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2019年04月21日
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刘军副主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石的人群患病率为4％～10％，男女之比约为2～3:1。尿路结石的复发率非常高，据近年来的临床跟踪报导，结石术后一年内的复发率可达到40%以上。一、什么是尿路结石？肾结石、输尿管结石、膀胱结石是常见的尿路结石。二、尿路结石有什么症状？肾结石、输尿管结石患者多有腰腹部钝痛或绞痛，并伴血尿，常突然发作。膀胱结石患者常有下腹疼痛和尿频、尿痛。尿道结石患者在会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，并伴尿痛和血尿。三、尿路结石有什么危害？①局部损伤小结石在尿路内活动易磨伤粘膜引起出血、肾绞痛；大的或鹿角形结石可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至结石与组织管壁形成粘连，罕见严重的还可能引起癌变。②尿路梗阻肾和输尿管结石最易在肾盂和输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，影响肾功能；如果肾积水长期没有解决，甚至可使整个肾脏功能丧失功能。双侧尿路梗阻则可导致尿毒症。③尿路感染严重的尿路感染可能造成败血症，威胁人的生命。尿路感染又会反过来促进结石的形成。四、尿路结石的形成机制①各种病因导致尿液中成石物质（草酸、尿酸、离子钙）浓度过高。②尿液中结晶抑制因子（枸橼酸、离子镁、TH蛋白）浓度过低。③上述两者的不平衡导致结晶析出。④结晶经过晶核形成、结晶生长、结晶聚集、结晶滞留四个阶段形成结石。五、尿路结石形成的危险因素有哪些？①代谢异常：尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁尿症。②局部病因：尿路梗阻、感染、尿路中存在异物。③药物相关因素：氨苯喋呤、茚地那韦、硅酸镁、磺胺、乙酰唑胺、VitD、VitC、皮质激素等；④解剖因素：输尿管狭窄，重复肾，马蹄肾、脊柱畸形、海绵肾等。六、为什么做了结石手术后，仍然可能再复发结石？①手术去除了结石，但体内形成结石的环境仍存在；②术后残留的结石碎片可能导致结石复发；③部分患者尿中结晶抑制因子（枸橼酸）过低，导致结石反复发作；④高尿酸血症的人群逐渐增多，结石复发患者多以尿酸结晶为核心。据2011年国外和2015年国内报道，术后长期跟踪试验数据表明，目前结石术后一年的复发率即可高达40%左右。这就是说，结石术后如果不用药物配合治疗，一年内可能有40%的患者需要进行二次治疗，无疑给患者增加了额外的经济负担和身体创伤。七、尿路结石患者的随访尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。①无石率：体外碎石术后2周进行常规随访， 复查腹部平片、泌尿系B超或者CT扫描，并与术前对比，了解无石率。体外碎石患者残余碎片再生长的几率约为21%-59%，其中40%以上会出现临床症状并可能需要进一步处理。因此术后仍需用药预防。经皮肾镜、输尿管镜碎石术后1-3个月内进行常规随访，复查腹部平片、泌尿系B超或者CT扫描，并与术前对比，了解无石率。术后残留的结石碎片可能导致结石再次复发，因此术后仍需用药预防。②并发症：体外碎石术后2周内观察排尿情况，有无发热、肾绞痛等；一旦出现上述症状请及时就医。③肾功能：术后3个月至半年复查血肌酐，必要时行肾动态核素检查，预防性治疗随访。八、“溶石及防复发”的作用机理①提高尿中结晶抑制因子(枸橼酸)的浓度，抑制结石的整个生长过程②通过螯合作用减少尿中钙离子的浓度，抑制草酸钙/磷酸钙结石的生长与复发③可控式碱化尿液，直接溶解尿酸结石/胱氨酸结石，预防尿酸结石/混合型结石的复发。九、哪些结石的药物预防效果较好？①直径＜6mm的 非感染结石的溶解②体外冲击波、经皮肾镜、输尿管镜碎石术后预防结石复发③酸性结石（尿酸、胱氨酸）的溶解④痛风和高尿酸病人辅助治疗，预防肾脏尿酸结晶，减少肾脏损害⑤其他不适合手术的结石患者。十、感染性结石首先要除去感染的因素（结石，解剖结构异常，异物等），其次，4周的敏感抗生素治疗能有效减少结石的复发，再次，多饮水增加，减少结石结晶的形成。最后总结一下，手术之后，应当做到多饮水，根据结石成分分析调整饮食，适当饮用药物预防结石的复发，规律复查，一旦发现结石复发，尽早治疗！（部分内容转摘友莱特公司的科普文章）2018年04月23日13696
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刘贵中副主任医师 天津市津南医院 泌尿外科 适应症体外冲击波碎石适应症包括：输尿管结石、肾结石、膀胱结石。 体外冲击波碎石最常用于输尿管结石，尤其适用于伴有肾绞痛的输尿管结石。 直径小于5mm的结石，患者可通过多饮水，多运动，自行体位排石；如果结石直径5-15mm，可选择体外碎石、输尿管镜、肾镜或腹腔镜手术治疗，目前开放手术切开取石已淘汰。 禁忌症体外冲击波碎石禁忌症包括：泌尿系感染，妊娠，凝血功能障碍。 体外碎石检查及碎石事项体外碎石包括X线定位和B超定位两种，我远采用西门子Variostar碎石机器为国内外先进双定位碎石机器，单次碎石成功率可达90%以上，并发症少。 患者碎石前需要明确结石部位，除外碎石禁忌症，完善血尿常规、泌尿系统彩超及泌尿系平片检查，如果阴性结石碎石前需要患者憋尿，B超定位碎石。 X线定位碎石患者平卧，正位及侧位捕捉定位结石准确，可以准备碎石，安全能量级(0.1-1.5)，根据患者耐受情况和结石情况能量可酌情增减，第一次碎石击打次数控制在2000次以内，二次碎石不超过3000次，建议频率60-90次/分。 泌尿系CT检查可以明确结石大小、梗阻部位，结石硬度，初步评价尿路结石患者预后。 碎石后相关问题及处理结石患者碎石后需要多饮水、多运动，可通过跑步、跳绳、爬楼梯等运动辅助排石，可配合口服应用排石颗粒、尿石通、肾石通等药物利尿排石。 1.碎石后出现血尿，常常发生在碎石第一天，通过多饮水可缓解，一般不需要特殊处理。 2.碎石后发生肾绞痛，常需要非甾体抗炎药物或阿片类止痛药物治疗，如口服药物去痛片、芬必得等，输液可以用氯诺昔康或间苯三酚效果良好，度冷丁可以帮助患者迅速止痛。药物治疗效果不佳，急诊行输尿管插管缓解肾绞痛。 3.碎石后尿路感染，及时复诊应用敏感抗生素输液治疗，建议选择奎诺酮类抗生素或三代头孢，如左氧氟沙星或头孢地尼口服，必要时静脉输液，感染严重、抗生素效果不佳时及时输尿管插管缓解肾积水，控制尿路感染。 4.如果碎石效果不佳，患者需要再次碎石，最短间隔7-10天，结石粉碎的同时，也会导致输尿管的损伤，我们观察碎石后输尿管粘膜水肿、瘀血，需要充分自身修复至少需要1周以上。 建议结石病患碎石术后要及时复诊，不要因为不痛就不查了，因为可能结石碎块隐匿于输尿管，长期导致肾功能严重受损，发生患侧肾功能衰竭。 我院泌尿外科多年从事尿石症的研究与治疗，截至到发稿已经逾千例结石病患康复，咸水沽医院泌尿外科为您解除结石病痛。2018年02月25日5121
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程跃主任医师 宁波大学附属第一医院 泌尿外科 “我这个结石严重吗？吃药行不行？要不要手术啊？什么手术合适我？我这个老毛病，折磨我好几年了，麻烦您一定得帮帮我！”在此，我相信有不少的朋友们都有过结石的经历，或者正忍受着疼痛。恰逢周末，我把结石疾病的相关治疗跟大家科普一下。 泌尿系结石疾病，根据结石位置、大小、数量、硬度、成分、感染等情况的不同，治疗方式也各有差异。大致分为：鹿角形-铸型肾结石、单发肾结石、输尿管上、中、下段结石、膀胱结石、尿道结石、结石合并积水、合并肾功能异常、合并感染、合并发热、感染性结石、特殊成分结石（胱氨酸、尿酸等）等等各种类型的结石和各自治疗不同点。老生也会在接下去的科普系列中依次和大家细细道来，大家尽管选择自己感兴趣的部分看看，如有任何疑问，欢迎各位添加好大夫二维码进一步了解，我必当及时回复各位的疑问。 今天，我和大家分享的是：得结石了，该怎么办？——莫要着急，首先，要明确几点：结石大小、位置、感染情况。 输尿管是肌性管道，具有自主蠕动波，能够将尿液和小结石运送至下一站-膀胱，并且通过尿液排出。但是这里存在几个问题，首先输尿管大小个人差异性较大，那么排石功能也各异。我们把结石从小到大来理一理，如果检查发现＜0.4cm的结石，90%都能自行排出，临床上也将这个大小的结石作为无意义残石。对于这部分结石，多喝水（一天＞2L）能促进排石，并且定期复查彩超，评过结石情况。如小于0.4-0.5cm的结石，50%-60%可自行排出，此时，比0.4cm以下的结石，困难稍微大了一点，多喝水，并且辅助以药物排石具有一定的功效，特别是对于输尿管中下段的结石，就差那么一把劲。对于＞0.6-0.8cm以上的结石，60%-90%的结石都难以自行排出，如果多喝水和药物都不能起效，并且反复疼痛或合并积水、感染，建议尽快至医院就诊。结石梗阻合并积水、感染，相当于一条河流被阻断了一样，很快会变成臭水沟，随之会引起腰痛、发热（高热）、寒战等，甚至脓毒血症。所以，务必引起大家重视。在临床上，我们团队每年都遇到不少的患者，平时不重视，腰痛、发热的时候，自己吃药硬扛，最终因脓毒血症来医院就诊。那是非常危险的！当结石＞1cm时，几乎是不可能通过药物自行排出的，这个时候，需要借助体外碎石或微创手术进行碎石。当结石＞2cm时，需要考虑手术治疗。 目前结石手术方式主要有：体外冲击波碎石、输尿管镜、软镜、经皮肾镜、可视通道经皮肾镜、钬激光碎石、摩西技术碎石等微创治疗。如果看到这里，各位有何疑问，欢迎随时提问！ 如果大家有希望了解的泌尿系疾病科普知识，也欢迎给老生留言，必定尽力满足大家！ 至此，也希望大家过一个快乐的周末！本文系程跃医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月02日5367
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黄慧副主任医师 广州医科大学附属顺德医院 泌尿外科 每次出门诊都可以遇到大量泌尿系结石患者，病房也有接近1/3的患者因为泌尿系结石入院，因此我觉得有必要对泌尿系结石的认识和大家做一个交流。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方高达5%~10%，其中25%的患者需住院治疗。泌尿系结石主要包括4个部位的结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。通常大家所说的“尿结石”其实是一个抽象的概念，没有准确定位结石的位置，因为结石位置不同，治疗方式也会不同。同时根据结石的大小也会采取不同的治疗方式。所有经常会听到患者说：某某也是得的什么什么结石，为什么他不需要手术，我要手术呢？这其实就是根据结石的位置和大小不同而采取不同的治疗方式，不要盲目认为“尿结石”治疗很单一，其实真正从专业角度来说，泌尿系结石的治疗方式有很多种，医生会根据你的病情采取合适的治疗方案，和你周围的患者没有太多可比性。大多数泌尿系结石患者以腰痛和（或）血尿入院，通过泌尿系彩超初步考虑泌尿系结石后如条件允许尽量通过泌尿系CT3D或CTU进一步明确结石的位置、大小及梗阻程度来决定进一步的治疗方式。泌尿系结石对身体最大的危害是形成梗阻后尿液排出受阻导致肾积水，进一步会导致肾功能损害。有部分患者会说，我尿液排出很正常啊，和平时没区别。但人有两个肾脏，一侧受阻，另一侧仍会正常工作甚至代偿工作，所有单从尿量上无法感知，当然如果是双侧梗阻或者尿道结石堵塞，则会造成尿量较少甚至无尿。所有泌尿系结石的治疗方式也会根据结石的梗阻程度来决定。首先从肾结石说起，肾结石还可以细分为肾盂结石和肾盏结石（参照附图），大多数肾盏结石由于没有形成梗阻，不影响尿液排出，不会导致肾积水，可以暂时观察保守治疗。其实这类患者是最多的，很多患者体检发现小的肾结石，没有什么症状，问需要处理吗？这些小的肾盏结石完全是可以观察的，定期复查即可，平时多饮水，预防结石进一步长大。如果是肾盂结石导致肾积水，那肯定是需要积极治疗的，如果没有肾积水，也要根据肾盂结石大小来决定具体治疗方式，包块体外冲击波碎石和手术治疗。肾结石手术多采用输尿管软镜钬激光碎石术或经皮肾镜碎石术。其次是输尿管结石，也是最多见的一类泌尿系结石，因为大多数输尿管结石会以腰痛症状就诊，或伴有血尿，且是那种剧烈的刀割样疼痛，即“肾绞痛”，肾绞痛并不一定就是肾结石，多为肾结石掉入输尿管形成梗阻所致，输尿管很细，结石通不过即导致疼痛，也印证了中医“通则不痛，痛则不通”的说法，这种情况下的输尿管结石通常不大（<10mm）。大的输尿管结石因为无法在输尿管移动反而疼痛症状不明显，但其梗阻更严重反而容易导致较大危害，临床上经常遇到一颗15mm左右大小的输尿管结石因为没有疼痛症状而未去医院复查，结果导致重度肾积水须切除一侧肾脏。所以不是疼痛越厉害结石就越大，不能仅根据疼痛的严重程度来评估病情，泌尿系结石患者需要定期复查彩超，不要因为没有疼痛症状而忽略了复查导致肾功能受损。很多急性肾绞痛患者做彩超仅仅提示“肾积水、输尿管上段扩张”，其实这就间接的提示了输尿管结石的存在，因为有些小的输尿管结石彩超无法探及，但直径约5mm的输尿管即便存在一颗小结石也会导致该侧输尿管的尿液排出受阻而造成肾积水，这个时候就需要进一步通过泌尿系CT3D或CTU来明确了。输尿管结石根据大小分为三类：直径<5mm的结石、直径为5~10mm的结石以及直径>10mm的结石。98%小于<5mm的结石可以自行排出。直径>5mm的结石则需要根据CT结果来采取相应的治疗方式，包括药物排石、体外冲击波碎石甚至手术治疗。但输尿管结石保守观察的时间多不超过2个月，以免梗阻时间长导致肾积水加重损害肾功能，不论什么部位的输尿管结石如超过2个月未排出，建议尽快采取手术治疗。根据输尿管结石所在部位不同手术方式也会不一样，输尿管上段结石可以采用输尿管软镜碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术及经皮肾镜钬激光碎石术；输尿管中下段结石多采用输尿管镜碎石术。必要时可能选择开放手术，但多以微创手术为主。最后就是膀胱结石和尿道结石，多见于男性患者，膀胱结石通过彩超即能诊断明确，可采取体外冲击波碎石治疗或经尿道钬激光碎石术。尿道结石可通过尿道平片诊断，多须急诊手术治疗。对于老年男性患者，膀胱结石多由于前列腺增生梗阻所致，治疗膀胱结石的同时可能需要同时行经尿道前列腺电切术。预防结石的最好办法就是多喝水，如果术后留取结石标本可以做结石成分分析，进一步可以通过饮食调节来预防结石复发。泌尿系结石患者建议每3-6月复查一次泌尿系彩超，如果合并肾积水或肾积水加重则要进一步行CT检查。本文系黄慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月18日3771
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谢欣副主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 膀胱结石，一种古老的疾病，无论是5000年前的埃及法老木乃伊，还是古希腊希波克拉底医学誓言，都能找到膀胱结石的影子。过去，膀胱结石常发生于青少年，病因主要是营养不良、蛋白质摄入量少、饮水水质等。随着老百姓生活水平的提高，目前膀胱结石多发于中老年男性，常由于前列腺增生导致排尿不畅、残余尿增多而引起；少部分患者由于肾结石排至膀胱内，无法排除体外。膀胱结石的患者，常有阵发性尿痛、血尿、排尿中断甚至急性尿潴留等症状，但因为这些症状往往可以自行消失，很多患者总是寄希望于结石自行排出，而不愿积极治疗。但别小看这小小的膀胱结石，不及时治疗，可能导致严重的后果。今年71岁的唐老伯在2011年就发现膀胱结石、前列腺增生，经常出现血尿、尿路感染等症状，多家医院都劝老先生手术治疗，而且除了碎石，还需治疗病因——切除增生的前列腺。唐老伯听到要做前列腺手术，总是打退堂鼓，以“结石是宝、前列腺不能切”等他人传言拒绝医生。直至今年年初，体检发现膀胱结石已经发展到3枚直径超过5cm的大结石，排尿症状严重到尿失禁、无法控制的肉眼血尿，他终于住进了医院。膀胱镜检查中发现，唐老伯的膀胱里除了结石，还长出了几枚2cm的菜花样肿瘤。医生按照诊疗原则，只能先期用激光将结石处理后，一并切除肿瘤，而增大的前列腺将在膀胱肿瘤治愈后二期手术治疗。这次手术后唐老伯的病理结果显示“膀胱尿路上皮癌”!瑞金医院泌尿外科医生指出，中老年男性罹患膀胱结石，病因往往是前列腺增生引起。早期膀胱结石症状不明显或者阵发性发作，患者往往忽视；而很多男性对前列腺手术的风险又谈虎色变，从而延误治疗。膀胱结石长期在膀胱腔内移动，刺激膀胱粘膜，导致反复粘膜炎症，长此以往，诱发粘膜细胞恶变从而发展为膀胱癌!来自瑞金医院泌尿外科提醒，切莫忽视小小的膀胱结石!2016年10月13日3538
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谷现恩主任医师 垂杨柳医院 泌尿外科 （1）维生素A 用缺乏维生素A的饲料长期喂养大鼠，可以诱发大鼠的膀胱结石和肾结石。当维生素A缺乏时，实验大鼠尿液中的草酸和尿酸排泄增加，而尿酸性粘多糖显著减少。然而，在人类，尽管有报告泌尿系结石病人的血清维生素A的水平较低，但是，至今尚没有确凿的资料证实维生素A的缺乏可以诱发泌尿系结石，也有人认为肾结石的形成与高维生素A的摄入无关。 （2）维生素B6 维生素B6是草酸代谢过程中必需的辅酶，在草酸代谢过程中起着极其重要的作用。当有足量的维生素 B6存在时，大部分的乙醛酸可转化为甘氨酸而大大地减少草酸的生成。动物实验证实，当维生素B6缺乏时，内源性草酸的排泄增加，大鼠肾内草酸钙的沉积增加。给大鼠补充大剂量的维生素B6能够明显地抑制实验鼠肾内草酸钙的沉积，但尿草酸的排泄没有明显的变化。用缺乏维生素B6的饲料喂养猫和鼠时，可以发生草酸钙肾结石。在人类，如果饮食中缺乏维生素B6，尿液中的草酸排泄量会增加。草酸钙结石病人每日服用10～500mg的维生素B6时，可以降低尿液中的草酸排泄量。近年，有人发现，服用大剂量的维生素B6能够明显地降低泌尿系结石形成的危险性。 （3）维生素C 维生素C是草酸的前体物质之一，大剂量应用维生素C可使大鼠尿液中的草酸和尿酸排泄增加。但是，维生素C可以和尿液中的钙结合，从而降低游离钙的浓度，减少草酸钙结石的形成。近来发现，每日摄入4g维生素C并不会导致高草酸尿症的发生，也不会增加尿液草酸钙的过饱和水平以及泌尿系结石形成的危险性。当然，超大剂量服用维生素C(6g/d以上)对某些个体是有害的。因此，不主张大剂量服用维生素C。 （4）维生素D 长期应用维生素D可以导致高钙血症和高钙尿症，使大鼠尿钙和尿草酸的排泄量明显升高，并使尿镁和尿枸橼酸的排泄量明显降低。 体内钙平衡的自身调节是通过甲状旁腺、降钙素和维生素D进行的。长时间晒太阳，可促进体内合成维生素D。吸收性高钙尿症病人体内维生素D的合成是正常的，这提示他们体内对钙的过度吸收机制并非是维生素D依赖的过程。相反，肾性高钙尿症是由于维生素D介导的作用，引起小肠钙的吸收增加所致。但是，流行病学调查表明，摄入维生素D较多的男性，泌尿系结石的发病率并不高。因此，尽管血浆维生素D的水平与尿钙的排出有直接的关系，但是，目前还缺乏充足的证据表明过度摄入维生素D或者长时间晒太阳可以增加泌尿系结石的发病率。 （5）维生素K 维生素K具有抑制泌尿系结石形成的作用。给大鼠补充维生素K拮抗剂香豆素后，肾内草酸钙结晶数目及肾组织中草酸的含量明显升高，尿肾钙素中γ-羧基谷氨酸含量降低。当停用香豆素后，肾内草酸钙结晶的数量随之减少。大鼠应用维生素K后，尿液中的草酸明显地降低，而肾骨桥蛋白(osteopontin，OPN)mRNA的表达量明显地升高，尿液OPN的浓度也提高，从而发挥抑制泌尿系结石形成的作用。此外，维生素K对羧化酶的活性至关重要，而γ-羧基谷氨酸的含量升高可提高尿液中大分子抑制物的活性。由此可见，泌尿系结石病人适当补充维生素K有一定的积极意义。2009年05月17日5365
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