青光眼

青光眼为什么是不可逆的盲，手术容易造成青光眼的失明吗？沈阳医学院附属中心医院闵晓洁青光眼是仅次于白内障的第二大致盲性眼病，是第一位不可逆致盲眼病，在眼科是一种比较常见的眼科疾病。在欧美国家，青光眼是以开角型为主，由于人种的不同，我国人群的眼球比较小，前房闭角浅，闭角型青光眼较欧美人发病多很多，占青光眼总体发病数量的一半。由于慢性闭角型和开角型青光眼临床症状比较隐蔽，这两种类型的青光眼患者绝大部分不知道自己患病,一般也不会来就诊，所以，我们临床上最常见的青光眼类型就是急性闭角型青光眼大发作了。我们眼睛里的房水产生和排出是动态平衡的，青光眼就是眼里的房水排出通道受阻，房水排少但生成的多，致使眼内压升高，造成损害视神经、视野、视力等后果。青光眼造成的这些损伤是不可逆的。临床上，青光眼分闭角、开角、继发、先天等类型。急性闭角型青光眼就是房水的排出通道（前房角）窄，忽然由于某种诱因，导致房角忽然关闭，致使房水排出受阻，导致眼压忽然升高。这些人具有它解剖学基础，远视眼多见，眼球发育就是前房角较正常人窄，属于窄房角。因为眼内房水产生后需要由房角的小梁网排出，这类人房角窄小梁网排出房水的通道不畅，再加上有一些诱因引，当人们着急上火，生气、吵架等情绪变化时，会导致交感神经的兴奋，进而也引起瞳孔的散大。或在暗的地方待的时间长了，也会引起瞳孔会扩大。瞳孔散大会进一步阻塞房角，影响房水通过小梁网的排出，又进一步引起眼压升高。眼压升高又会引起瞳孔更加扩大，更加阻塞房角。如此恶性循环，就会导致眼压忽然一下子升高，正常人眼压21毫米汞柱，闭角青光眼急性大发作时经常眼压超过60毫米汞柱。我们日常生活中有些人忽然眼痛，头痛，恶心，呕吐，眼红，视物忽然下降的症状，一般中老年女性多见，有时去看神经科急诊，其实眼科检查就是急性闭角型青光眼急性大发作了。这种急性大发作的青光眼，一般都是用药先将眼压降下来，才能手术治疗。青光眼手术分增加房水排出和减少房水生成两大类。增加房水排出的手术包括内引流和外引流两种。当房角关闭范围小于180°时用内引流术，包括激光YAG治疗，虹膜根部打孔术，或虹膜根部切除术等。如果房角关闭大于180°时用小梁切除术,非穿透小梁切，青光眼阀引流等外引流术。许多人由于害怕手术，害怕手术失败导致失明，青光眼急性大发作用药物降压后，看眼压暂时降下来了，就拒绝手术治疗，回家后由于房角关闭这一因素并未解除，住院期间仅是用药物暂时控制眼压，其回家后眼压再次升高，损伤视神经，最后致失明。小梁切除术是青光眼最经典的外引流术，也是降眼压最确切的手术。青光眼及时手术一般不会引起失明的。小梁切除术，以前有很多并发症。现在手术技术提高了，术式也改进了，用复合式小梁切除术增加了可调节缝线，术后前房消失的机会显著降低，我们用的是角巩膜可调整缝线，术后基本不会发生极浅前房或前房消失的现象。目前，小梁切除术经过改良，增加了可调整缝线，非常安全可靠，术后发生浅前房或前房消失的几率大为下降，视力基本不变或轻微下降。而且，有可调整缝线，可以根据眼压调整拆线的时间，使术后眼压控制的更好，不会过低或过高。患者不用害怕，一般手术不会使视力大幅下降，以致失明的现象发生。相反，青光眼如果不手术，高眼压长期压迫视神经或视神经长期缺血，会引起视神经损伤或视神经萎缩，最终致盲。视神经萎缩是不可逆的，无法恢复到视神经损伤之前的地步，青光眼一旦造成损伤，视功能损伤就是不可逆的。青光眼最早的视功能损害不是视力下降，而是视野缺损，其次才是视力下降。我们临床中见过大量青光眼晚期患者视野缩窄几乎没有了，但视力仍有0.8，视野残存不到5°，看东西管状视野，几乎只能看到最中心一点视力范围。急性闭角型青光眼不及时手术，或慢性闭角型青光眼中晚期或开角青光眼中晚期不做手术，都会引起不可逆的失明。我们临床工作中，甚至看到有些患者患有青光眼，长期高眼压，由于害怕手术不敢手术，药物也降不下去，导致角膜长期水肿引起角膜变性混浊，最后视力丧失，视神经萎缩。最后来做角膜移植手术，尽管角膜移植手术很成功，植片透明，由于视神经已萎缩，术后视力仅为为光感（其对侧眼早已失明），非常可惜。减少房水生成的手术有睫状体冷凝，睫状体光凝术等。利用低温冷冻，激光破坏睫状体上皮细胞，减少房水产生，降低眼压，手术并发症多，是破环性手术，效果预测性差，一般用于不适合做小梁切除术、已经失明眼压仍高且伴有疼痛的患者。作者简介闵晓洁，眼科，医学博士，第九届、第十届辽宁省医学会角膜病学组副主任委员，辽宁省生命科学学会眼科学东北角膜眼表和眼库专业委员会副主任委员，日本东京大学访问学者。师从眼科院士、著名角膜病专家谢立信教授和眼底病著名专家董晓光教授，亲自授教指导临床和科研三年。曾任中国医大眼科医院角膜病及眼表疾病专业负责人、中国医大眼科医院角膜病治疗中心主任等职务15年，辽宁省艾欣瞳角膜移植中心主任。专注眼科临床科研教学工作30余年，做过各种内眼及外眼手术数万例。为患者解除眼疾痛苦，受到患者的好评和感谢。作为术者，成功开展各种角膜移植手术数百例，2011年成功开展了东北首例角膜后弹力层剥除联合角膜内皮移植术，之后成功完成了几十例，2016年成功开展东北首例艾欣瞳生物角膜移植术、2017年顺利开展东北首例优德清生物角膜移植术。擅长板层角膜移植、深板层角膜移植术，穿透性角膜移植术，角膜内皮移植术、生物角膜移植术，白内障、青光眼手术，眼外伤，眼化学伤、热烫伤、泪小管吻合，人工晶体悬吊术，前段玻切、眼整形、翼状胬肉、各种复杂难治角膜炎角膜溃疡、角膜穿孔、玻璃体腔注射术（抗VEGF）、眼睑及眼表肿物切除等各种内外眼手术。主持辽宁省自然科学基金一项、科技部973子课题一项，山东省医科院课题（排名第二），参与国家自然科学基金多项、已发表sci及中华眼科等杂志10余篇，参译论著一部。获得眼科专利2项(均为第一发明人)

房角是眼内的一个部位，是眼内产生的房水流出去的通道，如果房角关闭了那么房水走不出去了就会导致眼内压力升高出现青光眼。房角分离术顾名思义就是通过手术把房角打开，从而使房水能够通过房角流出到眼外。行房角分离术时，通常采用手术显微镊子或者超声乳化的抽吸头去拉拽虹膜，也可以通过注射粘弹剂压虹膜，促使房角分离术，这些操作都是相对比较轻柔的，不会造成虹膜、小梁网结构损伤，不会影响到眼球的解剖结构，因此相对于传统的小梁切除手术来说，安全性更好，手术创伤更小，而且手术时间也非常快，短则一分钟就可以完成，术后患者恢复远比小梁切除术快，而且由于没有眼表的切口，术后舒适度非常高。上面我提到的这个房角分离术并没有使用手术房角镜，那么更确切的手术方式就是在术中使用一个房角镜，这样手术时能够在直视房角的情况下去操作，就能明确的观察房角分离的效果，并且有针对性的分离粘连的部位，而不至于盲目的分离全部房角导致不必要的房角的损伤。所以很多医生会在手术中选择使用手术房角镜辅助，这个房角镜具有独特设计的稳定环和可浮动的镜头，稳定环能够控制眼球运动来配合手术操作，因此在手术中，您会感觉到眼睛有稍稍的压力，但是这种压力并不会引起疼痛和不适，您只需要配合不要乱动眼球即可。而浮动镜头能够最大限度的减少对角膜的压力，减少角膜变形，使得术中房角显示更清晰。房角分离术前应做好哪些准备？房角分离术术前准备类似于白内障超声乳化术，术前同样需要注意全身及眼睛局部，同样也需要提前使用眼药水。 房角分离术后应注意些什么？房角分离也会导致不同程度的出血，一般医生认为没有出血的房角分离是不成功的房角分离，因此处理出血可能是术后最主要的问题。第一可以使用少量的止血药物，肌注或者口服都可以，遵医嘱即可；第二可以多坐着，不要总是躺着，避免血沉积到瞳孔区，影响视力；第三需要使用激素这样的消炎眼药水，改善炎症状态，促进出血吸收；第四控制血压血糖，避免出血进一步加重；第五避免长时间低头，避免屏气用力增加腹压的动作，睡觉的时候提倡往未手术一侧侧躺。另外术后需要认真监测眼压，遵医嘱到医院来做眼压检查，明确是否有眼压升高。 

国内外大量文献均表明，未发现因用0.01%阿托品滴眼液引起眼压升高或青光眼的案例，0.01%阿托品滴眼液并无升高眼压和导致青光眼的风险。调查就诊于首都医科大学附属北京儿童医院的患者发现，凡是患有青光眼的青少年和儿童，具有前房浅、房角狭窄的特征，患青光眼的风险比前房角开放的同龄人高，与使用阿托品滴眼液与否并无相关性。因此，0.01%阿托品滴眼不会造成青光眼，但不推荐眼压异常或窄角、浅前房眼患者使用，可能会出现眼压会明显升高，导致青光眼急性发作。

今年的2月13日下午我突然收到初中时代40多年未见的罗同学要求加我微信，告诉我他老公两年以前因眼睛胀痛在当地诊断为双眼青光眼和白内障，并且做了抗青光眼手术，但是眼压即使在手术以后一直用降眼药的情况下仍然有20mmHg多（正常为10~21）左右，而且经常伴有眼睛胀痛和头痛，同时感觉看东西越来越迷迷糊糊，咨询怎么办？由于我在临床工作中经常遇到因为得了青光眼，即使是做了抗青光眼手术以后由于眼压控制不好而失明的病例，就告诉她青光眼不能耽搁，否则就救不回来了，建议他们尽快来上海找我看看。一个月以后的3月7日星期四上午他们一家人风尘仆仆从云南赶到上海。经过我检查以后发现右眼和左眼裸眼视力分别为0.6和1.0，矫正视力分别为0.8和1.0，眼压分别为22和19.6mmHg，右眼上方球结膜见机化的滤过泡，虹膜周边见三角形切口，左眼上方见虹膜周边圆形激光口，双眼前房浅，虹膜明显膨隆，晶状体轻微浑浊，眼底右眼视神经明显萎缩，C/D=0.8，左眼视神经尚正常，C/D=0.5。右眼视野检查显示典型青光眼性改变。我告诉他们虽然看上去双眼矫正视力还好，但是实际上其青光眼仍然在进展之中，因为我治疗过太多这样的案例，并且强调虽然白内障不严重，但是应该尽快做白内障手术，根据我的经验，手术以后绝大多数眼压会下降，即青光眼再发作的可能性极小。他们说一切听我的安排。3月8日（星期五）我先给患者右眼做了飞秒激光辅助的白内障摘除+单焦点人工晶状体植入手术。手术以后第一天即3月9日早上查房眼压下降到了只有7.8mmHg，裸眼视力提升到了1.0，除了轻微的伤口痛以外，没有了右眼睛胀痛和右侧头痛；不妙的是，左眼眼又升高到了23.4mmHg，同时出现了明显的左眼睛胀痛和左侧头痛。3月11日（星期一）下午我又给他的左眼做了飞秒激光辅助的白内障摘除+跃无极人工晶状体植入手术。手术以后第一天即3月12日早上查房眼压下降到了只有12.2mmHg（右眼眼压9mmHg），裸眼远、中、近视力分别为0.8、0.8和0.63，无任何不适。患者及家属满意，高高兴兴地云南老家了。很巧，他们来上海做手术的这一周正值第17个“世界青光眼周”，能够在这么一个有意义的时刻解决老乡的青光眼问题应该是最好的科普材料了。所以，我今天就借第17个“世界青光眼周”这个话题，再来聊一聊青光眼的话题。青光眼作为一种常见的眼科疾病，对患者的视力和生活质量造成了深远的影响。流行病学数据显示，中国原发性青光眼的数量约2100万人，患病率约2%。今年的3月10日至16日，我们迎来了第17个“世界青光眼周”。本次活动的主题为“共管慢病青光眼•留得光明恒久远”，寓意深远，旨在呼吁全球共同努力，携手应对青光眼这一慢性眼病，保护视力，让光明永远伴随。世界青光眼周是一项具有深远影响力的全球性活动，由世界青光眼协会理事会负责策划和组织。鉴于全球各地的时差以及活动时间限制，活动方决定将原来的世界青光眼日扩展为一周的活动，从而更好地凸显青光眼的严重性和重要性。这一决策不仅在全球范围内广泛传播了青光眼的相关知识，还通过组织科普活动，对防盲治盲工作产生了积极而深远的影响。我国也积极参与这一全球性的倡议，同步开展了相关活动。每年的世界青光眼周都围绕一个特定的主题展开，各国根据这一主题思想制定相应的宣传口号，以更好地反映各国在青光眼领域所面临的特殊情况和需求。今年的世界青光眼周，我国选择了“共管慢病青光眼•留得光明恒久远”作为活动主题。这一口号既朗朗上口，又易于记忆，旨在强调我国在这一主题思想下的独特视角和重点。总体而言，世界青光眼周活动旨在向全社会传递重要信息，包括青光眼患者、广大公众以及医务工作者。通过这一活动，期望能够提升全社会对青光眼的防范意识，进一步降低其致盲率，从而提高民众的视觉健康水平。我们要知道，青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，总人群发病率为1%，45岁以后为3.05%;在全球7600万原发性青光眼病人中我国青光眼病人就有2100万，因此希望大家高度重视青光眼造成的视觉损害，即使是做了抗青光眼手术以后有白内障的情况下，一定要争取早期诊断和治疗，像我这个老乡一样，愿光明永相伴。