躯体形式障碍

【标准与讨论】躯体症状障碍多学科诊疗专家共识https://mp.weixin.qq.com/s/6l8dATePaw_L7fPK-fG95g摘要躯体症状障碍（somaticsymptomdisorder，SSD）为DSM-5中的疾病诊断名称，其在综合医院门诊检出率较高，SSD患者日常功能显著受损，因反复就医导致社会医疗资源浪费。中华医学会心身医学分会躯体症状及相关障碍学组组织了来自全国的临床学科专家，经过系统的文献检索和分析，并通过会议讨论，基于循证医学证据，以及结合专家的经验提出了本共识。SSD的提出在一定程度上弥补了既往对非器质性躯体症状的诊断中过分强调精神-躯体二元论的不足，提示临床各科医生应当关注患者的心理行为特征，全面评估生物-心理-社会因素，警惕其他精神障碍和躯体疾病的共病，将心身整合的医疗理念贯穿于接诊及治疗全过程，高度重视医患治疗同盟的建立，遵循多学科协作分级诊疗原则，并根据人格特征、文化背景因素针对性选择适用的心理治疗技术，结合躯体症状和合并症选择合适的药物。一、背景躯体症状障碍（somaticsymptomdisorder，SSD）指患者存在使其感到痛苦或导致日常生活部分功能受到显著损害的一个或多个躯体症状，同时伴有与躯体症状相关的过度或不相称的异常思维、感觉、认知或行为，或与健康相关的过度情感体验。SSD属于精神障碍诊断范畴，但患者常因多种非特异性躯体症状首诊于临床各科，被诊断为各类功能性躯体综合征，在综合医院门诊SSD的检出率达33.8% ［ 1 ］ 。SSD患者过度关注自身躯体状况，而难以接受自己可能存在心理问题，反复求医、过度检查却无法得到满意的疗效，不仅影响个人及家庭的日常生活，也容易引发医师的负面体验，从而加剧医患矛盾，导致医疗资源浪费 ［ 2 ］ 。为提高广大医疗工作者对SSD的认识，从心身整合的角度理解SSD患者躯体症状背后的心理社会因素，中华医学会心身医学分会成立了躯体症状及相关障碍学组，联合上海市医学会心身医学专科分会，组织来自精神医学/心身医学科、消化科、心血管科、呼吸科、儿科、肿瘤科、中医科等领域的专家，经过系统的文献检索、文献分析、会议讨论，就SSD的诊断特征、临床特征以及多学科协作分级诊疗模式达成专家共识。二、方法检索国内外SSD相关临床研究、指南和共识，检索平台包括PubMed、WebofScience、中国知网、万方数据库、维普数据库等，检索词条包括SSD、躯体形式障碍、功能性躯体综合征（如肠易激综合征等）、医学上无法解释的躯体症状等，检索时间为2013年1月1日至2022年5月23日。文献检索结果经过查重、初步筛选最终纳入94篇文献，文献检索流程见 图1 。本共识的制订以文献分析为基础，结合多学科临床经验，就SSD相关的重点问题制订条目，形成初稿，采用德尔菲法达成共识，由所有专家组成员对草拟的共识意见进行匿名投票，当意见得到70%的“同意”或“强烈同意”时将其纳入专家共识，不符合70%同意率的意见经过修改，重新提交下一轮，最多进行三轮投票，最终形成共识意见。图1 SSD多学科诊疗专家共识文献检索流程图三、诊断特征（一）诊断理念的改变对非器质性躯体症状的认识一直受器质性与功能性、躯体与精神等二分法的影响。无论是各类功能性躯体综合征（如肠易激综合征、纤维肌痛），还是精神障碍中的“躯体形式障碍”，均要求鉴别身体不适并非由躯体疾病造成，证明躯体症状是医学上难以解释的 ［ 3 ］ 。这一标准在临床实践中操作困难且一致性差。2013年DSM-5中采用新的诊断SSD标准，摈弃了器质性与功能性的二分法，不再排除躯体疾病，而是基于阳性的心理行为特征——对躯体症状的异常想法、感觉和行为（SSD诊断B标准）进行诊断。2018年发布的ICD-11中关于躯体不适障碍（bodydistressdisorder，BDD）的诊断也体现了心身整合的理念，重点关注痛苦的症状和心理行为特征。不同诊断系统中SSD相关诊断分类及亚型的比较见 表1 。诊断B标准的提出，明确了从心理行为层面界定精神障碍，而非单纯依据排除生物学可定义的疾病。心理行为特征的纳入提高了诊断的有效性，增加了预测有效性和临床实用性，能更好地识别心理障碍、严重残疾和需要心身干预的患者 ［ 4 ］ 。但另一方面，SSD诊断标准具有非特异性，更多基于主观和难以测量的认知，且未排除其他躯体疾病及精神疾病存在过度诊断的可能性，在临床实践中应注意避免 ［ 5 ］ 。（二）SSD诊断的信度和效度在DSM-5现场试验中，SSD的诊断具有良好的信度、效度和临床效用 ［ 6 , 7 , 8 ］ 。SSD的诊断一致性在成人患者群体中位居第3（ Kappa=0.61），仅次于神经认知障碍和创伤后应激障碍 ［ 6 ］ 。有研究显示，纳入心理症状评估后SSD的诊断有较好的结构效度和预测效度，对临床诊疗及研究均有重要作用 ［ 9 ］ 。（三）SSD与功能性综合征的关系心身整合理念被越来越多的学科所重视，美国胸科医师协会指南中直接引入SSD诊断标准，提出“躯体咳嗽综合征”（somaticcoughdisorder），以替代“心因性咳嗽”诊断；德国肠易激综合征指南中增加了心理行为和社会功能标准，如求医行为/焦虑以及生活质量受损 ［ 10 ］ 。功能性综合征的概念与SSD相似，Tavel ［ 11 ］ 认为各种类型的功能性躯体综合征存在共同的重叠的特征，最好能归于一种诊断分类，如SSD。Henningsen ［ 12 ］ 提出功能性躯体综合征的诊断是特异性的以主要症状为导向的，而SSD诊断是非特异性的以症状群为导向的，两者之间存在广泛的重叠。然而另有研究显示，SSD不足以取代功能性躯体综合征，在纤维肌痛患者中只有25.6%符合SSD的诊断标准，在肠易激综合征患者中也仅为27.1%，且临床医生在应用SSD诊断标准方面缺乏经验 ［ 13 ］ ，SSD诊断的应用受到限制 ［ 14 , 15 ］ 。共识意见1：SSD在一定程度上弥补了既往诊断中过分强调精神-躯体二元论的不足，纳入阳性的心理行为标准，提高了诊断的信度、效度和临床实用性。心身整合的理念和医疗模式正逐渐占据重要位置，临床医生在检查躯体情况的同时需要有意识地评估心理社会因素，将心身整合的医疗理念贯穿于接诊及治疗全过程，尤其是精神心理科医生需要掌握不同的诊断系统进展，及时精准地诊治患者。四、临床特征（一）临床症状SSD患者的躯体症状复杂多样且不具特异性，严重程度可从轻微功能损害到严重致残状态。躯体症状多与情绪冲突或近期心理社会应激事件有密切关系，与体力劳动、饮食诱发等关联较小 ［ 16 ］ 。通常很难查出与躯体症状相关的病理改变，或者病理改变不能解释躯体症状的严重程度，甚至针对潜在病理改变的治疗也不能缓解症状。SSD患者常伴随情绪问题，尤其是与躯体疾病/症状严重性不相称的“灾难性”想法和思维，以及随之产生的持续高水平焦虑 ［ 17 , 18 ］ 。有研究表明，超过50%的SSD患者合并焦虑和抑郁症，23.9%存在自杀意念，17.6%试图自杀 ［ 19 ］ 。尽管有明显的心理痛苦和行为异常，大多数患者仍然倾向于拒绝精神心理科就诊 ［ 20 ］ 。而就诊于其他临床学科的SSD患者在躯体感觉放大、疑病、述情障碍、病耻感、残疾等方面更严重，生活质量更低，因而专科医师面临的挑战更为艰巨 ［ 21 ］ 。SSD患者的患病行为异常，常固执而持续的要求进行医学检查。患者的反复就医及长期病假导致了职业功能障碍，人际交往及社会功能也受到影响 ［ 22 ］ 。非特异性躯体症状也是儿童青少年拒绝上学的重要原因，缺勤天数与症状严重程度呈正相关。此外，SSD患者过度关注自身躯体状况，反复求医、过度检查，也容易引发医师的负面体验，不仅加剧了医患矛盾，还导致医疗资源大量浪费。有调查显示，美国每年可归因于“躯体化”的医疗资源消耗占全部医疗保健支出的16%，超过其他心理疾患的2倍 ［ 23 ］ 。因此，临床各学科对SSD的早期识别和筛查及与精神心理科的会诊联络和转诊，对求医困难、减少医患矛盾以及节约医疗资源具有重要意义。（二）患病率关于SSD的患病率缺乏大样本的流行病学调查研究，目前已有研究者使用了基于DSM-5标准的半结构化临床访谈进行SSD诊断，而其他则是通过症状自评量表或临床评估报告检出率。国内1项多中心横断面研究显示，综合医院门诊的SSD患病率为33.8%，其中在躯体专科、精神心理科和中医科的患病率分别为40.2%、42.1%和19.0% ［ 1 ］ 。德国1项研究表明精神心理科门诊的SSD患病率为54.6% ［ 24 ］ 。日本1项研究报道，77.7%的精神心理科患者符合躯体症状及相关障碍诊断 ［ 25 ］ 。SSD的检出率在普通人群中为4.5%~17.4% ［ 7 ， 26 , 27 ］ ，在老年人群（>60岁）中为63.2% ［ 28 ］ ，在初级卫生服务机构中为22.8%~39.4% ［ 29 , 30 ］ ，在综合医院为3.5%~45.5% ［ 31 , 32 , 33 ］ 。在呼吸科、神经内科、心血管内科、消化科、肿瘤科、风湿科等其他临床专科SSD的检出率为5.8%~52.9% ［ 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 ］ 。共识意见2：临床医生应当重视SSD的症状特点，包括非特异性、非器质性的持续躯体症状，与症状严重性不相称的想法和过度的健康焦虑，反复就诊、要求重复检查等不良就医行为，尽早进行SSD的筛查、评估和诊断。共识意见3：SSD的患病率目前尚无一致结论，现有文献表明SSD在各级医疗机构、临床各科均较为常见，我国综合医院门诊的SSD患病率为33.8%，SSD不仅影响个人和家庭的生活质量，造成医患关系紧张，还导致医疗资源大量浪费。临床医生需要具备对SSD的初步了解和判断并进行早期筛查，在制定诊疗计划过程中充分考虑SSD的影响。（三）病因目前研究显示，SSD发病受生物、心理和社会多因素影响。多项研究显示SSD患者脑结构和脑功能的变化（如额叶皮质-纹状体环路功能失调）可能与其灾难化观念、情绪调节、自我感觉和身体知觉功能的异常相关 ［ 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 ］ 。此外，心率变异性降低和肠道菌群改变也可能与SSD相关 ［ 46 , 47 ］ 。童年时期的负性经历及个性特征（不良的人格基础、回避型或焦虑型依恋模式等）也是SSD发病的重要影响因素，躯体症状可能被用作心理防御或潜意识获益的手段 ［ 48 , 49 , 50 ］ 。受传统文化的影响，患者很难直面情绪问题，而更容易以躯体化的形式表现出来。心理社会应激，如急性躯体疾病、有压力的工作环境和负性生活事件是诱发躯体不适的重要因素 ［ 16 ］ 。此外，临床医生对检查结果“过度强调不良后果的解读”（如浅表性胃炎过度解读为胃癌早期病变），或对生物学因素的坚持，会诱发或加重患者对其症状的痛苦体验和担心 ［ 51 ］ 。在各种因素影响下，患者的感知倾向于“不够精确的感官输入”和“过于精确的预期”这一模式，诱发对身体的痛苦感知，并进一步导致躯体症状的出现和慢性化，严重影响心身健康 ［ 52 ］ 。SSD多因素疾病模型见 图2 。图2 躯体症状障碍多因素疾病模型 ［44］共识意见4：目前SSD的病因尚不明确，受患者自身认知和不良环境因素的影响，生物学机制主要涉及额叶皮质等脑区的结构和功能改变，建议从心身整合角度理解患者躯体症状背后的心理意义，关注生物-心理-社会等多因素对疾病发生发展的影响。五、多学科分级协作诊疗（一）多学科协作模式SSD的疾病管理需要临床各科密切合作，基于风险评估形成阶梯式、多学科协作模式。首诊医生需要警惕SSD的特征线索，了解SSD的诊断标准和常见共病，善用评估工具，掌握良好的沟通技巧，及时处理躯体不适，必要时转诊会诊 ［ 53 ］ 。精神心理科医生在SSD的疾病管理方面具有专业优势，包括对于疾病识别、医患关系、心理干预和药物治疗的指导。在基于医疗资源消耗情况、功能缺损程度及医患关系等方面的风险评估分级后实施恰当的阶梯式诊治：轻度SSD患者由各科室首诊医生定期随访，避免过多的躯体检查和转诊，逐步减少不必要的用药；中度SSD患者由各科室首诊医生规范管理，同时精神心理科医生会诊，给予相应的心理治疗和（或）药物治疗，治疗过程中至少每3个月再评估1次症状、诊断、严重程度和治疗效果；重度SSD患者转至精神心理科进一步治疗，同时相关的临床专科定期随访 ［ 54 , 55 ］ ；见 图3 。图3 躯体症状障碍多学科协作模式 ［54,55］目前多学科协作模式的具体实施仍然需要探索，社区医联体的建设和多学科会诊的开展可能会起到重要作用。社区医联体可有效联动三级医院与二级医院、社区医院，推动分级诊疗。多学科会诊由多个临床专科的专家共同讨论，有助于全面评估最大限度减少误诊漏诊及制定最佳治疗方案。共识意见5：SSD的治疗应遵循多学科协作分级诊疗原则，基于风险评估、症状严重程度分级实施相匹配的阶梯式诊疗，发挥多学科各自的专业优势，为患者提供心身整合的医疗服务，最大限度地改善功能缺陷以提高生活质量。（二）诊断流程关于SSD的诊断首先需要全面采集病史（包括症状演变规律、病程、既往就医记录等），并系统评估躯体症状及心理行为特征（疾病观念、症状归因、健康焦虑、患病行为等），将核心症状归纳为综合征，由综合征引出各种可能的假设诊断，经过鉴别后作出最终诊断；见 图4 。图4 躯体症状障碍诊断流程图（三）评估在临床各科可通过询问“你每天要花多少个小时来处理你的身体问题？”以快速评估症状相关的思想、感觉和行为是否过度，如患者报告每天花3~4h处理身体不适，应进行更全面的SSD筛查 ［ 56 ］ 。目前已有多个标准化和经过验证的自评量表可协助评估和筛查SSD；见 表2 。患者健康问卷（PatientHealthQuestionnaire-15，PHQ-15）和躯体症状量表（SomaticSymptomScale-8，SSS-8）常用于评估躯体症状负荷，Whiteley指数（WhiteleyIndex-8，WI-8）和躯体症状障碍B标准量表（SomaticSymptomDisorder-BCriteriaScale，SSD-12）用于评估心理症状负荷。有研究表明，PHQ-15或SSS-8联合SSD-12，可筛查SSD高风险人群 ［ 57 ］ 。此外，DSM-5临床定式检查（研究版）（StructuredclinicalinterviewforDSM-5researchversion，SCID-5-RV）中的SSD诊断模块是有效的诊断性访谈工具，但由于需要精神科专科培训且耗费时间较长，其临床应用受到限制，目前主要用于研究。共识意见6：“每日用于处理躯体不适的时间”可作为快速评估指标，如用时3h及以上，建议进一步采用自评量表全面评估，PHQ-15和（或）SSS-8可评估躯体症状负荷，WI-8和（或）SSD-12可评估心理症状负荷，PHQ-15或SSS-8联合SSD-12可筛查SSD高风险人群，必要时可进行诊断性访谈。（四）共病及鉴别诊断SSD常与其他精神障碍共病，如抑郁、焦虑、睡眠障碍等；见 表3 。有研究显示，与非SSD患者或健康对照者相比，SSD患者抑郁和焦虑水平较高，且精神障碍程度与躯体疾病严重程度相关 ［ 58 , 59 , 60 , 61 , 62 ］ 。SSD共病抑郁和焦虑的影响因素包括SSD病程、患者生活质量、社会功能、认知和情绪调节能力、人格特征等 ［ 63 , 64 , 65 , 66 ］ 。SSD患者的睡眠质量与躯体化的心理影响相关，共病睡眠障碍可导致更加严重和持久的致残症状，也会引起广泛性焦虑障碍、抑郁症及物质滥用等更多严重的精神共病 ［ 67 ］ 。当患者躯体症状和心理特征符合其他精神障碍的诊断标准（如疾病焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁障碍、双相情感障碍）时，需要精神心理科医生仔细鉴别同时予以诊断；见 表4 。例如，当患者症状只发生在抑郁发作时，应作出抑郁而非SSD的诊断；而当同时符合SSD和抑郁障碍诊断标准，应考虑共病。SSD还与多种器质性疾病共病，如痴呆、高血压和糖尿病等 ［ 37 , 38 ， 68 , 69 , 70 , 71 ］ ；见 表3 。在1项评估SSD患者身体状况的研究中，28.8%患有哮喘，23.1%患有循环系统疾病，13.5%患有痛风、风湿病或关节炎 ［ 72 ］ 。共病躯体疾病的患者SSD-12得分较高且疾病的严重程度较高 ［ 71 ， 73 ］ 。因此精神心理科医生需要关注SSD患者的身体状况，必要时请相应的临床专科医生会诊，予以共病诊断及治疗；临床专科医生在治疗躯体疾病时也应当警惕SSD的可能性，必要时由精神心理科会诊或转诊。共识意见7：鉴于SSD的共病较为常见，且共病精神障碍或躯体疾病的SSD患者的疾病严重程度更高，建议在拟诊SSD的同时考虑是否存在常见共病，包括抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、痴呆、高血压、糖尿病等。（五）一般治疗共情且相互信任的医患关系是延续治疗关系及保障治疗效果的基础。以下心身同治的接诊技术贯穿于接诊及治疗的全过程，可以帮助临床各科医生与SSD患者进行更好的沟通。（1）建立同盟：基于以往的医疗关系，SSD患者在就诊时可能混合着不现实的期望、悲观和对该职业的不信任。在这种情况下，建立一个信任的治疗同盟必须从尊重患者的症状开始，承认症状的真实性，共情患者对症状的感受，理解患者的疾病观念，使患者感到医生确实认真对待其躯体主诉。（2）全面评估：在接诊SSD患者时，避免过早地否认躯体疾病。针对患者的躯体主诉，根据病史和体格检查选择适当的诊断性检查，排除严重躯体疾病，拒绝不恰当的进一步检查要求。同时探索相关的社会心理压力源，识别导致症状发生、维持或恶化的因素，帮助患者理解生理和心理症状之间的联系，比如压力时“头痛”，焦虑时“胃痛”，了解身心互动以及症状的应对方式。（3）定期随访：向患者反馈检查结果，与其解释不太可能出现严重疾病，多数病因不明的患者可以接受随访观察。在随访过程中，安排定期短间隔的就诊，强调症状不危及生命，以减少患者的过度就医行为。如患者躯体症状明显，可药物对症处理，但要引导患者设定“功能改善”而不是“症状消失”的治疗目标 ［ 74 ］ 。共识意见8：建议所有医生掌握心身同治的接诊技术，将心身整合的医疗理念贯彻诊疗全过程，建立共情互信的医患关系是疾病治疗及管理的核心。（六）专科治疗心理治疗是SSD治疗的一个重要部分，主要用于解决潜在的心理问题，旨在改变患者感知症状的方式，帮助患者理解症状的意义。心理治疗包括认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、正念疗法（mindfulness-basedtherapy，MBT）、短期心理动力学治疗（short-termpsychodynamicpsychotherapy，STPP）、系统式治疗等，临床中可根据患者的性格特征等选择适合的心理治疗方式。（1）CBT是研究证据最充分的治疗方式，是SSD患者首选的治疗方法 ［ 75 ］ 。CBT侧重改变患者对症状的认知和行为，可以提供积极的应对策略，同时处理与疾病体验直接相关的想法和感受，基于团体的治疗可有效缓解躯体症状，基于个体的治疗可改善抑郁和焦虑症状 ［ 76 ］ 。（2）正念疗法将注意力集中于当下，发展对症状的新态度，促进对生理或心理痛苦的非评判性接受，减少对这些经历的反思和灾难化倾向，对患者的总体症状严重程度以及抑郁和焦虑症状有显著持续的改善 ［ 74 ］ 。（3）心理动力疗法专注于揭示一个人的无意识内容，积极寻找症状的原因和持续因素。STPP可显著缓解患者的躯体症状，改善抑郁、焦虑、一般精神症状、残疾和躯体功能，且疗效持续超过6个月 ［ 77 ］ 。（4）人际心理治疗基于“精神疾病的症状常表现在社会及人际背景中”的理念，帮助患者了解疾病发展变化与生活事件之间的关系、学习处理人际问题的方式，可显著改善患者的躯体化症状 ［ 78 , 79 ］ 。（5）心智化指个体对自己和他人想法感受的关注，可应用于不同理论框架以及不同治疗方式，可以优化患者的社交学习能力，从而促进社交适应 ［ 80 ］ 。（6）家庭治疗是基于系统思想、以家庭单位进行干预的治疗方法。该理论认为，个体的异常心理行为与生理功能不仅发生于个体内部，还与其所处的人际系统相互影响。家庭治疗旨在通过与整个家庭的会谈、安排行为作业及其他非语言技术来消除或缓解家庭中某个体的心理问题。家庭治疗尤其适用于儿童青少年SSD患者，可有效改善躯体化，缓解症状，减少复发 ［ 74 ］ 。（7）其他心理治疗如催眠疗法、行为疗法、人文疗法、整合疗法等尚未得到充分的研究。近年提出的侧重正性感知的幸福感疗法（well-beingtherapy）值得临床探索。（8）在日常实践中有较多患者不愿意接受心理治疗，可选择在常规治疗基础上加强照护，通过宣教、结构化咨询、精神病学访谈或重归因培训等方式帮助患者康复和自我管理。心理治疗的总体研究质量为低到中等，由于干预的性质，参与者、治疗师和结果评估者缺乏盲法，可能导致高偏倚风险 ［ 81 ］ 。关于SSD的药物治疗应权衡利弊之后使用，目前尚无针对性用药，常根据其躯体症状和精神症状选择相应的药物进行个体化治疗 ［ 82 ］ 。如躯体症状明显，可使用对症药物，如合并显著焦虑和抑郁症状，可使用抗焦虑药（如丁螺环酮和坦度螺酮）、抗抑郁药、抗精神病药等。基于对功能性躯体综合征的研究结果，抗抑郁药被用于治疗躯体化症状，尤其是新一代抗抑郁药，包括SSRIs（如氟西汀）、SNRIs（如文拉法辛）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如瑞波西汀）、四环类抗抑郁药（如马普替林）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能再摄取抑制剂（如米氮平）、5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（如曲唑酮）以及可逆性单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺），其他抗抑郁药包括阿戈美拉汀和伏硫西汀等。抗精神病药（如奥氮平）对以疼痛为主的躯体化症状的疗效也已被证明，并且对于共病肿瘤的患者第2代抗精神病药能有效改善谵妄、恶心呕吐、疼痛、恶病质。抗癫痫药（如普瑞巴林、加巴喷丁）因具有缓解疼痛的疗效，也被应用于躯体形式障碍的治疗。1篇纳入了26项RCT的系统综述显示，与安慰剂相比，新一代抗抑郁药可有效降低SSD患者症状严重程度，而不同的抗抑郁药之间治疗效果无显著差异，且联合用药（SSRIs+第2代抗精神病药）比单药治疗的疗效更优 ［ 83 ］ 。然而，目前大部分关于SSD药物治疗的研究存在偏倚风险高、数据异质性强、样本量小等问题，因此证据等级较低。此外，药物治疗产生的不良反应可能会对症状感知产生放大影响，药物应以最低剂量开始，逐渐滴定缓慢增加到有效剂量，还应注意监测药物相互作用及不良反应，避免引入新的压力源。其他治疗方式包括中医疗法、神经调节干预、活动训练及音乐疗法等。中国传统医学建立了一套注重整体的理论，如“八纲辨证”“脏腑学说”“情志学说”等，能够对各种临床现象以及它们之间的关系赋予意义，患者在诊疗过程中获得解释共情，更容易发展良好的医患关系。临床上，对SSD患者采用辨证论治：肝郁脾虚证用逍遥散，心脾两虚证及脾气虚证用归脾汤、酸枣仁汤等，肝郁气滞证用四逆散、柴胡疏肝散等，心虚胆怯证用安神定志丸，心肾不交证用交泰丸等，肝郁化火用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等，心肝火旺证用天王补心丹、朱砂安神丸等，中医治则治法特别强调调畅气机及安神法 ［ 84 ］ 。中药汤剂治疗多以中医理论为指导，其循证证据相对不足。目前有研究证实舒肝解郁胶囊和乌灵胶囊能有效改善轻、中度抑郁焦虑症状，与盐酸氟西汀胶囊的治疗效果相当 ［ 85 , 86 ］ 。此外，神经调节干预是一种新的治疗策略，包括经颅磁刺激、经颅直流电刺激和电休克治疗，其能够调节相关的大脑网络，在越来越多的研究中显示出一定的治疗前景 ［ 87 ］ 。分级活动训练是一种操作性条件反射行为方法，可通过低强度至中强度的活动改善情绪及疼痛阈值和睡眠。音乐疗法可能通过缓解主观压力来减轻躯体症状 ［ 88 ］ 。共识意见9：心理治疗是SSD的首选治疗方法，其中CBT是研究证据最充分的治疗方式，正念疗法、STPP、系统式治疗等也具有一定的治疗效果。建议根据患者的性格特征等选择适合的心理治疗方式，开展个性化治疗。共识意见10：目前尚无SSD的针对性治疗用药，根据躯体症状和合并症选择合适的药物有助于症状缓解。如躯体症状明显，可对症处理，如合并显著焦虑和抑郁症状，可使用抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等治疗。临床推荐药物联合心理干预的治疗策略。共识意见11：其他治疗方式如中药汤剂及中成药、神经调节干预、活动训练、音乐疗法等可作为补充干预措施，其具有潜在的治疗前景。（七）预后SSD的病程呈慢性迁延性。在1项为期4年的前瞻性研究中，观察到SSD的持续率为58.6%，缓解率为41.4%，与躯体症状相关的心理损伤是SSD持续性病程的关键预测因子 ［ 89 ］ 。对伴有头晕和眩晕症状的SSD患者进行的1年随访研究中，SSD的持续率为82%，持续性病程的危险因素是研究期间身体虚弱的自我概念和抑郁，此外基线时诊断为焦虑症或同时诊断为焦虑症和抑郁症是重要的预测因素 ［ 59 ］ 。1项回顾性队列研究评估了青少年SSD患者出院后18~30个月功能恢复情况，发现81%完全恢复或部分恢复，父母完全接受SSD诊断的患者治疗参与度更高、完全康复的可能性更大 ［ 90 , 91 ］ 。躯体症状的数量、与躯体症状相关的心理困扰、与健康相关的焦虑症状是SSD复发的预测因子，其他影响预后的不利因素还包括：神经质、受教育水平和经济社会地位低、生活中有难以避免的应激处境等 ［ 92 , 93 ］ 。对于难处理的慢性病例，一方面需要坚持医学上“不伤害”原则，不迁就进行没有必要的检查和适应证不明的治疗；另一方面，本着不抛弃不放弃的原则定期随访，给予充分的临床关怀。疾病管理强调共同协作的治疗关系，可指导患者进行自我管理 ［ 94 ］ ：（1）改变生活方式，适当休息规律锻炼，提倡从轻度到中度强度的有氧运动和力量训练，缓慢增加强度；（2）应对情绪，记录身体不适时的想法和感受寻找诱发症状的因素；（3）积极进行社交活动回归日常生活。共识意见12：SSD的病程迁延，在治疗过程中需要与患者建立治疗同盟，长期、定期随访监测疗效和不良反应，关注症状相关的心理困扰、焦虑、抑郁和社会背景等影响预后的因素。有必要首先对医务人员以及医疗卫生行政部门管理人员开展SSD诊疗相关的培训，以推进SSD规范化诊治工作的开展。SSD在各级医疗机构临床各科均较为常见，显著损害患者的日常功能，浪费社会医疗资源。在此呼吁从医务人员培训开始，强化临床医生有关SSD及其共病的诊疗意识，高度重视医患治疗同盟的建立，将心身整合的医疗理念贯穿于接诊及治疗全过程，全面评估生物-心理-社会因素，建立“多学科协作分级诊疗”模式，在共同的临床特征基础上开展个性化治疗。本共识的发布标志着国内SSD诊疗工作已经迈出了第一步，有关SSD的流行病学调查、发病机制、治疗策略等仍有待高质量的研究证据进一步探讨。关于SSD多学科诊疗共识会根据临床证据的积累进行修订，持续为临床医生提供最新的基于证据的诊疗建议，帮助患者早日康复，造福家庭和社会。

随着现代社会生活的快节奏以及压力的不断增大，临床上有大量的病人，包括很多年轻人和青少年，表现为反复出现各种身体不适感，如胸闷、头痛、胃痛、乏力、慢性疲劳等,反复就诊和检查身体并没有毛病，有的孩子家长们甚至认为他们是不是装的？是不是以生病逃避上学？答案是否定的。实际上，他们得的是一种特殊的疾病，被称为「躯体化障碍」。躯体化障碍往往是由于心理问题导致植物神经系统功能紊乱造成的，病因有遗传、精神压力过大、遭受虐待、生活应激事件等。由于「躯体化障碍」症状常常时好时坏，患者常因为自己的躯体症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消他们的疑虑，且耗用了大量不必要的医疗资源；尽管这部分患者症状的发生、持续与不愉快的生活事件密切相关，但患者否认心理因素的。躯体化障碍会有哪些症状？多种多样经常变化的躯体症状为主的神经症，症状可涉及身体的任何系统或器官：①心血管系统:胸闷/胸痛,心动过速，心慌，心跳重；②呼吸系统:胸闷,胸憋，叹气(长出气),窒息感,呼吸困难，咽喉异物感（堵感、咽炎）；③胃肠道:嗳气,打嗝,胃部烧灼感,腹胀,恶心,胃部饱感,肠动感,肠鸣,腹泻,体重减轻,便秘等;④神经系统:头疼，偏头疼,头麻,头晕,耳鸣,脑鸣,血压波动，甚至晕厥；⑤生殖泌尿系统:尿频,尿急,排尿困难,痛经,停经,性冷淡,过早射精,阳痿;⑥肌肉系统:肌肉酸痛(颈、肩、背、腰痛),肢体抽动,手抖,活动不灵活,肌肉抽动,牙齿打颤,声音发抖；⑦感觉系统:发冷发热,皮肤刺痛，软弱无力感，手麻,脚麻;⑧植物神经系统:口干,面部颈部潮红,苍白,易出汗。

这两个药的药理大致相同，同为SNRI，因此把它们放在一起来讲对SNRI的治疗作用更全面。我们在治疗躯体性症状，如疼痛、对健康的关注、对身体某种细微感觉的变化的过度担心、对疲乏感的持续焦虑、反复检查身体健康状况、反复寻求他人对自身健康的关注、周围患病人群对自身带来的恐惧感等，经常考虑使用SNRI，通过NE的作用机制来缓解这种躯体及疾病焦虑障碍，但是我们会发现，在治疗这类人群时会有一大部分无效甚至加重，因为在这些症状很多并不是原发症状，而是焦虑障碍的继发症状或并发症状，这种情况下焦虑才是症状的核心，而长期、持续、高剂量的SNRI作用引起的5HT、NE及继发的DA升高增加了焦虑敏感度而出现更强的躯体性症状。因此对存在功能性躯体症状患者需要选确定这种症状的属性后采取不同治疗方案，对整个治疗成败非常重要。

躯体化障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的一组神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但其严重程度并不足以解释患者的痛苦与焦虑。一、临床表现临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状，可涉及身体的任何部位或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，最常见的症状是：胃肠道感觉异常，疼痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐等，皮肤感觉异常，烧灼感、疼痛、痒、麻木、蚁走感等，皮肤斑点，性及月经方面的症状。症状常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。二、诊断1.症状标准（1）符合躯体形式障碍的诊断标准。（2）以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④皮肤症状或疼痛症状，如：瘢痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。（3）体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。（4）对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。（5）如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。2.严重标准常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的障碍。3.病程标准符合症状标准和严重标准至少已2年。4.排除标准排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。三、治疗1.一般治疗治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述。应该告知患者他是罹患了一种疾病，并以积极的口吻向患者叙述躯体化障碍的各种表现。医生应该向患者保证，目前没有依据证明躯体疾病导致患者的不适，而患者的不适可能和应激有关。2.心理治疗心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，减轻心理因素的影响。（1）支持性心理治疗给予患者解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。（2）心理动力学心理治疗帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。（3）认知治疗对于疑病观念明显且有疑病性格的患者，予以认知矫正治疗，有远期疗效。（4）森田疗法使患者了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。3.药物治疗躯体化障碍患者常常会有焦虑和抑郁症状，可用抗抑郁药、抗焦虑药、精神病药三类。SSRI、SNRI对于改善患者躯体疼痛症状有一定作用。常用苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类抗焦虑药。第二代抗精神病药适用于有偏执观念的患者或疑病观念的患者。