前列腺增生

近日一位年过七旬的男性患者因不能排尿来找我，CT发现前列腺增生体积巨大，约279立方厘米。这种情况既往需要开刀手术，现在有了钬激光前列腺剜除术，不开刀了。术中见前列腺增生巨大，血管粗大，手术切除很彻底，止血牢靠，患者术后恢复快。

前列腺特异性抗原（Prostatespecificantigen，PSA），正常值0~4ng/ml，能够导致PSA升高的因素有很多，性生活、直肠指检、留置导尿、前列腺炎、前列腺增生症、前列腺恶性肿瘤均

前列腺增生（BPH）是中老年男性常见的疾病，其主要表现为尿频、尿急、排尿困难等症状。为了改善生活质量，科学的生活方式和饮食习惯对保护前列腺健康至关重要。以下是几条科学严谨的建议，希望对于前列腺增生患者以及前列腺增生术后的人群有一定帮助。均衡膳食：均衡饮食有助于减轻前列腺增生的症状。多吃富含纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物等。减少红肉和高脂肪食品的摄入：过多的红肉和高脂食品可能会增加前列腺疾病的风险。多吃鱼类：鱼类富含欧米伽-3脂肪酸，有助于抗炎，对前列腺健康有益。豆制品：豆类含有植物雌激素，可能对前列腺有保护作用。锌：锌是维持前列腺功能的重要微量元素。富含锌的食物有牡蛎、南瓜籽等。硒：硒是一种强效抗氧化剂，对前列腺健康有益。富含硒的食物包括巴西坚果、海产品等。定期运动：适度的运动有助于改善血液循环，减轻BPH症状。坐浴：温水坐浴可以帮助缓解会阴部的压力和不适，每天坐浴约15分钟。1.中草药疗法：一些中草药，如地黄、山药、枸杞等，被认为有助于改善前列腺健康。2.腹部按摩：轻柔的腹部按摩可以改善下腹部血液循环，有助于减轻前列腺增生的症状。3.针灸疗法：针对特定穴位的针灸可能有助于缓解前列腺增生的不适。4.温和的太极或气功练习：这些温和的运动形式可以增强身体的整体健康，对前列腺有益。避免过量饮酒和咖啡因。避免久坐和憋尿。定期进行前列腺检查，及时了解前列腺健康状况。紧随医生的建议，定期复查和治疗。

前列腺增生的治疗大体上分为两种，一是药物治疗，另外一个是手术治疗。药物治疗大体分为三个方面:一是阿尔法受体阻滞剂类，这些药物有松弛或尿道的作用，从功能上解决了后尿道的梗阻，常用的药物有甲磺酸多沙唑嗪，盐酸坦索罗辛，赛洛多辛，特拉唑嗪，阿夫唑嗪等等。二是非那雄胺或杜他雄胺，有缩小前列腺的功能，从机械上减轻了后尿道的阻力。三是植物类制剂，虽然原理说不清楚，但在临床上也是有效的。手术治疗方法很多，使用最多的是经尿道前列腺电切和经尿道钬激光前列腺剜除术，把增生的前列腺腺体切除掉，后尿道就变得畅通，其它可以选择的激光有铥激光，绿激光等等。手术治疗中还有一些比较新的技术方法，比如urolift、前列腺热蒸汽疗法（REZUM），iTIND，前列腺动脉栓塞等等，且往往适用于患者身体条件差不能耐受手术或者麻醉，而后可以选择的更加微创的方法，当然也不如前列腺电切和激光的效果那么好。

每年一次的体检很多男性都会发现前列腺增大。年轻人的前列腺增大一般没有症状，因为它的前列腺比较蓬松，对尿道没有产生压迫。相反它还有一定的分泌功能，所分泌的前列腺液参与组成精液的一部分。到了老年就属于前列腺增生，这种前列腺硬邦邦的，对尿道有压迫，往往出现尿频，尿急，排尿困难，夜尿多等症状。还可以出现一些并发症，比如肾功能减退，反复血尿，反复尿路感染，疝等等。首先要查前列腺特异抗原，正常值是0到4，超过4要考虑前列腺癌的可能性，需要做盆腔磁共振，甚至做超声引导的前列腺穿刺以确定诊断。有上面提到的症状，首先是药物治疗，主要是阿尔法受体阻滞剂和非那雄胺两类药。阿尔法受体阻滞剂这些药包括甲磺酸多沙唑嗪，盐酸坦索罗辛，特拉唑嗪等等，治疗后观察治疗效果，主要包括症状是否改善，有没有出现药物负反应，这类药的常见副反应是体位性低血压，也就是从蹲着到突然站起来，容易血压降低，这与这类药物作用于尿道和血管不是特别准确有关。非那雄胺有缩小前列腺体积的作用，但一开始用的时候效果不明显，至少用半年才可以看出效果来。非那雄胺有降低血清psa值的作用，有时候会影响前列腺癌的诊断，使用非那雄胺半年后检测到的psa值，应该乘以2才是患者真正的psa值。治疗尿频的药还可以有托特罗定、米拉贝隆和琥珀酸索利那新，这些药主要是抑制膀胱逼尿肌的不自主收缩，有减轻尿频症状的作用。但托特罗定要用的话，要排除青光眼。手术指征：当前列腺压迫尿道明显造成排尿症状严重影响患者的生活工作时就可以考虑手术了。比如说夜尿三次以上，发生了急性尿潴留，膀胱残余尿过多，出现并发症，比如双肾积水，膀胱结石，反复尿路感染，疝，膀胱憩室等，确定与前列腺有关后就应该做手术了。前列腺增生基本上都是微创手术，经尿道完成，身体上没有伤口，可以有前列腺电切，前列腺钬激光，绿激光，銩激光等等，术后一个月内可能会有血尿尿频尿急症状，但是随着时间延长，这些症状都会改善。并发症主要有两大类，一是尿失禁，发生率不是很高，全世界统计数据大概在1%左右。再就是尿道狭窄，术后几个月到几年可能会出现尿道狭窄，发病率大概是4%以下，做尿道扩张就可以了。

前列腺水蒸气消融手术是一种国内新近引进的治疗前列腺增大、改善排尿的新技术。这项技术早在2015年就获得美国FDA批准用于治疗良性前列腺增生患者。治疗过程中，通过专门设备将103℃的水蒸气输送到前列腺组织中，9秒内将每个治疗区域内的组织温度提高到大约70℃，从而导致细胞瞬间死亡，使得前列腺体积缩小，从而改善排尿，治疗过程有点类似于烫伤。这个手术的优点是治疗简便、手术时间短、风险小，经过国内外临床验证有治疗效果，可以改善排尿，同时术后性功能障碍发生率较低，因此，偏年轻的患者获益更大。另外年龄大手术风险高的前列腺增生患者也可以考虑这个手术，特别是尿潴留不愿意长期带尿管的患者术后有可能拔除尿管。需要指出的是，从开始治疗到恢复排尿需要一段时间，而且不是所有人都能获得满意效果，恢复正常排尿，少部分人术后排尿困难加重，出现尿潴留，需要插尿管和二次手术，还有些人术后出现出血、感染、尿失禁等并发症。

最近有不少关于热蒸汽治疗前列腺增生的科普文章，也有不少患者来咨询，下面简单介绍一下。水蒸气能量切除前列腺，英文简称Rezumsystem。是使用射频能量产生热量，当水蒸气转化为液体的时候就会储存大量的能量，将这一能量在前列腺增生组织中释放出来，通过前列腺组织间隙向外发散，导致细胞坏死。在门诊局部麻醉就可以完成，一般是左、右侧叶各注射1--2针，前列腺中叶大的话可以注射1--2针。整个过程一般在几分钟内完成，结束后患者可以当场下床行走。用于临床以前做过一些临床试验。197例男性入组观察，按照2比1分配，2/3是前列腺增生做水蒸气手术的，1/3是做的假手术。假手术和真手术过程是相同的，也是向尿道内插入膀胱镜，一直插到前列腺部位，同时模仿机器的噪音使患者误以为做的真手术。随访到术后12个月的时候，真手术组有效率达到52%，还是有治疗效果的。安全性方面没有发现严重的副作用，症状只是轻到中度，但是很快就恢复了。适合于身体条件差，不能耐受前列腺增生电切或各种激光治疗的患者，避免了长期留置导尿管或者膀胱造瘘。对于以前一直膀胱造瘘或留置导尿管的患者可以试一下，也许可以就此拔除就在身上的各种尿引流管道。

目前，很多地方都在宣传一项治疗前列腺增生的新术式--经尿道前列腺水蒸气消融术。很多患者直接来门诊咨询这项手术，要求就做这个手术。其实每一种术式都有他的适应症和局限性。本文就对这一术式做一简单科普。继发于良性前列腺增生(BPH)的下尿路症状(LUTS)是老年男性最常见的疾病之一，尤其是在老龄化社会。BPH的微创手术治疗(MIST)在当前引起了越来越多的兴趣。水蒸气消融是一种新型MIST，它使用基于水蒸气的对流热疗法来消融前列腺组织。根据我们对现有文献的评估，水蒸气消融以高安全性提供了有意义的LUTS缓解，而不会影响性活动，特别是对于那些不适合手术或不想继续终身药物治疗的人。重点来了，我们指的是“不想服药或者不适合手术的人”，因为水蒸气消融疗效并不会达到或超过前列腺切除的效果，更是无法与激光剜除的效果来做比较，所以对于不能做切除手术的患者或者症状较轻微，不想继续服药而选择该项术式。另外，水蒸气消融对于前列腺体积也是有限制的，一般在30~80g之间，超出这个范围一般也是不适合选择这个方法的。目前治疗前列腺增生的手术方法有很多种，每个方法都有其优势也有其劣势，并没有一项百分之百优势的方法，可以想象，如果有这样十全十美的方法的话，也就不会出现这么多其他的技术了。现在推荐可以采纳的方法有激光前列腺剜除术，经尿道前列腺提拉术，经尿道水蒸气消融术，经尿道水刀机器人切除术。下边图就是几种常见手术的比较。水蒸气消融这项技术2015年获得美国FDA批准，并于2018年被美国国家临床卓越研究所(NICE)纳入男性LUTS的治疗方案。2022年我国引入该项技术。 目前国内很多医院已经开展，但是收费还是相对较高。有想了解这个术式或者同类超微创手术的患者可以来门诊找我咨询。

良性前列腺增生症是老年男性常见病，既往也称为前列腺肥大，表现的状况因人而异，常表现为尿频、夜尿增多、排尿困难、尿线细、尿滴沥等，严重者可导致尿液积聚在膀胱内，无法排出，出现尿潴留，同时伴有尿裤子。有些人还可能继发膀胱结石和肾积水等状况。较重的前列腺增生症需要治疗，治疗方法较多，其中手术是主要治疗手段之一，以微创手术为主。微创手术有多种方法，包括经典的经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺激光剜除术、选择性前列腺动脉栓塞术、前列腺微波、前列腺冷冻、前列腺射频等方法，以及新近国内引入的前列腺水蒸气消融术及前列腺悬扩术等。这些手术各有优缺点。这些微创手术都有失败率，也就是说，不是所有人手术后都会获得好的效果，少数人手术后甚至症状会加重，需要二次手术。其次是这些微创手术都有并发症，常见的有性功能障碍，少见的有尿失禁等。不同微创手术方式风险、疗效及并发症发生率差别较大，医生会根据患者症状、前列腺大小、合并症、身体状况、医疗设备及医生专长来选择手术方式。

近些年来，良性前列腺增生（BPH）的微创手术得到了突飞猛进的发展，并已成为治疗中-重度前列腺增生的首要选择。前列腺增生的微创手术明显改善了患者的症状，例如排尿困难、夜尿增多、尿频、尿急、尿不尽等，降低了手术的并发症，提高了手术的安全性，但在术后性功能的保留方面，仍然存在许多尚需改进的地方。这就对泌尿科医生提出了更高的要求，在给前列腺增生的患者制定手术方案时，既要考虑改善排尿症状，又要考虑尽可能地保留性功能，从而最大限度地改善患者的生活质量。前列腺增生手术后可能发生的性功能障碍主要有2种类型，1、勃起功能障碍；2、射精功能障碍，主要表现为逆行射精（射精时精液逆流入膀胱）。前列腺增生手术后出现性功能障碍的影响因素多且复杂：首先，患者术后的性功能状态和患者术前的性功能情况密切相关；其次，微创手术的方式、神经内分泌、血管功能、局部解剖以及性生理均可能影响患者术后的性功能。对于前列腺体积为30-80ml的患者，常常采用的手术方案为经尿道前列腺切除术。勃起功能障碍在经尿道前列腺切除术后发生的几率并不高，报道的平均发生率为0-7%左右。不论采用何种能量平台进行经尿道前列腺切除手术，例如等离子前列腺切除和激光前列腺切除相比较，术后发生勃起功能障碍的概率基本相当。对于前列腺体积＞80ml的前列腺增生患者，常常推荐的手术方案为经尿道前列腺剜出术，这种手术方案可以用等离子、钬激光、铥激光、半导体激光等能量平台来施行，对术后的勃起功能无明显影响，少部分患者还可以改善术前的勃起功能障碍。对于轻度-中度前列腺增生，并且以两侧叶增生为主的患者，手术方案可以选择经尿道前列腺悬扩术，即通过在前列腺部尿道植入微型悬吊装置，压缩增生的前列腺侧叶，使前列腺部尿道扩张，从而改善前列腺增生的梗阻症状。研究显示，这种手术方案对术后的性功能基本不产生影响，部分患者的性功能甚至可以得到改善。这种手术方案在国外开展较多，但是目前在我国并未大规模开展。对于射精功能障碍，主要表现为逆行射精，不论采用哪种手术方案和哪种能量平台，发生的概率均较高，虽然各种研究报道的数据有较大差异，但是大部分研究报道的发生率在30%-70%之间。除外经尿道前列腺悬扩术，这种手术术后基本上不会发生逆行射精。那么，有没有措施可以预防前列腺增生术后性功能障碍的发生呢？1、在手术中准确定位剜除或者切除平面，避免前列腺包膜穿孔而损伤前列腺包膜外的血管神经束；2、选择热损伤深度小的激光，减少热穿透效应，例如，钬激光和铥激光的热损伤深度较小，小于0.4mm，在切割组织和止血过程中能最大限度减少热穿透效应，保护前列腺包膜外神经血管束的完整性。3、在手术过程中保留患者膀胱颈，可预防术后发生逆行射精；4.保留前列腺尖部的组织，对于术后维持顺行射精非常重要。5、术后常规加强心理支持治疗，并及时有效地处理手术相关并发症，可有效预防心因性的性功能障碍。总而言之，目前应用于临床的前列腺增生的微创手术方案越来越多，不同的手术方案都有各自的优缺点，手术方案的选择需要考虑多种因素，包括患者的年龄、健康状态、基础疾病、凝血功能状态、症状严重程度、前列腺大小、患者对性功能的需求、医生手术技术和经验、医疗设备和经济费用等。医生在制定手术方案时，需要与患者进行详细而坦诚的沟通，平衡好排尿症状的改善和性功能的保留，使患者生活质量能够最大化地改善。