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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 巴特综合征本质是基因突变，导致肾小管对氯化钠重吸收障碍，从而导致低血容量，继发醛固酮分泌增多，从而导致低钾血症，低钾血症性代谢性碱中毒是其突出的生化表现。低钾低氯性代谢性碱中毒，常见于巴特综合征。而多在感冒或拉肚子后发作。肾小管功能良好，但血气分析又有低钾低氯性碱中毒的巴特综合征表现，称之为「假性巴特综合征」（Pseudo-BartterSyndrome）。尿氯正常，是假性巴特综合征区别于巴特综合征的生化改变。这种肾前性的电解质丢失的假性巴特综合征，多见于囊性纤维化。小A，男，4个月大，还不会抬头，发育也较同龄人慢，体重和身长都落后。小朋友冬天出生的，整个冬天没有任何不适。随着天气变热，小A出汗容易出汗，并出现呕吐，在当地给予服用口服补液盐等药物治疗。病情没有好转，反而吃奶越来越少，呕吐也逐渐频繁，活力下降，反应也不好了。到医院验血发现，小A存在严重的代谢性碱中毒，伴严重的低钠血症、低钾血症、低氯血症，医生通过静脉输液，补充电解质，病情逐渐好转。此后半个月，天气转冷、多雨，小A病情也逐渐好转。一周前，雨停了，天气又开始炎热起来，小A再次出现吃奶差，奶量下降，伴吐奶，到医院检查，与前一次一样，血气提示低钾、低氯、低钠性代谢性碱中毒。检查基因，证实诊断囊性纤维化（cysticfibrosis,CF）。囊性纤维化患儿发病具有一定季节性。PaediatricRespiratoryReviews报道一个9岁男孩，出生后新生儿筛查诊断囊性纤维化。小男孩两次在夏天发病，一次是因为普通的感冒，一次是因为呕吐拉肚子。随着病情进展，发病后肺功能变得越来越糟糕。土耳其2006年一项报道，9个囊性纤维化儿童，病程呈现出季节性特征，即夏天发病，冬天好转。即便没有感染诱发，在炎热的夏天，也可能发病，这种与环境温度有关的疾病，是囊性纤维化的特征性表现。他们统计分析认为，当平均气温达到27.2℃时，纤维囊性化的儿童容易发病。2022年07月01日
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赵冰霞主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 在临床工作中，经常会有患者会问我：医生，我血压有点高，为什么要检查肾上腺呢？看起来和血压的高低无关啊？对于一些不了解肾上腺作用的患者，确实会产生这样的疑惑。那么今天我就来给您介绍一下肾上腺究竟对我们的人体起着哪些重要作用呢？一、肾上腺的位置与作用肾上腺是位于两侧肾脏的内上方的小腺体，左右各一个，每个重约7克。别看它重量小，您可别小瞧了它，它可是人体重要的内分泌器官。肾上腺由外层的皮质和内层的髓质两部分构成。皮质约占腺体的90%，呈淡黄色，分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。前两种激素参与调节体内的水盐代谢和糖、蛋白质的代谢。髓质约占腺体的10%，呈棕色，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，能够维持血压稳定、调节心血管系统及内脏平滑肌的活动等。二、肾上腺哪些疾病可以导致血压升高？肾上腺疾病根据组织来源的不同，分为肾上腺皮质疾病和髓质疾病两类。又可根据有无内分泌功能，分为功能性和无功能性两种，前者可分泌某种激素引起继发性高血压。能够继发性引起血压升高的疾病主要包括以下几种：1、原发性醛固酮增多症：主要是由肾上腺皮质增生或肿瘤引起醛固酮分泌过多所致。醛固酮过多使大量的水和钠潴留于体内，导致血压升高，并通过尿液排出钾增多。本病主要以轻中度高血压和低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、心悸气短等症状。2、皮质醇增多症：又称为库欣综合征，是由各种原因引起的肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致。糖皮质激素能够激活肾素-血管紧张素系统，引起血压升高。除此之外，常有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、痤疮、毛发增多、血糖增高等表现。3、嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部分嗜铬组织，肿瘤组织间歇或持续过多的肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺，引起阵发性或持续性高血压伴心动过速、头痛、心慌、出汗、面色苍白。多数为阵发性发作，可因剧烈活动、体位改变、情绪波动等因素诱发。三、通过哪些方式可以检查呢？ 超声因检查无创且灵活度高，是目前较常用的检查方式之一，能够观察病变的部位、大小、血供情况及其与周围脏器的关系等，对病变的性质进行判断。除超声外，还可行肾上腺CT、MRI和放射性核素检查，能够为临床医生准确制定治疗方案提供重要的依据。2021年02月28日2427
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孙发主任医师 贵州医科大学附属医院 泌尿外科 原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism) 简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为高血压、高醛固酮、低血钠、低血肾素、碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。1953 年由Conn 首次描述本病，故亦称Conn综合征。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺肿瘤和原发性肾上腺皮质增生(adrnal cortical hyperplaisa)，还有病变不在肾上腺的原醛症，需予以鉴别。1一．病因11.肾上腺皮质腺瘤最常见，约占原醛症80% ，以肾上腺单个肿瘤多见，醛固酮同瘤体积较小，多数直径小于3cm，有些仅为O. 3~0. 6 cm ，平均直径为1. 8 cm ，重量多数为3~5 g 。2. 特发性醛固酮增多症，其发病机制可能是由某种肾上腺外的可兴奋醛固酮分泌的因子引起。该病对血管紧张素敏感。站立位时，肾素活性和醛固酮分泌升高。有人认为，该病是原发性高血压病多种临床类型中的一个组成部分。3. 原发性肾上腺皮质增生少见，其内分泌生化测定结果类似皮质腺瘤，作一侧肾上腺切除或肾上腺次全切除有一定疗效。4. 分泌醛固酮的肾上腺腺癌肿瘤直径常大于3 cm ，包膜常被浸润，由于癌细胞还可分泌糖皮质激素和性激素，而可出现相应临床表现。5. 糖皮质激素可抑制性原醛症病因未明，可能与17α是化酶缺乏有关，一般有家族史，可出现高血醛固酮及类似原醛症表现，测定血浆17-去氧皮质醛升高。服用地塞米松，每次2 mg ，每日一次，3周后病人血钾、血压、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。此症不应手术，而需终生服用地塞米松。6. 异位分泌醛固酮的肿瘤极罕见，仅见于少数肾癌和卵巢癌的报告。这些肿瘤具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH 和血管紧张素不起反应。二. 原发性醛固酮增多症的诊断1临床表现 ①高血压，以舒张压升高为主，血压正常的原醛症极罕见。②多饮、烦渴、尿多，以夜尿多为主。③肌无力，甚至周期性麻痹，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。实验室检查 原醛症是由于体内分泌过多醛固酮、水纳满留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素血管紧张素系统等，引起机体→系列改变。实验室检查应注意以下方面:①低血钾、高血钠。②碱中毒，血CO2 结合力正常高值或高于正常。③尿钾排出增多，24 小时超过25-30 mmol/ L。④血和尿醛固酮含量升高。⑤血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25% 高血压病人有肾素抑制现象。特殊检查1.螺内酯(安体舒通)试验螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂。常用量螺内酯每次80 -100 mg ，每日三次口服，连续2-3 周，原醛症者，血压下降，肌无力改善，尿钾减少，尿钠增多，血钾上升到正常范围，血纳下降，CO2 结合力下降，尿pH 变酸性。2. 对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可作选择性诊断性试验。①体位试验，特发性醛固酮症者站立位时肾素和醛固酮分泌增高。②钠钾平衡试验，仅适用于诊断有困难时。原醛症病人在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡;在低纳饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少。影像学定位诊断1. B 超直径<1 cm 的肾上腺肿瘤B 超常难以发现。2. CT 能显示直径0.8-1 cm 大小的腺瘤，为首选检查。腺瘤多为单侧性。腺癌直径一般>3 cm ，边缘不清楚，有浸润表现。肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT 对直径1 cm 以上醛固酮同肿瘤的检出率在90% 以上。3. MRI 对肾上腺肿瘤的检出率低于CT 。一般不予采用。4. 131 I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助，如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有醛固酮肿瘤的可能;如双侧显示，提示双侧增生或双侧腺瘤可能。三. 原发性醛固酮增多症的治疗1依据原醛症的不同病因，选择相应的治疗方法。醛固酮同肿瘤首选手术切除，可治愈肾上腺皮质增生引起醛固酮症，-般不赞成手术治疗。1.药物治疗其适应证包括:进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醒症。药物治疗包括:①螺内酯(安体舒通，spironolactone) ，每日剂量120-480 mg ，服药2-4 周后，血压和血何可恢复正常。症状控制后，剂量可逐渐减少到20 mg ，每日三次。作为术前准备，可使手术危险性减少。②氯胺吡咪(阿米洛利，amiloride) ，是长效强效潴钾利尿剂，其作用机制有直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5 mg ，每日三次口服。③氨苯蝶啶，是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拮抗剂。作用远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50 -100 mg ，每日三次口服。④其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利(captopril)和雷米普利(ramipril) ，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平(nifedipine) 等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。2. 于术治疗 术前准备，包括口服螺内酯，以控制高血压，纠正低血钾;采用低钠高钾饮食。高血压、低血伸、碱中毒纠正后，才可施行手术。单个单侧肾上腺腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除;原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除;特性原醒症，作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗;肾上腺皮质腺癌此异位分泌醛固酮肿瘤，应作肿瘤根治术。近年来腹腔镜技术进步，肾上腺皮质腺瘤等可作腹腔镜手术。【参考文献】1. 外科学（第七版）人民卫生出版社2011年12月26日18327
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