一次啊，就灌一年。 我不知道你采取的是啊哪种方式啊，我看这19次基本上。 啊，也差不多了啊，你再多关注也不是说啊你就能够提高疗效的啊，如果他的呃反应不大，我觉得19次应该嗯差不多。2023年04月19日16
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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 肌层浸润膀胱癌首选是切除手术，对绝大多数患者来说，做根治性的切除能够得到最大的获益。但也有病人坚决不接受膀胱切除，或者身体条件比较差，无法承受膀胱癌根治手术的风险，不得不保膀胱。但要明确的是，任何保膀胱治疗都没有100%的把握，都有失败的风险，有的患者最后因为保膀胱过程中肿瘤反复复发，不得不接受挽救性切除，会影响患者的生存期。由于许多浸润性膀胱癌患者发病时已存在微小的转移病灶，所以保膀胱治疗通常要联合手术，放疗，化疗等综合手段。因此，这个答案是：肌层浸润膀胱癌是可以保膀胱的，但患者需要严格筛选，T3-4期，有淋巴结转移的患者一般不推荐保膀胱，患者还必须进行严格的随访，必要时应及时行挽救性膀胱切除。保膀胱治疗可以有多种方式，包括单纯的TURBt，TURBt联合化疗，膀胱部分切除联合化疗，TURBt联合放疗，TURBt联合放、化疗等。单纯性TURBt因多数情况疗效较差，因此仅作为身体较差患者的姑息性治疗的方式。单独使用化疗或放疗也疗效不佳，不被推荐。目前国内外研究较多的治疗方式是TURBt联合放、化疗的三联治疗，国内俗称“三明治”治疗。适合于无肾积水，肿瘤能通过TURBt完整切除的（最好为较小、单发、T2期）的患者，国外较大中心的数据显示40-45%的患者可以保留膀胱存活4-5年，长期存活率达50-60%，甚至可以媲美根治手术。但就笔者了解，国内成熟并规模化开展保膀胱的中心并不多，大多数病例均是经验性个案或小样本量报道。2023年04月03日135
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2023年03月31日159
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 非肌层浸润性膀胱癌的手术治疗不需要切掉整个膀胱，只需要经尿道切除肿瘤即可，但是切的深度要达到膀胱肌层。正是因为这种切法，很难将肿瘤彻底切干净，所以才会有了术后的辅助治疗。有统计研究表明，首次进尿道膀胱肿瘤切除的肿瘤残留率高达30%以上，因此有人建议在首次手术之后2--6周做第二次电切。但是不管做不做第二次电切，术后3个月一定是要进行膀胱镜检查的，并且术后一定是需要药物灌注治疗的。术后灌药的目的就是防止肿瘤复发！膀胱灌注的药物有哪些？按照灌注药物的性质，总体可以分为灌注化疗和免疫治疗。这些药物的每次灌注在膀胱内停留时间以具体说明书为准，都在半小时至2小时之间。目前膀胱灌注的主要药物有化疗药物和免疫药物：一、灌注化疗药物1、吡柔比星：每次灌药30~50毫克，以5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；2、表柔比星：每次灌药50~80毫克，以生理盐水或者5%葡萄糖为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；3、吉西他滨：每次灌药1000~2000毫克，以10%生理盐水为溶剂，稀释成20~40mg/ml的浓度灌注；4、丝裂霉素：每次灌药20~60毫克，以生理盐水为溶剂，稀释成1mg/ml的浓度灌注；二、免疫药物免疫灌注治疗的药物最常用的就是卡介苗，其他的用的非常非常少，这里也就简单介绍一下卡介苗。大家都知道卡介苗是预防结核的疫苗，而卡介苗就是结核杆菌经过灭活制作出来的，去除了结核的毒性，保留了免疫性。将卡介苗灌注到膀胱内，卡介苗就会与膀胱的粘膜发生反应，诱导免疫应答，从而对膀胱内的肿瘤细胞进行杀灭。卡介苗每次灌药81~150毫克，以50ml生理盐水稀释进行灌注。如何选择灌注药物？选择药物需要根据膀胱癌的病理情况，手术之后一定会有一个病理诊断，根据病理诊断和肿瘤的数量及直径对肿瘤进行危险程度评级，分为低危、中危和高危三个档。具体如何分组我就不详细说了，但是选择灌注药物和这个分组是密切相关的。低危组：灌注选择膀胱化疗药物。中危组：建议选择膀胱化疗药物，卡介苗也是可以用的，但是首先化疗药物灌注。高危组：建议选择卡介苗灌注，次选化疗药物。之所以这么选择，是因为长期大量的临床工作总结出来的。中危和高危都可以用卡介苗，但是卡介苗的价格很高，而且灌注的时间很长，长期的费用也很高，因此有些经济条件不是很好的高危患者也是选择灌注化疗药物。所以灌注药物的选择需要参考很多因素。膀胱灌注的时机和疗程这也是一个非常重要的问题，什么时候灌，灌多长时间，这是医生和患者都非常关心的问题。即刻灌注：一般来说做完将尿道膀胱肿瘤切除术之后应该立即灌化疗药，或者在24小时内完成，除非手术创面比较大，出血比较多或者有穿孔，没有这些情况都要在术后24小时内灌注，越早越好，能够在手术结束以后立即灌注是最好。如果是低危组，那么灌注这一次就可以，不需要后续再灌注，中危和高危后续还需要灌注化疗药或者卡介苗。第一次灌注不灌卡介苗，因为刚手术完创面大，卡介苗的反应比较剧烈。后续的灌注化疗药：术后的4--8周内，每周一次灌注化疗药，之后每月1次，持续6--12个月。后续的卡介苗灌注：术后第二周开始灌注，每周1次，持续6周。但是后续的灌注方案没有统一，不过至少需要1年，长的需要灌注三年。我们国家常用的方案是后续每周1次，连续灌12次，之后在每个月1次，一直满1年，一共是20次灌注。美国用的是3年的持续灌注方案，前面的每周1次共6周的诱导灌注是一样的，后续美国是第3、6、12、18、24、30、36个月进行灌注，每个月灌3次，每次间隔1周，这种方案在3年的时间共灌注了27次。这里简单的来说一下卡介苗这种药物的市场，现在大部分抗癌药都是在降价，毕竟有新药出来，但是卡介苗却在涨价。以前在国内的价格很低，现在60mg的卡介苗一支的价格是1800多，有时候还买不到。灌注药物的时候如何达到最好的效果？首先就是灌注药物的浓度：药物的浓度比总体药物的剂量要重要。为了保证膀胱内的药物维持一个较好浓度，患者在灌注前应该少喝水，这样会减少尿液的产生，保证药物的浓度。第二就是保证药物的作用范围：如果药物灌注以后患者只是躺着，那么膀胱内有些地方是接触不到药物，或者接触药物的时间比较短，为了解决这个问题，患者需要在灌注期间不断的变换体位，平躺、侧躺以及俯卧，每个姿势保持5--10分钟。热灌注：适当对灌注药物加热，是能够增加其杀伤性和通透性的，但是不能过热。灌注药物的副反应不同的药物灌注之后的副反应都有一定的差异，有的强一些，有的弱一些，这取决于药物、患者膀胱内创面大小以及患者的耐受度。根据副反应的类型，总体可以分为局部反应和全身反应。最常见的一些反应就是局部的膀胱刺激，患者在灌药的时候会感觉疼痛、灌注之后会有尿频、尿急、尿痛等症状。卡介苗的局部反应最明显。全身反应主要包括发热、恶心，呕吐等，吉西他滨相对全身反应较为明显，而局部反应较弱。有些患者灌注之后还会出现化学性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎以及附睾炎等症状，但是为了治病，这些也只能忍了。总 结凡是非肌层浸润性膀胱癌术后都应该灌注药物进行辅助治疗，治疗药物的选择根据膀胱癌的类型以及个人经济情况，并且膀胱癌术后一定要定期复查膀胱镜。本篇文章主要为大家介绍膀胱灌注治疗ABC，如果大家有什么问题，欢迎与钟博士讨论！2023年03月23日183
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