-
李建国主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 风湿免疫科 摘要幼年皮肌炎是儿童时期常见的自身免疫性炎性肌病。表现为特异性皮损、慢性肌肉炎症和系统性血管炎。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，总体预后较成人好。做好重症病例的识别和管理，是改善患者预后的关键。本文介绍了重症皮肌炎的临床特点、肌炎特异性抗体及肺部影像学改变，重点阐述了重症皮肤肌肉受累及肺部病变的临床特点、辅助检查及治疗策略，以提高儿科医师对重症皮肌炎的识别和诊治水平。幼年皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)是特发性炎性肌病的一种亚型，是儿童时期常见的自身免疫性炎性肌病。典型临床表现为特异性皮损、慢性肌肉炎症和系统性血管炎。各年龄均可发病，好发于4~10岁儿童。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，总体预后较成人好。近年来随着肌炎相关抗体及生物标记物的出现，越来越多涉及多学科的重症病例受到关注。如何做好疾病的早期诊治，改善重症患儿的预后，对于风湿免疫专科及儿科其他亚专业，尤其呼吸科及重症医学科医师都是极大的挑战。1. JDM的诊断本病常隐匿起病，约1/3患儿可急性起病，病初伴发热、全身不适、疲乏、食欲减退、体重下降等全身症状。根据1975年JDM诊断标准，具备对称出现的肢体近端肌无力，典型的皮肤向阳疹、Gottron疹或丘疹，结合血清骨骼肌酶增高，肌电图肌源性改变等不难诊断。2017年欧洲抗风湿病联盟联合美国风湿病学会发布成人和青少年特发性炎性肌病分类标准，将是否进行肌肉活检分别对皮疹、肌无力及其他实验室检查作了不同权重计分，对有典型皮肤表现，未行肌活检综合评分≥7.5分(行肌活检综合评分≥8.7分)者诊断为JDM(概率≥90%)。在缺乏肌无力证据时，存在向阳疹、Gottron丘疹和Gottron斑疹三个变量中的两项即可诊断临床无肌病皮肌炎(CADM)。2. 重症JDM重症JDM累及患儿重要脏器，包括肌无力致严重残疾、严重肺部病变、吞咽困难等胃肠道病变、心肌炎等严重心血管事件、累及中枢神经系统及合并巨噬细胞活化综合征(MAS)等，以及存在其他需要重症监护病房管理的情况。本文重点阐述典型重症JDM及严重肺病变的临床特点及治疗策略。2.1重症皮肤肌肉受累2.1.1临床症状及体检要点肌无力是JDM患者最常见的主诉。对称性近端肌无力、肌肉疼痛和压痛是本病肌肉受累的主要特点。累及下肢近端肌肉、肩带肌、上肢肌肉、颈肌，甚至咽喉肌、呼吸肌等。临床表现为乏力、不能行走、上楼困难、坐或蹲下后不能起立、翻身困难、不能抬头等，随着病情进展，后期出现骨骼肌萎缩、关节挛缩等关节肌肉功能障碍。仔细的体格检查可提供重要的鉴别诊断依据。体检时需注意有无典型的皮肤改变,包括上眼睑皮肤呈紫红色(紫红睑)伴眼眶周围水肿，掌指关节、近端指间关节、肘及膝关节伸面红色鳞屑样皮疹(Gottron征)，约半数患者有甲襞毛细血管扩张，少数可有光过敏、肢端皮肤溃疡等。病程后期可出现钙质沉着，可伴脂肪营养不良。四肢肌力检查需注意肌力测评部位(四肢近端为主)，受累肌肉肌力下降伴压痛或水肿。重症JDM患儿往往不能独自完成身体从平卧到站立的过程，甚至肌力为0~1级，Gower征及Trednenburg征阳性提示近端及肢带肌受累，支持本病。结合四肢肌力是否近端肌肉对称受累、有无晨轻暮重、大小便失禁等全身症状及家族史，可以鉴别如急性脊髓炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等神经肌肉疾病。2.1.2辅助检查要点2.1.2.1一般检查典型JDM表现为血清肌酶增高，以肌酸激酶、乳酸脱氢酶为主，可高达正常值的数百其至数千倍，需注意严重肌萎缩时可能出现肌酶不升反降;肌源性肌电图改变表现为低电位、短时限多相波的纤颤电位；肌活检典型表现为在表皮真皮交界处以淋巴细胞浸润为主的界面性损害，以皮肤肌肉受累最突出部位取材可能获得更高的阳性率。近年逐渐以非侵入性检查--肌肉MRI替代肌肉活检，采用T2加权显示受累肌肉水肿信号及病变范围，有助诊断。MRI改变在血清肌酶正常的JDM患者中亦不少见，对诊断早期肌肉病变敏感。2.1.2.2肌炎相关自身抗体 近年来肌炎相关自身抗体检测已成为判断结缔组织病重要脏器损伤及预后的重要参考，也是制定个体化治疗方案、监测疾病进程、判断预后的重要指标。但肌炎相关性抗体也可见于除JDM外的多种风湿性疾病。JDM患者中约50%可检测到肌炎特异性抗体(MSAs)，主要包括:①抗氨酰tRNA合成酶抗体,包括抗Jo-1和OJ抗体等，与HLA多个等位基因相关;②抗黑色素瘤分化相关蛋白(MDA5);③抗信号识别颗粒抗体、抗Mi-2抗体等。以上MSAs中最常见的为抗转录中间因子TIF1γ抗体、抗核基质蛋白2(NXP2)抗体和抗MDA5抗体。其中抗MDA5阳性与JDM的皮肤黏膜损伤和严重肺部疾病相关。抗NXP2与关节挛缩和钙质沉着症相关,起病年龄小者存在钙质沉着高风险，需要早期积极治疗。持续TIF1γ抗体阳性提示病程迁延。与成人相比，儿童皮肌炎抗TIF1γ和抗NXP2抗体阳性尚未发现与恶性肿瘤明显相关。抗Jo-1抗体水平可能是反映疾病活动性有意义的生物标志物。2.1.2.3其他检查甲褶毛细血管显微镜检查可发现毛细血管袢扭曲、管壁增厚、血管缺失或毛细血管袢呈树枝状簇集等现象。红细胞沉降率和C反应蛋白大多正常，类风湿因子多阴性。淋巴细胞分类可提示B细胞活化，CD19+淋巴细胞增多，CD4+/CD8+比例增加。2.1.3治疗策略2.1.3.1一般治疗急性期应卧床休息，进行肢体主动及被动运动，防止肌肉萎缩。注意避免皮肤紫外线暴露，预防感染。对长期卧床者勤翻身、拍背，防压疮。对呼吸道及消化道受累者，注意训练患者呼吸及吞咽功能，避免发生呛咳或窒息。2.1.3.2糖皮质激素针对严重肌无力，应采取大剂量糖皮质激素治疗，建议选择静脉用甲泼尼龙，每日15~30mg/kg，连续3d为1疗程，如无缓解可连续1~3疗程，继以足量泼尼松1.5~2mg/(kg·d)口服，维持4~8周，待肌力逐渐恢复后减量，激素疗程至少维持2~3年。如合并血清TIF1γ抗体阳性者常提示病程迁延，需要延长激素疗程。2.1.3.3静脉注射免疫球蛋白(IVIG)对于重症JDM，在激素治疗基础上，必要时应用IVIG治疗，每日1g/kg，连续2d，或每次2g/kg输注，推荐每月1次，连续2~6个月，可帮助缓解疾病活动。2.1.3.4其他免疫抑制剂甲氨蝶呤通常与糖皮质激素联合作为本病的初始治疗，剂量10~15mg/m2 ,每周1次口服。重症可选择加用环磷酰胺冲击治疗，或口服环孢素、霉酚酸酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。2.1.3.5生物制剂肿瘤坏死因子(TNF)单克隆抗体、利妥昔单抗、白介素(IL)-6受体单克隆抗体,以及JAK抑制剂等均有用于复发重症JDM的报道，TNF单克隆抗体对严重钙质沉积可能有效。针对细胞因子IL-23、L-17等多项临床试验尚在进行中。2.1.3.6其他治疗皮损严重时可选择羟氯喹，合并关节肌肉疼痛时选择非激素类抗炎药。血清抗NXP2阳性者多提示皮损伴顽固钙质沉着，必要时需结合外科处理。危重症患者可配合血浆置换或持续性血液净化，但目前缺乏指南及规范。2.2严重呼吸系统受累主要表现为肌无力相关的通气功能异常和肺实质病变导致的呼吸困难或呼吸衰竭，是影响重症JDM远期预后的关键。2.2.1临床症状及体检要点随着肺部影像学和MSAs检测的开展，JDM患者的肺部受累日益受到关注。JDM合并呼吸道症状可呈急性或亚急性经过，主要表现为声音低微、声嘶、咳嗽无力或吞咽困难的饮水咳嗽、气促、面色发绀、不能平卧等。重症出现呼吸困难及呼吸衰竭表现，不能维持血氧饱和度者需采用呼吸机辅助通气，是JDM重要的死亡原因。隐匿起病者表现为干性咳嗽、进行性呼吸困难、运动受限、体重减轻、生长发育迟缓等。体格检查时注意患者神志、面色、呼吸频率及节律、胸廓起伏、甲床充盈时间，长期慢性缺氧可导致杵状指、紫绀、右心衰竭表现。肺部体征呈呼吸增快、三凹征，肺底部闻及Velcro啰音等。当出现呼吸节律不齐、呼吸音明显降低时需与气管异物吸入、感染性肺炎、先天性肺疾病等鉴别。2.2.2辅助检查要点2.2.2.1影像学检查肺部受累是影响JDM预后的重要因素。间质性肺病变(ILD)、肺纤维化、胸膜炎是重症JDM常见的肺部表现，可在病程的任何时期出现，其中ILD最令人关注。肺部影像学检查是诊断JDM相关ILD的主要手段，高分辨肺部CT(HRCT)对诊断ILD至关重要。ILD常对称性累及双下肺胸膜下区域，HRCT典型表现有:①非特异性间质性肺炎:双侧胸膜下磨玻璃影呈片状分布，常伴小片实变影，可伴有网状阴影和牵拉性支气管扩张，是成人皮肌炎合并ILD最常见的肺部表现;②寻常型ILD:外周和双肺底网格影伴蜂窝样改变;③机化性肺炎;④弥漫性肺泡损伤均呈磨玻璃密度影，机化性肺炎可合并气道不均匀实变。儿童皮肌炎ILD肺部影像学改变常不典型，以双肺中下叶对称受累为主，可呈不同影像类型的混合表现，与病程进展、治疗干预等相关，需密切随访HRCT，结合临床表现、体征及其他辅助检查综合判断。2.2.2.2肺功能检查肺功能检查是评估JDM合并肺部受累程度及评估治疗有效性简单易行的方法，包括反映肺通气、容量及弥散功能的主要指标【用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气量(FEV1)、肺总量及一氧化碳弥散量】。重症JDM相关ILD患者肺功能主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减低，即FVC、一氧化碳弥散量下降为主，可伴肺总量下降;或FEV1和FVC下降，FEV1/FVC正常或升高。2.2.2.3肌炎抗体检测 MSAs与JDM合并肺部病变及治疗预后密切相关，应作为重症JDM的常规检查。其中MDA5与CADM和ILD的高发病率相关。有报道在抗MDA5阳性的JDM及CADM患者中，合并ILD者比例高达93%、77%。且MDA5阳性的JDM及CADM出现快速进展的ILD导致患者病死率显著高于MDA5阴性患者。抗氨酰tRNA合成酶抗体及抗Ro52抗体阳性者提示预后差。2.2.2.4生物标志物JDM患者血清IL-17、IL-23、KL-6(MUC1)水平升高，B细胞激活因子、|型干扰素相关分子等均存在失调，可能成为合并肺间质病变的早期血清标志物。2.2.2.5其他对于临床有急性气道阻塞、急性咯血症状，疑诊严重肺部感染者，可行支气管肺泡灌洗检查，甚至肺活检，以评估及鉴别是否合并肺泡出血、肿瘤及机会感染。2.2.3治疗策略2.2.3.1一般治疗 包括改善呼吸道症状、吸氧、镇静、保持呼吸道通畅、监测血氧饱和度，必要时给予无创或有创正压通气治疗。同时，补充营养，保障正常生长发育需要，接种流感疫苗等以预防感染。2.2.3.2抗感染感染是造成JDM预后不良其至死广的重要因素，早期识别特殊感染，加强控制感染是治疗成功的关键。在长期大剂量皮质激素及免疫抑制剂应用的同时，注意肺部特殊病原感染如结核、真菌、慢病毒等，针对病原选择个体化抗感染治疗,必要时建议加用复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺孢子虫等真菌性肺炎。2.2.3.3控制原发病活动JDM原发疾病活动是发生ILD的重要原因，对于重症活动性JDM，加强大剂量静脉用甲泼尼龙联合免疫抑制剂(甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等)治疗。同时建议加用IVIG冲击，必要时选择生物制剂如利妥昔单抗、抗TNF等治疗。控制JDM疾病活动是阻止ILD进展的关键，需要提醒的是，ILD不仅发生在JDM确诊后，甚至可以先于原发病出现，且CADM似乎更易合并ILD，临床表现更不典型，给儿科医生，尤其是呼吸科或ICU医生带来更大的挑战。2.2.3.4抗肺纤维化与特发性肺纤维化相比，JDM合并肺纤维化预后好于前者。针对严重ILD，尤其是伴MDA5阳性者，适时选择比非尼酮抗肺纤维化治疗可能改善预后，延长CADM伴亚急性间质性肺炎的生存期，具有良好的耐受性和安全性，但目前尚缺乏儿科应用资料。需提醒的是JDM与ILD之间可以互为因果。JDM是ILD的重要原因，同时ILD又是JDM的重要表现，呼吸科在诊治不明原因肺病变时需常规行免疫学筛查，以除外风湿免疫性疾病。JDM合并ILD的肺部症状可长期稳定，也可能急剧恶化，目前尚缺乏有效的预测指标。治疗时需注意评估原发病活动性，抗炎同时早期进行必要的抗纤维化治疗可能有更好的远期获益。2.3其他重要脏器受累2.3.1合并消化道受累部分重症JDM患者出现吞咽困难、食物反流等胃肠道病变，可合并恶心、呕吐、腹痛、腹泻及消化道溃疡出血等症状，也可伴全身水肿、严重低蛋白血症等类似肾病综合征表现。查体时应密切随访腹部体征，持续进展的剧烈腹痛提示潜在风险，需与外科急腹症鉴别，采用超声、X线等影像学检查可发现肠壁囊样积气征或穿孔。2.3.2合并心血管系统并发症临床出现心慌、心脏扩大、双下肢水肿等症状和体征，需注意JDM合并扩张性心肌病、充血性心力衰竭、心包积液、传导阻滞等心血管系统受累。少数重症JDM可并发肺动脉高压，选择定期超声心动图检查有助于早期发现心血管系统并发症，并随访治疗进展。针对JDM相关肺动脉高压，采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗可改善临床症状，必要时加用内皮素受体拮抗剂。2.3.3合并MAS疾病活动期出现持续高热、出血倾向、惊厥发作等应考虑重症JDM合并MAS可能。检查外周血常规三系下降，红细胞沉降率降低，凝血功能异常等，可参照幼年特发性全身型关节炎合并MAS标准做出诊断。一旦确诊，立即采用静脉甲泼尼龙冲击治疗，15~30mg/(kg·d)，用3d，必要时可联合IVIG、环孢素A[3~5mg/(kg·d)]，少数无效者联合VP16治疗。MAS是重型JDM致死性并发症，密切随访MAS相关实验室指标(血清铁蛋白、肝功、血常规、红细胞沉降率等)，结合骨髓穿刺结果，早诊断，早治疗，多数可获得较好疗效。2.3.4其他少数JDM患者合并肢端溃疡、黏膜或甲皱毛细血管病等是本病活动和病情进展的重要标志。钙质沉积在JDM中较成人相对多见，是长期慢性炎症的结果和疾病活动性指标，严重钙质沉积或持续存在钙化提示预后不佳。强调早期激素联合免疫抑制剂强化治疗，无效者考虑英夫利昔单抗或沙利度胺、秋水仙碱治疗,如有钙质沉着结节破溃，可联合外科手术处理。3预后在儿童风湿病中，JDM患者长期存活率>95%，但重症病例病死率仅次于儿童SLE。与成人皮肌炎相比，儿童伴发恶性肿瘤罕见，考虑可能与儿童JDM的病程及年龄等因素有关。早期诊断，激素联合免疫抑制剂合理应用，提高对危急重症JDM的判断及处理能力，是改善患儿远期预后的关键。参考文献(略)引用本文:唐雪梅.幼年重症皮肌炎【J】中国小儿急救医学,2020,27(05):341-345.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.05.005作者唐雪梅单位:重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿童感染免疫重庆市重点实验室作者:唐雪梅来源:中国小儿急救医学2022年11月27日
746
0
2
-
2022年11月27日686
1
8
-
李建国主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 风湿免疫科 跟激素没有关系啊，就是有一位家长他说你好，幼儿皮肌炎能治愈吗？嗯，我觉得这是一个非常共性的问题，相当于也相当于很多家长都在问，说狼疮能治愈吗？类风湿关节炎能治愈吗？白色病能治愈吗？大动脉炎能治愈吗？嗯，我们说我们风湿免疫病。 其实不太用治愈这个词来形容，我们经常喜欢用临床完全缓解，对，临床完全缓解就是通过我们的治疗，他跟正常孩子一样了，就是没有各种，嗯，临床症状和体征，然后实验室检查也都正常，可能他会吃了一个特别小剂量的药物，但是临床上就是持续的缓解稳定，这种我们叫临床完全缓解啊，嗯，那为什么不叫治愈呢？就是还是刚才我给大家讲到的，就是风湿免疫病，不管儿童还是成人，它就是一个慢性病，它就是有复发的这种可能性啊，所以我们跟你讲，就是说这次可能是你是完全缓解了，你可能在激素减量的过程中，它有可能会复发，就是在反复，所以我们不怎么喜欢用这个治孕，嗯，那有一种情况就是我们有一些特别重的风湿免疫病，我们可能会去做移植，对，我们会给他做自体干细胞移植，那么移植完了。 以后我们很多孩子，他就是完全就完全治愈了，只可以这么讲巴，是他所有的指标都正常，然后完全无药缓解啊，持续比如说三年五年啊，我2022年11月05日161
0
2
-
2022年05月12日261
0
2
-
2022年01月16日1323
0
3
-
李治琴副主任医师 西安市第三医院 风湿科 皮疹、气短、反复白细胞/淋巴细胞减少--抗MDA5阳性皮肌炎伴快速进展型肺间质病变--疾病进展/感染难平衡--煞费苦心终绝处逢生原创风湿科咸阳市一院风湿科前天作者：田妍 黄慧云 编辑、修定：李治琴没听说过的病、堪比"癌症"的风湿病--抗MDA5阳性的皮肌炎??作为一个患者，说到皮肌炎，一定比较陌生，大概是皮肤肌肉有炎症吧。而作为一个风湿科医生，谈到抗MDA5阳性的皮肌炎，必定闻之色变，如临大敌。它是何方妖魔呢？皮肌炎其实就是皮肤肌肉组织的免疫性的炎症，皮肌炎/多发性肌炎属于特发性炎症性肌病(idiopathicinflammatorymyositis，IIM)范畴，是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性肌病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。可以检测一些肌炎特异性的抗体，帮助肌炎分型、预测进展及并发症，决定治疗方案，其中10年生存率最差的是抗MDA5抗体阳性的皮肌炎。抗MDA5抗体全称是黑色素瘤分化相关基因5(melanoma differentiation associated gene 5，MDA5)，常与临床无肌病性皮肌炎相关，患者更易出现皮肤溃疡、触痛性手掌丘疹等特异性皮肤表现，且常合并快速进展性间质性肺病（RP-ILD），起病急，进展快，预后差，病死率高，简直甚比"癌症"。对于风湿科医生来说，谈“抗MDA5阳性"色变，一点都不夸张，这个名词意味着死神的召唤，意味着它堪比肺癌的死亡速度和概率，尤其是对亚裔，成人肺间质病变发生率高达90∽95%，一旦被判定为快速进展型肺间质病变，那患者的生命之烛已岌岌可危，死亡率近乎超过50%。话不多说，让我们从一个活生生的例子来看看它究竟有多可怕，多难缠吧！咳嗽、气短--由"感冒"到"间质性肺炎"原因为何？??张女士，46岁，2020.11.18开始咳嗽、气短，眼睑和手关节处还有红色皮疹，想着感冒了，便到当地诊所去治疗。将近一周的"头孢"治疗后，气短越来越重。想着应该是肺部感染了，2020.11.25来到县医院就诊，首先做个胸部CT吧，结果提示间质性肺炎。医生换了更好的抗生素“头孢曲松+莫西沙星”等抗感染，用药3周后2020.12.14复查肺部CT却没有好转，反而加重了。听医生介绍及网上查询，知道肺间质纤维化起病隐袭、进行性加重，最终导致肺、心功能衰竭，成为不可预防、不易早期发现、不好治疗、进行性损害的绝症，被俗称为：亚癌。愁云笼罩了整个家族，家族中有人患有风湿病，知道一部分风湿病会引起肺间质病变，便把咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴主任介绍给了张女士。外省千里求助--以"眶周红斑、关节伸面红色丘疹"为线索--妙手仁心找到罪魁祸首"皮肌炎"??李主任和张女士通过电话、微信、视频、照片等沟通，张女士诉说起病时上眼睑、双手背侧关节伸面散在紫红色皮疹，伴有口腔溃疡、声音嘶哑、无力。看到典型的皮疹，结合肺间质病变，李主任考虑皮肌炎可能。张女士慕名来到了咸阳一院风湿科。快速进展的间质性肺炎、肌酸激酶CK正常、肌电图及肌力正常--李主任反倒皱起了眉头??张女士一家急忙从外省来到咸阳，2020.12.15日张女士即入住咸阳市第一人民医院风湿免疫科，李主任立即做了相关检查：①血常规：白细胞2.7410^9/L，淋巴细胞数0.5910^9/L；②C反应蛋白：14.29mg/L；③血沉：37mm/h；④血清铁蛋白：806ng/mL；⑤血气分析：氧分压58mmHg（I型呼衰）；⑥心肌酶：肌酸激酶（CK）199lU/L、乳酸脱氢酶326IU/L；⑦肌电图：正常；⑧肌力：正常。肌酶不高，肌力正常，李主任皱起了眉毛，难道是MDA5阳性的无肌病皮肌炎？等了2天，肌炎抗体谱：MDA5阳性++。家人赶紧询这个MDA5阳性是什么意思。抗MDA5抗体是肌炎特异性抗体，正如张女士的皮疹，阳性患者更易出现皮肤溃疡、触痛性手掌丘疹等特异性皮肤表现，常合并快速进展性间质性肺病（RP-ILD），起病急，进展快，预后差，病死率高达45%-60%。故对于抗MDA5抗体阳性患者，应重点关注其肺部病变进展情况，尽早给予积极治疗，以改善患者预后。值得庆幸的是张女士目前间质性病变尚不重，但是后续如何发展，不好说……后续密切观察……皮疹、进展型肺间质纤维化、抗MDA-5阳性--诊断：抗MDA5阳性无肌病皮肌炎--各项检查提示预后不良??短短1月，从感冒肺炎间质性肺炎皮肌炎抗MDA5阳性皮肌炎……家属看着病人气短越来越重，焦急地恳求李主任给予治疗，我妈妈还年轻，我们无论如何都会配合治疗。李主任看到张女士起病近3周肺部CT并没有快速进展，心里暗自庆幸，要知道MDA-5抗体阳性皮肌炎是所有皮肌炎中愈后最差的。李主任注意到患者不仅MDA5抗体阳性，而且铁蛋白升高、C反应蛋白升高、白细胞及淋巴细胞计数下降等均是快速进展性间质性肺病的独立危险因素，以上都提示李女士愈后不良，需重点关注。也就是说，虽然目前间质性肺病病情不重且抗炎治疗后好像稳定，没有出现快速进展，由于愈后不良因素多，风险大，随着病情的进展，随时会出现炎症因子的级联反应，出现肺间质病变的快速进展而致生命威胁，而且白细胞及淋巴细胞低，随时有细菌、病毒、真菌等感染的可能，如何用药，李主任陷入两难中……白细胞及淋巴细胞减少--免疫抑制剂会加重骨髓抑制、激素和免疫抑制剂会增加感染机会？--两难的选择??2020.12.15血常规（入院时）：白细胞2.810^9/L，淋巴细胞数0.8110^9/L白细胞及淋巴细胞减少，而患者需要使用激素及免疫抑制剂，感染像一把悬在头顶的达摩克利斯利剑，随时可能掉下来，但是考虑患者是抗MDA5阳性皮肌炎，李主任还是给予了甲强龙80mg的起始量，联合环磷酰胺控制病情，而环磷酰胺又是可以导致骨髓抑制进一步导致淋巴细胞及白细胞减少的……使用甲强龙80mg5天后，复查血常规恢复正常：2020.12.22血常规：白细胞6.1710^9/L，淋巴细胞数1.0310^9/L。但是随着甲强龙减量至40mg，复查血常规白细胞及淋巴细胞激素却再次下降：2020.12.28血常规：白细胞2.9210^9/L，淋巴细胞数0.6510^9/L。行骨髓活检未见异常，考虑还是皮肌炎所致。给予粒细胞刺激因子后白细胞升至正常，但是淋巴细胞总是偏低，治疗中感染风险太大，怎么办……李主任给予了小剂量白介素-2（lL-2）促进淋巴细胞生长，之后淋巴细胞及白细胞逐渐上升……九死一生的快速进展的肺间质病变还是来了??--激素+丙球+环磷酰胺冲击终挽救生命??该来的还是来了，在积极抗炎2周后，2021.1.3张女士却出现气短加重，血气分析氧分压为56mmHg。复查胸部CT，肺部炎症较入院时加重。李主任考虑是出现了快速进展型间质性肺炎（RPILD）。快速进展型间质性肺炎是指1个月内出现的影像学加重的肺间质性改变、进行性呼吸困难和低氧血症。李主任当机立断，甲强龙500mg+丙种球蛋白冲击治疗，5天后患者气短逐渐减轻，氧分压逐渐上升至正常。随着病情的控制及间断小剂量白介素-2（lL-2）的使用，患者淋巴细胞逐渐在恢复正常。随后患者每2周入院复诊，行环磷酰胺的治疗，患者激素逐渐减量，皮疹逐渐好转，胸部CT逐渐恢复，C反应蛋白恢复至正常，血清铁蛋白逐渐随着病变的变化而变化，也逐渐在下降。总之，治疗还在继续，一切正在变得越来越好……肺间质病变与结缔组织相关的占25∽50%，肺间质纤维化伴如下症状请到风湿免疫科就诊弥漫性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。明确的病因有吸人粉尘如石棉、煤、棉尘、烟尘等；细菌、真菌；药物影响及放射性损伤；还有继发于自身免疫性疾病。继发于结缔组织的结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）仅次于特发性（原因不明）间质性肺炎（IPF），成为排名前二的间质性肺疾病（ILD），占25%∽50%，常见的有硬皮病、类风湿关节炎、皮肌炎/肌炎、干燥综合征等。如果肺间质纤维化伴如下情况，请到风湿免疫科就诊或会诊：（1）CTD常见临床症状，如发热、消瘦、关节肿痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌无力和雷诺现象等；（2）CTD常见临床体征，如关节肿胀/压痛，Gottron's疹/征、技工手、甲周红斑、指端血管炎、猖獗齿、硬指等；（3）自身抗体谱检测应作为ILD的常规检查，包括抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、肌炎特异性抗体（如抗合成酶抗体谱、抗MDA5抗体等）、抗CCP抗体、抗中心粒细胞胞质抗体（ANCA）等，有助于发现临床表现隐匿的CTD。上述自身抗体有异常需到风湿科就诊。如果需要帮助，就联系我们吧??作者：田妍 黄慧云修改、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科风湿免疫科门诊就诊信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黄慧云副主任医师：周一、三、五全天关注我们，请长按下方二维码??2021年03月22日4107
0
5
-
夏育民主任医师 西安交大二附院 皮肤科 前不久，医院来了这样一位病人：发现双眼睑红肿，颈肩部、双手背红色皮疹，未在意，5个月来逐渐出现举手、抬头、上下楼梯、蹲下起立困难，最后出现了声音嘶哑、咳嗽咳痰、呼吸困难，来院时已卧床不起、呼吸衰竭，险些丧命！这到底是怎么一回事呢？经检查最终诊断为“皮肌炎，皮肌炎型肺间质纤维化，呼吸衰竭”。西安交通大学第二附属医院皮肤性病学科夏育民皮肌炎是个什么“鬼”？皮肌炎是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性疾病，通常包括皮肤、肌肉两方面病变，主要以亚急性或慢性发病。任何年龄均可发病，女性多于男性。分为6种类型：多发性肌炎、皮肌炎、合并恶性肿瘤的皮肌炎或多肌炎、儿童皮肌炎或多肌炎、合并其他结缔组织病的皮肌炎或多肌炎、无肌病性皮肌炎。临床表现——皮肤表现1. 眶周皮疹：双上眼睑或眶周水肿性紫红色斑片皮疹，是皮肌炎特异性皮肤损害。2. Gottron丘疹：关节（指间关节、掌指关节、肘关节）伸侧红色或紫红色斑丘疹，边缘不整或融合成片，常有糠状鳞屑附着，多呈对称分布。是皮肌炎另一特征性皮损。3. 披肩征：颈部及肩后部融合性紫红色斑，日晒后加重。4. 皮肤异色症：面、颈、上胸、躯干部在红斑鳞屑基础上出现色素沉着、色素脱失、皮肤萎缩、毛细血管扩张等。5. “技工手”：手指掌面和侧面皮肤呈过度角化、皲裂及粗糙，类似长期从事手工作业的技术工人。临床表现——肌炎表现1. 横纹肌受累为主：任何横纹肌均可受累，受累肌群无力、疼痛、压痛。2. 最常见部位：最常侵犯四近端肌群、肩胛带肌群、颈部和咽喉部肌群，出现抬臂困难、抬头、上下楼梯与下蹲起立困难，吞咽障碍，声音嘶哑。3. 严重表现：呼吸肌和心肌受累时，可出现呼吸困难，心律不齐甚至心力衰竭。临床表现——其他表现1. 并发恶性肿瘤：约20%成人合并恶性肿瘤，40岁以上者发生率更高。2. 肺间质纤维化：可引起呼吸困难，易合并间质性肺炎。3. 恶性肿瘤、心肺受累是患者死亡主要原因。检 查一般检查、血清肌酶谱、自身抗体、肌电图、受累肌肉活检病理等。注意事项急性期1.卧床休息：急性期应卧床休息，避免劳累，以防病情加重；但应进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩。2.避免日晒：日晒可加重皮损，物理防晒为主，如：太阳伞、太阳帽、长袖长衫长裤，亦可外用润肤剂、遮光剂防晒，但是要尽量避免使用其他化妆品哟。3. 预防感染：注意保暖，严防各种感染，对于病情严重者，感染可能是致命性的因素。4.加强营养：应高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食，如鸡蛋牛奶，蔬菜水果，鸡鱼牛羊肉等。慢性期1.病情稳定后，应积极进行康复锻炼，促进肌力恢复，以防肌肉萎缩。2.有氧运动，如散步、打太极拳、床上活动四肢等。3.肢体肌力训练：亦可于康复科进行肌力训练。治 疗皮肌炎是一组异质性疾病，临床变现多种多样且因人而异，强调个体化治疗。目前，糖皮质激素仍为皮肌炎的一线治疗药物。其他如免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、生物制剂、血浆置换等。对于本类疾病，早期诊断、早期治疗、合理用药可明显改善预后，并可获得良好的生活质量。因此，请及时就诊，积极排查，接受正规治疗，早期控制病情，严防疾病进展，规律用药，随诊复查！未经作者许可禁止转载，会追究法律责任！2020年08月28日3906
0
4
-
李小峰主任医师 山西医科大学第二医院 风湿免疫科 肠道免疫微生态治疗是风湿病治疗的新理念，是经过山医大二院医务人员三十多年临床实践总结出来的。四年来，我科相关方面的研究已经在国际顶级学术会议投稿200多篇，大会发言30多次，壁报100多篇，SCI文章50多篇，获得省政府136工程一个亿的资金支持，被列为山西省的领军学科，我们还创立了“免疫微生态学科”，撰写了《免疫微生态学》专著，中国工程院樊代明院士为专著写了序，全国著名风湿病专家北大人民医院栗占国教授也为专著写了序，对免疫微生态学的发展给予了充分肯定并寄予厚望。这个理念的应用降低药物副作用，减少了感染的机会，大大减少了死亡率。虽然起效较慢，但是相对是一个病因治疗，加上免疫筛查和甲烷氢检测项目保障，可以精确指导药物的使用，甚至停用药物治疗，减少药物给病友带来的损害，减轻经济负担，提高生活质量，为广大风湿病患者造福。为了使广大病友更好的理解我们的治疗方案，配合医生共同面对疾病，我们将免疫微生态调节治疗各种风湿病的方法发给大家，以便让广大病友更好的认识疾病，理解我们的治疗方案，从而积极配合治疗，早日脱药康复。 皮肌炎/多肌炎是以特异皮疹和四肢近端肌无力为特征的系统性自身免疫性疾病。本病原因未明，有一定的遗传背景，在肠道微生态紊乱及其它环境因素的影响下导致免疫功能紊乱，最终发病。目前尚无根治的方法。就目前对皮肌炎/多肌炎的最新认识，肠道微生态的紊乱是导致机体免疫功能失衡，Treg细胞减少，免疫耐受缺陷的主要原因。调节肠道微生态平衡和纠正免疫耐受缺陷是治疗皮肌炎/多肌炎的关键，因此通过甲烷氢呼气试验了解小肠异常细菌生长、宏基因组检测肠道菌群以及免疫筛查检测机体的免疫功能状况十分重要，还有未来开展的基因检测等是我们能够精准治疗皮肌炎/多肌炎的必要条件。 早期、正确、精准的治疗能使绝大多数病人病情得到有效控制，虽然不能治愈，但就目前的治疗方法和策略完全能够达到没有症状，病情不进展，带病生存的目的。（即终身伴随性疾病）治疗目标： 1、疾病控制 无症状、无器官损害证据、炎性指标正常、肠道微生态平衡、甲烷氢呼气试验值正常及免疫平衡 2、疾病基本控制 无症状、器官损害指标基本正常或稳定、炎性指标正常肠道微生态平衡、甲烷氢呼气试验值正常及免疫平衡治疗特色： “免疫调节（调节Th17/Treg平衡）” “调节肠道微生态平衡”治疗方案： 诱导缓解——是关键 维持平衡——是保障一、强化治疗（在最短的时间内达到上述目标）1、激素 强的松、地塞米松、得宝松、甲强龙等 特点：是桥治疗很好的手段，尤其地塞米松可以诱导Treg细胞的生成，有利用于免疫平衡调节，可以快速消除炎症镇痛，显著改善症状，改善患者的生活质量。价格便宜但要承担较多药物的副作用，大剂量强化小剂量维持，尽早停药。2、静脉丙种球蛋白 特点：免疫抑制起效快，可以诱导Treg细胞的生成，有利用于免疫平衡的调节，同时增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要脏器损害、机体体液免疫功能低下和血小板显著减少者。3、免疫吸附和血浆置换 特点：起效快，短期内可清除血液中的自身抗体及其它致病因子，是诱导缓解中的重要措施，是危重患者如重要脏器损害、机体免疫功能低下和血小板显著减少等的有效措施，往往起到至关重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影响妊娠。4、阿巴西普 特点：阿巴西普为CTLA-4融合蛋白，可以阻断免疫激活过程中的共刺激通路，有替代Treg细胞行使免疫抑制功能的作用，是Treg细胞数减少患者的很好选择。二、维持平衡（在治疗达标后维持长期临床缓解）主要的治疗策略和步骤（一）改变生活方式是治疗基础健康饮食持久锻炼充足睡眠饮食调节是治疗的根本正常情况下机体的的肠道菌群处于平衡状态，当过多食入碳水化合物可导致有害菌过度生长，而摄入膳食纤维可以促进益生菌生长，因此减少主食、甜食和含淀粉较高的食物如土豆、红薯、粉条摄入量，同时增加各种蔬菜摄入量，是维持肠道微生态平衡的重要措施。功能食品的补充也相当重要，可以更精准补充维持免疫微生态平衡所需的物质。 强调锻炼就是治疗，是维持长期缓解，减少用药甚至停药，延长生命的必要措施。（二）调节肠道菌群平衡是必要环节1、益生菌 活菌王、金双歧、御热丸、酪酸梭菌和凝结芽孢杆菌等。 2、益生元（1）益清元含有膳食纤维和低聚果糖，可促进肠道益生菌的生长。（2）轻燃MCT咖啡 含有丰富的膳食纤维有利于肠道益生菌的生长。 补充益生菌是必要的手段， 肠道益生菌可发酵膳食纤维而生成短链脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促进Treg细胞的增殖及活性，有助于调节Th17/Treg细胞平衡。 补充益生元可有效提高益生菌的数量和质量，从而调节肠道菌群，影响机体免疫功能状态，诱导和恢复免疫耐受，达到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元属于食品级，没有太多副作用。3、抑制菌肠道细菌生长的药物（1）利福昔明 肠道不吸收抗生素，在小肠内消灭过度生长的细菌。（2）洛伐他汀 除了降血脂外还可以消灭肠道中过度生长的细菌。（三）调节免疫平衡是治疗的关键环节促进Treg细胞生长和抑制Th17生长的药物主要有：白细胞介素-2、西罗莫司、维Ａ酸、洛伐他汀、二甲双胍、骨化三醇、辅酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特点：可以体内诱导Treg细胞的生成，调节Th17/Treg细胞平衡，恢复免疫耐受达到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病长期缓解，是目前国内外最好的治疗理念。（1）雷帕霉素 主要是抑制mTOR受体的活性，抑制Th17生长的同时促进Treg细胞生长，是一个双向免疫调节剂，二甲双胍有和雷帕霉素类似的作用机制，也在临床应用上取得了很好的疗效，比起免疫抑制剂副作用不大，有抗衰老的作用。（2）维Ａ酸 是从树突状细胞（DC）水平发挥调节作用，抑制Th17细胞生长，促进Treg细胞生长，纠正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇 可以调节Th17/Treg细胞平衡，同时具有协助钙吸收，防止骨质疏松的作用。（4）硫辛酸和辅酶Ｑ10 具有抗氧化作用，通过改变氧化压力来调节Th17和Treg细胞的平衡。（5）胸腺肽 具有非特异的促进淋巴细胞生长的作用，对淋巴细胞普遍减少，或Th17细胞和Treg细胞均减少的情况下配合上述免疫调节药物起作用。（6）白介素-2 是淋巴细胞生长因子，可以促进淋巴细胞的生长，尤其是促进Treg细胞的生长，常用于急性期，但维持时间不长。（7）轻燃MCT咖啡MCT（中链甘油三酯）是通过专利技术制备的，还有左旋肉碱等成分均可加速皮下脂肪和内脏脂肪的分解代谢。在脂肪分解代谢过程中间接抑制炎性细胞生长，促进Treg细胞生长，控制慢性炎症过程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和维生素C等具有较强的抗氧化能力，同样可以通过改变机体氧化应激通路调节Th17和Treg细胞平衡。（9）御热丸含有天然的淀粉酶阻断剂，可以延缓和减少糖的吸收，通过影响淋巴细胞糖酵解代谢途径，抑制Th17细胞生长，促进Treg细胞生长，获得国家专利认证。（10）洛伐他汀 有抑制Th17细胞生长，促进Treg细胞生长的作用。（四）对症治疗是重要环节 这些对症治疗药物能快速缓解症状， 改善患者的生活质量， 在治疗过程中是必不可少的。但这些药物不是从病因上治疗疾病，长期使用会出现平台期，很难达到疾病持续缓解，同时考虑到副作用和患者经济负担问题，因此只能作为过渡治疗，不宜长期使用。 1、类固醇类药物 强的松、甲泼尼龙、地塞米松、复方倍他米松注射液特点：诱导缓解1～2个月后在医生指导下可减药，原则是先快后慢，随着剂量减少，减药速度放慢，直至小剂量维持，部分患者可以停药。有肺纤维化的患者小剂量激素可以适当延长治疗时间，部分患者可以持续数年。应该注意的是患者不可自行减药。2、生物制剂 阿巴西普、托法替布、肿瘤坏死因子拮抗剂、白介素-6拮抗剂、IL-17拮抗剂等随诊计划： 严密随访是治疗皮肌炎/多肌炎是否成功的关键，肠道微生态和免疫学评估是必要的，可以减少感染和其它意外的发生，保障长期缓解。患者应2-3月随诊一次，每次就诊需进行必要的化验检查。病情控制后最长半年应当随诊一次。注意事项：一、功能锻炼 强调锻炼也是治疗，是维持长期缓解，减少用药甚至停药，延长生命的必要措施。二、减肥 肥胖可以使机体瘦素水平升高，抑制和减少Treg细胞的功能和数量，最终导致免疫功能异常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一个重要原因，因此减肥也是治疗。三、要有充足的睡眠，避免长期熬夜。四、避免阳光直射，夏天须打伞并穿长裤长褂。不要染发及少用各种化妆品。五、有生育需求的女性患者，应停用免疫抑制剂半年后才能妊娠，妊娠全过程要严密随访。皮肌炎的向阳疹2020年12月29日3918
1
16
-
阙文忠副主任医师 福州市第一医院 风湿免疫科 皮肌炎是常见的一种自身免疫性疾病，治疗周期长、易复发等是皮肌炎治疗常遇到的问题，那么如何提高皮肌炎的治疗效果就成了皮肌炎患者关心的问题。专家解释，提高皮肌炎的治疗效果不仅需要医生的专业治疗，同时需要患者的积极配合。 首先，皮肌炎属于风湿免疫科的疾病，专业性较强，需要到正规的医院进行专业的治疗。同时由于皮肌炎是慢性易复发疾病，因此要严格按照医生的嘱咐进行服药，切勿自行增减药量或停药。 其次，由于皮肌炎是慢性病，治疗过程比较长，因此患者要有信心，配合医生的治疗，同时要注意平时的功能锻炼，尤其在患者肌力有所恢复后，要逐步进行锻炼，以平地行走为主，切勿操之过急。 再次，由于很多皮肌炎患者有光敏现象，所以皮肤损害重者要避免日光照射，外出时带帽子或打伞、穿长袖衣服。避免因阳光照射引起疾病复发。 最后，皮肌炎患者的日常生活饮食也是影响治疗效果的一个关键因素。皮肌炎患者要少吃辛辣刺激性食物及易引发过敏的食物，宜选择高蛋白、高维生素、低盐、低脂的饮食。平时要注意预防感冒，生活规律，避免过度劳累。在平时还要注意身体的锻炼，增强自身抗病的能力，积极的预防皮肌炎疾病的发作及复发。 总之，皮肌炎患者要提高治疗效果，不仅需要药物的治疗，还需要患者日常的配合。本文源自：皮肌炎微信公众号2019年10月08日3074
0
0
-
张寅丽副主任医师 郑大一附院 风湿免疫科 1.防晒。有面部及前胸后背皮疹的患者请注意防晒，日光紫外线暴晒可能会加重皮疹的范围或程度，甚至可能诱发皮肌炎复发或加重。 2.肢体功能锻炼。皮肌炎引起四肢肌无力的患者请格外注意，在激素或免疫抑制剂治疗的同时，循序渐进的锻炼身体，从床上康复到地面康复，不然肌肉在炎症以及卧床导致的废用性萎缩双重作用下，肌肉容积可迅速下降，肌力日渐衰退，行走难度增加。 3.呼吸功能锻炼。中国皮肌炎患者合并肺间质病变的概率为45%左右，具体到每一位患者身上，有轻中重之分，除了需要应用激素及免疫抑制剂治疗之外，还需要根据个体情况进行呼吸功能锻炼，现在有专门的呼吸康复专业治疗师来指导。部分持续低氧血症的患者家中可备制氧机，间断低流量吸氧，减轻身体乏氧程度。 4.疫苗防病。在秋季，病情基本稳定的患者可在医师的指导下选择注射流感病毒疫苗，目前的流感病毒疫苗均为灭活疫苗，也就是死疫苗，安全性比较高，且可降低皮肌炎患者在冬春季节发生流感的风险。 5.树立战胜疾病的信心。现在医学专家们对于皮肌炎的认识越来越深入，其治疗的手段和药物也在发生日新月异的进步，皮肌炎经过分型以后，除了某些特殊类型，其总体缓解率是比较高的，长期生存率也不错，所以配合医生的指导，规范药物的治疗，定期门诊的复查，接受电话随访病情，我们的患者朋友达到临床治愈不是梦。在此提醒，不可以随意减药或停用药物，皮肌炎目前尚不能做到根治，小部分患者在临床完全缓解相当长一段时间后，可以尝试在医师指导下停药，但停药后仍需要定期至门诊复查。 祝大家国庆节快乐！祝愿祖国生日快乐！繁荣昌盛！2019年10月01日2665
3
7
皮肌炎相关科普号
邸庆国医生的科普号
邸庆国 主任医师
沧州市中心医院
呼吸与危重症医学科
215粉丝23.8万阅读
王宝崇医生的科普号
王宝崇 主任医师
阳泉市第一人民医院
皮肤性病科
2142粉丝181.3万阅读
孔维萍医生的科普号
孔维萍 主任医师
中日友好医院
中医风湿病科
503粉丝100.8万阅读