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2019年06月07日
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张军辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 耳鼻喉科 由于小儿气管支气管异物病情急、并发症多、容易误诊等原因，现在临床医生越来越多的重视该病。影像学检查是诊断小儿气管支气管异物的重要手段。下面做一简要介绍：（1）普通X线检查：胸部平片检查是临床上常用的影像学检查方法。胸部平片检查按异物的性质可分为阳性异物（不透光）和阴性异物（透光）两大类。阳性异物通过胸部平片检查可获得诊断，而阴性异物进行胸部平片检查时特异性差，且定位欠精确，易误诊或漏诊，因此除了拍片之外，应进行胸部透视检查。胸部透视检查的准确率往往比胸部平片检查的准确率高，尤其是当在诊断婴幼儿不典型的支气管异物时，胸部透视是必不可少并且非常重要的方法。通过间接征象可帮助判断异物是否存在。其中，纵膈摆动是较为准确并且可靠的一种 X线征象。胸部平片检查表现为局限性肺部阻塞、肺部块影、肺不张等，容易被误诊为支气管肺炎、支气管肺癌、肺结核等。由于异物导致的肺部阻塞，肺部听诊常可闻及局限性哮鸣音，结合患者的喘息症状，很容易误诊为支气管哮喘。（2）普通胸部CT：普通胸部CT轴位像提高了异物的检出率，肺部间接征象也能够清晰显示，对于局限性肺气肿!肺不张及肺炎检出率明显优于X线片，不足之处是一般单层CT由于扫描速度慢、扫描时间长、间隔扫描、且只能显示轴位图像等局限性，影响诊断效果，对异物的形态、大小及与周围组织关系显示不够直观，同时在判断异物与支气管关系上有一定困难，横断面图像对支气管腔的观察缺乏连续性，较难辨认垂直走向的支气管"另外由于呼吸运动的影响，极易遗漏细小异物及病变。（3）多层螺旋CT：多层螺旋CT不仅扫描时间大大缩短，而且有较高的分辨力，能在一次屏气下获得完整的无间隔容积扫描数据，加上计算机后处理技术的发展，使图像变得更清晰!平滑，可充分利用一次轴位扫描所获得的数据反复进行多种方式的三维重建，从而判断异物的有无及存留的位置，可以直观显示异物的部位!大小!形态及与支气管粘膜的关系，具有安全无创的优点，临床上已得到广泛应用。气管异物可根据其阻塞程度不同而产生肺气肿、肺不张及肺部感染等并发症，其影像学表现为：（1）阻塞性肺气肿：肺气肿发生于异物较小、局部粘膜肿胀较轻，不完全阻塞支气管时出现。异物呈活瓣状阻塞。吸气时，支气管扩张，空气尚能经异物周围间隙吸入；呼气时支气管收缩，管腔变窄将异物卡紧，空气排出受阻，致远端肺叶出现阻塞性肺气肿，严重者肺泡破裂形成气胸、纵隔气肿。X线上表现为相应部位肺透亮度增高，肺纹理稀少，呼气时明显。透视时常与纵隔摆动同时存在。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿，可根据肺气肿的范围确定异物位置。（2）肺不张：与阻塞性肺气肿相对应，当异物较大或局部粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，致阻塞性肺不张。表现为一侧或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。（3）肺部感染：异物存留时间较久，相应肺叶可发生肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，甚至发生肺脓肿，出现含有液面的空洞。通过以上可见可见，根据X线胸片呈现的间接征象判断异物的符合率较高，胸部透视检查可以连续观察肺部的吸气、呼气相及肺容量的改变导致肺透亮度的改变，可以动态的观察纵隔的位置及活动情况。纵隔摆动对于诊断支气管异物准确率更高，意义也较大。当异物未完全阻塞呼吸道，呼气时支气管变窄，空气不能排出，患侧肺内压力大于健侧，心脏及纵隔被推向健侧；吸气时健侧肺内压力增加，心脏及纵隔又移向患侧而发生纵隔摆动。表明胸透对诊断纵隔摆动有较大意义。对怀疑气管支气管异物，只要病情许可，应常规行影像学检查，其中 X 线检查，以胸部透视为好，既可观察肺气肿或肺不张，又可动态观察纵隔摆动，但胸片在观察肺叶或肺段局限性肺气肿、肺不张或肺炎方面更有价值，是对透视的补充。尽管 X 线是诊断气管、支气管异物的有效手段，但此方法多不能直接显示异物，有时难免漏诊或误诊。随着影像学技术的不断发展，CT 也逐渐成为诊断该病更有效的方法。尤其是螺旋 CT扫描，可以采用薄层并重建技术，对支气管异物能较好显示。因而目前CT已经成为诊断气管、支气管异物最有效的手段。对于吸入异物史不明确、长期干咳得不到彻底治疗的患者，在排除肿瘤的诊断后要考虑异物的可能，应综合考虑利用X线胸透、胸片、CT检查以明确诊断。本文系张军辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月15日4922
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张军辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 耳鼻喉科 气管、支气管异物如不能准确、及时诊断并治疗，将会引起多种并发症的发生，并随时可能出现窒息、呼吸困难，危及患者生命安全，取出异物是唯一的治疗方法，能够快速并且准确地诊断、精确定位及早期治疗，是提高异物取出的成功率、减少并发症及降低病死率的重要前提。气管、支气管异物诊断确诊主要根据好发年龄!明确的病史!症状和检查加以区别。主要依据典型的异物吸入史、明确的临床症状(阵发性、刺激性呛咳和紫绀)、重要的专科体征和相关的辅助检查(胸透、X 线或 CT 检查)，其中有无典型的异物吸人史(表现为突然发生的刺激性呛咳、憋气、呼吸困难或喘鸣、紫绀)是明确诊断的重要依据。临床症状：主要表现为呛咳、咳嗽为主明确异物吸入史，可伴气喘、呼吸困难甚或青紫等。③体格检查中，可有呼吸气促、皮肤紫绀、吸凹征阳性、皮下气肿等，但最重要的是两肺听诊（呼吸音不对称、患侧呼吸音低、患侧肺部可及喘鸣音甚或有双相喘鸣音等）。另外，气道异物的临床症状和肺部听诊的严重程度，与异物部位、大小及形状等有一定关联性。小异物或环状异物一般多无症状或症状较轻，或肺部听诊不明显，无呼吸困难。而较大异物嵌顿在喉咽部时相当危险，可出现不同程度的呼吸困难，窒息、呼吸衰竭甚或死亡。常规X线检査：简单快捷、经济实用，可以作为最初的蹄查及复查手段，因X线可以观测到金属异物的直接征象，并明确异物的部位、与周围组织问的关系，但是对于绝大多数气管、支气管异物只能观察到间接征象，需要结合病史方诊断。对于无法直接显示的阴性物、轻微肺气肿以及纵膈摆动不明的患者容易出现漏珍。CT检查：如异物吸入史不详，但患者出现反复的咳嗽咳痰，虽经抗感染治疗仍久治不愈，或治疗好转后又反复加重等情况，应考虑有异物吸入导致肺部感染的可能，及时给予胸部螺旋CT及纤维支气管镜检查可明确诊断并给予及时的治疗。尤其是CT仿真内镜对异物的准确度更高。纤维支气管镜检查：纤支镜具有易弯曲、直视等优点，因其柔软可弯曲，可进入到深部较小支气管(Ⅲ~V级)及左右上叶等位于硬支镜的盲区或不能达到的部位，能发现影像学及硬支镜所不能发现和钳取的深部异物，为气道异物诊断的金标准。当患儿有持续性、慢性呼吸道炎症或反复发作，医生应怀疑气道异物的可能性，并尽早推荐纤支镜气道检查，排除或明确异物诊断。需要明确的是小儿和成人不同，不具备言语表达的能力，不能亲自提供明确的病史，并且其临床表现无特异性，接诊的临床医生的技术及个人经验有所偏差或者有相当一部分患儿家长忘记提供明确的进食呛咳史，当异物吸入后堵塞气管、支气管引起继发感染、肺不张、气胸等进一步给疾病的诊断带来困难，使得影像学检查显得尤为重要。由于小儿气管支气管异物病情急、并发症多、容易误诊等原因，现在临床医生越来越多的重视该病。如小儿突然发生的咳嗽!憋气!呼吸困难或喘鸣;长期咳嗽，经治疗无效者;小儿不明原因的一侧肺不张，肺部感染等，结合多方检查如听诊!X线检查!支气管镜检查!相关科室会诊等，多能获得明确诊断"有报道对患有反复发作或疗效不佳的局限性肺炎!因而气管炎的儿童，不必强调有异物史都应做相应的检查明确是否存在支气管异物的诊断。本文系张军辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月15日8582
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