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2023年12月05日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 桥本甲状腺炎如何进行诊断和治疗？桥本甲状腺炎（HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属于自身免疫性甲状腺炎，由日本学者Hashimoto于1912年首先报道。本病以甲状腺弥漫性肿大、质地坚韧、表面结节状，伴甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）升高为主要临床特征，淋巴细胞浸润甲状腺为主要病理特征。流行病学近年来，HT的患病率、发病率均呈增长趋势，我国甲状腺自身免疫性抗体升高率约为14.19%，女性发病率是男性发病率的15～20倍，30～50岁的女性是高发人群。发病机制HT是由遗传、环境、情绪、饮食、感染等因素导致的免疫系统紊乱的疾病，发病机制尚不明确，可能与甲状腺组织免疫稳态破坏相关。另外，T、B淋巴细胞介导的免疫失衡导致自身免疫性反应，易感基因表达的抗原与T细胞受体特异性结合，激活免疫调节，产生相关细胞因子，刺激B细胞增殖、抗体分泌，最终破坏甲状腺组织也是本病发生的重要原因。组织病理学特征为甲状腺组织中有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。相关研究表明，肠道微生物菌群失调可导致甲状腺免疫功能障碍，引起甲状腺相关抗体升高，从而导致本病发生。临床表现本病临床表现不典型，起病隐匿，进展缓慢，病程较长，主要表现包括甲状腺弥漫性肿大，质地偏韧、硬，与周围组织无粘连，随吞咽可上下活动。部分患者可伴有咽部不适或轻度吞咽困难、颈部压迫感、局部疼痛或触痛、乏力、失眠等症状。当甲状腺功能正常时，可无明显临床症状；并发甲状腺毒症时，临床表现可见心悸、多汗、食欲亢进等；并发甲状腺功能减退时，临床表现可见乏力、困倦、心动过缓、怕冷、黏液性水肿、便秘等。辅助检查甲状腺功能根据甲状腺破坏的程度，本病早期甲状腺功能可正常，部分患者可有一过性甲状腺功能亢进（甲亢）；发生甲状腺功能损伤时可出现亚临床甲状腺功能减退（甲减），游离甲状腺素（FT4）正常，促甲状腺素（TSH）升高；出现临床甲减时FT4 减低，TSH升高。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。甲状腺相关抗体TPOAb、TgAb滴度明显升高是本病的特征之一。在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的唯一依据。日本学者发现TPOAb的滴度与甲状腺淋巴细胞浸润的程度密切相关。甲状腺彩超甲状腺肿大增厚，回声不均匀，弥漫性低回声内出现短线状强回声并形成分隔状或网格状改变，对本病的诊断具有较高的特异性。部分患者可合并甲状腺结节。核医学检查甲状腺摄碘率本病早期摄碘率可以正常，后期甲状腺滤泡逐渐被破坏，摄碘率逐渐降低。甲状腺核素显像可显示为不规则的浓集与稀疏区，显影密度不均、边界不清，或呈“冷结节”样改变。细针穿刺细胞学（FNAC）及病理检查如HT合并可疑恶性肿瘤、持续性甲状腺毒症需要鉴别HT或格雷夫斯病时，可考虑行FNAC。HT病理切片可见淋巴细胞和浆细胞，甲状腺滤泡上皮细胞可表现增生、缩小、萎缩、结构破坏及间质显微组织增生等不同改变，具有较高的诊断价值。诊断标准血清TPOAb、TgAb阳性即可临床诊断为HT。如TPOAb、TgAb单一抗体阳性，还要结合临床表现。甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，特别是伴有峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能是否改变，应怀疑HT。FNAC或病理检查有确诊价值，伴有亚临床甲减或临床甲减可进一步支持诊断。鉴别诊断亚急性甲状腺炎发病前常伴有上呼吸道感染史，甲状腺区逐渐或突然发生特征性疼痛及肿大，放射性疼痛、转移性疼痛为特征性表现，红细胞沉降率可明显升高，血清中总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸增高或正常，与甲状腺摄碘率降低呈双向分离可协助诊断，必要时可行FNAC鉴别。格雷夫斯病HT与格雷夫斯病均为甲状腺自身免疫性疾病，HT并发甲状腺毒症临床症状相对较轻，不伴或较少伴有胫前黏液性水肿、突眼。格雷夫斯病患者90%～100%出现TRAb阳性，TPOAb、TGAb亦可轻度升高，尤其以TRAb升高明显。吸碘率可有助于鉴别，HT并发甲状腺毒症时甲状腺吸碘率可正常或升高，但可被三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制；格雷夫斯病时甲状腺吸碘率明显升高，且不能被T3抑制。单纯性甲状腺肿甲状腺肿质软，甲状腺自身抗体多为阴性，甲状腺功能正常。甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤是在HT的基础上发生的，当甲状腺肿速增大，并伴有疼痛或压痛时，应行FNAC相鉴别。甲状腺恶性肿瘤多为结节性，肿物坚硬固定，可伴随颈部淋巴结肿大，甲状腺超声可协助鉴别。治疗基本原则如果甲状腺功能正常，可随访，无需特殊治疗。并发甲状腺毒症患者可以使用β-受体阻滞剂对症治疗，一般不需要抗甲状腺药物治疗；若需使用抗甲状腺药物，需小剂量使用；一般不采用131-碘及手术治疗，治疗中易发生甲减。并发甲状腺功能减退给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。甲状腺显著肿大、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。合并甲状腺结节者，若结节恶性或疑似恶变，或结节较大、局部压迫症状明显，需手术治疗。治疗方案生活方式①饮食有节，营养均衡：适量补充热量和营养，如维生素、蛋白质、微量元素等，保证营养均衡。关于碘摄入，目前摄碘量尚存在争议，建议根据尿碘浓度（UIC）水平评估，制订个体化方案；平素饮食有所节制，避免过食或偏嗜。②调畅情志，心理健康：情志对甲状腺病的影响尤为突出。保持精神愉悦，心胸开朗，及时疏解不良情绪；积极沟通和社交，适应周围生活环境变化是防治HT的重要方式。③起居有常，不妄作为：顺应四时变化，培养良好的生活习惯，注意劳逸结合。④适度运动，增强体质：积极锻炼身体，避免过度劳累，增强抗病能力。⑤早期发现，适时干预：HT发病慢，病程长，具有一定隐匿性。注意定期体检甲状腺，有相关家族遗传史者更应重视；一旦发现应定期复查，适时合理治疗。药物选择建议定期随访，随访时间依据甲状腺功能状态而异，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。本病目前还尚无针对病因的治疗措施，控制碘摄入量在安全范围有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展；补硒治疗也为本病治疗展示了新的途径，但是否可作为常规治疗手段，尚缺乏足够的临床证据。并发甲状腺毒症时，一般不用抗甲状腺药物。甲状腺毒症症状明显可用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）治疗，个别甲状腺毒症症状严重不能控制者，可应用小剂量抗甲状腺药物，并根据甲状腺功能监测情况及时调整剂量或停药，以免导致甲减。并发甲状腺功能减退时，一般合并亚临床甲减；TSH＞10mU/L或临床甲减，可进行L-T4 替代治疗，治疗的目标是临床甲减症状和体征消失，TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内。指标监测：补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周。所以，治疗初期每4～6周测定相关激素，根据检查结果调整药物剂量，直到达到治疗目的；治疗达标后，需要每6～12个月复查一次激素指标。严重甲状腺肿者可使用L-T4 治疗，对年轻患者效果明显，但尚无证据表明具有阻止病情发展的作用。甲状腺肿大压迫症状明显者，可考虑手术治疗，术后存在甲减的可能性。伴有结节且高度怀疑恶性肿瘤者可考虑手术治疗，手术方式的选择应根据治疗目的和病理冷冻切片检查结果确定。来源：中国医药导报2023年10月06日473
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苏乾主治医师 天津医科大学肿瘤医院 分子影像及核医学诊疗科 原创木木丁香园内分泌时间一、什么是桥本氏甲状腺炎？桥本氏甲状腺炎等同于慢性淋巴细胞性甲状腺炎嘛？桥本氏甲状腺炎（HT）是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，是原发性甲状腺功能减退症的最主要原因。病理学检查甲状腺组织中可以见到大量淋巴细胞，故又被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。慢性淋巴细胞性甲状腺炎实际上包括两种临床类型，即甲状腺肿大的桥本甲状腺炎和甲状腺退变的萎缩性甲状腺炎（AT），临床中甲状腺肿大的桥本甲状腺炎发病率显著高于萎缩性甲状腺炎。两者在甲状腺淋巴细胞浸润、纤维化和甲状腺滤泡细胞增生的程度上存在差异，但病理生理学无差异。故临床中通常提到慢性淋巴细胞性甲状腺炎并不完全等同于桥本氏甲状腺炎，而是包括桥本氏甲状腺炎。二、病因及危害是什么？桥本氏甲状腺炎的命名是为了纪念该病的发现者，该病发病率女性显著高于男性，确切病因目前尚不明确，与自身免疫及环境因素有关，具有一定的遗传倾向。该病主要是因为甲状腺自身抗体（主要为TPOAb、TgAb）攻击自身甲状腺细胞导致，最大的危害就是破坏甲状腺分泌甲状腺激素的能力，导致甲功异常，而最终阶段往往会导致甲减的发生。同时该自身抗体也会影响女性怀孕、胎儿发育，增加流产风险。三、临床表现及分期？慢性淋巴细胞性甲状腺炎起病隐匿，进展缓慢，早期表现不典型或没有任何临床症状，仅有TPOAb或TgAb阳性，甲状腺功能正常。但甲状腺彩超提示甲状腺双侧无痛性弥漫性中度肿大，峡部常同时增大，质地韧，则提示HT，多数病例以甲状腺肿或甲减症状就诊。该病临床上通常分为三期：甲状腺功能正常期，此阶段甲状腺功能正常，几乎没什么明显症状，仅有TPOAb、TgAb增高；甲亢期，甲状腺滤泡细胞破坏，此阶段患者会有心慌手抖、怕热多汗、多食易饥、失眠兴奋等甲亢症状，此阶段通常持续一段时间；甲减期，随着甲状腺滤泡细胞破坏越来越多，大多数患者最终会进入甲减期，此阶段患者可出现畏寒怕冷、心跳缓慢、水肿、脱发、便秘等症状，甲状腺肿大也愈发明显。需要注意，实际临床工作中，并不是每个患者都经历以上三个阶段，可能初诊就是最终甲减阶段，也可能甲功一直处于正常阶段，具体情况需要看患者情况。四、如何进行诊断？诊断：甲状腺弥漫性肿大、质韧、特别是伴峡部椎体肿大，均应疑为本病。如血清TPOAb及TgAb显著增高，可以诊断HT。如果TPOAb及TgAb显著增高，甲状腺无肿大，则诊断为AT。结合患者甲功，HT可以伴甲状腺功能正常、甲亢或甲减。诊断流程:1、甲状腺彩超:甲状腺弥漫性肿大2、抗体:TPOAb、TgAb阳性:桥本氏甲状腺炎阴性:非自身免疫因素导致3、评估甲功:甲亢期、甲减期、甲功正常期4、结合甲功情况进行治疗1、甲功示TPOAb、TgAb阳性:提示存在自身免疫性甲状腺炎2、甲状腺彩超:甲状腺弥漫性肿大（桥本甲状腺炎）无甲状腺肿或有萎缩（其他甲状腺炎）3、结合甲功情况进行治疗五、治疗及预后（1）仅有抗体升高而甲功正常者，通常无需干预，每半年左右随访一次。（2）甲亢期，原则上不需要使用抗甲亢药物，因为甲亢期通常只是一过性的，而且程度较轻，用药后很容易导致甲减，对于症状明显者可应用β-受体阻滞剂以改善症状。（3）甲减期，通常为桥本氏甲状腺炎的最终阶段，需要L-T4治疗以补充甲状腺激素。（4）甲状腺肿大明显、压迫症状明显者，考虑手术治疗。该病一经明确诊断，治疗并不困难，根据甲功的不同情况，选择不同的治疗方案，定期监测甲功，时时调整药物，通常可使甲功维持正常。需要注意的是，甲状腺自身抗体一般会终身存在人体内，故定期复查，时时监测是重要手段。2023年02月21日634
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 嗯，有人说李主任甲状腺过氧化物酶抗体高，可以通过饮食平衡调理吗？高到什么程度会调本，其实这个你两个问题，通过饮食其实很难去平衡调理，其实因为它是一种自身免疫性的一种抗体，就是你的自身免疫组织在。 攻击你自身的甲状腺的这种腺体的这种细胞，所以导致个抗体高免疫问题，一旦抗体出现后，其实很难去转运的，通过饮食也达不到，那么高到什么程候程度会桥本，其实真正到桥本的时候，它已经引起来甲状腺超声一些改变，比如说甲状有结节，或者超声里面会有些弥漫性的甲状腺肿，这时这时候主要是靠超声来诊断的，不是说一定高到多少程度，有人可能高到两三倍，就可能有一些甲状腺结节的改变呀，或者甲状腺弥漫性的肿腺改变，有人可能就是高的没有低，一个人高程度上没有他高，那么或者比他还高，那么甲状腺的超声它还没有形态的一些改变。 所以对于甲状腺过氧化酶抗体增高，这些女性或者是男性也好，我们是建议每年应当去做一个甲状腺的超声，去评估一下他的这个情况。2022年11月23日139
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彭莉娜副主任医师 深圳市龙华区妇幼保健院 乳腺甲状腺诊疗中心 桥本氏甲状腺炎是临床最常见的甲状腺疾病，也是导致甲减最常见的病因。近年来，本病发病率增长很快，人群患病率高达1~2%，多见于30 ~50 岁的中青年女性。桥本氏甲状腺炎可导致甲状腺肿大及功能异常，尤其对妊娠期母婴健康影响颇大。下面，笔者就桥本氏甲状腺炎的有关热点问题予以解答，希望对大家认识本病有所帮助。一. 桥本氏甲状腺炎的「身世」「桥本氏甲状腺炎」是甲状腺的一种慢性炎症性疾病，但此「炎」非彼「炎」，这儿所说的炎症，并非病菌感染所致，而是一种自身免疫性炎症。病理活检可以看到患者甲状腺组织中有大量的淋巴细胞浸润，故学名叫「慢性淋巴细胞性甲状腺炎」。它有一个名字叫「桥本氏甲状腺炎」，这是因为一位叫桥本（Hashimoto）的日本医生在1912年首次发现并报道了该病，后人为了纪念他，以他的名字命名本病。二.桥本氏甲状腺炎是如何发生的？本病的病因尚不十分清楚，一般认为是「遗传因素」和「环境因素」共同作用的结果，「遗传因素」无需赘言，「环境因素」主要是指精神压力、碘摄入过量、病毒感染、妊娠、某些药物等等。由于自身免疫功能紊乱导致敌我不分，血液中产生了针对自身甲状腺组织的特异性抗体（如甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb、甲状腺球蛋白抗体 TGAb 等），引起甲状腺组织中大量免疫细胞（如淋巴细胞、浆细胞等）浸润，对自身甲状腺组织造成损伤及破坏，从而导致本病的发生。三.桥本氏甲状腺炎有哪些临床表现？本病起病缓慢而隐匿，早期仅仅表现为甲状腺肿大，患者往往没有明显自觉症状，晚期甲状腺肿大明显，可对气管、食管造成压迫，导致呼吸不畅及吞咽困难等。典型桥本氏甲状腺炎的病程可分为三期：即甲亢期、稳定期和甲减期。1.甲亢期此处「甲亢」准确地讲应该是「破坏性甲状腺毒症」，是由于自身免疫反应造成甲状腺滤泡结构破坏，使得储存在滤泡内的甲状腺素外溢所致。甲亢症状通常较轻，持续时间短暂，为一过性，多数患者这个阶段往往没什么感觉；只有少数患者会出现轻微的甲亢症状，如怕热、多汗、心慌、手颤、食欲亢进、容易急躁、体重下降等等。2.稳定期又称「甲功正常期」，这个阶段尽管患者甲状腺组织遭到炎症破坏，但其分泌的甲状腺激素尚能满足机体代谢所需，所以此期患者甲功可以是正常的，患者往往没有什么症状，而仅仅表现为甲状腺自身抗体升高。部分患者可以终身停留在这个阶段，另有部分患者会继续进展到下一期。3.甲减期通常出现在病程的最后阶段，与甲状腺滤泡破坏过多，甲状腺激素分泌严重不足有关。此期患者会表现出一系列甲减症状，如怕冷、汗少、心跳过缓、纳差、腹胀、便秘、容易疲劳、反应迟钝、情绪低落、抑郁、体重增加、颜面部浮肿等。需要说明的是，上述3个阶段并不是每个患者都会经历的，具体还得看各人的病情，有的患者可能一直都是甲状腺功能正常期。四.确诊桥甲炎需要做哪些检查？1.甲状腺自身抗体检查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TGAb）强阳性是本病的主要特征之一，是本病最重要的诊断依据，TPOAb的滴度与甲状腺组织的炎性破坏程度以及疾病的活动状态密切相关。2.甲状腺超声甲状腺B超对诊断桥本氏甲状腺炎也有一定的帮助。本病典型的B超改变为：甲状腺呈对称性弥漫性肿大，峡部明显增厚，回声弥漫减低，分布不均，呈网格状改变，或伴结节。3.甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）对本病有确诊价值，但不做为常规检查。如果根据甲状腺病史、体征、B超及TPOAb、TgAb滴度不足以诊断本病，也可考虑行FNAC。镜下检查可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，在甲状腺内形成具有生发中心的淋巴滤泡，即可确诊本病，也是与其他甲状腺疾病相鉴别的重要手段。4.甲状腺功能测定对本病诊断价值不是太大。根据病程阶段不同，本病患者的甲功可以是「亚临床甲亢」或「临床甲亢」，也可以正常，还可以「亚临床甲减」或「临床甲减」。如病程处于甲亢阶段，则需要与其他可能引起甲亢的疾病（如Graves病）进行鉴别。五. 单纯B超检查能确诊桥甲炎吗？B超对诊断桥本氏甲状腺炎有一定帮助，但是，单纯依靠甲状腺B超还不足以诊断桥本甲状腺炎，必需要结合甲状腺自身抗体检查，包括甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb和甲状腺球蛋白抗体TGAb。如果TPOAb和（或）TGAb显著升高，结合B超的特征性表现，方可诊断桥本甲状腺炎。六.如何区分早期桥甲炎与Graves甲亢 ？早期桥本甲状腺炎也可有甲状腺激素升高以及甲亢的症状表现，很容易被误诊为Graves甲亢。不同的是，前者TPOAb、TGAb显著升高，而促甲状腺激素受体抗体（TRAb）呈阴性，后者TPOAb、TGAb轻度升高，而促甲状腺激素受体抗体（TRAb）呈阳性。此外，还可做甲状腺摄碘率检查，桥本甲状腺炎患者甲状腺摄碘率降低，而Graves甲亢患者甲状腺摄碘率明显升高，可资鉴别。七. 桥甲炎的治疗目标是什么？桥本氏甲状腺炎的病因是自身免疫紊乱，具体表现为TPOAb、TGAb等甲状腺自身抗体升高。目前对于桥本氏甲状腺炎尚缺乏病因治疗，没有哪种药物能安全、有效地使抗体滴度显著下降甚至转阴。因此，桥本氏甲状腺炎的现实治疗目标并不是让抗体（TPOAb、TGAb）转阴，而是纠正甲功异常。八. 桥甲炎如何治疗？目前，桥本氏甲状腺炎缺乏病因治疗，临床主要采取对症治疗和随访观察。「甲亢期」患者症状通常较轻，一般不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，只需口服β-受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔等）控制症状即可。对于个别甲亢症状比较明显的患者，可以小剂量、短期口服抗甲状腺药物，2~4周后复查，根据甲状腺功能情况及时减量直至停药，以免导致严重甲减。「甲功正常期」患者一般没有症状，无需用药，定期随诊即可。一般每半年到1年检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺抗体和超声检查。「甲减」患者可用甲状腺素替代治疗。药物首选优甲乐，从小剂量开始，这点对于老年人，尤其是伴有心血管疾病的患者尤为重要，每4~6周监测1次TSH水平，根据检查结果逐渐增加剂量。治疗目标以临床症状基本缓解，T3、T4在正常范围，育龄期女性 TSH降至接近正常值低限（0.2~2.0mIU/L）为宜，老年人TSH控制目标为正常上限。达到目标剂量后长期维持，维持期应6~12个月复查1次甲状腺功能。「亚临床甲减」的治疗与甲减的治疗相同，只是用药剂量更小。妊娠期患者L-T4剂量应增加25~30%。需要强调的是，甲状腺素的替代治疗对于胎儿是比较安全的，不会有致畸、流产等风险，切勿擅自停药。另外，如果患者甲状腺肿大明显，对气管、食道有压迫，经内科治疗（如1~2个月的短期糖皮质激素治疗）无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。✩本文仅供医疗卫生等专业人士参考原创 丁香园内分泌时间 2022-11-1720:30 发表于浙江2022年11月21日1518
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