气胸

有一位来自西南省份的年轻女士前段时间在当地医院做的肺磨玻璃结节手术，手术后的病理是非常早期的肺癌。她现在为一件事情而烦恼着，在咨询了几位医生之后，她在线上问诊平台联系到我，把自己的担心事对我说出来，想听听我的看法。她的肺磨玻璃结节直径不大，在手术之前一天做的定位，用的定位针。第二天早上进行的手术，医生没有对她讲定位之后出现气胸的事，是她自己从片子上看到的。她想知道是不是定位之后出现了气胸，气胸把肺挤在了一起，定位针会不会把肿瘤挤破，到处是癌细胞。我在回答她问题之前，仔细看了她递交过来的电子图像，以及术前定位的图像。她的定位针和肺磨玻璃结节有一定的距离，并没有直接穿到这个结节上。确实发生了气胸，但气胸量并不大。这种情况不会出现定位针把肿瘤挤破，造成到处是癌细胞的情况。我安慰她不要担心这样的事，这样的事不会发生。

气胸时如何大体判断肺被压迫的程度？气带宽度相当于患侧胸廓的1/4时，肺被压缩约35％；气带宽为患侧胸廓的1/3时，肺被压缩约50％；气带宽为患侧胸廓的1/2时，肺被压缩约65％；气带宽度占患侧胸廓的2/3时，肺被压缩约90％。总之，在判断肺被压迫的程度时，只要建立立体的空间概念，不难理解上述估计。左侧气胸（肺被压缩约20%）：X线正位：左侧胸腔可见移位的胸膜线影，其外侧为条带状无纹理区，宽度小于患侧胸廓的1/4。左肺略受压。胸部CT：左侧胸腔游离气体，表现为胸顶部及外缘可见弧形无纹理低密度区，左上肺略受压，未见明显异常密度。左侧气胸（肺被压缩约40%） ↓：左侧胸腔可见移位的胸膜线影，其外侧为条带状无纹理区，宽度小于患侧胸廓的1/3。右侧气胸（肺被压缩约70%） ↓：气带宽度略大于患侧胸廓的1/2，右肺明显受压，可见条片状高密度影。左侧气胸（肺被压缩约95%） ↓：左侧胸腔透亮度广泛增高，其内未见纹理走行，左肺明显受压缩小，紧贴于左下肺门处，纵隔略向对侧移位。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/D4vYIGyYrpncpOAN0lVl7g

如果您或您身边的朋友在手术后遭遇气胸或肺不张，这篇科普文章将为您提供详尽的解释，让您充分理解这两种并发症的成因、影响以及如何避免或减少可能的后遗症。问题来源于我的一个群友，他们去国外做了肺癌手术，本来很成功，结果却因为气胸，做了几天闭式引流，复查又发现了肺不张，紧张坏了，跟医生交流英文又不够顺畅，线上跟我交流了多次，大概过了两周才缓解。一、理解气胸与肺不张1.气胸气胸是指气体进入胸膜腔，导致肺部与胸壁之间出现非正常的气体积聚。手术后气胸的发生，通常与以下因素有关：医源性损伤：手术过程中可能直接或间接损伤肺组织或胸膜，导致气体逸入胸膜腔。咳嗽、深呼吸或剧烈活动：手术后肺部敏感，上述动作可能引起肺泡破裂，诱发气胸。原有肺部疾病：如肺大疱、慢性阻塞性肺疾病等，患者手术后发生气胸的风险更高。2.肺不张肺不张是指部分或全部肺叶未能充分扩张，通气不足，导致肺实质萎陷。手术后肺不张常见原因包括：麻醉与手术影响：麻醉药物及手术体位可能导致肺部萎陷，手术后初期肺功能减弱。痰液堵塞或分泌物过多：手术后咳嗽反射减弱，痰液排出困难，易导致支气管阻塞，引发肺不张。胸腔引流管位置不当：引流管压迫肺组织或妨碍肺扩张，可能诱发肺不张。二、气胸与肺不张的影响1.短期影响呼吸困难：气胸与肺不张均会导致肺部气体交换受阻，患者会出现不同程度的呼吸急促、气短等症状。胸痛：气胸患者常感胸部尖锐疼痛，肺不张则可能引起钝痛或胸闷。心肺功能下降：肺部功能受损，可能引发低氧血症、心率加快等，严重时需氧疗或机械通气支持。2.长期影响（后遗症）如果住院期间气胸与肺不张未能得到有效调整，可能遗留以下后遗症：肺功能减退：长期肺不张可能导致肺组织结构破坏、肺顺应性下降，影响长期肺功能。反复感染：肺不张区域易滋生细菌，增加肺部感染风险，可能导致反复发作的肺炎、支气管炎。慢性呼吸系统症状：如持续性咳嗽、气促、胸闷等，影响生活质量。心理影响：长期病痛折磨可能导致焦虑、抑郁等心理问题。三、预防与减少后遗症的策略1.住院期间积极治疗胸腔闭式引流：对于气胸，可通过放置胸腔引流管排出积气，促使肺复张。物理治疗与呼吸锻炼：如深呼吸练习、咳嗽排痰训练、体位引流等，促进肺扩张，减少分泌物积聚。抗生素应用：预防和治疗可能的肺部感染。疼痛管理：有效控制疼痛，有利于患者积极参与康复活动。2.出院后持续康复定期复查：遵医嘱定期进行胸部影像学检查，监控肺部状况，及时发现并处理问题。长期肺康复计划：包括呼吸肌锻炼、耐力训练、健康教育等，改善肺功能，增强体质。生活习惯调整：戒烟、避免空气污染、保持规律作息，有利于肺部健康。心理支持：如有需要，寻求心理咨询或参加患者支持团体，应对可能的心理困扰。结语手术后遭遇气胸与肺不张，无疑是康复道路上的一道坎坷。理解这两种并发症的成因、影响以及如何科学应对，有助于患者及家属理性面对、积极配合治疗，最大限度地减少后遗症的发生。请记住，您并不孤独，医疗团队、家人以及社会各界的关爱始终伴随左右。只要坚定信心，坚持科学康复，定能跨越难关，迎接健康的明天。本文旨在为您提供全面、易懂的科普知识，但具体的诊疗措施应遵从医生的专业建议。祝您或您的亲人早日康复，生活美好！

出门诊时每当待诊患者列表里出现十六七岁的孩子时，我都会不由自主先猜测一下这是一位什么样的患者，气胸？手汗症？还是漏斗胸？不出意外，大多数都是自发性气胸。病史一般都比较清楚，突然出现的胸痛，胸闷气短、咳嗽，有的是打球、踢球等运动后发生，也有什么都不做就发生了，家长一般都会关心2个问题：Q1：什么原因引起的？自发性气胸多发于瘦高体型的青年人群，一般男性多于女性，因为这种身材的人胸腔较长，一旦肺部发育不健全，存在先天性肺大疱，此时如果从事剧烈运动，使得肺内压力骤然升高，容易导致肺大疱突然破裂，导致空气从肺部进入胸腔。胸腔中积满气体，这就是我们所说的“自发性气胸”。Q2：该如何治疗？1、保守观察。适合于少量气胸、无症状和稳定性气胸，可以密切观察。2、排气治疗。适合中等量以上气胸。通过胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。相比应用传统的粗引流管行胸腔闭式引流术，我个人更推荐细的“猪尾管”行胸腔置管连接水封瓶，虽然不如粗管排气通畅，但优点是不用切皮，引流后也不会有切口瘢痕，更美观，况且年轻人肺顺应性好，配合主动咳嗽，同样可以使肺膨胀复张良好。在这里要重点强调一下，大量气胸尤其是张力气胸，排气这步是救命的，建议及早行胸腔闭式引流术，选择粗管或细管都可以，如果没有条件做胸腔闭式引流术，也要用胸腔穿刺排气，总之，及早把胸腔内气体排出来，解除高压气体对肺及心脏大血管的压迫，早点儿脱离危险，之后再研究后续的治疗方式；3、微创手术。目前能根治肺大疱的有效手段就是胸腔镜下肺大疱切除术，年轻人的肺大疱一般都位于肺尖部，孤立大疱，也有是成簇状的小疱，但一般都比较局限，行肺大疱切除术后基本都能治愈，复发气胸的概率很低，而且随着麻醉技术的进步，很多肺大疱手术都不用气管插管，在喉罩下就可完成，减轻了气道损伤，也不用插尿管，手术的创伤越来越小。面对突发的气胸，家长和孩子都没有经验，甚至在发病前都没有听说过，在治疗方式的选择上父母是最为难的，尤其有时医生会建议手术治疗，父母更是下不了这个决心，临床工作中，对于保守治疗不好，胸腔长期漏气或反复发作的气胸是明确建议手术的，对于初次发作的气胸，有特殊要求的，比如飞行员，潜水等高危职业，经常出差、野外工作、备考的学生，备孕的年轻女性等，也是建议积极手术治疗。如果没有选择手术也不用担心，年轻人初次气胸发作，破裂的肺大疱一般都能自行愈合，只是以后可能还会发作，再次发作患者一般都会有些经验了，比如突发的胸痛、胸闷、咳嗽等症状，如果出现以上症状，脑子里最先要想到是不是气胸犯了，然后立即到就近医院急诊室就诊，行肺CT检查确诊后根据情况选择保守治疗或排气治疗，解除生命危险后再考虑后续的治疗方式，以上是我个人在临床工作中的一点儿心得，希望对大家有所帮助。

最近一年多，接诊了5例气胸术后又发生气胸的患者，而且是气胸反复发作。其中有些患者气胸复发十几次，每次都是放胸腔闭式引流管处理，之后再次复发。在网上也碰到患者咨询，气胸术后再次发作气胸，该怎么办？患者和家属都很焦虑，身心俱疲。我自己做过的气胸手术，几乎没有见过复发。根本原因在于切除了肺大疱，解除了肺漏气的根源；另外就是胸膜摩擦，消灭了胸膜腔，气体无处可漏。对于气胸术后再发气胸，我们的经验是还是需要再次手术治疗。我们对这些患者进行再次手术，发现第一次气胸手术没有把肺大疱切除干净，另外就是肺和胸壁没有充分粘连，第二次手术需要解决这两个问题。手术需要解决这两个问题，而且术后管理非常重要，需要让肺充分扩张，有独特的技巧。

近年来，医院胸外科接诊了不少青少年患者，主诉大多为突发性胸闷、胸痛，进行胸片检查后均提示不同程度的气胸。并无外伤病史的他们，是如何出现这种症状的呢？自发性气胸为何总频频针对那些身材瘦高的青少年呢？今天，我们就带大家来认识下它的“元凶”——肺大疱。肺大疱是胸外科一种常见的疾病，是先天性肺局部（常见肺尖部）发育不良引起的。肺大疱是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。肺大疱破裂是青少年自发性气胸最常见的病因，发病率约9/10万，男女比例约为5:1。由于在青春期生长发育较快，肺部发育跟不上胸廓的节奏，加上瘦高体型的青少年多为扁平胸廓，因此，肺尖部的胸膜腔负压相对更大，较易形成大疱。形成大疱的肺组织弹力纤维发育不良，肺泡壁弹性减退，就易在运动、咳嗽、喷嚏时，由于胸腔压力突然变化时发生破裂，形成气胸。首先需要营养均衡，补充一些高蛋白质、高热量、富含维生素的食物，提高机体免疫力。保证充足的睡眠、合理安排作息时间，同时，适当的体育锻炼也是必要的。对于肺大疱发病高危的青少年人群，特别是瘦高体型者，建议青春期体检时至少进行一次胸部CT平扫检查（单次CT平扫辐射剂量远低于国家规定安全范围，且能对肺大疱进行快速有效的诊断）。如体检发现肺大疱，应尽量避免气压变化大的运动，如登山、游泳、潜水等。如果出现胸痛、气短、咳嗽、呼吸不畅等症状，要及时到医院就诊。无症状的肺大疱，暂不需要治疗。但如出现肺大疱破裂导致的自发性气胸，需要根据气胸程度，实施胸腔穿刺抽气或者胸腔闭式引流。持续的胸腔内气体释出、反复自发性气胸的发生以及并发胸腔、肺部感染，是手术指征。近年，在肺大疱的手术治疗中，电视辅助胸腔镜手术（VATS）逐渐替代了传统开胸手术。相较于传统手术，它有着伤口美观、手术时间短、恢复快、疼痛轻等优点。

气胸，即胸腔里积气，如下图。关于气胸的分类如：闭合性、开放性、张力性；症状如：胸痛、胸闷、呼吸困难等；以及非手术治疗诸如：胸穿、闭式引流等，已有大量推文介绍，在此不赘述。这里，我们针对性讨论哪些情况需要手术治疗？（复杂的疑难杂症或特殊创伤引发的气胸不在本次讨论范围内）切尽肺部病变（肺大疱等），缝补肺部创面，促进胸腔粘连闭合，防止气胸复发。（有点参考胆管结石的经典手术原则12字：取尽结石，通畅引流，控制感染）根据2023年最新发英国胸科学会（BritishThoracicSociety,BTS）发布的胸膜疾病指南，结合我们的临床诊治经验，整理如下：（1）同侧发生两次以上气胸的患者，应考虑择期手术。（2）需要非常重视预防气胸复发的患者，如：高危职业人员（潜水员、飞行员、运动员、军人等）或首发气胸为张力性气胸的患者，可考虑择期手术。（3）既往一侧发生过气胸，对侧第一次发生气胸者，可考虑择期手术。（指南推荐级别更高，我们更倾向于“可考虑”，给就诊者一个自愈的机会）。（4）气胸虽经胸腔闭式引流却长期无法痊愈的患者。特殊肺部疾病合并气胸，如：肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）、淋巴管肌瘤病（LAM）等，以及部分疑难杂症造成的反复气胸。积极控制原发病是治疗的根本。根据指南推荐，优先采用胸腔镜微创手术。至于打孔数量，由主刀医师团队根据病人肺部病变位置及胸腔内粘连情况综合评估后制定。手术并非一劳永逸，少数病人可能会再发气胸，术后积极康复与自我保护对于预防气胸复发而言尤为重要。（1）手术当天卧床休息，第二天开始主动咳嗽，每间隔1-2小时持续咳嗽1分钟，(咳嗽时疼痛会稍加重，请坚持）。睡着时不用特地唤醒咳嗽。直到拔除胸管后，不再主动咳嗽。（主动咳嗽的益处：A、促进肺扩张，利于创面愈合，促进胸腔粘连闭合；B、促进排痰，避免肺部感染；C、促进胸水排出，为肺与胸壁贴合闭合胸腔创造条件）。（2）出院后日常生活中，避免屏气动作（如：抬肿物、剧烈咳嗽等），避免肺活量需求量较高的运动（如：游泳、长跑、登山等），保持排便通肠（避免过度用力）。（3）戒烟。（4）注意保暖与御寒，尽可能减少上呼吸道感染（感冒）的发生次数。单纯气胸不是恶性疾病，不必过度焦虑，但是部分就诊者反复发作，影响生活质量，不得不选择手术治疗。气胸手术的成功，需要胸外科医师的用心手术，更离不开就诊者的积极配合与康复。希望胸外科医师与就诊者一起，互相配合，携手打赢这场战役。参考文献：RobertsME,RahmanNM,MaskellNA,etal.BTSPleuralGuidelineDevelopmentGroup.BritishThoracicSocietyGuidelineforpleuraldisease.Thorax.2023Jul;78(Suppl3):s1-s42.

第一，肺大泡是一种比较缓慢起病且病程较长的疾病，而气胸则常常突然起病，病程相对较短。第二，肺大泡的胸片表现为圆形或椭圆形的透光区，位于肺部内部，其中可能还会有细小的条状纹理。而气胸则是指在胸腔内的肺组织外出现条带状影像。第三，通过长时间的观察，我们发现肺大泡的大小很少发生变化。而气胸的形态则会逐渐改变，最终小量的气胸可以自行被吸收消失。

气胸是一种由于肺部破裂或呼吸系统问题导致的病症。在手术切除之后，有一些患者仍然存在复发的可能性。这是因为气胸通常是由于肺组织表面上的薄弱区域或肺小泡破裂造成的，手术切除就是为了去除存在的病灶。但是，并没有处理引起这些病变的根本原因。因此，即使手术切除了现存的病变，正常肺部仍然会继续产生新的肺小泡，如果这些病灶破裂，仍然会引起气胸。要预防气胸的复发，除了手术切除病变外，还需要注意生活中的一些措施。首先，应该避免剧烈运动或重负荷的工作，因为这些活动可能会导致肺部破裂。其次，保持良好的姿势，正确的呼吸方式和深呼吸可以帮助肺部保持健康。最后，避免吸烟和接触有害气体，这些因素可以增加气胸的风险。总之，气胸手术切除了存在的病变，但并不能完全预防气胸的复发。要预防复发，除了手术外，还需要注意生活中的保健措施。希望大家保持健康的肺部，远离气胸的困扰。

CT引导下穿刺活检在肺部应用最广泛，相应并发症风险也最多，主要包括气胸、出血、空气栓塞、胸膜反应及肿瘤种植转移等；1）气胸是最常见的并发症，气胸的发生考虑与以下因素有关：（1）患者肺部基础疾病及配合程度：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者，穿刺过程中若剧烈咳嗽，配合不佳则气胸发生率明显升高；（2）病变部位、大小穿刺路径及穿刺次数：当病变部位位于深部，需要较深的穿刺路径（穿刺深度≥4cm）可导致气胸发生率增加到60%；若病灶直径小（≤2cm），可能需要多次反复经胸膜穿刺，则气胸的发生率也会增加；2）第二常见的并发症是出血；与出血相关的危险因素有：（1）患者基础疾病：若患者有高血压、肺动脉高压病等基础疾病史，则出血风险明显增高；（2）病灶部位及穿刺路径：具有病灶范围小、周围存在血管、靠近肺门或需要较长的穿刺路径等特征时，穿刺可增加损伤肺血管的风险。3）空气栓塞是罕见的并发症，目前认为空气通过肺静脉系统进入全身循环系统，栓塞至不同器官位置可表现出相应的临床特征。如一旦在冠状动脉和脑动脉发生空气栓塞，可导致一系列致命的后果，如心肌梗死、心律失常、心脏骤停和缺血性脑卒中等。目前认为穿刺过程中空气进入肺静脉系统有以下可能的方式：第一种是穿刺针穿入肺内血管和相邻的气道或肺内含气组织，形成医源性支气管瘘；第二种是穿刺针误穿入血管，导致与大气层直接相连。因此发生空气栓塞的危险因素包括：（1）肺部基础疾病：若患者合并COPD、肺大疱、肺囊肿等基础疾病，可增加发生空气栓塞的风险；（2）肺部局部气压增高：剧烈咳嗽、Valsalva动作、正压通气等动作可导致肺内局部气压增高，穿刺针穿入含气组织路径增加，从而增加空气栓塞的发生率。4）胸膜反应，多见于年轻女性，常见表现如晕厥、血压下降、面色苍白等症状，经补液及对症治疗后症状会消失。5）肿瘤种植转移，目前认为在穿刺针撤回时，恶性细胞可沿着针道播种扩散到胸膜腔、胸壁或肌肉，但随着同轴导心活检针的应用其发生率明显降低。