前列腺增生

经尿道前列腺柱状水囊扩开术经尿道前列腺柱状水囊扩开术（TUCBDP）是一种安全、有效、便捷的微创治疗方法，近年来临床应用日益广泛。TUCBDP改变了包膜内治疗BPH的理念。以前都是在包膜内把前列腺腺体切除，缓解对尿道的压力，解除后尿道的梗阻；TUCBDP是打开前列腺包膜，释放压力，突破包膜的束缚。一、一般适应症：原则上与前列腺电切术相同，（但对于中叶或侧叶向膀胱内突入大于3cm者，扩开后观察突出是否回落，如仍然突出，则宜配合电切术将突出部分切除，确保远期效果）。二、柱状水囊前列腺扩开术手术强适应症：1、小前列腺增生，且膀胱出口梗阻较重者。2、小前列腺增生，行电切术后发生膀胱颈口挛缩概率较高者。3、前列腺尖部梗阻较重者。4、年轻的前列腺增生患者，保留器官，保护性功能，宜推荐。扩开术对性功能的影响概率低。5、年老体弱的前列腺增生，不能耐受长时间手术者。但对于有手术禁忌症的例外。6、前列腺增生行电切术后或激光术后复发者。但是，对于合并尿道明显狭窄者例外。7、不能摆放截石位的前列腺增生患者，如髋关节僵硬强直，不能外展屈曲。或人工髋关节及人工股骨头置换术后。8、前列腺增生患者同时伴有艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等相关的传染病，为了避免电切镜交叉感染或降低交叉感染风险，适合选择一次性耗材的扩裂导管行扩开术。

从生理结构上看，前列腺与泌尿系统之间的关系非常密切，其前方与膀胱相贴，后方靠着直肠，前列腺中间有尿道穿过，因此一旦前列腺出现增生，人体的排尿功能是第一个受影响的。在良性前列腺增生症初期，由于增生程度不严重，再加上膀胱逼尿肌可以产生代偿性的增生肥厚，加强膀胱收缩力，从而克服排尿的阻力，因此可能临床症状并不明显，多仅仅表现为排尿次数增多。但如果因为感染、结石、生活不洁等因素导致前列腺过度增生，则非常容易导致尿道受到过度挤压，导致排尿困难，而长时间排尿困难会影响肾脏，引起肾积水、肾结石等多种疾病。良性前列腺增生症早期都有哪些异常信号呢？1、排尿次数增多。正常成年人的白天的排尿次数约在6-8次，而晚上大概是0-2次，这种情况大多是正常的。但良性前列腺增生症的人群会出现明显排尿次数增多，而且无论是白天或晚上，排尿次数明显多于正常数量，而且小便之间的间隔时间明显缩短，每次的小便量也偏少。2、尿等待时间延长，排尿不畅。从做好准备排尿到小便排出的这段时间称为尿等待时间，正常人大约在1-3秒钟，而良性前列腺增生症的人群尿等待时间会明显延长。其临床多表现为虽然有明显尿意，但是需要在厕所里等待一段时间才能排出，而且排出无力，尿量偏少，而这都与前列腺肥大压迫尿道有关。  3、尿失禁。尿失禁是膀胱对于排尿约束能力下降的表现，而这与前列腺肥大对于膀胱的压迫有关，夜间经常出现，临床上表现为夜间睡觉是尿液不受控制点流出，导致出现夜尿增多、尿床等异常表现，严重时甚至白天也会出现，这是良性前列腺增生症加重的信号。4、尿急、尿痛。前列腺肥大时会导致明显的尿急尿痛的症状，患者多表现为尿意强烈，无法忍受，并且排尿间隔时间明显缩短，次数偏多，而排尿时会伴随有明显的尿道刺痛或者烧灼痛，这其实是由于前列腺挤压膀胱所导致，多合并有泌尿系的感染。  5、排尿突然中断部分前列腺肥大的患者在早期会出现排尿突然中断的情况，其本质是由于前列腺增生症导致尿液中的结晶沉积，进而形成结石或者较大的晶体，阻塞尿道，导致尿液中断，这种情况往往伴随着输尿管结石或者肾脏结石，而且大多数会尿液中会有少量红细胞。

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在老龄化日趋明显的今天，前列腺增生成为困扰许多高龄老人的常见疾病。然而，部分老人由于对手术的恐惧或其他原因，选择不做手术，却未能意识到这一决定可能带来的严重危害。很多人认为，前列腺增生也就是让排尿“不方便”而已，再加上老人年岁已高，出于不想让他们承受痛苦的考量，从而选择不做手术。但这种看似饱含关爱的决定，会给老人带来更为严重的后果。多大的前列腺才有考虑手术治疗的必要吗？说到这里，一些前列腺疾病患者可能会问：前列腺的实际尺寸，究竟多大，才算比较大？究竟多大，才能引起静力性梗阻？究竟多大，才有考虑手术治疗的必要？“40×30×20mm？”恭喜你，答对了一半。确切地讲，“40×30×20mm”，这一医学界普遍认可的前列腺标准尺寸，仅适用于45岁以下(不含45岁)的男性。换句话说，45岁以下(不含45岁)的男性，前列腺的实际尺寸，超过了“40×30×20mm”这一标准，并由此引发了严重的尿路梗阻，才有考虑手术治疗的必要。那么，45岁以上(含45岁)的男性，怎么确定前列腺的实际尺寸，究竟是大是小呢？对此，临床上，有以下三项判定标准：1、腺体左右、上下径之差，大于年龄-44，即为相对增大；2.腺体左右、上下径之差，小于年龄-46，即为相对缩小；3.任何年龄段，腺体尺寸大于60×50×40mm，均为增大。也就是说，45岁以上(含45岁)的男性，前列腺的实际尺寸，只要满足上述1、3两个条件中的任何一种，都有考虑手术治疗的必要。前列腺之所以会出现增生，主要在于僵死硬化(也称“纤维化”)，导致前列腺的部分功能丧失，无法与全身的需求相匹配。也就是说，前列腺出现的增生，主要是为了弥补自身所丧失的部分功能，籍此同全身的需求相匹配。因此，只要解决了前列腺的僵死硬化问题，恢复了前列腺丧失的部分功能，多生长出来的前列腺组织，毫无用武之地，自然就会回缩，由此引起的静力性梗阻，自然也能随之得到解决，完全不必大费周折，冒着尿失禁、X功能丧失的风险，接受“治标不治本”的手术治疗。

在老龄化日趋明显的今天，前列腺增生成为困扰许多高龄老人的常见疾病。然而，部分老人由于对手术的恐惧或其他原因，选择不做手术，却未能意识到这一决定可能带来的严重危害。很多人认为，前列腺增生也就是让排尿“不方便”而已，再加上老人年岁已高，出于不想让他们承受痛苦的考量，从而选择不做手术。但这种看似饱含关爱的决定，会给老人带来更为严重的后果。大的前列腺才有考虑手术治疗的必要吗？说到这里，一些前列腺疾病患者可能会问：前列腺的实际尺寸，究竟多大，才算比较大？究竟多大，才能引起静力性梗阻？究竟多大，才有考虑手术治疗的必要？“40×30×20mm？”恭喜你，答对了一半。确切地讲，“40×30×20mm”，这一医学界普遍认可的前列腺标准尺寸，仅适用于45岁以下(不含45岁)的男性。换句话说，45岁以下(不含45岁)的男性，前列腺的实际尺寸，超过了“40×30×20mm”这一标准，并由此引发了严重的尿路梗阻，才有考虑手术治疗的必要。那么，45岁以上(含45岁)的男性，怎么确定前列腺的实际尺寸，究竟是大是小呢？对此，临床上，有以下三项判定标准：1、腺体左右、上下径之差，大于年龄-44，即为相对增大；2.腺体左右、上下径之差，小于年龄-46，即为相对缩小；3.任何年龄段，腺体尺寸大于60×50×40mm，均为增大。  也就是说，45岁以上(含45岁)的男性，前列腺的实际尺寸，只要满足上述1、3两个条件中的任何一种，都有考虑手术治疗的必要。前列腺之所以会出现增生，主要在于僵死硬化(也称“纤维化”)，导致前列腺的部分功能丧失，无法与全身的需求相匹配。也就是说，前列腺出现的增生，主要是为了弥补自身所丧失的部分功能，籍此同全身的需求相匹配。   因此，只要解决了前列腺的僵死硬化问题，恢复了前列腺丧失的部分功能，多生长出来的前列腺组织，毫无用武之地，自然就会回缩，由此引起的静力性梗阻，自然也能随之得到解决，完全不必大费周折，冒着尿失禁、X功能丧失的风险，接受“治标不治本”的手术治疗。 

膀胱颈挛缩（bladderneckcontracture，BNC）为前列腺增生（BPH） 术后远期并发症之一，其症状主要为尿线变细、夜尿增多以及排尿困难等。BNC的主要病理变化为膀胱颈愈合时瘢痕组织过度增生，临床上可由膀胱镜检查诊断，其表现为膀胱颈抬高、瓣膜形成、颈口缩窄，严重时呈针尖样改变。BNC在经尿道前列腺手术治疗BPH术后的发生率为0.4%～9.6%，其发生时间多为术后1年内。BNC形成原因有膀胱颈及前列腺本身有纤维化瘢痕（如小体积前列腺）、术中明显热损伤（如膀胱颈口电凝过多、工作电流过大）、前列腺局部感染（合并前列腺炎或术后感染）、术中膀胱颈周粘膜大部丢失、其它可致膀胱颈缺血的因素（如导尿管气囊注水量≥40ml、导尿管堵塞、膀胱冲洗液温度＜34℃、焦虑情绪、术后便秘、不稳定膀胱、糖尿病）等。其主要原因分述如下：1、小体积前列腺：小体积BPH指前列腺体积或重量分别为≤30ml或≤30g。研究结果证实小体积BPH行前列腺等离子电切（PKRP）术后出现膀胱颈挛缩比例更高，AL-Singary等发现膀胱颈挛缩易发生在小体积BPH术后，LEE等研究发现：前列腺重量（＜30g,30-50g，＞50g），行前列腺电切术后膀胱颈挛缩的发生率分别为（19.3%，12.5%，3.8%)。  小体积BPH患者引起的下尿路梗阻症状与前列腺大小无明显相关性，其病变部位位于膀胱颈部，可能与膀胱颈部纤维化，环状纤维张力升高以及功能失调等有关。同时与小体积前列腺的血液供应比较差，术中电切及电凝功率相对较大导致创面热损伤，会导致膀胱颈部微循环更差，膀胱颈环状纤维组织易再次增生，重新瘢痕愈合导致膀胱颈挛缩发生。2、手术中电凝的热损伤：  电凝、电切及激光等可致膀胱颈内括约肌热损伤，引起括约肌纤维缺血，在愈合过程中正常的括约肌弹性收缩变弱，部分纤维化。有研究结果表明单位时间切除重量与PKRP术后膀胱颈挛缩发生率有明显相关性。单位时间切除重量可以反应电切速度的快慢以及术者的电切熟练程度，魏武等报告单位时间切除重量（≤0.5g/min）的患者术后膀胱颈挛缩的发生率为10.3%，而单位时间切除重量（＞0.5g/min）的患者术后发生率约为0.5%，刘哲等报告单位时间切除重量（≤0.5g/min）术后发生膀胱颈挛缩发生率是单位时间切除重量（＞0.5g/min）的3.7倍，临床操作经验及手术技巧相对欠缺，手术操作相对不熟练，术中过于追求视野清晰，反复电凝止血，势必会增加电切镜在膀胱颈部的操作时间，增加了电切及电凝的热损伤，从而提高了膀胱颈挛缩的发生率。3、合并前列腺炎或术后感染：  前列腺部感染可使膀胱颈内括约肌受破坏，内括约肌纤维出现瘢痕及炎性增生，功能下降。前列腺术后并没有改变这一病理结构。术前有反复尿路感染，术前又有前列腺穿刺活检，术中病检提示有前列腺炎，均增加了膀胱颈挛缩的发生率。  国内虞永江等研究提示，BPH合并前列腺炎行PKRP术后膀胱颈挛缩的发生率为6.67%，显著高于单纯BPH组（3.85%），Kaynar等进行一项回顾性分析，340例膀胱颈挛缩的标本组织病理学检查结果显示，338例BPH均有不同程度的炎症纤维化，说明前列腺炎症及纤维化可以增加电切术后膀胱颈挛缩的发生率。4、术中膀胱颈周粘膜大部丢失：经尿道前列腺电切或剜除，常伴膀胱颈部粘膜的大部丢失，使膀胱颈变成裸露的沙丘，内括约肌失去粘膜的保护，尿液可渗透至肌纤维间或膀胱颈周引起炎性反应。储尿期后尿道闭合，无粘膜的只有内括约肌的圆形膀胱颈聚在一起，易出现粘连，出现膀胱颈变窄挛缩。保留膀胱颈功能尿道粘膜将加快膀胱颈的恢复，BNC发生率将大大降低。5、其它可致膀胱颈缺血的因素：  除术中热损伤及前列腺部感染引起膀胱颈组织缺血外，其它任何导致或加重不稳定膀胱的因素将或导致内括约肌挛缩与缺血，促使其纤维化。①导尿管气囊注水量过大（≥40ml）、导尿管置入时间过长或型号过大：膀胱颈，后尿道及膀胱三角区等部位有大量交感神经分布，气囊注水量过大、导尿管置入时间过长或型号过大多会对膀胱颈口持续压迫，导致尿道水肿，局部组织缺血坏死，同时刺激膀胱感觉神经，副交感神经兴奋性，引起膀胱持续性收缩，膀胱高压引起尿液在膀胱颈的渗出，而诱发BNC。   ②导尿管堵塞及引流管曲张易引起发生膀胱充盈或过度膨胀，创面发生出血及炎性反应，膀胱高压引起尿液向膀胱颈渗出易发生BNC。③膀胱冲洗液温度较低（＜34℃）时会刺激膀胱颈平滑血管收缩，组织缺血，增大BNC发生风险。④存在焦虑情绪时交感神经张力会降低，使得逼尿肌受到源自肾上腺皮质系统、下丘脑、垂体的抑制作用，引起膀胱稳定性降低及缓肌肽等物质分泌量增加，出现不稳定膀胱及膀胱颈内括约肌紧张，BNC发生风险增高。             ⑤术后便秘时大量粪便堆积于直肠内，会压迫前列腺窝，增强副交感神经与交感神经的兴奋性，膀胱颈内括约肌紧张。随着便秘时间延长，可持续加大腹内压，增加创口处血块、渗血，阻碍膀胱引流，易诱发炎性反应，增加BNC发生率。⑥糖尿病对微循环和创面愈合过程有明显的影响，后尿道创面感染等并发症发生率高于非糖尿病患者，增加BNC发生率。

很多患者前来我的门诊就诊，咨询前列腺热蒸汽消融手术，不少还是从安徽、湖南等地方千里迢迢跑过来。可是我发现有一些患者的问题并不是热蒸汽消融手术所能解决的，所以呢，为了避免患者及家属舟车劳顿的辛苦，我觉得还是需要再做一些科普知识。 知识点1：前列腺热蒸汽消融手术的适应症是治疗前列腺增生，不适合前列腺癌的治疗。随着病情的发展，有的前列腺癌患者在出现耐药后效果越来越差，没什么好办法。患者或家属恰巧在网上看到了前列腺热蒸汽消融手术，感觉很神奇，就觉得热蒸汽消融手术是不是也可以治疗前列腺癌。但是，前列腺热蒸汽消融手术并不适合前列腺癌的治疗。这是因为前列腺癌多发生于前列腺的外周带，在尿道里前列腺热蒸汽消融针很难作用到外周部分。而且前列腺癌的肿瘤组织增长的速度远远快于前列腺增生组织，因此一般情况下手术后效果很差。热蒸汽消融是否可以将肿瘤组织变性坏死，尚未可知。目前国际上还没有前列腺热蒸汽消融手术治疗前列腺癌的报道。知识点2：哪些前列腺增生可以选择热蒸汽消融手术。 这是一个很大的问题，还是需要医生根据病情来判断。这里只能从患者的感受方面来说个大概。至于一些专业检查的判读，科普很难说明白，就不做过多的介绍。前列腺增生如果症状明显，特别是尿等待、尿线细、排尿慢等梗阻症状明显，口服药物治疗效果一般，或者因为药物的副作用无法坚持服药，或者不愿意长期坚持服药。这些情况下是可以考虑手术治疗的，这里就包括前列腺热蒸汽消融手术。前列腺热蒸汽消融手术术后效果非常肯定，但是和其他微创手术相比没有优势，需要1-3个月逐渐明显见到手术后效果，也不适合大体积前列腺增生，其优势主要体现在尿道结构保护、安全性以及性功能保护方面，在局麻或无痛麻醉下即可完成。另外，由于前列腺热蒸汽消融手术安全性高，降低了患者对手术的恐惧，我们可以在早期就对前列腺增生进行很好的干预治疗。而不是在临床见到很多患者，长期服药，但是效果已经非常差，仍然恐惧不接受手术治疗，最终导致膀胱功能受损，无法手术，不得不长期留置尿管的情况。 知识点3：前列腺增生手术后排尿通畅了，仍然需要在饮食、忌酒等生活习惯方面注意。这里要说的就是前列腺的三大疾病了，前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌。一般前列腺增生手术时，医生常规会做一些检查，已经排除了前列腺癌。近些年再发生前列腺癌的概率就很低。另外呢，增生也通过手术治疗得到了很大的改善。那么，我们需要注意的就是预防前列腺炎的发生，前列腺炎也会导致尿频、尿急、尿痛以及排尿费力等症状，因此仍然需要避免辛辣刺激饮食、忌酒等生活习惯方面注意。