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谭善勇副主任医师 医生集团-广东 精神科 “我现在一站起来就头晕，晕的我不会走路，腿软，最厉害的时候整天都只能在床上待着，头疼，也说不上具体哪儿，就是疼，胃也难受，感觉里面有东西顶着，拧着，吃不下去饭。去协和、宣武、同仁都看了，做了一堆检查，头的片子、血管超声都做了，都没啥问题，说是美尼尔，可治了半年多一点效果也没有，后来胃也不好了，恶心，去做了胃镜，做胃镜可真是太受罪了，医生说没啥事儿。心脏有时候还难受，一纠一纠的，难受起来就想往厕所跑，就差做冠脉造影了，已经约了肠镜。后来还去看中医，喝汤药也没啥用，一身一身的出汗。后来一个协和的大夫看我查了这么多就让我来六院看看，大夫你说我这还能是啥病…BLABLA” 说出这番话的是带着碎花头套和颈托，满面愁容的张阿姨。 在综合医院的心内科、消化科和神经内科，活跃着这样一群患者，不是这儿疼就那儿不舒服，各个科室到处看病，对检查依从性极好，甚至一般的检查都满足不了，做冠脉造影的大有人在，根据报道北京市和湖南省的三甲医院躯体症状群检出率约为27~37%，内科医生把他们的病症叫做医学难以解释的症状。 在过去的报道中，这类患者多为女性，但随着时代的发展，越来越多的男性也加入了这个行列。这些患者有一些共同的特点，比如：认真细致，没得过什么大病，非常紧张身体不舒服，还喜好研究百度和药品说明书。有经验的内科大夫，在看到这类患者的时候，通常会建议他们到精神科就诊，家人有时候也发现他们的身体不适好像时好时坏，说来就来，跟一般生病不一样。疾病学特点 早在上上个世纪80年代，精神病学家W.Stekel和心理学家弗洛伊德都描述过类似的病例，可能经历了严重的生活事件之后开始出现身体不适，而对所经历的精神痛苦彻底遗忘。从DSM-3（美国精神障碍诊断与统计手册-第3版）开始这个诊断分类首次进入精神障碍诊断分类标准，叫做躯体形式障碍，主要包含躯体化障碍、疑病症、分离转换障碍、做作障碍4个大类。 随着对这一现象的认识不断加深，根据最新DSM-5（美国精神障碍诊断与统计手册-第5版）诊断标准，改名为躯体症状障碍（Sematic Symptom Disorder），主要包含躯体症状障碍、疾病焦虑障碍、转换障碍和做作障碍。只要存在躯体不适的感受，严重影响生活质量，客观检查无阳性发现或痛苦程度无法用身体疾病完全解释，很难接受医生的建议；诊断限制也从过去的成年早期起病，至少持续2年，变更为无起病年龄限制，持续6个月以上，即可满足本疾病的诊断标准。 对于病因的理解也不再是简单的心身二分法，而将大脑视作一个整体，一个整合生理活动和心理活动、生成行为指令的器官，是人的中央处理器。这个病虽然表现为身体不适的感觉，但归根结底可能是司令部的功能出现了异常。干预策略 对于这类疾病首先要达成的目标是让患者接受到有效的治疗，早日脱离苦海，不要纠结于“到底为什么”。有质性研究总结患者具有以下特点：对疾病理解程度低，否认躯体症状由心理疾病导致，担心药物副作用或成瘾性，难以坚持长程规律服药，沮丧无助的负性情绪明显；以上特点均可能对治疗依从性造成潜在不良影响。因此，对于接诊的内科医生和家属来说，真正的难点在于如何让患者接受精神卫生服务。分享一个三步法，手把手教您怎么把TA带到精神科：第一步：聚焦痛苦，加深理解 认同TA的痛苦感受。注意，这里的痛苦，指的是感受，而不是引起不适的疾病诊断名词或者症状。我们不需要同意TA对于自己生了重大疾病这个想法。试想一下第一次失恋的感受，心脏疼；还有歌曲里唱想念是会呼吸的痛；打工人看到总是做不完的工作，头又疼了起来。引起我们难受的并不是那个部位，而是与之相关联的很多过往经历带来的万千“虚拟”痛苦“实体化”了。 从某种意义上讲，这就是我们大脑作为司令部处理超负荷痛苦的一种正常程序，并不稀奇罕见。因此躯体症状障碍患者身体的痛苦感受是客观存在的。只是感受的来源不完全是所在身体部位的疾病引起的，而且不受我们主观意志的支配。它不是靠“想”就出现的，也不能够靠“不想”就解决。第二步：解析痛苦，分而治之 如何正确的求助呢？首先需要分析一下这些痛苦的感受来源是什么，大致可以分为两个部分：一部分是身体不适本身，一部分是对“身体不健康”产生的负性预期。对于第一部分，身体不适对应的部位已经进行了反复多次检查，多名医生一致表示问题不大。如果用电脑或者智能手机作比喻，就是硬件没大事儿，软件有问题。那么频繁检查硬件的必要性就没有那么大了，不仅花钱折腾活受罪，还解决不了问题，事倍功半。 那么要彻底放弃对身体的关心吗？倒也不用这么决绝，统计研究发现，有0.1%~0.5%的躯体症状障碍患者真的存在严重躯体疾病。至于这其中的因果关联，仍然是科学没有了解清楚的领域，怎么办呢？降低频率定期体检就好了，比如6个月检查一次。 另外一部分就是负性预期带来的精神负担，通俗点理解就是“心态崩了”，是不是真有病似乎已经不重要了，对于疾病后果的担心害怕带来了加倍的痛苦，如果查出来的毛病能产生1分的难过，担心害怕占了剩下的9分，而与之相伴的焦虑抑郁情绪能把这个分数翻倍到99分。如何应对焦虑抑郁情绪，如何恢复好心态？那就是精神科的看家本领了。第三步：消除顾虑，逐级诊治 很多人，特别是上岁数的老人，会有这样的担忧，觉得看精神科就代表成了精神错乱的人，名声不好。其实，精神科看很多疾病，比如睡眠不好，心情不好，智力不好以及说不上来哪里不好。发动周围有过就诊经验的亲朋好友，现身说法。如果解释和陪同仍然不能消除TA的顾虑，现在很多三甲医院都设有心理科，可以到心理科进行评估和处理。 希望上面三招能够帮到你。至于张阿姨，经过4周系统规律的药物治疗，一步步摘下了颈托，摘下了头套，头不晕了，走路也有劲儿了，目前还在坚持服药，坚持定期复诊。 躯体症状障碍是一种心理障碍，如果有这方面的心理困扰可以联系我们中心，进行专业的评估诊疗服务。广州康正心理睡眠医学中心始终为您及家人的身心健康保驾护航。2021年08月27日
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张庆彬副主任医师 医生集团-广东 心理咨询科 持续性躯体形式疼痛障碍是一类临床上较为常见的躯体形式障碍。它无法用生理过程或躯体障碍予以合理解释，检查也无法发现患者主诉的躯体病变，也没有器质性疼痛时所伴有的生理反应。而情绪冲突或社会心理因素才是导致患者疼痛的原因 [1]。持续性躯体形式疼痛障碍发病高峰在 30～50 岁之间。女性患者２倍于男性，以体力劳动者居多，有家族聚集倾向。国外有报道显示其患病率为 5.4%[2]，国内尚无大规模流行病学研究。病例：患者女性 42 岁，主诉背部疼痛 6 个月，被一名路人撞倒后出现了剧烈疼痛，位于背部右下侧，非放射性疼痛，没有加重或缓解迹象。意外发生后，她被送往急诊室，检查结果显示后背拉伤，没有骨折。患者曾多次赴各级医院行头颅 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常规、尿常规均未见明显异常。曾诊断为「腰肌劳损」、「神经官能症」等，予各类药物治疗（具体诊断依据、选用药物及剂量不详），均未见明显好转。自从受伤后，她无法工作，很多时间躺在床上或一动不动地坐在椅子上。患者否认其他躯体病史，但承认有家庭暴力史，导致她几次到当地卫生室治疗淤伤和撕裂伤。体格检查及辅助检查：汉密尔顿焦虑量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分均明显异常。其余未见明显异常。精神检查：患者意识清晰，对人物、地点和时间定向准确，检查合作，并保持良好的目光接触。但她纹丝不动，僵硬地坐在椅子上，稍一挪动，她的表情就显得特别痛苦。患者存在抑郁情绪，情感反应适切，思维过程合乎逻辑，思维内容正常，没有自伤或伤人观念，没有妄想幻觉。诊断：结合临床资料，患者由于生活事件刺激导致下背部右侧持续疼痛，病程达 6 个月以上，影响正常生活、工作，故对患者的初步诊断是：持续性躯体形式疼痛障碍。治疗过程：患者住院后，根据其具体情况，治疗以心理治疗为主。采用认知 - 行为疗法，使其改变错误认知，帮助患者找到疼痛的心理原因，纠正其不合理的信念，避免疼痛时陷入恶性循环，疼痛症状有所消退。配合渐进式放松训练，通过循序交替收缩或放松自己的骨骼肌群，让患者体验个人肌肉的松紧程度，最终达到缓解个体紧张和焦虑状态的目的。经过 2 个月的治疗，患者疼痛感觉基本消失，偶有疼痛也能安心对待，能够调整自我认知和情绪，不影响社会功能。持续性躯体形式疼痛障碍以持续的慢性疼痛为主要临床表现，伴有焦虑、抑郁等负性情绪[3]。精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中这样规定其诊断标准：A. 一个或多个部位躯体症状，使得患者非常痛苦，或者导致其日常功能显著的障碍B. 对躯体症状过度的想法、感受或行为，或与健康相关的过度担心，至少包括下列之一①与个体症状严重性不相称的和持续的想法②有关健康或症状的持续高水平的焦虑③投入过多的时间或精力用于担心健康和这些症状C. 虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过 6 月）* 主要表现为疼痛：标注症状主要为疼痛的个体对照本病例，我们发现患者有持续 6 个月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般躯体疾病来解释。疼痛导致的结果是患者十分痛苦并影响到社会功能。我们不能证明该状况是患者故意制造或假装的（有家庭暴力史）。考虑当时路人的碰撞可能触发了患者先前负性经历的记忆，这些对患者疼痛严重程度起到一定作用。没有任何疾病的症状和体征能更好地解释这种疼痛。所以诊断持续性躯体形式疼痛障碍。鉴别诊断：在医学中，疼痛是最常见的主诉之一。在本病例中患者接受了几乎所有可能导致疼痛的内科或外科疾病检查，并没有发现异常。所以需要与精神疾病进行鉴别。鉴别疾病鉴别诊断抑郁或焦虑抑郁或焦虑患者有时以疼痛为主诉，但是在检查时却以抑郁症状为主要表现疑病症疑病症患者可能有疼痛症状，但其主要临床特征是他们认为自己患者有严重的躯体疾病做作性精神障碍做作性障碍患者故意制造伤害或疾病，以假装患者这个角色诈病诈病者故意假装疼痛是为了继发获益（如经济补偿，或者通过住院逃避警察逮捕）治疗：在治疗疼痛障碍的患者时，临床医生必须接受疼痛常常是慢性的，将缓解疼痛作为目标是不现实的，逐步改善功能状况是更为可行的方式。医生必须承认患者的疼痛确实存在，但重要的是要告诉患者心理因素所起的重要作用。抗抑郁药是有效的药物治疗方法。有证据显示，选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁药物有助于治疗疼痛障碍[5]。这些药物治疗躯体症状障碍主要表现为疼痛的作用机制在于减少共病的抑郁或发挥独立的镇痛作用[6]。镇痛药一般没有帮助，患者在寻求治疗之前通常已试过这种方法。由于麻醉性镇痛药存在滥用和戒断的潜在危害，该类药物应避免使用。心理治疗主要有认知行为治疗, 包括个体心理治疗和集体心理治疗, 可以帮助患者识别和取代不适应的负性认知，取而代之积极的想法或应对策略, 具体方法包括操作条件化、放松训练、生物反馈、注意力转移、想象、重新定义等。其中生物反馈在某些躯体症状障碍主要表现为疼痛的患者中有较好的效果，尤其是针对头痛和肌肉紧张症状。参考文献[1] 江开达主编. 精神病学 [Ｍ]. 第 1 版. 北京: 人民卫生出版社,2012:181．[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.[3] 陈国良, 王梅, 陈继军, 等. 慢性疼痛患者心理状况研究进展 [J]. 中国疼痛医学杂志,2014,20(9):658-660.[4] 美国精神医学学会, 张道龙（译）. 精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）[M]. 北京：北京大学出版社,2015,301-306.[5] 沈渔邨. 精神病学（第五版）[M]. 北京：人民卫生出版社,2009,195-201.[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.[7] 武绍远, 陈辉, 钟静玫, 林岚, 陈文利, 丁里. 持续性躯体形式疼痛障碍临床药物与心理治疗的研究 [J]. 中国医师杂志,2006,(12):1662-1663.2019年09月26日2090
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