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倪少滨主任医师 哈医大一院 泌尿外科 膀胱肿瘤尿血一般考虑这3种治疗方法：药物治疗、三腔引流管道冲洗膀胱以及手术切除肿瘤。那么选择哪个治疗方法呢？首先要根据膀胱肿瘤患者的尿血程度来判断。如果尿血程度较轻，就可以采用保守的治疗方式，如多饮用温开水，同时服用云南白药这类止血药物，一般就能有较为不错的治疗效果。但是如果患者血尿情况较为严重，甚至内有大量血块，往往需要患者采用留置三腔导尿管持续行膀胱冲洗，这样能防止血凝块形成，也可以通过放置三腔引流管，用干净盐水冲洗，冲出血凝块。要是患者血尿情况非常严重，并且膀胱内有较大的肿块的话，这种情况下，建议还是选择手术切除肿块。可以采用经尿道膀胱肿瘤电切术，同时要将需要进行切除的肿瘤，进行病理学分析，之后再决定是将膀胱的部分切除，还是全部切除。2023年05月23日
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倪少滨主任医师 哈医大一院 泌尿外科 80多岁老人发现膀胱肿瘤后，需要到泌尿外科就医，对于膀胱肿瘤的类型不同，其治疗方法也不同，如非肌层浸润性膀胱癌可以进行经尿道膀胱肿瘤电切术，或膀胱镜下进行钬激光膀胱肿瘤切除术治疗。如果为肌层浸润性膀胱癌，则只能通过放疗、化疗等方式进行治疗。1、非肌层浸润性膀胱癌：当老人没有明显的手术禁忌证时，通常可以在全麻下进行经尿道膀胱肿瘤电切术，或在膀胱镜下进行钬激光膀胱肿瘤切除术。术后通常需要膀胱局部灌注化疗，预防肿瘤复发，此时可以明显改善局部肿瘤，改善病人的生存率，延长寿命；2、肌层浸润性膀胱癌：由于80多岁老人年龄较大，无法进行膀胱全切手术或尿流改道手术治疗，由于手术创伤较大，对于80多岁老人通常不能耐受，只能采取放疗、化疗、靶向治疗等方法。膀胱肿瘤常见的病理类型还有上尿路上皮肿瘤，通常会出现上尿路同时伴发肿瘤的可能性。所以，在发现膀胱肿瘤后通常需要进行上尿路检查，如通过CT尿路成像检查，如CTU检查，可以发现肾盂输尿管有无占位性病变。如果同时发现肾盂输尿管有占位性病变时，除治疗膀胱肿瘤外，还需要治疗上尿路上皮肿瘤。上尿路上皮肿瘤通常病变恶性度较高，当发生上尿路上皮肿瘤时，如年龄＜80岁以下，常采用肾、输尿管及膀胱袖状切除术，同时进行经尿道膀胱肿瘤电切术，这样可以明显改善术后生存率。80岁以上的老人发现上尿路同时合并肿瘤时，通常采取保守治疗的方式。2023年05月23日71
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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 前段时间有位70多岁得了膀胱癌的老先生来叶教授门诊，咨询是否可以争取保留膀胱，延续较高的生活质量。这位患者是一位肌层浸润性膀胱癌患者，已辗转多个城市、多家医院，医生均建议行膀胱癌根治术，也就是全膀胱切除术，术后腹部皮肤造口排尿。但是老先生本人非常抗拒膀胱全切手术，不愿意接受术后腹部挂袋子排尿，所以来到叶教授门诊，希望有其他合适的方案争取保留膀胱。膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，在我国，膀胱癌的发病率也逐年增加，2020年中国新发膀胱癌病例数为85,694例。对于肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术是目前国内外指南推荐的标准治疗方法。对于高危的非肌层浸润性膀胱癌，在经尿道膀胱肿瘤电切术联合卡介苗膀胱灌注后，若出现治疗失败，也建议首选根治性膀胱切除术。但由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降，许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术。因此，寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。以复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授牵头的“中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组”去年发布了《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》，对于膀胱癌保膀胱治疗做出了针对性、具有中国特色的意见与建议。共识中指出，并非所有膀胱癌患者，尤其是肌层浸润性膀胱癌患者都适合保膀胱，除了患者本人具有良好依从性、膀胱功能较好以外，肿瘤本身应无淋巴结与远处转移、分期为T2期、肿瘤尽可能通过膀胱电切切干净、无肿瘤压迫导致的肾积水、肿瘤未合并原位癌、肿瘤不呈弥漫性生长等。保膀胱的标准治疗是三联治疗（trimodalitytherapy,TMT），主要包括三部分。一是最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术，这是TMT治疗的关键组成部分，手术的首要目的是在保证安全的情况下，尽可能彻底切除肿瘤组织，其次在于评估患者是否适合保留膀胱。二是标准的放疗，方案为体外放疗（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始剂量为膀胱与盆腔淋巴结40Gy，后续膀胱单独增量至46～54Gy，最后肿瘤瘤床增量至64～65Gy。三是化疗，其作用包括放疗增敏以增加局部控制和减少远处转移。目前保膀胱治疗也出现了新的探索方向，特别是以免疫检查点抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体）为方案的免疫治疗已成为目前研究的热点，包括TMT方案联合单药免疫治疗、单用或双免疫检查点抑制剂联合放疗以及联合使用经尿道膀胱肿瘤电切术、化疗和免疫治疗进行保膀胱治疗等。这位老先生来了叶教授门诊后，经过与其本人及家属的反复沟通，入院进行了膀胱镜检查、泌尿系统造影（CTU）等评估，在确定膀胱内目前无肉眼残留病灶、无上尿路积水后，采用了经尿道膀胱肿瘤电切术后单用PD-1抗体的免疫治疗方案，进行保膀胱治疗。上周患者已接受了6个疗程的PD-1抗体治疗，复查膀胱镜、尿脱落细胞学检查、泌尿系统造影（CTU）等均为阴性。患者本人对于治疗效果十分满意，目前继续PD-1抗体治疗中。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者治疗效果好，生存率改善出重，据统计，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者5年生存率达74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。虽然膀胱癌术后易复发，但是通过科学、规范的治疗，选择专业的医生团队，膀胱癌患者的生活质量与生存时间，将得到最大化的改善。2023年04月30日229
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陈明副主任医师 上海长征医院 泌尿外科 最近120万一针的CART治疗血液系统肿瘤的消息刷爆网络。吸引大家的关键点，其一是其高昂的价格，其二是其宣传的疗效，似乎已经将肿瘤这一世界性难题完全攻克。简单来说，CAR-T疗法是指，从患者体内分离出T细胞，然后在体外对T细胞进行改造，使其表达能够识别癌细胞的CAR，接着将这类CAR-T细胞进行扩增，最后回输到患者体内，发挥抗癌作用。目前，CAR-T疗法在治疗血液学肿瘤方面取得令人瞩目的成绩。全球已有两款CAR-T疗法获批上市，分别是诺华的Kymriah和Kite Pharma的Yescarta，可用于治疗急性淋巴细胞白血病和特定类型的非霍奇金淋巴瘤。然而，在实体瘤治疗方面，如膀胱癌等，CAR-T疗法的表现却不尽如人意。目前其在国内外并未获得相应的适应症，仅限于临床试验阶段。2021年09月09日7623
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宁豪副主任医师 山东省立医院 泌尿外科 一、正常泌尿系统及生理排尿过程 双侧肾脏分泌尿液，然后经双侧输尿管流入膀胱，储存在膀胱内，达到一定容量时人会产生尿意，排尿时膀胱壁的肌肉收缩将尿液排到体外。因此膀胱负责储存和排出尿液，二者构成膀胱的完整功能。 二、膀胱全切 膀胱癌或其他膀胱良性疾病发展到一定程度，需要将膀胱整个切除。在男性中，需将膀胱、前列腺、精囊和周围淋巴结切除，术后男性不再射精，许多男性可能无法勃起。在女性中，需将膀胱、卵巢、输卵管、子宫、部分阴道和周围淋巴结切除，移除子宫或部分阴道的女性在术后的最初几个月内可能难以进行性生活。几个月后，阴道内的组织可能会松弛和拉长，从而使性生活成为可能。 目前膀胱全切术通常在微创腹腔镜下完成。 三、尿流改道 膀胱全切后，必然需要通过一定途径将双侧输尿管引流来的尿液排出体外，这个重建尿液外排的过程也就是尿流改道。分为可控性尿流改道和非可控性尿流改道两种方式。 四、目前常用尿流改道方式 1、输尿管皮肤造口：膀胱切除后，将双侧输尿管直接拖出体表与皮肤缝合形成造口从而将尿液排出体外，需要佩戴造口袋来收集尿液。因为不涉及肠道操作，手术相对简单，围手术期并发症发生率相对低，患者恢复相对快。但输尿管内需要长期留置输尿管支架管并且定期更换，以避免造口的狭窄。而且容易因逆行感染反复出现泌尿系感染。主要适用于高龄体弱、肿瘤晚期和只有一侧肾脏的患者。 2、回肠膀胱术（回肠通道术）：这是目前国内使用范围较广的尿流改道方式。术中截取约20cm的末端回肠，双侧输尿管先吻合到这20cm游离肠段的一端，肠段的另一端引出体表造口。尿液通过输尿管流入这段回肠，再通过这段回肠引流到体外，需要佩戴造口袋来收集尿液。这20cm回肠只是作为一个流出通道，不储存尿液。因肠道管径粗，不易挛缩，与皮肤缝合形成造口后不易狭窄，不需要长期留置输尿管支架管，避免了反复尿路感染带来的肾脏损害。 3、回肠原位膀胱术：这是国外使用较多的尿流改道方式，目前在国内大型医院内的应用也越来越多。膀胱切除后，利用肠道重新构建一个低张力的储尿囊，双侧输尿管与该囊吻合将尿液引流至该囊；储尿囊出口与尿道重新吻合，利用原来尿道排出尿液，无需佩戴造口袋来收集尿液。因为新构建的储尿囊位于原来膀胱的位置，所以叫原位新膀胱。构建储尿囊最常用的组织为末端回肠和结肠。需要指出的是，储尿囊只有存储尿液的功能，无法感知尿液的多少，需要患者定时排尿，并且排尿时储尿囊无法收缩为排尿提供动力，需要患者利用腹压排空尿液。另外，因为肠道有吸收功能，利用肠道构建的储尿囊会吸收尿液中的各种物质，有引起电解质及体内酸碱平衡的紊乱的可能性，需要定期检测各项指标。 输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术需要患者终身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影响患者的正常社交，甚至对患者的心理状况造成影响。对于一部分合适的患者，可以选择回肠原位新膀胱。患者通过一段时间的锻炼，可以获得与正常人相近的排尿与控尿，在最大程度上恢复了术前的生理状态；其次，原位新膀胱不需要长期佩戴造口袋，在外观上与正常人没有明显区别，既保证了体型的美观，对患者的心理影响也较小，有利于患者更好地恢复社会活动。第三，和输尿管皮肤造口等需要长期佩戴支架管的术式相比，术后对肾功能的保护更为可靠。目前，在一些西方发达国家，原位膀胱手术是首选的尿流改道方式。在国内大型医院原位膀胱术式开展的也越来越多。但是并非所有的患者都适合选择原位新膀胱作为尿流改道方式，这是一项复杂的手术，对患者的身体情况和自我管理能力均有较高的要求。决定原位膀胱术成功的最重要因素是患者能接受长期随访的依从性。患者必须身心健康，能够认识、理解新膀胱，以及新膀胱是如何发挥功能的。能够术后积极锻炼排尿，接受可能出现的夜间尿失禁，发生尿液潴留需要自行导尿，发生电解质紊乱等代谢并发症需要密切随访等，如果没有这些先决条件，建议考虑选择其它尿流改道方式。总之，没有任何一种尿流改道方式是完美的，每种手术方式适应的患者群不一样，需要根据病情、患者的自我管理能力、患者个人意愿等综合因素，选择一种适合自己的尿流改道方式，以保证较高的生活质量。2021年06月27日7158
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