皮肌炎

01简介①抗黑色素瘤分化相关蛋白5(MDA5)抗体阳性皮肌炎(MDA5-DM)是皮肌炎的一种亚型。②尽管病因和病理尚不清楚，但越来越多的证据表明，病毒感染是MDA5-DM的潜在诱因。多种因素包括T细胞、B细胞、中性粒细胞和巨噬细胞参与了MDA5-DM的病理生理过程。③独特的皮疹、快速进行性间质性肺病、外周血淋巴细胞减少和血清铁蛋白水平升高是MDA5-DM最显著的临床和实验室特征。伴随感染是MDA5-DM常见的并发症。④一些生物标志物，包括血清抗mda5抗体水平和巨噬细胞活化相关的生物标志物，已被确定为监测疾病活动和预后的有用工具。⑤MDA5-DM对常规糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应较差，整体预后较差02临床表现1.粘膜皮肤特征①皮肤溃疡：皮肤溃疡通常出现在特定部位，如覆盖在手指近端指间关节或掌指关节、肘部、肩部、膝盖、踝关节、指髓和指甲皱褶上的Gottron征，但也可发生在胸部、背部、手臂和臀部、喉咙和食道。通常情况下，皮肤溃疡较深，呈穿孔状，疼痛，对常规糖皮质激素加免疫抑制剂治疗通常反应不佳，因此，大多数患者需要长期治疗才能达到部分或完全缓解。皮肤溃疡被认为是MDA5-DM患者间质间质发展的最强预测因子。②手掌丘疹：丘疹是MDA5-DM的另一个皮肤特征，通常位于手掌表面，特别是掌指关节上方和近端指间关节。这些手掌丘疹可以发展为溃疡的并发症，经常是疼痛的。③脱发：无瘢痕性脱发是MDA5-DM的一个常见特征，通常表现在疾病活动期，并在疾病缓解后消退。脱发在系统性红斑狼疮中也很常见，因此，MDA5-DM和脱发患者偶尔会被误诊，这就强调了识别临床和免疫学特征的重要性，有助于鉴别诊断。④钙质沉着：虽然钙化主要见于抗核基质蛋白2(NXP2)抗体阳性的皮肌炎，钙质沉着病也可发生在MDA5-DM患者中。在MDA5-DM患者中，指尖溃疡和长期病程是钙质沉着的危险因素。⑤其他皮肤表现：MDA5-DM也可出现其他血清型皮肌炎更为典型的临床特征，包括机械性手、Gottronsign、日向征、Vsign、皮套征、爪周点状出血、全身性炎和雷诺现象。此外，在MDA5-DM患者中也有罕见的表现，如银屑病样皮疹的报道。2.肺部受累-间质性肺病①ILD是MDA5-DM最常见和可识别的临床特征之一，患病率约为40-100%。②MDA5-DM相关的快速进展型间质性肺炎（RP-ILD）对目前可用的治疗方案反应不佳，是MDA5-DM患者的主要死亡原因。③2023年中国一项队列研究提示MDA5-DM患者中有54%病例发生RP-ILD。④高分辨CT（HRCT）常见形式为机化性肺炎（OP），主要为早期胸膜下实变；还包括非特异性间质性肺炎（NSIP）、NSIP+OP重叠，寻常性间质性肺炎（UIP）相对少见。⑤HRCT检测到的动态变化是MDA5-DM患者RP-ILD的一个重要特征，通常包括从小叶周围和/或胸膜下斑片影到肺广泛实变的快速进展。⑥虽然HRCT评估在阐明肺间质性病变类型方面具有核心作用，但ILD类型的诊断依赖于组织病理学，但是肺活检具有侵袭性，且存在ILD急性加重的可能性。⑦MDA5-DM相关的RP-ILD病理类型以急性肺损伤为特点，如弥漫性肺泡损伤（DAD），或叠加其他ILD类型。3.肺部受累-自发性纵隔气肿①自发纵隔气肿属于MDA5-DM患者的并发症，比例大约为37%。②主要发生在RP-ILD的严重病例中，纵隔气肿的发生可能反映了疾病的严重程度。4.心脏受累①MDA5-DM患者有多种心脏表现的报道，包括心律失常、传导阻滞、心包炎和心肌病。②虽然大多数MDA5-DM患者无心脏症状，但有报道称，一些MDA5-DM患者严重的心脏病变导致死亡。③因此，对于严重累及心脏的患者，可能需要积极的治疗，如生物药物和常规免疫抑制剂的联合治疗来改善心功能。5.其他①MDA5-DM患者经常出现手部和手腕小关节的关节疼痛或关节炎。②肌肉受累通常不严重，有相当数量的患者没有明显的肌肉受累或只有轻微的肌肉症状。③自发性肌内出血是MDA5-DM的一种罕见但严重的并发症，更可能发生在疾病的急性期。④尽管声音嘶哑在MDA5-DM患者中很常见，但严重的吞咽困难很少见。⑤MDA5-DM患者患肿瘤的风险较低。03诊断①MDA5-DM是皮肌炎的一种亚型。目前，对于MDA5-DM尚无公认的诊断标准。MDA5-DM的临床诊断主要基于皮肌炎或特发性炎性肌病（IIMs）的分类标准和MDA5抗体的检测。②根据IIM广泛使用的2017年EULAR-ACR分级标准，成人皮肌炎可分为典型皮肌炎和无肌病性皮肌炎两类，2018年，欧洲神经肌肉中心将皮肌炎归为肌炎特异性抗体定义的亚组，包括MDA5-DM，其特征是Gottron征和向阳疹征，以及抗MDA5抗体阳性。③但是部分患者皮疹不典型，但是肺内受累严重，以及抗MDA5抗体阳性也诊断为MDA5-DM，因此，诊断表现仍有待更新。04临床表型和预后①MDA5-DM是一种预后最差的皮肌炎亚型。然而，MDA5-DM患者之间也存在预后差异。因此，准确识别患者亚型并预测其预后对改善患者预后至关重要。②对MDA5-DM患者的正确评估需要了解其不同的临床特征和不同的临床病程。③一些研究试图使用统计聚类方法将MDA5-DM分为具有不同临床特征的亚组。④一项法国的队列研究，将MDA5-DM患者分为三个亚组:第一组为关节痛或关节炎患者，RP-ILD频率较低，预后最好；第二组为严重皮肤血管病变和肌无力患者，RP-ILD病例相对较少，预后中等；而第三组，包括有技工手和RP-ILD的患者，死亡率最高。⑤一项大型的中国MDA5-DM患者队列研究中，根据外周血淋巴细胞计数将患者分为3个亚组。正常淋巴细胞亚群主要由发病年龄较小、关节炎多发、预后最好的患者组成。轻度淋巴细胞减少(淋巴细胞计数≥550和<1,100细胞/µl)亚群表现为典型的皮肌炎、皮疹和中间发生率的RP-ILD；而严重淋巴细胞减少(淋巴细胞计数<550cells/µl)亚组表现为皮肤溃疡，RP-ILD发生率高，预后差。⑥一项2022年的系统综述表明，抗MDA5抗体是IIM相关ILD死亡的独立危险因素。⑦在皮肌炎亚群中，MDA5-DM患者预后最差，尤其是东亚人群，RP-ILD引起的呼吸衰竭是主要死亡原因。⑧除了RP-ILD外，老年、男性、淋巴细胞减少、高铁血症、C反应蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶也被认为是MDA5-DM死亡的危险因素。⑨然而，由于这些研究主要是在东亚进行的，人群偏倚可能掩盖了与其他人群相关的风险因素。生物标志物①生物标志物在监测疾病活动和预后方面具有重要作用；然而，MDA5-DM的临床异质性和复杂的发病机制使得单一的生物标志物难以准确反映疾病状态。②此外，没有单一的生物标志物对MDA5-DM显示出理想的敏感性和特异性。因此，结合反映疾病不同方面的生物标志物可能更准确地监测MDA5-DM③抗MDA5抗体：先前的研究表明血清抗MDA5抗体水平与MDA5-DM的疾病活动呈正相关；研究表明抗MDA5免疫球蛋白G(IgG)亚型与疾病预后存在差异，IgG1水平升高是MDA5-DM患者预后不良的独立危险因素。④外周淋巴细胞：外周血细胞计数的已被证明与MDA5-DM患者的预后相关。例如，中性粒细胞与淋巴细胞比值已成为一种预后指标，中性粒细胞与淋巴细胞比值与死亡风险增加相关。进一步详细的淋巴细胞亚群分析显示外周血CD3+T细胞、自然杀伤细胞的数量显著减少也与疾病活动和不良预后相关。⑤铁蛋白等巨噬细胞活化标志物：MDA5-DM患者巨噬细胞活化的生物标志物与疾病活性和严重程度相关。在这些生物标记物中，血清铁蛋白浓度已被广泛研究，各种研究都提出了不同的铁蛋白阈值来预测MDA5-DM的预后。尽管还没有一个统一的阈值，但血清铁蛋白水平升高一直与疾病严重程度增加和预后不良有关。细胞因子①虽然许多研究提出细胞因子和趋化因子作为MDA5-DM的生物标志物，但结果并不一致，甚至相互矛盾。②重要的是，大多数细胞因子作为MDA5-DM的标记物，可以反映与疾病严重程度(特别是ILD)的相关性，而不是疾病特异性。③RP-ILD患者的血清IL-6浓度高于非RP-ILD患者，且血清IL-6浓度高(≥9pg/ml)的患者的生存率低于血清IL-6浓度低(<9pg/ml)的患者。④血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)中IL-15浓度在RP-ILD患者中显著高于无RP-ILD患者。在一项对MDA5-DM和间质性肺病患者的回顾性分析中，免疫抑制治疗后存活的患者治疗前血清IL-15浓度低于那些对治疗无反应而死亡的患者。05抗MDA5抗体阳性皮肌炎的发病机制尽管MDA5-DM的病因仍不清楚，但环境和遗传因素之间的相互作用涉及引发对MDA5的自身免疫。包括B细胞、T细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和NK细胞在内的多种免疫细胞可能参与MDA5-DM的病理生理过程。1.环境因素①日本的流行病学研究表明，根据疾病的季节性和地理分布，病毒感染被认为MDA5-DM的潜在触发因素。②鉴于传染性呼吸道疾病是IIM的潜在危险因素这些发现表明，环境因素，特别是季节性和地理上的病毒感染，可能会导致MDA5-DM的发生。③越来越多的证据表明，MDA5-DM与SARS-CoV-2感染之间存在联系，进一步支持了病毒感染是MDA5-DM潜在诱因的假设。尽管还需要更大规模的流行病学研究来证实病毒感染与MDA5-DM发展之间的关联，但这些发现支持病毒感染是MDA5-DM潜在的病因。2.遗传因素①各种全球多中心研究对皮肌炎的遗传因素进行了深入研究，一致认为主要组织相容性复合体(MHC)是与皮肌炎相关的主要遗传区域。②尽管人类白细胞抗原(HLA)分析没有发现经典HLA等位基因与白人IIM患者MDA5-DM之间的联系，一些HLA等位基因(主要位于HLA-drb1)已被确定为亚洲人群抗MDA5-DM发展的危险因素。③这些研究表明HLA-DR分子在免疫原性MDA5表位呈递和随后产生的抗MDA5自身抗体中起着至关重要的作用。3.MDA5自身抗原耐受中断①抗MDA5自身抗原的血清反应性是MDA5-DM最显著的血清学特征,然而，抗MDA5抗体产生的潜在机制仍在很大程度上未知。②抗原过表达、突变和修饰、分子模拟和隐藏表位的自身抗原暴露可能有助于自身免疫反应和自身抗体的产生,MDA5-DM患者外周血单个核细胞中MDA5mRNA表达上调③事实上，MDA5-DM和特发性肺纤维化患者的肺中MDA5蛋白表达上调。因此，需要进一步的研究来阐明MDA5自身抗原过表达是否有助于抗MDA5自身免疫。④研究人员在致病性SARS-CoV-2刺突糖蛋白和人类蛋白质组中发现了共享的线性序列。虽然SARS-CoV-2与人MDA5蛋白的序列同源性尚未见报道，但分子拟态在抗MDA5自身免疫中的可能作用值得进一步研究。⑤已有研究表明，抗MDA5抗体可直接诱导体外中性粒细胞胞外陷阱(NET)的形成，表明抗MDA5抗体参与了皮肌炎的发病过程，而不仅仅是旁观者。⑥一项由抗MDA5抗体和MDA5自身抗原形成的含RNA免疫复合物的机制研究表明，免疫复合物可以在体外激活浆细胞样树突状细胞，并以RNA依赖的方式增强IFNα的产生。值得注意的是，在肺中过表达人MDA5蛋白的人MDA5转基因小鼠在抗MDA5多克隆抗体治疗后会发生严重的肺损伤。此外，以摘要形式发表的初步研究结果表明，重组小鼠MDA5全蛋白和完全弗氏佐剂免疫诱导的自身抗MDA5免疫可引起急性肺损伤和炎症，导致小鼠发生纤维化性ILD。总之，这些新出现的研究表明抗MDA5抗体参与了MDA5-DM的发病机制。还需要进一步的体内实验数据来验证抗MDA5抗体在MDA5-DM中的致病作用。4.免疫失调①B细胞：鉴于抗MDA5抗体的潜在致病作用，产生抗MDA5抗体的B细胞被认为在疾病中发挥重要作用在一项对IIM患者的分析中，与抗合成酶抗体阳性患者的比较，抗MDA5抗体阳性的患者外周血CD19+B细胞的比例很高。同样，在一项皮肌炎患者亚组分析中，B细胞活化因子在MDA5-DM患者的血清中比健康个体高。在一项研究中，一名MDA5-DM患者产生的各种非直接针对MDA5的单克隆抗体可以以单核细胞依赖的方式刺激外周血细胞产生IFNγ。②T细胞：MDA5-DM的一个关键特征是外周血T细胞数量的减少。值得注意的是，在皮肌炎患者的T细胞中，RIG-I在外周血T细胞中的表达与T细胞数量呈负相关。此外，RIG-I过表达可诱导T细胞凋亡，抑制T细胞增殖。这些发现表明RIG-I介导的细胞凋亡是MDA5-DM中T细胞淋巴细胞减少的病理机制。③单核细胞和巨噬细胞：巨噬细胞活化标志物与疾病严重程度和患者预后的相关性提示巨噬细胞活化在MDA5-DM发病机制中的作用。④中性粒细胞和中性粒细胞细胞外陷阱：多发性肌炎或皮肌炎中的NET形成和ILD相关。自然杀伤细胞：新的数据表明NK细胞在MDA5-DM的病理生理学中起作用。⑤I型干扰素：I型IFN信号通路的过度激活是各种皮肌炎血清型的一个众所周知的特征，而不是MDA5-DM的唯一特征。06MDA5-DM的治疗MDA5-DM的随机对照试验RCT缺乏，不同患者队列的治疗反应和患者预后均存在显著差异。因此，治疗策略应基于疾病严重程度、预后危险因素和疾病进展指标，如对初始治疗的反应和是否存在共病。①常规治疗：虽然目前还没有针对MDA5-DM的建议或指南，但糖皮质激素通常被用作MDA5-DM的一线治疗。糖皮质激素的初始剂量通常取决于疾病的严重程度。例如，疾病活动度高的患者通常使用相当于1-2mg/kg/d强的松的高剂量糖皮质激素，而疾病活动度低的患者则使用中等或低剂量(≤0.5mg/kg/d强的松当量)②糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗通常用于伴有严重皮疹和/或间质性肺病的MDA5-DM患者的初始治疗。然而，还没有进行高质量的临床试验来确定哪种免疫抑制剂更有效。近十年来，糖皮质激素联合环孢素、他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂在临床应用中已广泛用于MDA5-DM合并ILD的治疗 ③在一项随机对照试验中，静脉注射免疫球蛋白治疗已被确定为难治性皮肌炎的有效治疗方法，提示静脉注射免疫球蛋白治疗也可能对MDA5-DM有益④在一项对MDA5-DM相关RP-ILD患者的回顾性研究中，接受静脉免疫球蛋白治疗的患者6个月死亡率低于未接受静脉免疫球蛋白治疗的患者⑤生物靶向治疗、血浆置换、血液灌流治疗⑥预防和治疗感染：感染是公认的MDA5-DM的并发症。大约50%的患者在病程中并发感染，大多数感染发生在诊断后3个月内。这些感染是由一系列细菌、病毒和真菌引起的，真菌感染是MDA5-DM最显著的并发症 ⑦一些证据表明抗纤维化治疗可能对MDA5-DM相关的ILD有益，比如Nintedanib、吡非尼酮，但还需要大量的RCT试验来阐明抗纤维化治疗的有效性和安全性⑧少数研究评估了严重抗MDA5相关性肺间质性肺病患者的肺移植生存率。加拿大的一项研究评估了MDA5-DM患者的临床特征和治疗，在8例与MDA5-DM相关的RP-ILD患者中，在其他积极治疗失败后接受肺移植的3例患者存活，而其余5例未接受肺移植的患者死亡07展望MDA5-DM的临床前景正变得越来越明确，在疾病生物标志物的识别和基于风险的预测模型的发展方面取得了一些实质性进展然而，MDA5-DM的致病机制仍不完全清楚，利用动物模型的机制研究有可能在未来为MDA5-DM的发病机制提供突破性的见解MDA5-DM的治疗仍然是一个挑战。基于MDA5-DM发病机制的新数据和其他严重结缔组织疾病成功的治疗策略，有希望的治疗途径包括靶向IFN通路和/或NET形成、干细胞移植和嵌合抗原受体(CAR)-T细胞治疗。未来，需要高质量的研究来确定MDA5-DM患者的最佳治疗方法08结论MDA5-DM是一种独特的皮肌炎亚型，以突出的皮肤和肺受累为特征临床和病原学研究都取得了进展，阐明了疾病的异质性，进而促进了MDA5-DM具有不同表型和预后的亚组的分组已经确定了许多生物标记物，使监测疾病活动和严重程度成为可能然而，尚无RCT成功确定MDA5-DM的治疗方法，目前所有临床实践中使用的治疗方法都只是基于经验证据。因此，填补MDA5-DM管理的这一临床空白需要迫切探索新的治疗策略。

最近连续看了几个慢性肌肉病患者，其中有患者的病程长达20多年。基因检查没有发现突变，后来抗体检查证实为免疫性坏死性肌肉病。由于病程太长，肌肉损害严重。丧失了治疗时机。如果你有该问题，请检查肌炎特异抗体，进一步明确诊断。任何年龄发病的肌肉病不一定都是遗传性肌肉病，也可以是可以治疗的肌炎，特别是儿童患者。但要考虑到特殊的基因突变检查，在肌炎治疗不好的情况下，再考虑特殊基因检查。

儿童皮肌炎分型儿童皮肌炎又称幼年型皮肌炎，属于特发性炎症性肌病（IIM）的一种，是儿童IIM最常见的一种类型，约占70%。近10余年来IIM进展方面是肌炎抗体谱，多种肌炎抗体被发现。肌炎抗体分为肌炎特异性抗体（仅出现于特发性肌病中）和肌炎相关性抗体（非特异性，不仅出现特发性肌病中，其他结缔组织病也可见）。皮肌炎有5中特异性抗体：抗-NXP2、抗-MDA5、抗-TIF-1γ、抗-Mi2、抗-SAE（见图）。具有相同抗体患者的临床表现、对药物治疗反应，以及预后相似。因此，根据抗体类型，皮肌炎可以分5个亚型。每种亚型具有独特临床表型和不一样的预后。

儿童皮肌炎（JDM）儿童皮肌炎的年发病率为每100万儿童2～4例(1.9-4.1/100万儿童），实属罕见疾病。皮肌炎的本质是小血管炎，或小血管病，属于风湿性疾病。从皮肌炎名称上来看，该病主要受累器官是皮肤和肌肉。皮肤表现为特征性皮疹：眼睑水肿性紫红色皮疹、关节伸侧红色斑疹或斑丘疹、颈部前面皮疹呈现“V”字征、颈后及肩部皮疹呈现“披肩征”等；肌肉表现为对称性近端肌力下降或无力，年长儿自诉行走费力，上楼梯困难，小年龄儿童由于不会表达肌力下降，常常表现不愿意运动、下蹲困难，或下蹲后不能站起等。除皮肤、肌肉受累外，皮肌炎还可以累及关节、肺部、胃肠道、脑等器官。三分之一皮肌炎儿童为单一病程，经治疗疾病控制不复发，三分之一表现为治疗后缓解，减药过程中疾病出现复发，呈现缓解-复发交替改变，另有三分之一尽管通过积极治疗也难以达到完全缓解，甚至少部分患者持续进展。近年来，除激素和免疫抑制剂等传统药物治疗外，新型治疗方法有：1）小分子靶向药物：托法替布、乌帕替尼等，2）造血干细胞移植：如自体干细胞移植，3）CAR-T治疗，即嵌合抗原受体T淋巴细胞免疫治疗。早期诊断、早期治疗有助于改善皮肌炎的预后。

摘要幼年皮肌炎是儿童时期常见的自身免疫性炎性肌病。表现为特异性皮损、慢性肌肉炎症和系统性血管炎。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，总体预后较成人好。做好重症病例的识别和管理，是改善患者预后的关键。本文介绍了重症皮肌炎的临床特点、肌炎特异性抗体及肺部影像学改变，重点阐述了重症皮肤肌肉受累及肺部病变的临床特点、辅助检查及治疗策略，以提高儿科医师对重症皮肌炎的识别和诊治水平。幼年皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)是特发性炎性肌病的一种亚型，是儿童时期常见的自身免疫性炎性肌病。典型临床表现为特异性皮损、慢性肌肉炎症和系统性血管炎。各年龄均可发病，好发于4~10岁儿童。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，总体预后较成人好。近年来随着肌炎相关抗体及生物标记物的出现，越来越多涉及多学科的重症病例受到关注。如何做好疾病的早期诊治，改善重症患儿的预后，对于风湿免疫专科及儿科其他亚专业，尤其呼吸科及重症医学科医师都是极大的挑战。1. JDM的诊断本病常隐匿起病，约1/3患儿可急性起病，病初伴发热、全身不适、疲乏、食欲减退、体重下降等全身症状。根据1975年JDM诊断标准，具备对称出现的肢体近端肌无力，典型的皮肤向阳疹、Gottron疹或丘疹，结合血清骨骼肌酶增高，肌电图肌源性改变等不难诊断。2017年欧洲抗风湿病联盟联合美国风湿病学会发布成人和青少年特发性炎性肌病分类标准，将是否进行肌肉活检分别对皮疹、肌无力及其他实验室检查作了不同权重计分，对有典型皮肤表现，未行肌活检综合评分≥7.5分(行肌活检综合评分≥8.7分)者诊断为JDM(概率≥90%)。在缺乏肌无力证据时，存在向阳疹、Gottron丘疹和Gottron斑疹三个变量中的两项即可诊断临床无肌病皮肌炎(CADM)。2. 重症JDM重症JDM累及患儿重要脏器，包括肌无力致严重残疾、严重肺部病变、吞咽困难等胃肠道病变、心肌炎等严重心血管事件、累及中枢神经系统及合并巨噬细胞活化综合征(MAS)等，以及存在其他需要重症监护病房管理的情况。本文重点阐述典型重症JDM及严重肺病变的临床特点及治疗策略。2.1重症皮肤肌肉受累2.1.1临床症状及体检要点肌无力是JDM患者最常见的主诉。对称性近端肌无力、肌肉疼痛和压痛是本病肌肉受累的主要特点。累及下肢近端肌肉、肩带肌、上肢肌肉、颈肌，甚至咽喉肌、呼吸肌等。临床表现为乏力、不能行走、上楼困难、坐或蹲下后不能起立、翻身困难、不能抬头等，随着病情进展，后期出现骨骼肌萎缩、关节挛缩等关节肌肉功能障碍。仔细的体格检查可提供重要的鉴别诊断依据。体检时需注意有无典型的皮肤改变,包括上眼睑皮肤呈紫红色(紫红睑)伴眼眶周围水肿，掌指关节、近端指间关节、肘及膝关节伸面红色鳞屑样皮疹(Gottron征)，约半数患者有甲襞毛细血管扩张，少数可有光过敏、肢端皮肤溃疡等。病程后期可出现钙质沉着，可伴脂肪营养不良。四肢肌力检查需注意肌力测评部位(四肢近端为主)，受累肌肉肌力下降伴压痛或水肿。重症JDM患儿往往不能独自完成身体从平卧到站立的过程，甚至肌力为0~1级，Gower征及Trednenburg征阳性提示近端及肢带肌受累，支持本病。结合四肢肌力是否近端肌肉对称受累、有无晨轻暮重、大小便失禁等全身症状及家族史，可以鉴别如急性脊髓炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等神经肌肉疾病。2.1.2辅助检查要点2.1.2.1一般检查典型JDM表现为血清肌酶增高，以肌酸激酶、乳酸脱氢酶为主，可高达正常值的数百其至数千倍，需注意严重肌萎缩时可能出现肌酶不升反降;肌源性肌电图改变表现为低电位、短时限多相波的纤颤电位；肌活检典型表现为在表皮真皮交界处以淋巴细胞浸润为主的界面性损害，以皮肤肌肉受累最突出部位取材可能获得更高的阳性率。近年逐渐以非侵入性检查--肌肉MRI替代肌肉活检，采用T2加权显示受累肌肉水肿信号及病变范围，有助诊断。MRI改变在血清肌酶正常的JDM患者中亦不少见，对诊断早期肌肉病变敏感。2.1.2.2肌炎相关自身抗体 近年来肌炎相关自身抗体检测已成为判断结缔组织病重要脏器损伤及预后的重要参考，也是制定个体化治疗方案、监测疾病进程、判断预后的重要指标。但肌炎相关性抗体也可见于除JDM外的多种风湿性疾病。JDM患者中约50%可检测到肌炎特异性抗体(MSAs)，主要包括:①抗氨酰tRNA合成酶抗体,包括抗Jo-1和OJ抗体等，与HLA多个等位基因相关;②抗黑色素瘤分化相关蛋白(MDA5);③抗信号识别颗粒抗体、抗Mi-2抗体等。以上MSAs中最常见的为抗转录中间因子TIF1γ抗体、抗核基质蛋白2(NXP2)抗体和抗MDA5抗体。其中抗MDA5阳性与JDM的皮肤黏膜损伤和严重肺部疾病相关。抗NXP2与关节挛缩和钙质沉着症相关,起病年龄小者存在钙质沉着高风险，需要早期积极治疗。持续TIF1γ抗体阳性提示病程迁延。与成人相比，儿童皮肌炎抗TIF1γ和抗NXP2抗体阳性尚未发现与恶性肿瘤明显相关。抗Jo-1抗体水平可能是反映疾病活动性有意义的生物标志物。2.1.2.3其他检查甲褶毛细血管显微镜检查可发现毛细血管袢扭曲、管壁增厚、血管缺失或毛细血管袢呈树枝状簇集等现象。红细胞沉降率和C反应蛋白大多正常，类风湿因子多阴性。淋巴细胞分类可提示B细胞活化，CD19+淋巴细胞增多，CD4+/CD8+比例增加。2.1.3治疗策略2.1.3.1一般治疗急性期应卧床休息，进行肢体主动及被动运动，防止肌肉萎缩。注意避免皮肤紫外线暴露，预防感染。对长期卧床者勤翻身、拍背，防压疮。对呼吸道及消化道受累者，注意训练患者呼吸及吞咽功能，避免发生呛咳或窒息。2.1.3.2糖皮质激素针对严重肌无力，应采取大剂量糖皮质激素治疗，建议选择静脉用甲泼尼龙，每日15~30mg/kg，连续3d为1疗程，如无缓解可连续1~3疗程，继以足量泼尼松1.5~2mg/(kg·d)口服，维持4~8周，待肌力逐渐恢复后减量，激素疗程至少维持2~3年。如合并血清TIF1γ抗体阳性者常提示病程迁延，需要延长激素疗程。2.1.3.3静脉注射免疫球蛋白(IVIG)对于重症JDM，在激素治疗基础上，必要时应用IVIG治疗，每日1g/kg，连续2d，或每次2g/kg输注，推荐每月1次，连续2~6个月，可帮助缓解疾病活动。2.1.3.4其他免疫抑制剂甲氨蝶呤通常与糖皮质激素联合作为本病的初始治疗，剂量10~15mg/m2 ,每周1次口服。重症可选择加用环磷酰胺冲击治疗，或口服环孢素、霉酚酸酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。2.1.3.5生物制剂肿瘤坏死因子(TNF)单克隆抗体、利妥昔单抗、白介素(IL)-6受体单克隆抗体,以及JAK抑制剂等均有用于复发重症JDM的报道，TNF单克隆抗体对严重钙质沉积可能有效。针对细胞因子IL-23、L-17等多项临床试验尚在进行中。2.1.3.6其他治疗皮损严重时可选择羟氯喹，合并关节肌肉疼痛时选择非激素类抗炎药。血清抗NXP2阳性者多提示皮损伴顽固钙质沉着，必要时需结合外科处理。危重症患者可配合血浆置换或持续性血液净化，但目前缺乏指南及规范。2.2严重呼吸系统受累主要表现为肌无力相关的通气功能异常和肺实质病变导致的呼吸困难或呼吸衰竭，是影响重症JDM远期预后的关键。2.2.1临床症状及体检要点随着肺部影像学和MSAs检测的开展，JDM患者的肺部受累日益受到关注。JDM合并呼吸道症状可呈急性或亚急性经过，主要表现为声音低微、声嘶、咳嗽无力或吞咽困难的饮水咳嗽、气促、面色发绀、不能平卧等。重症出现呼吸困难及呼吸衰竭表现，不能维持血氧饱和度者需采用呼吸机辅助通气，是JDM重要的死亡原因。隐匿起病者表现为干性咳嗽、进行性呼吸困难、运动受限、体重减轻、生长发育迟缓等。体格检查时注意患者神志、面色、呼吸频率及节律、胸廓起伏、甲床充盈时间，长期慢性缺氧可导致杵状指、紫绀、右心衰竭表现。肺部体征呈呼吸增快、三凹征，肺底部闻及Velcro啰音等。当出现呼吸节律不齐、呼吸音明显降低时需与气管异物吸入、感染性肺炎、先天性肺疾病等鉴别。2.2.2辅助检查要点2.2.2.1影像学检查肺部受累是影响JDM预后的重要因素。间质性肺病变(ILD)、肺纤维化、胸膜炎是重症JDM常见的肺部表现，可在病程的任何时期出现，其中ILD最令人关注。肺部影像学检查是诊断JDM相关ILD的主要手段，高分辨肺部CT(HRCT)对诊断ILD至关重要。ILD常对称性累及双下肺胸膜下区域，HRCT典型表现有:①非特异性间质性肺炎:双侧胸膜下磨玻璃影呈片状分布，常伴小片实变影，可伴有网状阴影和牵拉性支气管扩张，是成人皮肌炎合并ILD最常见的肺部表现;②寻常型ILD:外周和双肺底网格影伴蜂窝样改变;③机化性肺炎;④弥漫性肺泡损伤均呈磨玻璃密度影，机化性肺炎可合并气道不均匀实变。儿童皮肌炎ILD肺部影像学改变常不典型，以双肺中下叶对称受累为主，可呈不同影像类型的混合表现，与病程进展、治疗干预等相关，需密切随访HRCT，结合临床表现、体征及其他辅助检查综合判断。2.2.2.2肺功能检查肺功能检查是评估JDM合并肺部受累程度及评估治疗有效性简单易行的方法，包括反映肺通气、容量及弥散功能的主要指标【用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气量(FEV1)、肺总量及一氧化碳弥散量】。重症JDM相关ILD患者肺功能主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减低，即FVC、一氧化碳弥散量下降为主，可伴肺总量下降;或FEV1和FVC下降，FEV1/FVC正常或升高。2.2.2.3肌炎抗体检测 MSAs与JDM合并肺部病变及治疗预后密切相关，应作为重症JDM的常规检查。其中MDA5与CADM和ILD的高发病率相关。有报道在抗MDA5阳性的JDM及CADM患者中，合并ILD者比例高达93%、77%。且MDA5阳性的JDM及CADM出现快速进展的ILD导致患者病死率显著高于MDA5阴性患者。抗氨酰tRNA合成酶抗体及抗Ro52抗体阳性者提示预后差。2.2.2.4生物标志物JDM患者血清IL-17、IL-23、KL-6(MUC1)水平升高，B细胞激活因子、|型干扰素相关分子等均存在失调，可能成为合并肺间质病变的早期血清标志物。2.2.2.5其他对于临床有急性气道阻塞、急性咯血症状，疑诊严重肺部感染者，可行支气管肺泡灌洗检查，甚至肺活检，以评估及鉴别是否合并肺泡出血、肿瘤及机会感染。2.2.3治疗策略2.2.3.1一般治疗 包括改善呼吸道症状、吸氧、镇静、保持呼吸道通畅、监测血氧饱和度，必要时给予无创或有创正压通气治疗。同时，补充营养，保障正常生长发育需要，接种流感疫苗等以预防感染。2.2.3.2抗感染感染是造成JDM预后不良其至死广的重要因素，早期识别特殊感染，加强控制感染是治疗成功的关键。在长期大剂量皮质激素及免疫抑制剂应用的同时，注意肺部特殊病原感染如结核、真菌、慢病毒等，针对病原选择个体化抗感染治疗,必要时建议加用复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺孢子虫等真菌性肺炎。2.2.3.3控制原发病活动JDM原发疾病活动是发生ILD的重要原因，对于重症活动性JDM，加强大剂量静脉用甲泼尼龙联合免疫抑制剂(甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等)治疗。同时建议加用IVIG冲击，必要时选择生物制剂如利妥昔单抗、抗TNF等治疗。控制JDM疾病活动是阻止ILD进展的关键，需要提醒的是，ILD不仅发生在JDM确诊后，甚至可以先于原发病出现，且CADM似乎更易合并ILD，临床表现更不典型，给儿科医生，尤其是呼吸科或ICU医生带来更大的挑战。2.2.3.4抗肺纤维化与特发性肺纤维化相比，JDM合并肺纤维化预后好于前者。针对严重ILD，尤其是伴MDA5阳性者，适时选择比非尼酮抗肺纤维化治疗可能改善预后，延长CADM伴亚急性间质性肺炎的生存期，具有良好的耐受性和安全性，但目前尚缺乏儿科应用资料。需提醒的是JDM与ILD之间可以互为因果。JDM是ILD的重要原因，同时ILD又是JDM的重要表现，呼吸科在诊治不明原因肺病变时需常规行免疫学筛查，以除外风湿免疫性疾病。JDM合并ILD的肺部症状可长期稳定，也可能急剧恶化，目前尚缺乏有效的预测指标。治疗时需注意评估原发病活动性，抗炎同时早期进行必要的抗纤维化治疗可能有更好的远期获益。2.3其他重要脏器受累2.3.1合并消化道受累部分重症JDM患者出现吞咽困难、食物反流等胃肠道病变，可合并恶心、呕吐、腹痛、腹泻及消化道溃疡出血等症状，也可伴全身水肿、严重低蛋白血症等类似肾病综合征表现。查体时应密切随访腹部体征，持续进展的剧烈腹痛提示潜在风险，需与外科急腹症鉴别，采用超声、X线等影像学检查可发现肠壁囊样积气征或穿孔。2.3.2合并心血管系统并发症临床出现心慌、心脏扩大、双下肢水肿等症状和体征，需注意JDM合并扩张性心肌病、充血性心力衰竭、心包积液、传导阻滞等心血管系统受累。少数重症JDM可并发肺动脉高压，选择定期超声心动图检查有助于早期发现心血管系统并发症，并随访治疗进展。针对JDM相关肺动脉高压，采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗可改善临床症状，必要时加用内皮素受体拮抗剂。2.3.3合并MAS疾病活动期出现持续高热、出血倾向、惊厥发作等应考虑重症JDM合并MAS可能。检查外周血常规三系下降，红细胞沉降率降低，凝血功能异常等，可参照幼年特发性全身型关节炎合并MAS标准做出诊断。一旦确诊，立即采用静脉甲泼尼龙冲击治疗，15~30mg/(kg·d)，用3d，必要时可联合IVIG、环孢素A[3~5mg/(kg·d)]，少数无效者联合VP16治疗。MAS是重型JDM致死性并发症，密切随访MAS相关实验室指标(血清铁蛋白、肝功、血常规、红细胞沉降率等)，结合骨髓穿刺结果，早诊断，早治疗，多数可获得较好疗效。2.3.4其他少数JDM患者合并肢端溃疡、黏膜或甲皱毛细血管病等是本病活动和病情进展的重要标志。钙质沉积在JDM中较成人相对多见，是长期慢性炎症的结果和疾病活动性指标，严重钙质沉积或持续存在钙化提示预后不佳。强调早期激素联合免疫抑制剂强化治疗，无效者考虑英夫利昔单抗或沙利度胺、秋水仙碱治疗,如有钙质沉着结节破溃，可联合外科手术处理。3预后在儿童风湿病中，JDM患者长期存活率>95%，但重症病例病死率仅次于儿童SLE。与成人皮肌炎相比，儿童伴发恶性肿瘤罕见，考虑可能与儿童JDM的病程及年龄等因素有关。早期诊断，激素联合免疫抑制剂合理应用，提高对危急重症JDM的判断及处理能力，是改善患儿远期预后的关键。参考文献(略)引用本文:唐雪梅.幼年重症皮肌炎【J】中国小儿急救医学,2020,27(05):341-345.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.05.005作者唐雪梅单位:重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿童感染免疫重庆市重点实验室作者:唐雪梅来源:中国小儿急救医学

对于新诊断的家长而言，如何在日常生活中进行正确的护理变得尤为重要。下面是我整理的平时生活护理过程的一些经验，如果有疑问/补充的，欢迎在下方留言。[吃]1.有什么忌口吗?网上众说纷纭，到底能不能给孩子吃海鲜?向阳食物如芹菜、香菇?答:对于皮疹不是很严重的宝贝而言，其实不需要忌口，长身体的时候要保持营养均衡，皮疹不重的孩子只要食物不过敏是都可以吃的。如海鲜富有大量的钙和矿物质，比单纯的钙片容易吸收，但如果孩子本身对海鲜过敏，那就不能吃海鲜了。对于全身性皮肤溃疡的宝贝要注意发物的摄入，避免加重病情。至于向阳食物说法是存在的，但考虑到摄入量，其实是微乎其微的影响。2.要不要给孩子吃一些补品，进而提高免疫力?答:一日三餐能够有规律的进行，不偏食，营养均衡是不需要刻意吃补品的。3.吃激素几年，体重没有控制，能不能吃减肥药?答:不能吃减肥药。有一篇论文，记载了一个巴西的皮肌炎宝贝后来因为吃减肥药复发的全过程。药减到1片以内后，控制碳水和糖，健康减肥，管住嘴，迈开腿。自然就会减下来。4.夏天到了，孩子能吃冰淇淋么?答:如果肠胃没有受累，是可以吃冰淇淋的，但如果有经常性肠隐痛、便血症状的，千万别吃凉的了。[牙]1.能跟正常孩子一样拔牙、补牙么?可以打麻药么?答:跟正常宝宝一样的处理，可以打封闭、打麻药。[眼睛]1.最近为什么孩子总揉眼睛，或者说眼睛痒、胀痛?答:不吃激素的宝贝揉眼睛，首先考虑的是用眼卫生，沙眼?眼疲劳?但如果吃激素的宝宝近期总揉眼睛，那就要看医生，很可能与眼压有关系。2.真的会发生白内障?答:是的，确实有个宝宝长期吃激素最终检查出了白内障，但大家也别太担心，这种案例不是很多，积极正规治疗问题不大。[防晒]1.为什么太阳晒会复发?答:对幼年皮肌炎而言，光敏感(紫外线、日晒造成)是一突出的临床表现，日光中的紫外线可使机体产生抗原性较强的物质，这种抗原易刺激机体产生全身性免疫反应，所以皮肌炎患者应注意冬季外出时需防紫外线、冷风吹拂，脸部宜加强保护措施；夏季外出尽量避免强烈日光照射，应戴遮阳帽或撑伞，穿长袖衣裤，涂抹防晒霜。尽管宝宝没有发生过颜面皮疹，但也应该注意避免日光过度照射，在洗浴时不要用浴霸，冬季要避免日光的过度照射。2.能去户外沙滩和泳池玩么?答:不能。这里紫外线是爆表的。除非是傍晚太阳下山之后。3.晒到什么程度才能复发?答:每个宝贝对紫外线的敏感度是不一样的。为了不冒风险让宝贝复发，所以尽可能的做好防晒。通常的晒主要是暴露在阳光下20分钟以上，短暂的晒问题不大，养成习惯，有户外活动就抹防晒霜。[疫苗]1.被小猫小狗抓破了,能接种狂犬疫苗么?答:可以接种，有灭活疫苗2.被金属利器划破了，能接种破伤风么?答:可以接种，有灭活疫苗[服药]1.药片太苦了，孩子不想/爱吃，咋办?答:去京东上购买空胶囊壳，将药片掰碎，装进胶囊里。2.早上忘记吃药了,是要补上么?答:不要补，错过就错过吧，记得，别总忘记给孩子吃药。3.中医/中药在幼年皮肌炎上的作用?答:目前没有明确的案例完全以中药治疗为主的方式来治疗，但在美国波士顿儿童医院的官网上，治疗幼年皮肌炎除了康复保健运动之外，还是有写针灸按摩推拿的，所以家长没事可以给自己的孩子按一按。4.不同品牌的药是不是药效一样的?答:一样的，注意服用/购买前确认药名/规格与此前的药保持一致。[运动]1.孩子能跟其他孩子一样运动么?能上体育课么答:确诊前半年最好别让孩子参与剧烈运动，尤其是肌肉有炎症的宝宝。当肌肉恢复的差不多了，是需要适当的运动，但依然要注意室外防晒。2.什么是对于宝贝合适的运动项目答:游泳、体操、拍球，都是可以的。当然是在肌肉水肿消失之后进行。[身高]1.身高不高，在什么阶段采取什么措施来挽救，如生长激素?答:目前确实有家长给宝贝打了生长激素，当然是在病情稳定了几年之后，且骨缝闭合之前打的，看下来安全性还是不错的。[发热]1.孩子发热了怎么办?能吃退烧药么?答:跟正常的宝贝一样治疗。该打针打针，该吃退烧药吃退烧药。2.呕吐的时候把刚吃的药都吐了，该怎么办?答:如果是刚吃的药吐了，只能再补了，如果是吃了半天了，那就别补了。3.持续发烧怎么办?答:如果是流行性感冒，细菌性和病毒性的都正常就近治疗，如果一周以上不退烧，那么就需要去原发病的医院住院治疗了。[复发]1.如何避免复发?答:a.减药别太快，尤其是后期。b.不要暴露在阳光下时间太长。c.不要剧烈的运动。d.定期给药(即便停药，也要隔一段时间给一次药)2.复发了怎么办?答:积极正规的治疗[检查]1.首次的诊断检查一般都是什么检查?答:抽血化验:血常规/生化/细胞因子/精细免疫/肌炎抗体。其他检查项目:核磁共振/肌电图/肌肉活检/皮肤活检等2.复查都是查哪些项目?答:1-3个月的每月复查抽血化验:血常规/生化/细胞因子/细胞or精细免疫/，如果病情稍微稳定每隔3个月看一下核磁共振肌肉水肿的变化，条件允许可以再做一下肌炎抗体。6-9个月治疗效果明显，可以后续每隔半年检查一次核磁共振和肌炎抗体。3.疫情期间,能就近检查/输液么?答:其实是可以的，在当地住院输液方便。但需要咨询清楚医院是否配合，有些医院是没有输环磷酰胺的经验和条件的。如果在一二线城市，大型的儿童医院应该是可以的。再就是定期回医院复查前把该做的检查在当地做掉，拿着报告去医院复查。[副作用]1.激素的常见副作用有哪些?答:脱发、满月脸、肥胖、多毛、骨质酥松、易怒、眼压高、白内障等。但别担心，随着激素量逐渐减少，副作用的症状也会渐渐消失。2.如何降低副作用?答:确诊的半年内要频繁的去医院复查，千万别让孩子一个计量吃很久。吃甲氨蝶呤别忘记吃叶酸。多让孩子喝水增强自体的代谢能力。3.身上发现水痘/疱疹该如何治疗?答:水痘在吃激素免疫抑制剂/Jaki的情况下可能会发展为重症水痘，所以建议紧急输一次丙球预防进展到重症[预后]1.什么程度可以停药?答:血液指标和核磁共振等指标(当初诊断皮肌炎的重要指证)趋于正常6个月-1年，无皮疹和肌无力的体征，即可停药，为了不复发，目前有一种做法是每隔2个月吃2颗激素。2.停药多久能要孩子?答:有篇论文说是停药后的5年，5年之后可以要孩子了。3.是否遗传?答:目前没有发现遗传的案例[心理]1.长期服药，随着年龄的增长孩子不断懂事，该如何给孩子解释这个事?才能不会或者尽可能减少心理创伤。答:这个没有标准答案，因人而异，每个人对待疾病的态度是不同的，积极治疗，记住一句话:好了伤疤忘了疼，用在这里可能是个正向激励。2.不能跟同学户外玩耍嬉戏,如何建立孩子的自信?答:无论是在医院还是在家，都别当着孩子面说这个疾病有多么可怕