躯体疾病所致精神障碍

由于大手术后的急性创伤，个别患者会出现急性的、波动性的精神状态改变，同时伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的改变，这就是我们常常所说的术后谵妄。谵妄在住院患者中的发病率约10%-24%，外科手术患者中约占37%-46%，而ICU中可高达87%，术后谵妄发病率的报道不一，主要和患者年龄，手术类型以及患者是否有基础疾病相关。也就是说年龄越大 ，手术类型越高 ，基础疾病越重 ，患者出现谵妄的程度越重。 引起术后谵妄的病因不明，可能与急性中枢性胆碱能缺失有关，受体活性下降，血清抗胆碱能活性水平升高。常常有患者看见同病室的个别患者突然就拔掉了自己身上的各种管道，医护人员怎么解释沟通都无效，对自己所处的环境，做没有做手术等问题都一无所知，答非所问，这时候的他们，就会感到焦虑和担心，害怕自己手术后会不会也和这个病友一样，啥啥都不知道，啥啥都不配合。所以，周晓主任来给大家讲解一下相关知识，以减轻待手术患者的焦虑和担忧。 术后谵妄的危害？ 1、延长机械通气和ICU滞留时间，增加住院费用 2、持续48小时的谵妄可使死亡率至少增加10%-20% 3、最近的一项调查分析表明：住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡的风险可翻倍，而发生痴呆的风险率更加明显的增加 4、其他危害：坠床、房颤、心梗、压疮、尿路感染、呼吸困难 术后谵妄的危害： 1、并发症高，死亡率增加 2、住院时间延长，医疗费用增加 3、患者生活质量低 4、家属照顾负担重 围手术期谵妄大致分为两种：苏醒期谵妄（苏醒期躁动或兴奋）、术后谵妄（间歇性谵妄、ICU谵妄、老年患者多见，常发生于术后24-72小时，中间有明显清醒期） 出现术后谵妄怎么处理呢？ 1、及时诊断、检查，排除引起意识状态改变的因素，如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或CO2蓄积等 2、检查是否有重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病等 3、检查是否有神经系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等 4、使用谵妄筛查表常规评估是否存在谵妄，评估患者是否在急性发作期出现精神状态改变或者反复波动、注意力不集中；出现思维混乱，无组织性；出现意识水平下降等 5、使用躁动-镇静量表对患者进行躁动镇静评分，查看患者能否正确回答问题，注意在评估前停用镇静镇痛药物，有听力、视力、痴呆、昏迷的患者不能进行评估 6、进行预防治疗：术后早期活动，尽可能避免身体约束；尽量避免应用对精神起显著作用的药物；避免剥夺患者睡眠；多与患者交流，尽可能让亲属予以陪伴；视力或听力不好的患者尽早给予眼镜、助听器帮助；白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠；纠正低氧血症，保持水电解质平衡，适当的营养支持；充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应 7、禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮，预防性小剂量使用氟哌啶醇、奥氮平，可以有效降低谵妄的严重程度与持续时间，但不能预防其发生。 8、护理：减轻疼痛；减少应激源；保持环境舒适；保证睡眠；促进感知；进行药物监测；预防并发症；进行弹性探视 通过以上知识的学习，我们可以知道，不是每一个患者都会出现与谵妄有关的症状，这些是因人而异的，而且出现相关症状后，医护人员都会根据患者病情采取积极、有效的处理措施；在术前对患者进行常规的评估，使谵妄能够被及时诊断、及时治疗、及时护理；在术中规范使用镇静麻醉药品；在术后多与患者及其家属沟通，采取相应的治疗和护理措施后，最大化改善患者的预后，促使患者早日康复。 安徽医科大学第二附属医院（安医二附院）胸外科周晓主任，祝您早日康复。以后有疾病等健康问题可以通过好大夫在线联系我。

那是很多年以前的故事了，那时候我还在病房当主治医师。一天晚上大约十一点的时候，接到一线值班Y医生的电话，说门诊一个留观的患者一定要他把Z医生叫到门诊来，而当天不是Z医生值班，故给我打电话（我是当天值班的上级医生）。我觉得这个患者的要求有点蹊跷，赶紧到门诊留观室去了解情况。心医生：“请问你想把Z医生叫到门诊来的原因是什么？”患者家人：“我们以前都是Z医生看的，每次来门诊挂瓶一下就都好了，挂完瓶就可以回家，而今天我们是下午来的，都挂了好几瓶了，还没有好。”心医生：“今天是节假日，Z医生没有值班，也不一定在厦门。我们在这里也是一样的，我们会帮助你的。”患者家人：“可是你们就是和Z医生不一样。Z医生每次都是挂完瓶我们就好了，可是你们就做不到!”患者家人的脾气有点大。心医生：“你看这样行不？Y医生确实给患者点滴了一下午还没有好，所以他把我叫来了，我是他的上级医生，我和Y医生再一起努力，如果还不行再帮你叫Z医生好吗？你看，现在患者血压呼吸都是平稳的，没有生命危险，就让我们再努力一下，并且就算我现在叫Z医生，他也不一定在厦门，就算他在厦门，Z医生家离医院也很远，到医院也需要一段时间。你看让我们再努力一下，好吗？”患者家人总算给了我这个上级医生一个面子，答应让我再看一下患者。虽然我尽力很平和地向患者家属解释，可是我的心里确是万马奔腾，打了无数个问号？？？因为：“这个现象太不符合医学常规了！！！”“精神疾病是慢性病，这个患者的病历这么厚，看起来看了好多次，还因为是老病号已经有固定的医生了（病历上基本上都是Z医生的字），怎么可能每次来一挂完瓶就好了呢？”“如果Z医生看了每次都能好，为什么今天Y医生都挂了一下午的点滴了，还没有好呢？我们都知道，医生没有万能药，也没有魔法棒，只有急性疾病才能速来速去，这些都不符合一个反复到医院就诊的精神疾病的发展轨迹啊!”带着这些疑问，我一边翻看既往的门诊病历，一边问一线班Y医生。心医生：“Y医生，他来的时候什么表现？”Y医生：“乱说话，说听到有声音和他说话，看见有很多人影，有些兴奋躁动，行为紊乱”心医生：“那你做了一些什么检查？”Y医生：“体格检查未发现明显阳性体征，精神功能检查有幻觉妄想和行为紊乱。”心医生：“那你考虑是什么疾病？”Y医生：“我觉得患者有精神病性症状，以前多项检查都没有发现异常，应该是我们科的疾病吧。”心医生：“做了哪些实验室检查，目前的治疗方案是什么？”Y医生：“患者家属不愿意抽血，说太贵了。我看见患者兴奋躁动，既往使用氯丙嗪（一种镇静药）有效，就先给他用了氯丙嗪点滴。”我转而与患者家属沟通，说服了他们做必要的检查。然后叫化验室来抽血，急查了血常规和电解质。一会儿，检查结果出来，发现患者的血糖非常低。我立即开医嘱，静脉推注高糖。随着治疗，患者的兴奋躁动、幻觉妄想很快得到了好转。患者病情好转，家属的情绪也平稳下来。根据实验室结果和治疗的有效性，我推断患者的精神症状与低血糖有关。“可是患者在5年的时间里多次到我院就诊，难道每次精神症状都是和低血糖有关？”带着疑问我继续研究患者的疾病历程。我详细地查阅患者的病历，发现患者以前每次来，都是Z医生看的，Z医生每次都习惯使用10%的葡萄糖配氯丙嗪50mg静脉点滴。而这次Y医生是用盐水配氯丙嗪点滴的。我一下警觉起来：难道，患者每次快速好起来并不是氯丙嗪镇静的功劳，而是糖的功劳？患者的精神症状出现得如此迅速，好转得又如此戏剧性，难道患者的精神症状每一次都是由于低血糖引起的？而病历里面都没有在发作时查过血糖，每次来医院看过门诊后好转，Z医生都有在病历上注明要求患者回家后去综合医院做全面的身体检查。患者家属都没有遵医嘱。我好奇地继续询问。心医生：“为什么每次来都没有抽血检查呢？你看今天如果不是抽血检查，就找不到原因，患者就没有这么快好起来”患者家人：“我舍不得花钱，Z医生叫我要抽血检查我都不愿意。Z医生就先帮我点滴，后来就好起来了，就没有再抽血。以后每次来我都指名叫Z医生看。”根据病历记录，患者之前已经来医院6次了，每次来医院都点名叫Z医生给他看，每次都很快都得到好转。这次因为节假日，Z医生不值班，而Y医生的用药习惯与Z医生略有不同，虽然同样是点滴氯丙嗪，但是没有配糖水，所以患者没有立即好转。这时候我已经比较明确患者每次的精神症状确实都是低血糖引起的了，包括首次发作时的精神症状。“可是，这个患者，为什么这么容易引起低血糖发作呢？”我仍然在思考，“是不是有我们未知的躯体疾病？”于是我们又请内分泌科医生会诊。会诊后患者转入内分泌科住院治疗，最后该患者的诊断为：胰岛细胞瘤。转到外科做了肿瘤切除手术。随访这个患者发现，以后再也没有出现精神症状。患者出现精神症状的原因是因为胰岛细胞瘤而引起的发作性低血糖，低血糖导致精神症状。有时，当患者出现胡言乱语，幻觉妄想，行为紊乱等精神病性症状时，永远不要忘了，罪魁祸首可能是我们的大脑和我们的躯体。会“乱”的，不仅仅是精神疾病；永远把我们的身体放在第一位。在精神科诊断标准金字塔的顶端是两大类疾病：脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍，只有排除了器质性精神障碍，排除了精神活性物质所致的精神障碍（例如酒精、吸毒等），才能诊断功能性精神障碍。即使患者已经有确诊的功能性精神障碍，在TA漫长的一生中，也可能同时并发躯体疾病。

作者：宋煜青单位：北京大学第六医院（北京大学精神卫生研究所）；卫生部精神卫生学重点实验室（北京大学）；国家精神心理疾病临床医学研究中心（北京大学第六医院）本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(11) : 836-838摘要急性呼吸困难是常见的急诊患者就诊原因，重度呼吸困难是重症监护的原因之一。呼吸困难可以是精神心理疾病的症状，和焦虑、惊恐发作高度相关；也可以是躯体疾病伴随的焦虑表现，两者相互影响、恶性循环，积极的抗焦虑治疗可以缓解躯体疾病所致的呼吸困难。对呼吸困难的病因做出准确的诊断，防止误诊漏诊，采取有效的治疗措施，可缓解患者病痛，救助生命。呼吸困难是多种疾病的症状。最常见的表现是患者自我感觉呼吸费力，喘不上气，空气不足，客观表现是呼吸深度、频率、节律的改变[1]。还有一种呼吸困难以呼吸频率加快和呼吸深度加大的高通气状态为表现形式，患者在短时间内出现呼吸性碱中毒和大脑血管收缩，出现头晕、晕厥、手脚痉挛、肌阵挛性抽搐等伴随症状，经常会到急诊就诊。对呼吸困难诊断需要进行躯体疾病和精神疾病的鉴别，必须进行详细、深入的评估，包括询问病史(医学、精神病学、心理学方面，家族史)、体格检查、列出当前服用药物、获取相关的实验室检查(血常规、血生化、心肌酶学、血气分析、甲状腺功能、胸片、心电图等)结果。极重度呼吸困难，须警惕肺梗死的可能，检查D－二聚体，阳性者行CT肺动脉造影检查。本文对以呼吸困难为表现的常见精神疾病为重点，同时对呼吸困难相关躯体疾病及二者共病情况进行阐述。一、以呼吸困难为表现的常见躯体疾病容易出现呼吸困难的躯体疾病的主要类型包括肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、腹源性呼吸困难、神经精神性与肌病性呼吸困难。也可以从是否有器质性基础的角度分为功能性呼吸困难(无器质性病变)和病理性呼吸困难(有器质性病变)两大类。其中，以肺源性和心源性呼吸困难最多见[2,3]。常见的疾病有：肺炎、哮喘、心绞痛、心律失常、一氧化碳中毒、癫痫、低血糖、水杨酸摄入、美尼尔病、声带异常综合征、手足抽搐、迷走神经性晕厥、丘脑梗死、Cheyne－Stokes呼吸等。一项对成人急性呼吸困难722例病因分析显示，肺源性呼吸困难占30.89%，心源性呼吸困难占19.81%，中毒性呼吸困难占15.37%，神经、精神疾病性呼吸困难占16.20%。其中，老年人以充血性心力衰竭、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中和心律失常常见；中年人以支气管哮喘、肺部感染、脑卒中、焦虑症、中毒和急性冠状动脉综合征常见；青年人以中毒、肺部感染、焦虑症、支气管哮喘和心肌炎常见[4]。二、以呼吸困难为表现的常见精神障碍出现呼吸困难的常见精神障碍包括惊恐障碍、恐惧症、转化障碍、人格障碍、疑病、物质滥用等。由这些疾病所引发的自主神经紊乱，除了表现为呼吸困难外，经常会同时存在其他自主神经紊乱的症状，因此会反复在综合医院就诊[5]。诊断精神障碍性质的呼吸困难，一定要首先排除躯体疾病。精神障碍的呼吸困难患者经常主观感觉喘不上气、空气不足、呼吸费力，客观表现却是呼吸频率增加，严重者表现为呼吸深度加大的高通气状态。1．惊恐障碍：惊恐障碍的症状是突然发作、常在10 min之内达到高峰、强烈的害怕或者不适感。表现为心悸、心跳加快、出汗、震颤、发抖、呼吸困难、梗阻感、胸痛、恶心、腹部不适、眩晕、无力、现实解体、人格解体、害怕失控、忽冷忽热、濒死感。这些躯体症状通常是植物(自主)神经紊乱的结果。惊恐障碍大部分时候是突然的、没有预期的发作，也有许多是在过度兴奋、性活动或者精神创伤后等情况下发作。呈间断发作的特点，发作频率可以从每天发作几次到每年发作一次。在发作间期，许多患者总是担心下一次发作的到来，处于低水平的焦虑状态，又称预期焦虑。经历过惊恐发作的患者经常会去急诊或者其他内科就诊，有时候会被误诊为躯体疾病(如心肌梗死)。人群中惊恐障碍的发生率大概为1.5%～5.0%，女性是男性的2～3倍。虽然惊恐障碍常在青壮年发病，平均发病年龄为25岁左右，但任何年龄都可以发病。惊恐障碍常伴随有广场恐怖症，如患者在封闭的空间如地铁、电梯、汽车、轮船、飞机、狭小的房间和剧院等场所，会感觉空气不够用，或者感到难以逃离的时候会紧张，表现出呼吸困难、胸闷等症状。广场恐怖症会阻断个体在家外的工作和社交活动，是致残的重要因素。惊恐障碍患者会伴发抑郁障碍或者其他焦虑障碍[6]。2．焦虑障碍：惊恐发作是急性焦虑发作，其他类型的焦虑障碍如广泛性焦虑障碍、恐惧症等患者也会伴发不同程度的躯体症状，焦虑状态可引发自主神经激活，如呼吸困难、心悸、胸疼、窒息感或濒死感的症状，症状可以类似各种不同的内科疾病，焦虑障碍是最容易出现躯体症状的精神类疾病，患者更容易将正常生理感觉和轻微不适扩大化或严重化，导致患者反复去医院就诊。3．物质滥用/成瘾：物质滥用/成瘾包括物质过量使用和戒断，许多成瘾者是多种物质成瘾，包括苯二氮类、可卡因、酒精和阿片类物质等在内的不同组合的混合成瘾。酒精滥用者经常会有丰富的、模棱两可的躯体症状，会影响神经系统而扰乱睡眠，患者可能同时使用镇静催眠药。失眠、晨咳、肢端疼痛、感觉迟钝、心悸、头疼、胃肠道症状、乏力、擦伤都很常见。其他物质滥用者也可有许多类似的症状。当物质成瘾者出现戒断症状时，常伴随焦虑体验和自主神经功能紊乱的症状，可表现为呼吸困难等症状。如酒精依赖患者，在长期大量饮酒后突然停止饮酒或酒量不足时，6 h～2周内会出现戒断症状，包括紧张、焦虑、心悸、出汗、头疼、恶心呕吐和自主神经功能紊乱的症状，严重的可出现震颤谵妄、惊厥发作等。物质过度使用/中毒时会有呼吸抑制的现象，如过量使用氯胺酮等。另外，同服极大量酒精和另一种药物(如镇静催眠药)时可发生酒精性昏迷，严重时会发生呼吸抑制，虽此种情况比较少见，但一旦发生就是内科急症，一旦出现呼吸抑制现象，须及时进行机械通气或者使用氟马西尼逆转呼吸抑制。4．人格障碍：人格障碍本身不会出现呼吸困难或其他功能性躯体症状，然而当共病焦虑情绪或者继发性获益时则可出现功能性躯体症状。以表演性人格障碍为例，表演性人格障碍是一种过度情绪化的、追求他人注意的行为模式，起始于成年早期，主要表现为：自己不能成为他人注意的中心时，感到不舒服；与他人交往时往往带有不恰当的性诱惑或挑逗行为；情绪表达变换迅速而肤浅；总是利用身体外表吸引他人的注意；言语风格给人印象深刻及缺乏细节；自我戏剧化、舞台化或夸张的情绪表达；易受暗示；认为与他人的关系比实际更为亲密。表演性人格障碍本身不会出现呼吸困难，但在情绪变化大、出现焦虑情绪或者共病焦虑障碍时则可能出现呼吸困难的症状，但是躯体检查并没有客观的体征，实验室检查没有明显的阳性结果。5．转换障碍(功能性神经症状障碍)：转换障碍是典型的躯体化障碍。涉及感觉或运动功能的丧失或改变，虽然表现为躯体症状，却是由心理因素造成的。常见症状和体征包括：瘫痪、失音、抽搐、共济失调、失明、视野狭窄和麻木等。成年女性的患病率是男性的2～5倍。转换障碍本身并不直接引起呼吸困难，只有伴随焦虑症状、出现植物神经系统紊乱，才会出现呼吸困难的症状。三、躯体疾病与精神疾病共病许多有呼吸困难的躯体疾病患者会伴有或继发精神心理问题，最常见的是焦虑抑郁情绪。例如，哮喘、缺氧、呼吸窘迫和引起交感神经兴奋的支气管扩张剂都有可能引发焦虑，使原有的呼吸困难加重，患者的不适感更强。精神心理因素对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的影响逐渐受到重视[7]。COPD患者中，约有10%～40%的患者罹患抑郁或焦虑情绪，这类患者发生惊恐的频率是一般人群的10倍以上[8]。COPD患者发生焦虑或抑郁受多因素影响，女性、高龄、低BMI、第一秒用力呼气容积(FEV1)<50%预计值、吸氧依赖等与抑郁的发生密切相关。另有研究发现，与肺功能、血清学及生理学参数等客观指标相比，COPD患者的症状和生命质量等主观指标是抑郁发生更有力的决定因素。焦虑抑郁可能导致COPD急性加重次数和住院次数增加，住院时间延长，自信心下降，社会支持和生命质量下降，甚至增加死亡风险。间质性肺炎患者的呼吸困难越重，焦虑抑郁情绪也越重，进而导致总体健康状况下降，患者进一步感觉呼吸困难，形成恶性循环[9]。总之，呼吸困难可以表现为功能性和器质性呼吸困难，功能性呼吸困难以精神心理疾患为主，是焦虑情绪的常见症状，精神心理治疗可缓解紧张焦虑。器质性呼吸困难有躯体症状，可以急性发病，也可以病程缓慢，以治疗躯体疾病为主。两者可以伴发，相互影响。

慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease（NCD 简称慢病）是一类病程超过3个月的非传染性疾病，与职业和环境因素、不良行为和生活方式密切相关，这类疾病主要有心血管疾病、肿瘤、糖尿病、精神病、慢性阻塞性肺部疾病等。由于其对健康损害和社会危害严重等特点，成为全球的一个重要公共卫生问题，现代对此类疾病的研究发现，患病的危险因素和生活方式以及社会心理因素有一定的关系，所以防治上要用生物—心理—社会模式来进行预防和干预。目前认为，对此类疾病进行社区防治是一种科学、高效的措施。慢性非传染性疾病又常常伴发精神心理问题。其中以伴发焦虑、抑郁等情绪障碍较为多见，也可能伴发精神病性症状。精神障碍的出现增加了病人的痛苦，影响了疾病的康复进程，降低了病人的生活质量，并使得疾病的治疗复杂化［1］。长期以来，人们对慢性疾病伴发精神障碍的识别能力较差，重视不够，常常因此而延误对精神障碍的治疗。本文对全科医学中如何识别和处置慢性病伴发精神心理问题加以论述。一、慢性病伴发精神障碍的患病情况中国卫生部于2005年7月7日上午公布的最新全国卫生服务调查结果显示：过去10年，我国居民中患病人数增加。本次调查显示，排除季节性影响，我国年患病人次为50.8亿，比1993年增加了7.3亿人次。其中多为高血压、糖尿病和脑血管病等常见病和多发病。由此看出慢性非传染性疾病，成为我国城乡居民的主导疾病。2003年的一项流行病学调查显示，NCD在城市人口中的患病率是177.3‰，在农村人口中是104.7‰（按人数计算）。慢病占城市死因的76%，农村死因的74%，均提示我们对慢病防治的重视［2］。对于慢病中伴发精神障碍的患病情况尚缺乏流行病学的资料，临床病例研究的资料提供了一些有益的数据说明。以高血压、冠心病、脑血管病和糖尿病为例逐一阐明。金明玉［3］对209例住院高血压患者的研究提示，高血压组患者均伴有头痛、头晕、睡眠质量差、情绪低沉，少言寡语或精力不足等表现，有抑郁症患者，无愉快感，精力减退，经常处于疲乏状态，且注意力不集中，联想困难，自觉思考分析判断力下降，易出现激惹、偏激等症状，按CCMD-11和ICD-10标准对高血压组患者的情感障碍进行诊断，结果抑郁发病率分别为8．9 %(19例)和8．4 %／(13例)；而心境恶劣，惊恐和躯体形式障碍的患病率分别为3．3% 、2．4% 和0．9%。老年冠心病(CHD)患者伴抑郁症的发生率远高于正常人群。西方发达国家的CHD患者有40%左右伴有抑郁症状。孙宁玲报道［4］,抑郁是急性心肌梗塞后常见的问题，急性心肌梗塞后有精神异常约占55％．在冠脉造影阳性48例患者中发现：心理反应不良占21．7％；有精神障碍的占23．9％。Mussel man等报道［5］,CHD抑郁患病率18％～60％不等。我国报道的CHD患者抑郁发生率约24%.另外，汤宜朗等报道［6］．老年冠心病(CHD)伴抑郁症患者病死率增高，正确的抗抑郁治疗可以大大地降低冠心病人的死亡危险性。于法彦等［7］报告了53例脑血管病后精神障碍的病例中，有11例脑衰弱综台症(20．75 %)，有22例情感障碍(41．51% )．其中兴奋状态9例（16．98% )，焦虑抑郁状态13侧(24．52% )．有8例出现性格障碍(15．09% )．有3例出现幻觉妄想状态(5．66% )，有9例出现痴呆(16.98%)。以情感障碍最高。有的文献报告中风后抑郁的发生率在住院患者约50％，门诊患者约30％。糖尿病较少有伴发精神障碍的样本数较大的病例研究。较多的案例研究提示易出现焦虑、抑郁等情感症状和性格的改变，也有出现认知障碍，注意、知觉、记忆和思维等出现问题。二、慢性病伴发精神障碍的原因将慢性病和精神障碍的关系归纳如下几方面：1.心理问题导致的躯体疾病，即所谓心身疾病；高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等慢性躯体疾病都属于心身疾病，心身疾病是指心理社会因素在疾病的发生和发展过程中起重要作用。在有些病例的研究中提示了心理因素在疾病的发生、发展中起了很重要的作用。2. 躯体疾病作为负性生活事件导致心理障碍；躯体疾病也可以成为心理应激原而导致心理反应，即存在着身心反应的问题。躯体疾病是一种痛苦的经历，相应的治疗也可能是痛苦的，例如糖尿病要求患者控制饮食；冠心病要求患者控制运动，甚至停止运动。这些临床问题和生活限制会给患者带来许多痛苦和功能缺损，也带来许多心理问题；还有，冠心病和脑血管病都有较高的死亡率，这些疾病的发生会威胁患者的生命，患者很容易产生焦虑、恐惧和否认的心理。3.躯体疾病产生器质性和症状性精神障碍；躯体疾病影响患者脑部的生物功能，产生各种精神症状，在临床上称为器质性和症状性精神障碍。这些情况实际上是这些躯体疾病特殊临床表现，如慢性病中较多出现的情感症状，均是脑功能损害的表现。4. 躯体疾病与心理疾病共病，即躯体疾病与精神障碍在患者身上同时出现。三、慢性病伴发精神障碍的常见症状以下几个常见的症状需要着重加以识别：1、情感症状中的焦虑和抑郁症状焦虑：表现为一种莫名的紧张和担心。如总是担心发生威胁自身安全和不良后果的事情发生。病人在缺乏客观根据的情况下，对其自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，顾虑重重。可能认为自己的病医治不好了，可能认为问题复杂而不好解决，整日惶惶不安、坐卧不宁，可能伴有植物神经功能紊乱的症状。焦虑是临床上最常见的精神症状之一，可见于任何精神疾病过程中。有时病人出现一些与实际情况不相符的躯体不适症状也可能是焦虑导致的。因此，单纯针对躯体病的治疗很难奏效。抑郁情绪：表现为情感低落，病人情绪低沉，整日忧心忡忡，愁眉不展，任何事都高兴不起来，唉声叹气，悲观、绝望，兴趣索然。严重时出现“生不如死”的感觉，甚至出现自杀行为。老年人常表现为：对日常生活丧失兴趣，无愉快感；精力明显减退．无原因的持续疲乏感；动作明显缓慢，焦虑不安，易发脾气； 自我评价过低、自责或有内疚感，严重地感到自己犯下了不可饶恕的罪行；思维迟缓或自觉思维能力明显下降；反复出现自杀观念或行为；失眠或睡眠过多；食欲不振或体重减轻；性欲明显减退。目前临床上使用的自评和他评量表可以帮助识别焦虑抑郁症状。2、认知功能减退症状很多慢性病状态下会出现认知功能减退，表现为注意、记忆、智能、语言功能等方面的功能缺损，严重时影响个人生活自理能力。疾病早期的近期记忆减退应及早得到重视，往往提示疾病的逐渐进展。脑血管疾病后的认知功能减退症状可能具有波动性，时轻时重，严重时可以出现痴呆状态。3、意识障碍慢性病时出现的意识障碍主要是对环境的意识障碍。表现为意识清晰度的下降，如轻重不等的昏迷；还可以出现意识错乱和譫妄状态，后者在临床上较难识别。如果观察到患者表情朦胧、淡漠，对答不能切题，行为比较无目的性，或出现完全紊乱的行为，应高度怀疑有意识障碍的可能。4幻觉妄想症状幻觉是一种虚幻的知觉，在完全没有客观事物刺激的情况下出现的知觉叫幻觉。如凭空听到一种声音，看到某种影像等。如某位脑血管病后的病人说早已去世的母亲来到他的房间，和他说话，这种情况常常是出现了幻觉。妄想是一种错误的推理和判断，从而得出错误的结论。如认为周围的人都在迫害他、别人的一举一动都是针对他的，显然这些看法都是偏离正常的。幻觉妄想也常常是某些重性精神疾病中出现。因此，慢性病出现幻觉妄想时易误诊为某些精神疾病。实际上，躯体疾病时出现幻觉妄想并不足为奇。四、处置原则首先可以采取非药物干预的方法。这对于某些轻型的精神心理问题往往可以奏效。常用的方法有心理治疗，如采用疏导疗法、认知疗法、生物反馈治疗、松弛疗法等。通过非药物干预可以起到提高认知水平、缓解情绪、疏解压力等作用。必要时采取药物干预。针对出现的焦虑、抑郁、幻觉、妄想、认知障碍等可以适当使用抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药以及促智类药物、治疗痴呆的药物。SSRI类抗抑郁药和第二代抗精神病药均是可选择的治疗药物。药物治疗时除了考虑到有效性外，更要考虑到安全性。由于往往要和治疗慢性病的药物联合应用，要考虑到和精神药物治疗时的相互作用，因为绝大多数精神药物是经过肝药酶代谢的，药酶诱导和药酶抑制时都可能导致药物不良反应的发生。在使用精神药物时，最好咨询精神科医生。五、关于转诊社区全科医疗中遇到慢性病伴发精神障碍的问题，全科医生可以按照处置原则来做适当处置。但是建议下述情况下应该考虑转诊。所谓转诊，是指转到上一级医疗单位或转到精神专科医院治疗。1、发现有明显精神障碍，且诊断不明确。如不能确定精神障碍发生的原因，不能确定精神障碍和慢性病的关系。2、严重的精神病症状，患者不能辨认和控制自己的行为。如：幻觉、妄想、思维破裂和不协调的精神运动兴奋状态等。根据《北京市精神卫生条例》，对严重的精神病人应该提出保护性住院的建议，这个建议应由精神科医生提出。3、有可能造成危险后果（如有伤人和自杀行为的）的情况。在有些慢性病伴发的精神障碍中，也可以有一定危险性。考虑到治疗的及时性和需要特殊的护理措施等问题，以转诊到精神科治疗为宜。4、有意识障碍。 意识障碍的出现说明有严重的和急性的脑功能损害问题，是急性脑病的表现，预示严重的威胁生命的情况。 尤其是出现临床上的谵妄状态器时会和其他精神病状况难以鉴别，护理上也有一定难度，故及早请精神科介入为宜。5、治疗效果不好，或病情明显变化。治疗了一段时间后效果不好，应该由上级医疗机构或转诊精神科处理。因为可能存在诊断问题，也可能是治疗问题。本文系侯也之医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、概述躯体疾病所致精神障碍是由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。主要发病机制常为毒素作用、能量供应不足、神经递质改变、缺氧、酸碱平衡紊乱等。躯体疾病因素并非引起此类精神障碍的唯一因素，性别、年龄、遗传因素、人格特征、应激状态、环境因素、缺乏社会支持以及既往神经精神病史等均可能影响精神障碍的发生。躯体疾病所致的精神障碍的临床表现主要有：意识障碍 、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或以上症状的混合状态。患者常有日常生活能力或社会功能的受损。不同躯体疾病所致的精神障碍有一些共同的临床特征：（1）精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系；（2）躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状等；（3）精神障碍缺少独特症状，同一疾病例可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状；（4）治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转。诊断躯体疾病所致精神障碍可依据以下几点：（1）有躯体疾病的依据，并且已有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍。（2）有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归等方面有时间上和程度上密切关系。但有时精神症状较躯体疾病早出现，如抑郁症状可发生于诊断胰腺癌之前。（3）精神障碍的表现不典型，难于构成典型精神障碍的诊断。如患者在老年时才出现精神分裂症症状，或抑郁伴不常见的症状，如幻嗅或幻触等。治疗原则如下：（1）病因治疗：首先必须治疗原发的躯体疾病，停用可能引起精神障碍的药物等；（2）支持治疗：纠正酸碱平衡失调及水、电解质紊乱；补充营养、维生素和水分；（3）控制精神症状：因年龄、躯体疾病、药物间的相互作用等原因，对于躯体疾病例所致精神障碍的患者，使用精神药物要慎重，起始剂量应更低，剂量应逐渐增加，而当症状稳定时，应考虑逐渐减少剂量。对存在攻击行为或行为紊乱的患者，可考虑短期使用抗精神病药物。抑郁患者可用抗抑郁药，但须注意三环类抗抑郁药的副作用，特别要禁用于心脏传导沮滞、前列腺肥大或青光眼的患者。严重失眠和焦虑的病例人，可以短期、小量使用抗焦虑药。（4）护理：宁静与安全的环境，防止意外发生，注意预防褥疮和其他并发症等。二、躯体感染所致精神障碍躯体感染所致精神障碍是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他感染病原体引起的身体感染所致的精神障碍，而感染病原体没有直接感染颅内。多数躯体感染患者出现的较轻微且短暂，如难于集中注意力，轻度意识障碍、焦虑、抑郁、失眠或嗜睡、精神疲乏等，仅少数患者出现较严重的精神障碍。及时发现感染性疾病是正确诊断的关键。若患者出现意识障碍、急性认知功能紊乱，尤其是定向障碍和意识混浊，应引起充分注意，并积极寻找有无原发的躯体疾病。早期诊断、早期治疗非常重要，因精神症状可加重躯体疾病的症状，如激越行为可使心血管系统疾病恶化，并阻止水和营养的吸收等。所以治疗要双管齐下，同时控制原发疾病和精神症状。下面简略介绍一些较常见的躯体感染所致的精神障碍。（一）肺炎最常见的精神症状是在高热时出现谵妄状态，不过病毒性支气管炎患者出现谵妄则较少见，但可表现出焦虑、烦躁、嗜睡及短暂的定向障碍。（二）细菌性心内膜炎此病最常由链球菌感染引起。很多患者可有轻微的精神症状，却极少出现严重的精神症状如谵妄。但心内膜炎并发蛛网膜下腔出血或脑膜炎，常会出现激越、意识障碍等，亦可伴有局部神经系统体征。（三）小舞蹈病小舞蹈病例又称风湿性舞蹈病例是由溶血性链球菌感染引起的自身免疫性疾病。通常在感染7至21天内出现症状，发生于儿童与少年，也可发生于妊娠期的妇女。小舞蹈病首先出现的症状多为精神症状：易激惹、情绪不稳和冲动行为等。早期舞蹈动作可不明显，易被忽略，之后全身不自主的舞蹈样活动越趋明显，偶可出现木僵和缄默。若不经治疗，舞蹈样动作会持续2至6个月。若病情复发，可遗留人格障碍，并可出现神经衰弱样和类抑郁症状。可伴有抽动和不自主发音等残留综合征。三、内分泌障碍伴发的精神障碍（一）肾上腺功能异常1、皮质醇增多症系糖皮质激素分泌过多，并伴有盐皮质激素与雄性激素分泌过多，主要机制是ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。皮质醇增多症半数以上的病人存在精神症状，以抑郁最常见。而常见的认知功能损害有注意损害和记忆减退，可能是由于皮质醇对海马的损害所引起。另外，部分病人可出现幻觉、妄想和人格解体。因类固醇治疗或肾上腺癌引起的精神症状则以躁狂症或精神病性症状为突出表现。精神症状通常在类固醇治疗两周内出现，症状随着类固醇剂量的增加而加重。此外，当突然停止使用类固醇时，可出现抑郁、情绪不稳、记忆损害、谵妄等。，首先是治疗原发疾病，通常精神症状随着皮质醇增多症的治疗而好转，但认知功能损害要较长的时间才能恢复。严重抑郁病可能需服用抗抑郁药。类固醇引起的精神症状。常常因药物结束而消失。对于有精神症状但仍需继续使用类固醇治疗的病人，抗精神病药物和锂盐有助于缓解精神病性症状及或躁狂症状。2、肾上腺皮质功能减退症是由于肾上腺的三种类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害为最常见（如：自身免疫性疾病、败血症并发出血性梗死、结核感染、转移瘤等），也可继发于垂体或下丘脑功能不足。急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命，可发展为谵妄、木僵或昏迷。慢性肾上腺皮质功能减速退的症状隐袭，类似于抑郁症。典型患者可表现为易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻、食欲下降、情感淡漠、易激惹和情绪低落等，注意和记忆也可受影响，幻觉、妄想则少见。替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予泼尼松和盐皮质激素制剂治疗。（二）甲状旁腺功能异常1、甲状旁腺功能亢进症常由良性甲状旁腺腺瘤引起高钙血症而出现多种临床症状。1、精神症状常见，主要为类似抑郁的表现：情绪低落、乏力、缺乏主动性和易激惹等，也可出现记忆减退和思维迟缓。若起病隐匿，症状可能被忽略而漏诊。“甲状旁腺危象”可出现急性器质性精神障碍，表现为意识混浊、幻觉、妄想和攻击行为等，病人可反复抽搐、出现昏睡和昏迷。甲状腺腺瘤切除后，躯体和精神症状常可缓解，恢复的过程与血清钙水平的下降相平行。对严重抑郁的病人，应予抗抑郁治疗。2、甲状旁腺功能减退症该症通常是由于在甲状旁腺切除术时，因切除或损害甲状旁腺而引起，偶为特发症。甲状旁腺缴素缺乏造成血清钙降低、血清磷增高。而在“假性甲状旁腺功能减退症”中，甲状旁腺功能属正常，但组织却对激素产生抵抗，所以出现血清钙低和血清磷高的现象。精神症状常见，通常发生于甲状腺切除手术，因血钙下降导致谵妄。在特发性的病人中，起病隐匿，可表现为注意难于集中、智能损害和“假性神经症”。假性神经症在儿童表现为暴怒发作和夜惊，在成人则表现为抑郁和易激惹。3、甲状腺功能障碍（1）甲状腺功能亢进:是由于甲状腺激素分泌过多所致。女性比男性多见，好发于20至30岁的女性。精神症状主要表现为精神运动性兴奋、包括失眠、话多、易激惹、烦躁等。严重可出现精神病性症状如幻视、幻听和被害妄想等。甲亢所致精神障碍的病人虽然缺乏典型的愉悦心境，但精神运行水平常明显提高，与躁狂发作的表现有类似之处，既往有误诊者。甲状腺症状危象是一种急症，通常发生于未经治疗的甲状腺功能亢进病人，因急性疾病和接受外科手术而诱发甲状腺缴素水平骤增，表现为发热、谵妄甚至昏迷。“淡漠型甲状腺功能亢进”较少见，发生于中、老年人中。表现为淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低、注意力不集中和记忆力减退，临床症状类似痴呆。当病人的甲状腺功能正常时，抑郁和焦虑症状常不需要治疗即可消失。精神症状持续者应给予精神药物治疗。（2）甲状腺功能减退症:病人的甲状腺激素浓度低于正常，伴TSH升高。临床型甲状腺功能减速退的病人甲状腺激素浓度正常，但TSH水平升高。甲状腺功能减退可继发于垂体或下丘脑的损害，多见于女性。因手术切除引起的甲状腺功能减退起病较急，而其他原因引起的则起病隐匿，易被漏诊。病人常有抑郁表现：言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中。严重的病人出现淡漠、退缩和痴呆表现。“粘液水肿性精神失常”综合征可伴有幻觉和妄想。亚临床型甲状腺功能减退可出现抑郁症状和认知功能损害。它与快速循环型双相障碍有关，可使罹患抑郁症的危险增加2倍。亚临床型甲状腺功能减速退可发展成临床型甲减速，尤见于女性病人。甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后均可以缓解。甲状腺素剂量应该逐渐增加，特别是对老年人、健康状况差和心血管疾病病人。病人的抑郁症状通常要在甲状腺激素正常后完全消失，严重抑郁者需要抗抑郁剂治疗。极少情况下，T4补充初期反而出现精神症状，多为躁狂样表现。有严重精神病性症状的病人，应给予抗精神病药，但应注意酚噻嗪类药物可能引起甲状腺功能减退病人出现低体温性昏迷。该病若长期得不到治疗，认知损害会持久存在。（三）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素。根据儿茶酚胺释放的间断性或持续性，症状可分为发作性或隐匿性。可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、脸红、出汗、头晕、手震颤及恶心和呕吐等，病人可有濒死感和极度焦虑，偶尔可出现意识混浊。症状与精神障碍及其他躯体疾病所致精神障碍有许多类似之处，所以鉴别诊断应包括广泛性焦虑、惊恐障碍、颞叶癫痫、酒精戒断综合征、甲状腺功能亢进、低血糖和发作性心律失常等。四、结缔组织疾病伴发的精神障碍结缔组织疾病常有多系统、多脏器受累，症状复杂多变，常伴发神经精神障碍，一些患者可以精神神经症状为首发表现。1、类风湿性关节炎是一种慢性、进行性、炎症性、系统性疾病。类风湿性关节炎相关的精神症状可以从两个方面理解：（1）功能障碍常使患者的工作、家庭生活和性生活等方面受限，由此可引起情绪障碍，如焦虑、抑郁和对治疗的不合作等心理治疗可改善精神症状、增加对治疗的依从性、缓解疼痛和改善心理社会功能。（2）对类风湿性关节炎患者者采用的药物可导致精神症状。非甾体类抗炎药（NSAIDS） 可引起认知功能损害、谵妄、抑郁、躁狂和精神病性症状，老年人更易出现此类副作用。NSAID糖皮质激素可引起情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病例性症状，且症状与药物的剂量相关。临床上对类风湿性关节炎患者使用精神药物时，使用小剂量的第二代抗精神病药物。抑郁患者可使用抗抑郁。2、系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因不明，反复发作的结缔组织疾病，常有多器官受累，包括皮肤、关节、肾脏、血管和中枢神经系统等。当本病累及中枢神经系统时，可产生神经精神症状。偶有神经精神症状早于其他系统受累者。神经精神症状常出现在疾病晚期，但亦可出现于疾病初期。由于症状缺乏特异性且多样化，很易引起误诊。急性脑器质性精神障碍较多见，表现为意识混浊、谵妄，伴有偏执性妄想、幻觉、情感率乱和运动障碍等。慢性脑器质性精神障碍较少见，可有认知功能损害，甚至发展为痴呆。情感症状和分裂样症状相对少见，通常与器质性精神症状同时出现。还可有焦虑、抑郁、社会退缩和人格解体症状。应注意鉴别精神障碍是因类固醇药物治疗所致，或是SLE本身引起。SLE伴有中枢神经系统病变的患者，可使用类固醇或大剂量的免疫抑制剂治疗，精神症状可使用抗精神病例药和心境稳定剂，应注意治疗SLE的药物本身可引起精神症状。五、内脏器官疾病伴发的精神障碍（一）肝脏疾病1、Wilsom’s病 又称肝豆状核变性，是一种铜代谢障碍的隐性遗传病。主要的病例理生理变化是血浆铜蓝蛋白减少，导致铜沉积在豆状核、肝脏、角膜和肾脏上。精神症状可出现在疾病的早期，随着病情的发展，精神症状渐趋明显。于儿童期起病者，病情发展快，可表现为情绪不稳，随后出现假性延髓病例（假性球麻痹）和锥体外系症状，如肌痉挛和肌强直。于青少年和成人期起病者，病程多延，可出现震颤、强直和运动减少，极少数病例人可出现抽搐；随后可伴随情绪高涨，有进可出现幻觉-妄想综合症，亦可出现敌对和其他反社会人格改变，不久可发展为痴呆。精神症状无特异性，临床诊断可根据角膜K-F环,尿和大便铜排泄量增加，以及血浆铜蓝蛋白减少确诊。2、肝性脑病 指由于严重肝病导致的神经精神障碍。成因包括暴发性肝炎、亚急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌后期。初期以情绪改变和行为异常为主。可有欣快或情感淡漠，伴有乏力、迟钝等并有嗜睡。继而可表现为意识障碍、并有定向障碍和认知功能减退，包括记忆障碍，可出现谵妄和幻觉，视幻觉尤其明显。存在扑翼样震颤和脑电图异常。脑电波变化在早期表现为慢波增多，后来出现三相波。后期以昏睡、神经系统体征及精神症状为主，可出现幻觉。若病情不能控制，可出现昏迷。治疗上本病无特殊疗法，都采用综合措施。由于肝功能损害，对药物的代谢功能减弱，原则上不使用抗精神病药物，需要使用时也当慎重。（二）肾脏疾病1、尿毒症是一种以多种代谢紊乱为特征的疾病，体内含氮代谢产物等有毒物质聚集。可由急性或慢性肾功能衰竭导致。精神症状可表现为意识障碍、类躁狂、类抑郁、类神经症症状，慢性尿毒症的患者可出现逐渐加重的智能障碍。治疗上以治疗原发疾病为根本，精神药物的选择要考虑对肾脏的毒性小的药物。2、透析所致的精神障碍 部分患者经透析后会产生透析性脑病或称为“平衡失调”综合征。这是由于透析时可导致血和脑脊液中尿素比例失调，脑脊液渗透压升高，以致引起颅内压升高与脑细胞肿胀，表现为头晕、头痛、情绪波动以至意识障碍。透析的慢性作用可造成持久的神经系统症状和智能进行性下降。亦可表现为痴呆，即所谓透析性痴呆。这一综合征通常出现在透析两年或以上之患者。研究显示可能与透析液含有高铝有关。如今将有害的铝清除后，已明显减少此问题。（三）呼吸系统疾病几乎所有严重的呼吸系统疾病都可产生精神症状。呼吸困难可引起焦虑、低氧血症和高碳酸血症。低氧血症可引起认知功能障碍与意识障碍。中度的高碳酸血症会引起头痛、头晕、淡漠、健忘，而重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。慢性阻塞性呼吸系统疾病（COPD）病人的焦虑症状常见，发生率约为8%-24%，且多数是惊恐障碍。严重COPD的病人还有抑郁症状。治疗COPD所致的精神症状首先要注意药物的副作用，虽然苯二氮卓类药物是有效的抗焦虑药物，但其对呼吸中枢的抑制限制了它们的运用。一般来讲，抗抑郁药比较安全，但剂量要低。肺栓塞可能表现为突然的惊恐发作，因此，术后或静脉炎的病人出现突然的惊恐发作应留意是否并发肺栓塞。