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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 【本文帮助你理清青霉素类与头孢菌素类之间的一些疑惑】 青霉素类抗菌药物与头孢菌素类抗菌药物是临床应用最多的两类抗菌药物，下临床科室经常有临床医师问青霉素类与头孢菌类的相关问题，青霉素过敏，可以使用头孢吗？青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ 首先我们要了解青霉素类与头孢菌素类的共同点与不同点。 一、青霉素类与头孢菌素类共同点 核心结构相同，都具有β-内酰胺结构。 作用机制相同，两者都是干扰细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖链的交叉连接，使细菌无法形成坚韧的细胞壁。 都是繁殖期杀菌剂 二、青霉素类与头孢菌素类不同点 青霉素类易过敏，与青霉素制剂中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有关，需做皮试，口服青霉素类传统做法也需要做皮试。头孢菌素类过敏反应发生率低于青霉素类，注射用头孢菌素类抗菌药物是否需做皮试，存在争议，建议做皮试。口服头孢菌素类不需要做皮试。 青霉素类耐药率高于头孢菌素类，细菌通过产生青霉素酶破坏青霉素结构，从而产生耐药性。头孢菌素类对青霉素酶稳定性好于青霉素类。 许多头孢菌素类与酒精可产生双硫仑样反应，青霉素类无此反应。头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林钠、头孢甲肟、头孢孟多等因结构中含有甲硫四氮唑基团或甲硫三嗪侧链，服用这些药物后饮酒会发生双硫仑样反应。 青霉素类分类较复杂，可以分为：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分为耐酶青霉素、耐酸青霉素、广谱青霉素等，头孢菌素类分类简单明了分为五代。 抗菌谱不同，青霉素类大多数偏阳性菌，青霉素含酶抑制剂抗菌谱广。但头孢类抗菌谱更广，头孢菌素类随着代数增加，抗菌谱越来越广特别是第四代和第五代抗菌药物的出现。第四代头孢菌素类代表：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利比第三代头孢抗菌谱进一步扩大，对革兰氏阳性菌作用进一步加强。第五代头孢菌素代表头孢吡普，对革兰氏阳性、革兰氏阴性菌、以及厌氧菌都有抗菌活性，是第一个对MRSA和耐万古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌药物。 对脏器相关的毒性不同，青霉素类比头孢菌素类毒性更低，第一代头孢有较大的耳毒性和肾毒性。 价格不同：青霉素类药物价格普遍比头孢菌素类低。 1、青霉素类过敏，可以使用头孢菌素类吗？ 青霉素过敏，可以选择头孢菌素类药物，建议先做头孢皮试，如为阴性可以使用头孢菌类抗菌药物，青霉素类与头孢菌类交叉过敏率为10%左右。但对头孢菌素类过敏的患者，不建议选用青霉素类，因对头孢菌类过敏者绝大多数对青霉素类过敏。特殊情况下除必须要使用青霉素时，建议做青霉素皮试，看是否过敏，决定是否使用青霉素类。 2、青霉素类与头孢菌素类可以联用吗？ 一般情况不建议青霉素类与头孢菌素类联用，两者联用会产生竞争性拮抗作用，加大不良反应发生率。特殊情况除外如患者合并李斯特菌感染时，《热病》第46版推荐使用氨苄西林钠和头孢曲松联合使用或氨苄西林钠和头孢噻肟联合使用进行治疗。 2015年治疗广泛耐药革兰阴性杆菌感染专家共识针对广泛耐药的铜绿假单胞菌治疗推荐：头孢他啶联合哌拉西林他唑巴坦进行治疗。 3、哪种情况选择青霉素类，哪种情况选择头孢菌素类？ ▎这些情况应优先选择头孢菌素类进行治疗： 考虑过敏因素，考虑患者依从性时，应选择头孢菌素类，过敏反应更少，作用维持时间相对较长，头孢菌类很多药物每天可以两次使用，甚至只使用一次如头孢曲松，患者依从性更好。 一类切口手术预防选择头孢唑林，围手术期预防选择头孢呋辛。 中枢神经系统感染《热病》第46版推荐优先选择头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟，这些头孢菌素类药物脑脊液血药浓度比、脑积液穿透力强于青霉素类。 ▎这些情况应优先选择青霉素类进行治疗 治疗破伤风梭菌、梅毒螺旋体、炭疽杆菌时选择青霉素类效果佳，苄星青霉素是治疗梅毒首选。 治疗重症的腹腔感染选择哌拉西林他唑巴坦，抗菌谱广能覆盖革兰氏阴性杆菌、大多数革兰氏阳性菌和厌氧菌，临床治疗效果优于头孢菌素类的三代及头孢菌类含酶抑制剂。 患者服用了酒精后的抗感染治疗。 【总结】青霉素类与头孢菌素类各有优缺点，相辅相成，临床医师因根据患者情况、病原菌种类、抗菌谱、细菌药敏结果、抗菌药物特点、药物价格等情况综合考虑选用。2020年01月14日2444
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江亚副主任医师 合肥市第三人民医院 骨科 生活中免不了一些小磕、小碰、割伤、扎伤之类的。对于比较深、污染较重的伤口，在消毒止血包扎后，往往还要打「破伤风针」。 其实，每个人对于「破伤风针」都不陌生。因为每个孩子从小就要注射的「百白破疫苗」，里面的那个「破」字其实就是「破伤风针」（破伤风类毒素）。 但是，由于对于「破伤风」和「破伤风针」的误解，坊间一直广为流传这么一个说法： 「破伤风针要在受伤24小时内打，超过24小时再打破伤风针就没用了。」 可见，「破伤风针，超过24小时再打就没用了」这一说法的影响力之大，影响范围之广....... 然而，今天咱们就是来辟这个谣的。是的，这其实是个谣言。真相是： 如果伤口有必要打破伤风针，的确是越早注射越好。但是超过24小时后再注射，依旧有效果、有意义。 当然，人们之所以对「破伤风」和「破伤风针」有如此深的误解，主要的原因是：大家没搞明白「破伤风」和「破伤风针」这俩东西到底是个啥。 1、「破伤风」，到底是个啥？ 所谓的「破伤风」，并不是「破了的伤口受风了」，而是一种叫「破伤风杆菌」（全称：破伤风梭状芽孢杆菌）的特殊细菌，从伤口进入人体，而后引起的一种特殊的感染。 可是，自然界那么多细菌，平时那么多细菌感染，为什么非要单独把这个「破伤风杆菌」感染拎出来独立叫个名字，独立制成疫苗呢？ 主要原因有两点： （1）破伤风杆菌，在自然界中非常常见。并不像大家以为的：只在生锈的钉子上有。 破伤风杆菌，是一种厌氧菌，在自然界中分布广泛。比如土壤中，再比如哺乳动物的粪便。 是的，我们每个人肠道和粪便中都有破伤风杆菌，所以这也是为什么肠道破裂、肛周脓肿手术，很多术后也需要注射破伤风针，尽管他们并没有被钉子扎。 而破伤风杆菌，主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体。最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。 （2）破伤风杆菌，一旦在伤口中繁殖产生外毒素，后果十分严重。 破伤风杆菌进入伤口后，可能在感染的伤口中繁殖。其实这个细菌本身并不可怕，但是它会像西毒欧阳锋一样，产生并释放一种可怕的外毒素。 破伤风的这种外毒素会直接进入脊髓和大脑，作用于人体的中枢神经系统，引起严重的神经肌肉功能改变。 表现为全身肌肉痉挛、强直，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的致命性疾病。 2、「破伤风针」，到底又是干啥的？ 你一定会认为：「破伤风针」，是用来专门杀破伤风杆菌的吧？ 实际上，并不是！ 简单说： 临床上所有的「破伤风针」，无论是「破伤风类毒素」，还是「破伤风抗毒素」，亦或是「破伤风人免疫球蛋白」，都是用来怼破伤风杆菌产生的外毒素的，而不是用来怼破伤风杆菌的。 比如：类似于疫苗作用，刺激人体主动免疫的「破伤风类毒素」（说明书见上图）。它并不是把灭活的细菌注射到人体里以产生抗体，而是把细菌产生的外毒素注射到人体中产生抗体（当然，要把外毒素处理下，去掉其致病性但保留抗原性，再注射到人体中）。所以，这个药最终达成的效果，是让人体产生对外毒素的抗体，而不是对破伤风杆菌本身。 同样的，破伤风抗毒素和破伤风人免疫球蛋白，也是用来中和破伤风杆菌产生的外毒素的，它们并不是来杀死破伤风杆菌这个细菌的。 因此，非常反直觉的结论就是： 我们打的破伤风针，只是针对破伤风杆菌产生的外毒素，而对破伤风杆菌这个罪魁祸首，没用...... 意不意外，惊不惊喜？ 3、「破伤风针」，24小时后打，有用！ 如果你明白了这个前提： 我们打的「破伤风针」，只是针对破伤风杆菌产生的「外毒素」，而对破伤风杆菌压根儿就没用 那么很自然的，你就会明白： 破伤风针，只要有必要打，即使在受伤24小时后打，依旧有用！更极端的，哪怕是破伤风发作了 ，打了都有用。 如果伤口在处理后确实需要打破伤风针，自然应及时注射，越早越好。但实际上，从破伤风杆菌感染到人体发病，是有潜伏期的，一般会6-12天。所以，伤后24小时 之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂，均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻[1]。 4、综上 不能把「距离受伤24小时」作为可否接受免疫预防的时间界限。 虽然越早打越好，但只要未发病，伤后２周内注射破伤风免疫制剂，都可以视为有预防作用。2019年06月05日7077
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