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2019年05月17日
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王瑞主任医师 河北医科大学第四医院 胸外科 气管狭窄是临床上的一种危重症,患者可因呼吸困难、窒息而死亡。内支架技术在治疗食管、胆管等狭窄病变方面取得了显著疗效,并已应用于气道狭窄的治疗[1]。我科自2000年起开展气管内支架置入术治疗气管内外肿瘤及其他原因造成的气管狭窄35例,效果满意，现就临床应用情况报告如下。1 材料与方法1.1 一般情况本组35例,男27例,女8例;年龄40～84岁,平均年龄56岁。病因: 食管上段鳞状上皮癌或食管癌转移纵隔淋巴结所致气管狭窄19例, 气管肿瘤所致狭窄7例,肺癌导致气管狭窄6 例，纵隔原发性肿瘤导致气管狭窄3例。其中2 例合并食管-气管瘘。35例均表现为重度吸气性呼吸困难,端坐位，紫绀,排痰障碍,紧张面容,对症给予抗感染、平喘、持续大流量吸氧不能缓解等治疗, 症状均无改善, 且呈进行性加重。影像学如高电压胸片及胸部CT确定的气管狭窄的具体部位及长度。狭窄均为外压裂隙状和环形,狭窄长度分别为35ｍｍ～60ｍｍ。血气分析示全部患者均有低氧血症,动脉血氧分压(ＰａＯ2)为7 .9～9. 7ｋＰａ(1ｋＰａ=7.5ｍｍＨｇ)；10例患者有二氧化碳贮留,动脉血二氧化碳分压(ＰａＣＯ2)为7. 2～8. 4ｋＰａ。全部患者均于病变部位闻及痰鸣、哮鸣音、呼气延长和呼吸音增粗等体征。1.2材料: 根据X线、CT、MR 或纤维支气管镜检查结果,选择内支架长度和管径,长度超过狭窄段长度2～3 cm , 管径大于正常段气管管径0. 2～0. 5 cm。。本组采用南京捷创科技产品有限公司产镍钛合金内支架和淮阴西格玛公司制造的不锈钢丝“Ｚ” 直管型支架。长度为4～6cm , 直径1. 6～1. 8 cm ,29个为裸支架,6个为硅胶被膜支架。放置器械为配套的气管支架输送器,它由导入鞘及内套管组成。 1.3方法: 病人取平卧位或半卧位,喉部喷雾麻醉或合并行环甲膜穿刺麻醉。在常规行心电、血氧饱和度检测下，经口入路行纤维支气管镜检查,了解气道狭窄的原因、病变形状、狭窄段长度、正常段气管的口径等。通过纤维支气管镜将导丝通过声门,并将导丝通过狭窄段后,退出支气管镜。将气管支架装入专用的置入器内，顺导丝引入气管支架置入器，再次经鼻插入支气管镜在直视下观察将其沿导丝通过狭窄部位后，迅速调整其位置良好后缓慢释放支架并可做适当调整，待完全释放后退出支架置入器。术后再做支气管镜检查，观察支架贴壁良好，清理支气管内脓性分泌物及局部止血，术后给予禁食水3小时，并注意咳嗽、呼吸及出血情况。2结果: 放置气管支架35例， 均1次放置成功。病人通气情况立即明显改善,喘息症状缓解。病人烦燥不安转为平静,由于缺氧造成的紫绀逐渐改善,被动体位转为自动体位。2 例合并食管-气管瘘患者支架置入后进食时呛咳、气急症状消失，口服造影剂检查食管-气管瘘消失。但多数患者仍存在或出现刺激性咳嗽,对症处理后1周左右缓解。发生肺不张7例，其中3例术后1～3天复张，另有4例未能完全复张，其中1例未左侧全肺不张，1例手术后1月因刺激性咳嗽严重而在外院行气管支架取出。随访3～36个月支架无移位，气管通畅。其中28例患者在气管支架置入后进行了化疗和/或放疗。25例于手术后6～36月死亡，现生存的10例均呼吸通畅,未发生痰液等阻塞气道情况,其中1例食管癌放疗后气管明显狭窄的患者置入支架后已生存4年。3讨论：各种原因引起的气管狭窄造成的呼吸困难是临床危重病症,病人随时都可因窒息死亡。既往高位的气管狭窄,临床上往往采用气管插管或气管切开,但长时间留置金属套管,远端能刺激组织增生造成新的环状狭窄,而留置硅胶管则因管腔较细病人痰液难以引流,阻塞呼吸道或造成反复感染。且病人长期发音困难,生活质量差。而形状记忆合金气管支架具有良好的生物相容性，对气管组织损伤轻，不影响呼吸道功能，对气管支撑效果好，不移位[2]。采用气管支架可以撑开狭窄的气道,保持呼吸道通畅,立即解除病人呼吸困难的症状,是治疗气管狭窄的有效方法[3～6]。我们采用经口支气管镜直视放置支架,病人创伤小,操作简单。病人放置支架后,呼吸困难立即解除,生活质量较高,病人乐意接受。而覆膜气管支架则有其独特的效果，其覆膜部分可以阻止癌肿向腔内生长[7]，可以封闭食管气管瘘,阻挡消化液流入气管形成严重肺部感染，气管内恶性肿瘤,血运较丰富,放置覆膜支架,支架膜对出血部位压迫封闭,则能有效地起到止血的功能,使放置气管支架的危险性大大减小。但由于气管支架置入后均有较明显的刺激性咳嗽症状，对于不合并气管明显狭窄的食管气管瘘患者应行食管支架治疗。放置支架后可以通过化疗或放疗治疗癌肿,进一步延长病人的生命。该支架金属骨架结构引起的放射线反射很小,不影响放疗效果,故气管内恶性肿瘤引起严重气管狭窄,应先放气管支架,再行放疗。放置的支架,其口径应略小于正常段气管的口径,使其在病变段支撑及紧靠气管壁,其他部位支架并不紧贴气管壁,不影响病变段上方正常气管的纤毛运动及清除功能。经支气管镜直视操作，导丝通过狭窄段对患者呼吸影响不大，而释放支架的时间一般在30秒至40秒即可完成,通过操作前充分吸氧，尽量减少术中限制气道通气的时间,操作安全、简便。术前充分观察气管体层、ＣＴ片，充分了解气道狭窄的部位、长度、病变形态、狭窄段及正常段气管口径,熟练的操作是支架放置成功的关键。气管支架能缓解气管狭窄的程度和改善患者的生活质量，且经纤维支气管镜直视下放置支架简单易行而可靠。但应注意的是：严重气管狭窄随时可能危及生命，需及时放置气管支架，但对轻中度的恶性气管狭窄应先积极采取放疗或化疗控制肿瘤，避免气管狭窄加重；支架长度需超过狭窄长度，但不宜过长，以免加重刺激症状；带膜支架可以防止肿瘤长入，但易造成咳嗽时排痰困难，尤其对患者体质弱、咳嗽无力、痰液粘稠不易咳出者，不易使用带膜支架；操作过程中注意保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道内分泌物及血液，给予大流量吸氧，心电监护注意心率和心律变化，血氧饱和度检测注意血氧饱和度变化情况，如出现异常情况应短暂停止操作等待好转后继续进行；术后出血多为渗血，量少，出血较多且咳出无力者，需应用支气管镜吸出，局部给予0.005%～0.01%肾上腺素；患者多有轻中度咳嗽，对症处理后可逐渐缓解，严重者可短期使用琥珀酰氢化可的松及非那根针剂。参考文献1. Shin JH , Kim SW, Shim TS , et al . Malignant tracheobronchial strictures : palliation with covered retrievable expandable nitinol stent . J Vasc Interv Radiol , 2003 ,14(12) :1525-15342．王菊香，龚志彦，裴士庚，镍钛合金气管支架组织相容性的实验研究.邯郸医学高等专科学校学报 1999,12(2)81～823．Nashef SA,Dromer C,Velly JF,et al. Expanding Wire stents in benign tracheobronchial disease: indications and complication. Ann Thorac Surg,1992,54(5):937～ 940.4. 熊化生， 田小丰， 吴雄，等. 食管癌晚期致气管狭窄应用气管支架的临床探讨 中华胸心血管外科杂志1999, 15(4): 2385．Egan AM,Dennis C,Flower CD. Expandable metal stents for tracheobronchial obstruction. Clin Radiol 1994,49(3):162～1656．董卫平，胡青，李秀宪．经纤支镜置放气管支架治疗气管狭窄近期疗效评价． 中国内镜杂志 ２００３，９（１）：８８～９０7. Kishi K,Kobayashi R,Suruda T,et al. Treatment of malignant tracheobronchial stenosis by dacron mesh-covered Z-stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1994,17(1):33～ 352011年08月15日5802
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