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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 2023年10月，泛美风湿病协会联盟（PanAmericanLeagueofAssociationsforRheumatology，PANLAR）发布了关于中轴性脊柱关节炎（Axialspondyloarthritis，axSpA）的管理建议。在本指南中，来自美洲国家的风湿病学家、流行病学家和患者代表组成的工作组结合拉美国家背景提出了 13条建议，旨在为拉丁美洲国家的医生、卫生专业人员、风湿病学家和政策决策者提供一套基于证据的axSpA管理建议。在此之前，2019年美国风湿病学会和美国脊柱炎协会更新了强直性脊柱炎和非放射性中轴型脊柱关节炎治疗的ACR/SAA/SPARTAN建议；2022年ASAS-EULAR也发布了中轴型脊柱关节炎管理建议。相对前两个权威指南，PANLAR发布的中轴型脊柱关节炎管理建议是发展中国家的实际情况制定的，对于我国的临床实践或许有更多的指导意义。虽然ACR-SAA-SPARTAN指南是PANLAR建议的重要来源指南，但它们之间存在不少差异。PANLAR发布的中轴型脊柱关节炎管理建议和2019年ACR/SAA/SPARTAN建议以及2022年ASAS-EULAR中轴型脊柱关节炎管理建议有何不同呢？让我们继续看下文分析对比～建议12019年ACR-SAA-SPARTAN指南建议使用基于医生评估的治疗策略，而不是达标策略，而PANLAR建议则坚持这一理念。 尽管TICOSPA试验失败了，但PANLAR的专家依旧认为对于治疗未达标的患者定期评估疾病活动度并根据达标治疗策略调整治疗是应坚持的策略。尽管TICOSPA试验未能显示达标治疗（T2T）策略的益处和理想的治疗目标仍存在挑战，但专家小组仍旧建议有条件地使用T2T策略，这和间接证据表明较低的疾病活动度与较少的影像学进展相关，以及结合多数PANLAR国家的日常临床实践情况。专家组认为，尽管临床缓解是T2T策略的首选目标，但应考虑大多数axSpA患者在长期治疗期间只能达到持续的低疾病活动度，因此持续的低疾病活动度可能是许多患者的替代目标。建议21.PANLAR指南中，axSpA患者的一线治疗仍是NASIDs，但对某一种特定类型的NASIDs没有任何偏好，并建议用1个月的时间来评估疗效。2.对于病情稳定的患者，2019年ACR-SAA-SPARTAN 指南建议bDMARD无需逐渐减量，而PANLAR指南则建议鼓励对处于持续缓解状态（至少12个月）的患者选择优化治疗方案。3.对于病情稳定的axSpA患者，2019ACR-SAA-SPARTAN指南强烈建议继续使用起始bDMARD，而不是改用生物类似药; 鉴于目前上市的生物仿制药已证实其经济效益和安全性，PANLAR指南则建议在疾病稳定的患者中可考虑从原研药切换到其生物仿制药。与安慰剂相比，有大量经验表明，NSAIDs可改善axSpA症状（由疼痛，僵硬或BASDAI评分 ）。关于NSAIDs之间的比较，目前无直接证据表明不同NSAIDs之间有显着差异。关于使用NSAIDs连续或按需治疗的证据不一致，因为一些研究报告持续治疗的影像学进展较少，而其他研究则没有报告组间存在显著差异。由于NSAIDs治疗和疾病影像学进展的不一致，专家组建议在活动性axSpA患者中使用NSAIDs仅用于控制症状，而不是为了控制影像学进展。专家组建议，根据NSAIDs和COX2抑制剂试验的结果，疼痛和僵硬指标改善情况在2至4周内达到最大效果，如果在连续使用1个月后（每天至少两次NSAIDs，连续使用至少15天）应考虑NSAID失败。认识到NSAID治疗的不良事件风险，建议在严重不良事件高风险患者中使用选择性COX2抑制剂，必要时按需使用。建议3多项研究显示，给存在附着点炎和肌腱炎的axSpA患者关节内注射糖皮质激素有持续反应，超声引导给药后疼痛反应良好，疼痛改善。尽管有一些证据表明糖皮质激素引导注射可能比盲目注射更有效且疼痛更小，但专家组认为训练有素的护理人员 都可以使用盲法和引导注射。专家组建议避免在腱周注射跟腱、髌腱和股四头肌肌腱。建议4柳氮磺吡啶是一种在PANLAR区域广泛使用的药物，可用于axSpA和活动性外周关节炎患者。评估柳氮磺吡啶的大多数证据是在当前复合临床量表开发之前发表的，一般来说柳氮磺吡啶可轻度改善/无改善中轴症状，对外周关节炎有益 。但与安慰剂相比，甲氨蝶呤和来氟米特均未显示对axSpA结局有益。建议52019年ACR-SAA-SPARTAN指南建议NSAIDs失败后优先选择TNF拮抗剂而不是IL-17抑制剂作为二线治疗。而在PANLAR指南并没有优先建议使用任何一种（目前尚未发表这两类药的头对头试验研究结果，而SURPASS试验也显示r-axSpA 中IL-17抑制剂和TNF抑制剂之间的结果相似）。在PANLAR建议提出Jak抑制剂在axSpA的地位——bDMARDs禁忌或bDMARDs获取受限的病例可使用Jak抑制剂治疗，这种情况在拉丁美洲并不少见。多项RCTs研究表明TNF抑制、IL-17抑制剂和JAK抑制剂对axSpA均有效。由于没有可用的头对头试验，专家组决定不优先考虑任何一个类别。2023年10月29日
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2023年10月27日539
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2023年10月03日304
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梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 强直打生物制剂还是定期打为好？ 嗯。 你你所谓不定期呢，就是一疼就打，不疼不打这个呢还是不好，因为你一旦出现了疼，说明你病情就进展了一点点。 比如你要是你，比如你有的病情很轻的话，你可以。 每隔一个月打一针。 啊，像伊萨普啊，或者一到两个月打一针阿达木单抗啊。 这个。 这个因为费用也不高了，费用也不太高啊，一到两个月一针定期打着，这样呢对你的病情就可以平稳的控制，你的病情稳定，你的病情就不会发展。 就是说还是建议你定期打啊，可以拉长时间，但是要持续的打。 但是最后如果不打，有的人确实感觉，哎哟，一年一点事没有，和好人一样。 你可以试着停药啊，试着停药，但是如果很容易再发的话呢，那就建议你定期的长期打啊，但可以少量的打。2023年05月13日51
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邓伟明主任医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 临床上见到不少的强直性脊柱炎患者口服药物治疗后效果不好，医生会建议其使用生物制剂。那么，哪些病人才需要呢？我们可以看看强直性脊柱炎治疗指南怎么说：1.非甾体抗炎药无反应，治疗失败：至少使用两种不同种类的非甾类抗炎药（常用的有“双氯芬酸钠”、“洛索洛芬钠”、“美洛昔康”、“塞来昔布”、“依托考昔”等等）治疗超过4周无应答，或不耐受的强直性脊柱炎患者考虑使用生物制剂治疗。2.已经在使用非甾体抗炎药治疗强直性脊柱炎，但仍有中重度的活动性脊柱病变的或者是已应用非甾体抗炎药和1种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎的患者可选用生物制剂治疗。需要指出的是，应用生物制剂前需要了解有无结核、病毒性肝炎、活动性感染、恶性肿瘤等疾病，做一些相应的检查已排除。2023年04月04日724
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赵敏菁主治医师 中山三院 风湿免疫科 嗯，强直性脊柱炎什么时候开始打生物制剂好些，能不能停药啊？首先我想说强直性脊柱炎还是看你的病情，如果我看到如果是说这个病人C反应蛋白或者血沉超级高，那么另外我们的子宫振上也显示大片的炎症，大范围的炎症，然后那个这个炎症的这个亮度又比较高的情况下，我觉得我可能就是及时用生物制剂会比较好，当然我们的指南上是说啊，服用三个月的药物，如果效果不好，还在活动期，那么再打生物制剂会比较好，那能不能停药的话，呃，这个。 生活制剂是可以停药的，当你病情稳定的时候，你可以停用药物，那么我刚才也说了，我们的2019年的一个国际指南也是有更新的，如果是说呃，使用生物制剂加别的药物，病情稳定以后，他们其实还是建议继续使用生物制剂维持治疗会比较好一些啊，因为现在生物制剂也相对来说便宜很多，包括我们诶广州医保的患者啊，有非常大的一个报销比例，所以说在呃这个经济上不成问题的情况下，我们可以看病情，我觉得持续使用生物制剂也可以。2023年03月09日47
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吴歆副主任医师 上海长征医院 风湿免疫科 强直性脊柱炎（AS）是风湿免疫科最常见的疾病之一，粗略估计，中国有约400万人受到该病的困扰。强直性脊柱炎起病缓慢而隐匿，男女患病比例为2~3：1发病年龄多在20～40岁，但也不仅仅局限在这个年龄段。为什么发病现有的研究证实，强直性脊柱炎与遗传、免疫紊乱、环境等多种因素相关。该病具有较高的遗传倾向，研究表明，强直性脊柱炎的发病和人类白细胞抗原HLA-B27密切相关，超过95%的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性。强直性脊柱炎有明显家族发病倾向，如在同卵双生子中强直性脊柱炎遗传度高达97%。近年来越来越多的研究也提示，强直性脊柱炎发病可能与感染相关，如肠道感染等。有什么表现腰背痛最典型且最常见的表现为炎性腰背痛。首发症状常为下腰背疼痛伴晨僵，也可为臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。夜间休息或久坐后加重，活动后减轻。一般持续时间超过3个月。下肢关节疼痛部分患者首发症状可以是下肢关节（如髋、膝或踝关节）疼痛，常为非对称性发作，幼年起病者尤为常见，可或不伴有下腰痛。活动受限病程晚期可有腰椎向各个方向的活动受限和胸廓活动度降低，此时患者就会表现出脊柱的完全强直。其他30%左右的强直性脊柱炎患者会伴发反复发作的眼葡萄膜炎或虹膜睫状体炎，部分患者还会合并炎症性肠病、银屑病（俗称的“牛皮癣”），其他少见的并发症有心脏、肺脏、神经系统受累等。晚期患者还常常伴有严重的骨质疏松，极易导致脊柱骨折、脊柱曲度消失，甚至整个脊柱的弯曲变形，成为人们口中常说的“虾人”“折刀人”。什么时候就诊当腰背痛反复出现，持续不缓解，尤其是在夜间更明显时，就要提高警惕；若同时出现了眼葡萄膜炎、银屑病或肠道炎症等症状时，那就一定要及时去医院就诊。若有以下这些问题就要及时去风湿免疫科就诊◆有明确家族史，特别是亲属为强直性脊柱炎、银屑病、炎症性肠病患者◆无明显诱因出现腰或臀部及下肢关节疼痛。◆夜间明显，起床时疼痛严重并有僵硬感◆久坐后疼痛加重，活动后有所改善◆症状反复发生且持续3个月及以上◆经常有眼葡萄膜炎或虹膜炎发作◆长期大便不规律或明确的炎症性肠病患者◆银屑病患者怎么样治疗目前强直性脊柱炎还无法完全根治。现有的临床治疗目标主要是控制炎症、减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形，保证生活质量。药物治疗是强直性脊柱炎治疗的核心部分。非甾体抗炎药（即消炎镇痛药）有助于缓解疼痛和僵直。抗风湿药如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等可以减轻炎症，减缓或阻止病情的发展。此外，生物制剂的出现揭开了强直性脊柱炎治疗的新篇章。生物制剂主要是抑制强直性脊柱炎患者体内产生过多的炎性细胞因子，从而达到缓解疾病症状、阻断骨质破坏和强直的目的。在及时诊断和规范治疗下，完全可以使疾病达到临床长期稳定，甚至是停药观察。除药物治疗之外，也需要患者在不受伤的前提下适度锻炼，保证躯体肌肉强度及肌张力，纠正不良站立、坐卧姿势，以及戒烟。同时，心理调节也非常重要，长期焦虑、抑郁的心理状态也会对疾病康复产生不良影响。2023年03月08日1033
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 近些年，因为一些媒体明星的报道，让更多的人了解到了强直性脊柱炎这个疾病，它是一种风湿免疫性疾病，多发生于中青年人群，男性略多于女性，目前我国的强直性脊柱炎的人群已经超过500万，且这个数量还在每年上涨。但还是有很多人对这个疾病一知半解，甚至对它会有很多的误区，今天我们就来看看，大家对于强直性脊柱炎的一些误区，以及到底该如何应对。只有年轻人会得，老年人不会得？这其实也是一种错误的认知。强直是一种常发于青年人的疾病，尤其以青年男性多见，发病年龄通常在13~31岁，高峰20~30岁。但临床发现40岁以后及8岁以前也有少数强直患者。因此，不能抱有侥幸心理，如果出现了典型的腰背部疼痛，一时不能缓解，建议一定要去正规医院风湿免疫科做检查，以确认是否患病。疼痛忍一忍就过去了，不用强制治疗？强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，主要临床表现就是腰背部疼痛和骶髂部疼痛，很多患者刚开始觉得这个病影响不大，就只是吃点消炎止疼药，不到医院做全面检查，能忍就忍，但其实这是非常错误的一种观念。强直除了腰背痛之外，还会出现眼部病变、心脏病变等关节外表现，最严重的后果还会导致脊柱关节融合，成为一个确确实实的“刘罗锅”。因为强直的病情是不断发展的，从腰椎到胸颈椎，出现活动受限和脊柱变形等。如果早期不及时治疗，只是强忍疼痛，那么晚期致残就是大概率事件了。强直要多休息，能不动就不动?有一部分患者认为，像强直这种以疼痛为主的疾病，一定要多休息，疼痛难忍的时候最好是卧床，不干体力活，能不动就不动。但其实强直性脊柱炎患者的腰背、臀区疼痛都是炎症性痛，是因为炎症所引起的，越久坐或持久姿势，反而会让僵硬和疼痛越明显，在活动以后这些症状才能够得到相应改善。所以强直患者适当的运动是非常有必要的，经过运动以后可以增加颈背肌肉或四肢肌肉的力量，对于稳定关节、稳定脊柱很重要。在运动的选择方面，并没有绝对的规定，但温和又能锻炼全身肌肉的运动项目最为合适，如太极拳、游泳、卷腹等都可以。拖到做手术，手术做完就好了?强直性脊柱炎的患者在晚期是需要手术治疗的，这其实也会对一部分朋友产生一些误区。有些人会觉得手术完之后就彻底治愈了，那我前期就不治疗了，一直等到能做手术为止，做了手术就好了，这其实大错特错！强直性脊柱炎是一种全身性的疾病，它不仅会有关节部位的症状，还会影响自身的脏器功能，而手术往往只是解决关节融合和受损的，例如驼背矫正手术、髋关节置换术等，针对于强直病情发展中对脏器的持续性损伤，手术是无法缓解的，如果不进行全身性的治疗，可能会导致脏器损伤严重，从而危及生命。既然治不好，那就不治了?有些强直患者得病以后，一听说终身都要服药治疗，信心骤然大减，治疗的积极性随之下降。其实，这是对风湿病等慢性病的误解，治不好不代表没法恢复正常人的生活。反而消极治疗会让病情快速发展，导致强直变形，最后丧失劳动力，这才是最致命的。而且，如果在关节畸形、僵直后再去治疗，钱花得更多，治疗效果还可能更差。所以说，对于强直患者来说，早期就应该积极治疗，缓解症状、减轻疼痛，减少身体功能受损，防止关节损伤，提高生活的质量。我们要始终相信，只要耐心配合医生治疗，一定会过上正常人的生活。文章作者：tt文章来源：问问风湿app2023年03月07日581
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