扁平足

儿童扁平足大多是柔韧性扁平足，主要是距骨过度内收、旋前并向下倾斜，导致距舟关节半脱位，距下关节不稳，距下关节面受力不均匀，接触面积减少，从而接触压力明显增大。临床表现是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有内侧舟骨结节处疼痛。距下关节制动术目的是将制动器置入跗骨窦或（和）跗骨管，从而消除距骨异常过度的运动并保持正常的跗骨窦开口，同时保证距下关节正常的活动范围，具有操作简单、创伤小、恢复快的优点，而且对儿童正常的生长发育没有影响。术后康复流程：1. 术后常规石膏固定2-3周，通常将踝关节置于轻度外翻位，通过挤压跗骨窦，从而避免制动器脱出；2. 如果同时还进行了腓肠肌腱膜松解或跟腱延长或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3. 佩戴石膏期间，可以做足趾、膝关节和髋关节的功能锻炼；4. 去除石膏后，建议佩戴行走靴行走2-3周；在此期间可以练习足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋转踝关节；5. 穿普通鞋行走时，鞋内需佩戴足弓垫，继续维持足弓，直至足部发育停止；6. 通常在术后3个月内恢复正常行走，并开始体育锻炼；7. 术后3个月如果仍不能正常行走，或行走时出现疼痛，需及时医院就诊，可能需要取出制动器；8. 如果无明显不适，制动器至少置入2年，也可以终生不取。注意：制动器植入后主要是限制距骨的异常活动，从而纠正跟骨外翻、前足外展，为足弓的正常发育创造条件，因此有年龄上的要求，一般是8-14岁，女孩最好是月经开始之前。

儿童平足是普遍存在的现象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7岁开始发育后才会出现。目前引用最多的一张图是1987年 Staheli发表论文中一张图此图横轴是年龄，纵轴是A、B两线的比值，比值越小，说明足弓越高。图中可见，新生儿的足弓都较底平。通常在6-8岁开始出现足弓。50岁以上足弓又会出现下降。影响孩子足弓发育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的发生率会较低。因此，小孩子喜欢光脚活动，是人类足部发育过程中一个正常的过程。只有足部接触地面，形成力量反馈，足部和小腿的肌肉才能在反馈作用下发育并增加力量。现代社会，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材与瓷砖，并不利于小朋友光脚活动。因此可以考虑在儿童间或是活动区铺软垫或临时地毯，以方便活动。此外选鞋也是一个很头疼的问题。现代社会中鞋已经不单纯是用来穿，更多的家长会给小孩子的鞋过度赋能，治疗足弓、保健、增加运动成绩等等。其实小孩子的鞋子只要起到一个缓冲硬化地面冲击的作用即可。80、90年代使用的布鞋、胶鞋对足部力量发育影响较小。现在的新式运动鞋，底子过厚，或是过软，形成过大的缓冲，很多孩子会形成依赖，鞋一旦不适合，就会反复引发脚痛。具有支撑作用的鞋，较硬底的鞋，更利于小孩穿着。如果孩子出现平足，通常会出现两个主要问题：一是足部疼痛；二是行走或体育活动能力明显下降。从外观上，见上图，可见足跟向两侧斜，称为跟骨外翻；从拇趾侧方观察，发现没有足弓，整个足部都与地面接触。平足产生疼痛的原因，是跟骨外翻时，足内侧受到了超过正常的牵拉力量。这一力量可损伤胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带等足内侧的稳定结构。这些结构，是步态过程中推进力量的主要部分。这些结构损伤相应出现足推进无力。足弓塌陷不只是一个上下方向的活动，还存在水平方向的畸形。造成这一畸形的始动因素，是距舟关节半脱位。距舟关节是足部最灵活的一个关节，平足出现时，这一关节出现不匹配。关节周围的韧带和肌腱也会形成异常的力学效果，因此更容易出现疼痛。常见的疼痛是距舟关节下方的疼痛，位于足心区的内侧；另一疼痛是足外侧，腓骨下的疼痛，与足畸形产生的骨或软组织撞击有关；少数人还会存在腓骨肌痉挛性疼痛。下面两图是手术治疗的对比。不过平足并非只能手术治疗，也可以考虑非手术的治疗。有疼痛症状的儿童平足，都可以考虑进行治疗。当X线检查，不存在红区（二楼）的骨结构畸形时。考虑非手术治疗。在我另一篇文章中可参考。平足的基本概念。治疗以足垫、肌肉力量训练、足部肌肉拉伸为主。康复治疗需要考虑找到合适的康复医生。并非所有的康复医生都理解平足引发的肌肉问题。选择适合自己足型的足垫，才能达到纠正力线的效果。如果足垫变形、老化、或尺寸不准确，无法达到预期的效果。足垫通常可以网购普通垫，也可考虑定制垫。目前足弓垫不在医保范围。足弓垫的作用，类似于眼镜，需要长期使用以达到一个相对正常的功能。如果不使用，就不能达到。适合的足垫可以明显的改善足的形态，足弓支撑后，足内侧的“鼓包”消失或明显减小，拇外翻也会减轻。使用1个月到2个月后，因下肢肌肉力量分配改变，疼痛也会明显减轻。同时可以考虑进行小腿肌肉的拉伸活动。在平足症出现时，胫后肌（红色）存在劳损，而腓骨肌和腓肠肌，因足力线外翻，产生挛缩。因此，一方面要避免过度的跑跳活动，避免胫后肌劳损加重。另一方面要进行腓骨肌和腓肠肌的拉伸，使挛缩减少。长期的小腿肌肉异常，也会引发膝关节的疼痛或髋关节的疼痛。距下关节制动器治疗平足是一项非常古老的技术，19世纪已经开始有欧洲医生进行这一手术治疗。它的优势是不融合关节，保留了后足关节的活动度。但是这一手术不易掌握，在英语国家，这一技术存在争议。在国内，这一技术广泛用于儿童平足的治疗。2012年开始在国内使用，至今，已经成为儿童平足保关节治疗方式的首选治疗方式。对于有经验的足踝专业医生，准确把握适应征，并发症并不多见。这一手术适用于8-13岁，骨骺发育未成熟的儿童。足弓低平、或后足外翻伴有长距离行走或运动后疼痛。临床检查无明显关节僵硬。手术相对微创，不需要大切口。术后可不用取出。手术主要目的是治疗疼痛大多患儿在3-4个月可恢复全量体育活动手术越复杂，恢复越慢距下关节制动器术后，通常需要2-4个月恢复正常行走和跑跳活动门诊复诊主要观察有无关节僵硬、疼痛，需要早期康复肌肉力量训练不足，可造成术后疼痛或行走姿势异常单纯平足畸形不是手术指征，需要X线检查看是否存在严重的关节脱位疼痛只在体育活动较多后出现，谨慎手术无疼痛的畸形，通常不手术孩子的主观感受更重要无法通过预防性的手术干预足弓的发育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:33828855

针对儿童的扁平足，结合足弓垫(扁平足鞋垫)干预时机如下:>1.年龄阶段:1-3岁可以通过按摩、增强足底肌肉力量训练。>2.年龄阶段:3-6岁使用治疗型足弓垫，配合运动促进足弓发育。>3.年龄阶段:6-12岁使用加强型或者治疗型足弓垫，配合运动。>4.年龄阶段:12-18岁通过使用舒适型鞋垫来缓解疼痛等不适。

扁平足，一种常见儿童青少年门诊常见的情况，当压力施加在脚上即站立时，脚内侧的足弓会变平，脚前半足向外，整个足底都接触地面。在儿童时期若足弓没有发育，就会出现扁平足。也可以在受伤后或由于年龄的增长活动体重增加而逐渐在成年后出现。扁平足通常是无痛的。如果没有疼痛，不需要特殊治疗。如果扁平足影响了孩子日常活动，如行走时间长或体育活动后疼痛时，建议找专业的儿骨科医生检查评估。扁大多数人扁平足早期没有特殊症状，多数是家长发现孩子足部样子异常或学校体检或是买鞋时发现的。有些扁平足患者容易扭伤脚踝、或活动后即使没有扭伤也会感到脚痛，尤其是足跟或足弓部位。疼痛可能会随着活动量增加而加重，脚踝内侧也可能出现肿胀。扁平足在婴幼儿中并不罕见，因为足弓尚未发育。大多数人的足弓在整个童年时期都会逐渐发育，但有些人从未发育出足弓。没有足弓的人可能有问题，也可能没有问题。当孩子坐着或踮着脚尖站着时，足弓是可见的，但当孩子站着时足弓就消失了，通常被称为柔软性的扁平足。儿童期没有扁平足的人在成年后也会逐渐出现平足情况。足弓在受伤后会塌陷，足弓塌陷在长时间的活动后，沿着脚踝内侧延伸并帮助支撑足弓的肌腱（胫后肌腱）力量变弱或撕裂。随着病情的加重，足部甚至会出现关节炎。肥胖足部或脚踝受伤类风湿性关节炎成年后活动增加糖尿病评估足部力学，从前后观察足部外观及踮足站立的情况。测试脚踝的力量，指出足部疼痛的主要部位。经常穿的鞋子上的磨损情况也可能揭示脚的信息。X线摄片：X摄片使用少量的辐射显示足部骨骼和关节的图像。评估足部对线和检测骨骼关节问题特别有用。CT扫描：这项检查从不同角度拍摄足部的X光片，比标准X光片提供了更多的细节。超声波：当怀疑肌腱受伤时，可以使用超声波。MRI：核磁共振成像使用无线电波和强磁铁，可以提供骨骼和软组织的极好细节。如果扁平足平时活动后不引起疼痛，在医生检查后无骨骼异常，一般就不需要特殊治疗。对于活动后疼痛的扁平足，医生可能会建议：足弓垫（矫形器）足弓的支撑可以帮助缓解扁平足引起的疼痛。足弓支撑不能治愈扁平足，但通常可以减轻症状。跟踺牵伸运动有些扁平足患者的跟腱缩短。伸展肌腱的运动可能对缓解扁平足引起的疼痛有所帮助。康复治疗康复理疗师指导康复锻炼以增强脚部肌肉和肌腱，改善步态。外科手术当患者在尝试非手术治疗后疼痛影响平时活动时，手术可能是一种选择。休息、避免剧烈活动参加低强度的活动，如散步、骑自行车或游泳，而不是跳跃和跑步等剧烈活动。足弓垫应用足弓垫会增加足部舒适度。药物止痛药，如布洛芬（Advil、布洛芬IB等）和萘普生钠（Aleve）。减肥减轻体重可以减轻脚部的压力。就诊前家长能做什么穿着日常鞋去就诊，这样医生就可以查看鞋底的磨损情况。第一次注意到足部有问题是什么时候？还有什么其他的医疗问题（如果有的话）？父母或兄弟姐妹有扁平足吗？脚或脚踝是否受伤过吗？足部到底在哪里疼？如何描述这种疼痛——沉闷、尖锐、灼热？什么情况让疼痛加剧？什么情况可以让疼痛减轻？穿的鞋子类型会影响疼痛吗？是否试过足弓垫吗？疼痛如何影响你的生活？经常服用什么药物？