恙虫病

得了恙虫病，要多注意卧床休息，不要去上学了。适当饮水，进食流质食物或软食，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。如果怀疑是恙虫病，需要尽快看医生，由医生评估恙虫病的可能性，及时治疗。常常需要抽血明确诊断，及明确恙虫病是否造成身体的伤害或并发症。治疗方面，主要是对症支持治疗和病原治疗。由于恙虫病立克次体是细胞内寄生菌，所以选用抗生素时要选用可以透过细胞膜的脂溶性抗生素。头孢菌素和阿莫西林不能进入细胞内，因此对本病无效。四环素类、大环内酯类、氯霉素及喹诺酮类能通过细胞膜的抗菌药物，对恙虫病立克次体均有抑杀作用，前3类效果较强，患者多于用药后24小时后体温恢复正常。虽然有四类抗菌素的选择，但是由于适应症和副作用的缘故，儿童基本上多选用大环内酯类抗菌药物，偶尔会选用多西环素和氯霉素。

一般在野外游玩的儿童，较少得恙虫病；就算得了恙虫病，如果能在早期就诊断，及时给予治疗，很少发展为重症。高热伴有皮肤焦痂、溃疡，是恙虫病的特征性表现，因此如果有这些表现，要及时就诊。早期使用抗生素可以显著降低重症及死亡风险，恙虫病在使用抗生素后的24-36小时热退，好转。少数恙虫病可能发展为重症，因此强调早诊断、早治疗。广东报道200例恙虫病的病死率为5%，韩国报道297例恙虫病的病死率为6.1%，二者死亡率相似。一旦恙虫病出现并发症，进展至严重恙虫病，病死率大幅度上升。死亡的最主要原因是认识不足和延迟诊断，未经有效的抗生素治疗，是恙虫病死亡的重要危险因素。

人被恙螨叮咬后，不会马上发病，潜伏期在4-20天，常为10-14天，多数有野外郊游史。主要表现有：突然高热：体温可以迅速达到39-41℃，常常伴有寒战，可持续1-3周；全身症状严重：一般感冒发烧，全身症状不多，而恙虫病会伴有突出的全身症状。包括剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐、颜面潮红、眼结膜充血和畏光等。焦痂和溃疡：本病的特征性表现，多数仅有1个，多见于人体潮湿、气味较浓的部位，如腋窝、阴囊、外生殖器、腹股沟、会阴和肛周等处。这些部位较为隐蔽，如果患儿没有主动告知，不容易发现。淋巴结肿大：焦痂附近的淋巴结常明显肿大，并常伴有疼痛和压痛，多见于腹股沟、腋下和耳后等。皮疹：多发生于病程的2-8天，较多见于4-6天，皮疹多为暗红色充血性斑丘疹，不痒，大小不一，由躯干向四肢发展，多经3-7天后消退。肝脾肿大：肝大占10%~30%，脾大占30%~50%，质软，表面平滑，无触痛。严重病例：可出现多器官功能损害，如肝肾功能异常、心肺衰竭、出血现象和休克等。

“别来无恙”，这个“恙”就是指恙虫病。古代卫生条件欠佳，人们经常在野外露宿，很容易被丛林里的恙螨叮咬，随后出现皮疹、焦痂和发热，严重者甚至会影响肝肾功能、呼吸衰竭、心肌炎和消化道出血，甚至死亡。由于先出现一处皮疹和焦痂，所以古人认为是虫子叮咬之后发病，称这种虫子为“恙虫”，意思是生病的虫子。此病有传染性，因此久别重逢都要问一下有没有恙虫病，一来是问好，二来是防止自己被传染。久而久之，“别来无恙”就称为两人见面时常用的问候语了。恙虫病，又名丛林斑疹伤寒（Tsutsugamushidisease,orscrubtyphus），是由于恙虫病立克次体（Rickettsiatsutsugamushi,Rt），现在称为恙虫病东方体(Orientiatsutsugamushi)引起的急性传染病。恙虫病以鼠类为传染源和储存宿主，恙螨幼虫如果叮咬感染立克次体的老鼠，再叮咬人类，就会将恙虫病东方体传染给人，导致恙虫病的发生。也就是说，恙螨幼虫是恙虫病传播的媒介，根源是恙虫病东方体。恙螨分布于广东、广西、云南、浙江、江西、江苏、安徽、上海、山东、河南、河北、内蒙古和陕西等，尤其是其中的南方地区。恙虫病有明显的季节性和地区性，通常发生于较为潮湿和温暖的季节。北方10、11月份为高发季节，南方则以6-8月份为流行高峰，11月份明显减少，人群普遍易感，尤其是户外活动及野外作业者。恙螨是一种生活在草地、灌木与藤本植物中的螨虫。幼虫几乎是看不见的，大小仅为0.25毫米，喜欢叮咬皮肤薄、潮湿的毛囊，比如腋窝、腘窝、指缝和腹股沟等，但是腹部、背部和四肢也可能被叮咬。它会在一个叮咬点生活1-4天，然后再入侵其他部位。

前二天收治一老年患者，不明原因发热，双腿部皮肤破溃、结痂及皮疹。 患者此前曾在院外输液治疗了5天时间，用了抗生素，无效来院。 询问病史，患者诉左腿膝盖下部皮肤破损是跌倒时碰擦引起，皮疹开始是鲜红的，近二天变暗了。见图 患者儿子补充说他妈妈平时喜欢在自家旁边的一小块土地里种些花花草草的，有些地方也长些蔬菜。上个星期的一段时间，经常在这小块田地收拾花草蔬菜什么的，但没听说被小虫子咬过。 因为患者在院外已经使用了一些抗生素，效果不好才来院，结合其有野地里活动的历史，双下肢皮肤损害等特点。入院后选择了阿奇霉素0.5克，静脉滴注，第二天，患者体温开始下降。抽血检外斐试验阳性。继续阿奇霉素治疗至第六天停药。观察3天患者体温正常，无其他不适，双下肢皮肤损害明显好转，出院。出院考虑诊断：恙虫病。 恙虫病是被一种叫做恙螨的虫子叮咬后引发的一种发热性疾病。患者多有野外活动和被虫子叮咬史。临床上主要表现为发热和典型的皮肤损害，包括虫子叮咬处的溃疡、结痂及其周围的淋巴结肿大，和皮疹等。 诊断主要依据户外活动和被虫子叮咬的病史，发热，皮肤损害，外斐试验阳性等。恙虫病诊断的金标准是检测出恙虫病东方体的特异性抗体。 恙虫病的治疗主要为药物治疗。常用抗生素包括大环内酯类、喹诺酮类及氯霉素等。 预防主要是野外活动前做好防虫叮咬的准备，包括在皮肤外露部位涂抹防虫的药水等，最好是穿长袖长裤外出。

这一周病房先后来了3个恙虫病的患者，从出现发热到来医院的时间从数天到两周不等，症状从单纯发热到休克，多脏器功能损害而表现为多样性。恙虫病的致病原因为立克次体，既不是病毒，也不是细菌的一类微生物，鼠类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介，病人一般有野外活动史，如爬山，去过草坪，我也遇到过鲜花贩卖者，或者没有明确的接触条件，仅有小区内活动史，当然，小区绿化覆盖率应该还是不错哒。全年都有发病，但春夏季节多见。 恙虫病以发热，皮肤焦痂为最为突出的表现，如果有反反复复发热，在皮肤发现焦痂，一定要给医生说明，因为焦痂一般在腋下，阴毛下，女性乳房下或大腿根部，臀部这些容易出汗却隐秘的地方，普通就诊很难发现。 今天的重点在我展示的图片上，恙虫病怎么治医生负责，您只需要及时发现和提供身体上有如图片一样的焦痂信息给医生就足够了。 最后，特别需要提醒的是，有些病人焦痂存在数天甚至数周以后才有发热和多脏器功能损害，最极端的例子是焦痂被挠破并继发感染，然后出现恙虫病的严重症状，会对诊断产生极大的干扰，极易误诊。

小李在喜欢徒步旅行，最近一次从林区返回后不到一周的时间就出现了高热，三天前在右肘部还出现了溃疡性皮疹，反复检查血常规都没见到白细胞的升高，当小李就诊北京友谊医院通过检查后才被诊断为恙虫病，经过药物治疗很快就痊愈了。那么问题来了，什么是恙虫病？其实早在公元313年东晋时期葛洪在《肘后备急方》书中记载的恙虫病症。书中《治卒中沙虱毒方第六十六》就记载了恙虫病：“山水间多沙虱，甚细，略不可见。人入草及阴行草中，此虫多着人。初得之，皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手搴赤上，痛如刺。过三日之后，令西节强，疼痛寒热，赤上发泡。此虫渐入至骨，则杀人。”这也是世界最早记载的恙虫病的文献。近代西方研究才发现恙虫病是由恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，Ot）引起的一种自然疫源性疾病。恙螨幼虫叮咬侵入宿主动物真皮细胞引起炎症病变，叮咬处形成黑色焦痂或溃疡，重症者可致多器官衰竭，甚至死亡。什么样的表现就要考虑恙虫病呢？图1 恙虫病皮肤特征——焦痂样溃疡说起来恙虫病主要有“四大”特点：1. 高热是本病的特征之一，一般为39～40℃，热程为1～3周，主要表现为持续性的发热。2. 皮疹 一般为暗红色充血性斑丘疹或斑点疹，呈散在分布，压之退色，0.2～0.5cm大小，无痛痒，亦有少数病例融合，为麻疹状。多数在病程的3～9日，以5～6日最多。皮疹持续时间长短不一，短者1～2日消退，长者可持续4～9日。皮疹多见于躯干、四肢和面部。3. 淋巴结肿大 最早在发热之前即可触到焦痂或溃疡附近的淋巴结大多肿大，并有疼痛和压痛，全身浅表淋巴结肿大相当多见,肿大的淋巴结孤立,触之活动，大小各异，有的凸于皮肤表面,小的如蚕豆，大的如鸡蛋。多见于腋下、腹股沟、颈部、耳后、腋窝等处。4. 焦痂样溃疡为本病的主要特征（如图1）,当人体被恙螨幼虫叮咬后，出现粉红色小丘疹，形成水泡，破裂后中央坏死，结成褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂为圆形或椭圆形，大小不同，直径0.1～1.5cm，痂皮脱落后形成溃疡,中心凹陷，基底为淡红色的肉芽组织，周围稍隆起，硬结。溃疡面通常干燥，无脓汁，少数有血清样渗出液。一般无痛痒感，个别有继发化脓现象。多数患者只有一个溃疡，少数有2～3个，最多达10个以上。5. 严重的患者在检查时还能发现白细胞减少、血小板减少、尿蛋白增加；部分并发肝功能及胆红素的异常；心电图变化可表现为心肌缺血、ST段改变、心律失常；还有的肺部炎性改变，两肺纹理增多，肺部有片状、条状阴影或空洞形成；肝脾肿大和胸腹腔积液等。为什么小小的恙虫病东方体可以引起如此严重的病变呢？那是因为最开始东方体进入体内后在局部皮肤组织增生，在局部形成焦痂，然后增生繁殖的东方体在局部直接或经淋巴管进入血循环，随后引起皮肤、肝脏、大脑、肾和肺等器官的血管损伤，引起全身器官病变，发展为重症恙虫病，这种损伤可导致弥漫性血管内凝血(DIC)，并伴随血小板消耗、血管渗漏、肺水肿、休克、肝功能异常、脑膜脑炎等等表现。让我们再来看看恙虫病的传播者——恙螨图2 高倍镜下的恙螨成虫恙螨是一类生活在草地、灌木与藤本植物中的螨虫（如图2）。当人类被恙螨幼虫叮咬后，它附在皮薄、潮湿区的毛囊中，或衣物紧束的地方。幼虫在宿主皮肤叮刺吸吮时，一方面以螯肢爪刺入皮肤，注入唾液，使宿主组织出现凝固性坏死，并形成一条小吸管（称为茎口）通到幼虫口中，被分解的组织和淋巴液，通过茎口进入幼虫消化道（如图3）。另一方面，在恙螨吸食过程中，东方体通过恙螨唾液腺进入宿主体内感染宿主。通常，它会在一个叮咬点生活1～4天，然后再侵入其他部位。图3 恙螨幼虫叮咬示意图（茎口Stylostome）恙螨呈全球性分布，以分布于温暖潮湿的东南亚地区和热带雨林中为主。东南亚地区的恙螨种类繁多，是世界上恙螨最集中的地区。中国东南沿海至西南边境省区最多。青藏高原虽然干寒，但也有局部微小气候适宜恙螨存在。目前，我国能分离到该病原体的恙螨主要是地里纤恙螨（Leptotrombidium deliense）、小盾纤恙螨（L. scutellare）、微红纤恙螨（L. rubellum）、高湖纤恙螨（L. gaohuense）、海岛纤恙螨（L. insularae）、吉首纤恙螨（L. jishoum）6种。其中，地里纤恙螨是夏季型恙虫病的主要媒介，小盾纤恙螨是秋冬型恙虫病的主要媒介。图4 传统意义上被认定为的恙虫病三角以前，传统的恙虫病流行区被称为“恙虫病三角（Tsutsugamushi Triangle）”。恙虫病东方体主要分布于整个亚洲环太平洋地区（如图4）。恙虫病在韩国、中国、日本、巴基斯坦、印度、泰国、马来西亚和澳大利亚的热带区域（北部）具有地方流行性。这个地区的面积超过800万平方公里。有10亿人受到感染的危险；流行地区人口稠密。全球化和相关旅行的进步促进了感染者向非流行地区的传播。随着气候变暖及人员流动的显著增加，恙螨活动地域的增大主要造成了恙虫病发病地域的不断增大，这在我国有着明显的扩大趋势（如图5）。在我国自然地域，能分离到东方体的自然宿主动物主要包括黄毛鼠（Rattus losea）、黄胸鼠（R. tanezumi）、褐家鼠（R. norvegicus）、北社鼠（Nivirenter confucianus）和黑线姬鼠（Apodemus agrarius）。图5不同时间全国大陆地区报告的恙虫病例地域如何防护？野外游玩时，要记得擦上驱虫药或杀螨剂，衣服要穿有袖子的，最好能够封好衣服的袖子和领口，同时也记得不要坐在草地上。野外作业后，及时拍打衣物，抖落附着的恙螨。更换衣物，并且单独放置、清洗。及时洗澡，重点是腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软处。从户外探险回家后尽快冲澡，在任何恙螨附着于皮肤之前去除它们。此外，对于有恙螨叮咬或者野外活动者，一旦出现反复发热，经治疗后无效者，要尽快到正规医疗机构就诊，并告诉医生野外活动史等。参考文献[1]韩雪玲，景莉，张莹，等.我国恙虫病临床流行病学研究进展[J].现代医学,2018,46(03):340-345.[2]罗云燕，尹家祥.恙虫病东方体及其宿主和媒介的研究概况[J].疾病监测,2019,34(10):920-923.[3] Jiang J, Richards A L. Scrub Typhus: No LongerRestricted to the Tsutsugamushi Triangle. Trop Med Infect Dis,2018,3(1).PMID:30274409. http://doi.org/10.3390/tropicalmed3010011[4]YueY, Ren D, Liu X, Wang Y, Liu Q, Li G. Spatio-temporal patterns of scrub typhusin mainland China, 2006-2017. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(12):e7916.PMID:31790406. http://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007916