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陈良嗣主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 医学随笔——不一样的讲台（记一次科普宣教：儿童气道异物的预防及海姆立克急救法）广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室从医20余年，既是医生，也是教师。传帮带的过程，传道、授业、解惑的对象不断变化，但基本上是处于不同医学教育阶段的成年人，包括大专生、本科生、硕士研究生、规培生、进修生等等。但从未曾想过，有一天，讲学的对象会是毫无医学常识的小学生。一次难得的机会，我承接了一次家长大讲堂活动。2023年3月24日，周五下午，受强对流天气影响，晨早还落下冰雹的广州，天如墨，雨如注。临近2点，暴雨倾泻。幸运的是，就在从地铁口赶赴校园的那一段七拐八弯的非主干道，雨势渐缓。在广州市某小学门口，我偶遇从午托回校的三位小朋友，在她们的热情和礼貌地引领下提前到达课室。此刻，正值午读时分，教室里清脆、响亮、悦耳的朗朗读书声淹没了室外如酥细雨的嘀嗒声，在孩子们如火如荼的热情期盼里，新一期家长大讲堂如期开讲。基于临床工作所遇见的儿童气道异物的危险性和国内儿童意外伤害警示教育缺失的现实，结合个人的专业方向，我给小朋友们带来的是一次别开生面的医学科普宣教：《儿童气道异物的预防及海姆立克急救法》（图1）。课堂上，首先通过近期发生在广州至中山城轨上的一个惊心动魄的短视频案例观看，让孩子们感受到真实世界里气道异物可能随时随地发生在自己的身边（图1）。随后，通过直观的医学图片观看，引导孩子们简单了解什么是气道，以及喉、气管、支气管等的功能及解剖（图1）。在彼此互动的讲学过程中，小朋友对常识性生理解剖的认知程度令我刮目相看，课堂气氛融洽、活跃，渐入佳境！在同学们的好奇眼光和无限求知欲的驱使下，我们进一步着重介绍和分析了生活中导致儿童气道异物的原因（图1）。通过医院里临床实战中，各种导致呼吸道阻塞异物的一一展示（图2），让孩子们对异物种类及其带来的危害有了深刻和感性的认知，切切实实感受到日常生活中，猝不及防的意外伤害和致命风险无处不在。本节课最引人入胜的是，介绍一种可以自行掌握的气道异物急救方法——海姆立克急救法（图3），通过图片展示、模型示范和登台实践等多个环节穿插，课堂气氛活跃、高潮迭起，小朋友们纷纷举手、踊跃发言、参与互动，不但知晓了的气道异物急救的黄金时间，而且初步了解了海姆立克急救法的技巧和方法（图3）。在学习急救方法的同时，我还向孩子们着重强调气道异物预防的关键在于——防患于未然（图4）。最后阶段，采用有奖问答、寓教于乐的方式，既梳理和归纳了本次课堂的要点，又让同学们在游戏中掌握了知识。在喜笑颜开的抢答和获奖声中，在班主任简明扼要、提纲挈领的完美总结中，在仲春三月淅淅沥沥、绵绵不绝的雨滴声里，本期家长大讲堂圆满落幕。校方提供的交流契机，我从诊室走进教室，从手术台边站上三尺讲台，以自己专业的知识，为增强和培育温室里长大的小学生的风险防范意识和紧急救治理念，尽了一份绵薄之力。当然，有付出就有收获，孩子们的童言稚语和灿烂笑容，让我在都市里繁忙喧嚣的午后，重温校园的温馨和美好，近视角的体验和感受小朋友们的真、善、美！End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州初稿于2023年3月28日终稿于2023年5月6日（癸卯立夏）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。2023年05月04日
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钟波主治医师 西安交大二附院 小儿内科 孩子反复喘息并非都是支气管哮喘，警惕儿童呼吸道异物 又是一个同往常一样的周末的早晨，宝妈早早地起床，烧水、拖地、准备早饭。上午还要带七岁的姐姐去舞蹈课，做事得麻利点。 (图片来源于网络) 一切就绪，去叫三岁的弟弟起床。和往常不同的是，弟弟今天没有一早就吵着要喝奶，而是安静地睡在床上。宝妈没多想，伸手摸摸弟弟的脸，一边说：“宝贝起床了！”一摸吓了一跳，“哎呀，这小脸怎么这么烫？” 再仔细一看，弟弟紧皱着眉头，脸蛋红彤彤的，呼吸时嗓子里像吹哨似的响，孩子这是怎么了？宝妈赶紧叫起宝爸，把奶奶喊来照顾姐姐，赶紧带着弟弟上医院。 医生检查之后告诉宝爸宝妈，弟弟是得了喘息性的支气管肺炎，需要住院输液和雾化治疗。住院拍了胸片看起来也是肺炎。 (图片来源于网络) 在医院治疗了八九天，弟弟的发烧和气喘好了，宝爸宝妈高高兴兴带着娃出院回家了。 可是没想到，过了一周左右，弟弟又生病了，开始一阵一阵地咳嗽。这次没有发烧，但还是气喘，呼吸时嗓子里仍然“丝儿丝儿”地响。这是怎么搞的？没办法，再上医院。 (图片来源于网络) 医生看了之后说，这次和上次情况差不多，还需要住院。 大概过了一周，弟弟的咳嗽气喘都好了。回家吧，宝妈一边收拾东西准备出院，一边心里嘀咕着，“这回去了要是再喘了怎么办？” 很不幸，真被宝妈猜中了，过了一段时间，弟弟又喘起来了。宝妈快崩溃了。又去住院。出院的时候，宝妈把心里的问题说出来问医生，回去再喘了怎么办？ 医生说孩子反复喘息，可能是儿童哮喘吧？把治哮喘的药用上试一试，一天喷两次，一次喷一下，喷完洗脸漱口。 (图片来源于网络) 治哮喘的药用了十来天，弟弟的喘息还是再次出现了。医生皱着眉头说，你这娃有点麻烦，还是上大医院看吧。 辗转来到我们呼吸哮喘病区，住院后给了雾化和静脉输液，胸部CT和支气管三维重建结果显示孩子的支气管里有个东西。做支气管镜检查后，最终从孩子的支气管里取出来一枚瓜子。 （呼吸天使团队的医生在做支气管镜检查） 宝爸宝妈纳闷了，他俩没有给孩子吃过瓜子啊，怎么会有瓜子呛到气管里？一旁的奶奶面露难色地说，有一天姐姐和弟弟一边看电视，一边闹着和奶奶抢瓜子吃，说也说不下。没注意，弟弟突然停下来咳嗽了几声，过后又像没事人似的，当时就没在意。敢情那会儿咳嗽就是这瓜子吸气管里去呛的了？ 类似的情况并不少见，之前我们病房还收治过一名八岁的男孩，因为反复咳嗽、喘息，被外院诊断“支气管哮喘”，给予抗哮喘治疗后喘息仍频繁发作，胸部CT检查也未见异常。直到有一天孩子突然出现右侧的肺不张，行支气管镜检查取出一枚塑料圆珠笔帽，才确诊为呼吸道异物。 这之后，弟弟再没有出现过气喘。 这是一个呼吸道异物被认为是儿童哮喘的病例。对于儿童哮喘专科医生来说，常常需要把这两种疾病进行鉴别。 问题是，异物吸入怎么会发现不了呢？怎么能会被误诊呢？ 要说原因，也能解释得通。有时候孩子把异物吸入呼吸道时大人不在旁边，异物可以落到比较小的气道里，或者虽然在比较大的气道里，但没有完全堵住气道，不影响大气道的通气，也没有造成呼吸困难。孩子过后没有很明显的感觉，有的怕被大人责骂，不告诉大人，以为事情就这样过去了。 (图片来源于网络) 然而事情不会就这样过去。假以时日，异物在呼吸道里可以引起感染，局部气道的分泌物增多，黏膜充血、肿胀，孩子会出现发热、咳嗽和（或）喘息的表现，类似于肺炎或者哮喘。 有人可能会问，既然是异物，怎么输液和雾化之后又没症状了呢？ 这问题问得好！原因在于，经过输液抗感染和雾化治疗之后，呼吸道感染被控制，局部的狭窄得到缓解，孩子的发热、咳嗽及喘息症状会暂时消失。但是，只要异物不清除，过一段时间它又会导致感染，同样的问题反复出现。这个时候，因为反复呼吸道感染及喘息，容易被认为是儿童哮喘。 所以，3岁以下的儿童，建议避免接触瓜子、花生、豆类、核桃及其他坚果类食品。教育孩子进食时安静咀嚼，不要哭闹或嬉笑；不能吃的东西不要放到嘴里，例如曲别针、笔帽、扣子、珠子、玩具的小零件等。 (图片来源于网络) 那呼吸道异物如何与儿童哮喘鉴别？ 概括地说，哮喘儿童都有特应性体质的表现，抗哮喘治疗有效。单纯呼吸道异物的患儿一般没有特应性体质的表现，支气管三维重建可以显示异物，抗哮喘治疗效果不佳。如果考虑呼吸道异物，可以做支气管镜进一步明确诊断并取出异物。 原创 钟波 审核 候伟2021年10月15日889
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耿刚副主任医师 重庆医科大学附属儿童医院 呼吸科 1岁2月大的小朋友，家长在喂面条时突然出现呛咳明显，面条里面混有虾米。家长未引起重视，第二天咳嗽剧烈，小朋友出现呼吸困难表现。遂送至医院就诊，照片提示支气管异物，但是当地医院不能处理，急诊转至我院收入我科。入院后通过仔细询问病史和查看胸部CT，考虑支气管异物堵塞右中间支气管，紧急完善支气管镜检查，如图示： 支气管镜下发现右中间支气管白色固体样异物堵塞气管，遂使用异物钳取出异物，异物为长3.0+cm的虾钳。异物取出后，小朋友的咳嗽很快缓解。 在此，提醒广大家长朋友们，1-3岁儿童是支气管异物高发年龄，在这个年龄段尽量不要喂花生、瓜子等坚果类零食，很容易呛到气管里，轻者支气管异物、肺炎，重者甚至窒息有生命危险。同时在小朋友进食时不要逗小朋友大笑或者大哭，这样也容易导致食物残渣掉进气管里。2021年01月08日1867
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2020年09月05日1103
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2020年04月11日5290
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李学昌主任医师 潍坊市人民医院 耳鼻咽喉科 2007年的秋天，一位家住金宝乐园附近的3岁男孩在吃石榴时突然发生窒息，家长急忙拨打120，经医务人员全力抢救，孩子恢复了心跳呼吸，但是却处于植物人状态，1个月后撒手人寰，插管抢救及后来的检查证实，是2粒石榴籽卡在声门处引发的悲剧。2015年的秋收时刻，一个2岁左右的男孩因吃花生米时发生呛咳憋气，在就诊做检查时，突发窒息，虽然取出了那半粒花生米，最终却无力回天……悲剧一再上演，人们的警惕性却一直不高，今年入秋以来，我们已经收治了数十例气道异物的孩子，更有甚者一晚上3例手术，花生、葵花籽、果核、玩具中的小圆粒，这种足以随时夺走孩子生命的异物，异物大时手术钳取难度极大，手术过程险象环生。每年秋收和春节期间，都是气管异物的高发季节。眼下，春节即将来临，为减少气管异物造成的伤害，让大家对气道异物的发生与危害有一个清晰的了解，以便引起家长的警惕，减少此类情况的发生。气道异物通常是指气管或支气管内进入外来物。气道是呼吸的通道，治疗不及时可发生急性上呼吸道梗阻，严重者可出现危及患者生命的心肺、呼吸衰竭等并发症。假如异物较大堵住气管，患者可在几分钟内因窒息而死亡。常发生于儿童，尤其以1-5岁多见；老年人及昏迷患者由于咽反射迟钝，也容易产生误吸。那么，为什么会发生外来异物进入气道的情况呢？下面，我们先来看一下咽喉的解剖图：我们用来喘气的呼吸道和用来吃饭的消化道，在开始的部分（鼻腔和口腔）以及后面的部分（气管和食管）都是分开的，就是在咽喉这一部分，呼吸道和消化道共用同一腔道。图中圈出的会厌，就是分割二者的关键结构。平时我们吃饭喝水的时候，吞咽的瞬间，会厌会向下运动，遮盖喉咙的入口，水和食物会从会厌和喉咙的后面进入食道；而平时呼吸讲话时，会厌处于抬起状态，空气自由进出喉腔。所以当人（尤其是吞咽功能尚未发育完善的儿童）口中含物时，容易受突然的啼哭、嬉笑（大部分是大人诱导）或者受惊（比如跑跳跌倒），导致会厌会来不及盖住喉口，造成异物经喉咙进入气道。去年就有一成年人，在喝羊肉汤时，谈兴颇高，一不小心，一小块骨头进入气管。异物经过声门进入进入气道时，刺激喉腔黏膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气、面红耳赤等，有时异物可被侥幸咳出。若异物嵌顿于声门或声门下，可立即发生重度呼吸困难，抢救不及时，则引起窒息死亡。前面说的两个孩子，就是属于这种情况。过了异物进入期，就会到安静期。可在一段时间内，表现为咳嗽和憋气的症状很轻微，或出现或长或短的无症状期，家长和经验不足的医生都会误认为异物已经咳出，故容易漏诊误诊。时间久了，就会到了刺激或炎症期，尤其像花生、瓜子之类的植物类异物，因含游离酸，故对气道粘膜有明显的刺激作用。异物在气道内存留越久，反应也就越重，出现肺炎的症状。此时，如果家长忽视异物吸入史，医生会误诊为肺炎。那么，一旦发生异物误吸入气管，应该怎么办呢？如果是异物刚刚进入气管，可以在拨打120求救医务人员的同时，先采用海姆立克急救法自救，如下图所示：如果采用这个方法，异物不能排出，要尽可能早的到当地能做这种手术的医院去行异物取出，可防止窒息及其他呼吸道并发症的发生。呼吸道异物是最常见的儿童意外伤害之一，也是一种完全可以预防的疾病。为避免这一情况的发生，我们要尽量做到：1.避免给3岁以下的儿童吃完整的或块状的花生、瓜子、豆类等食物；避免儿童接触可以放入口、鼻内的小玩具。2.口含食物或进食时，应避免嬉笑、哭闹打骂，以免发生误吸。教育儿童不要口含食物或玩具玩耍，如已发现，应及时制止，不能用手指强行抠出，以免引起哭闹误吸入气道。本文系李学昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月02日1818
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