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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 一、背景 妊娠期慢性高血压的发病率为0.9-1.5%，从2000年到2009年，妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%，原因主要是由于孕妇肥胖和孕妇年龄增加造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著增加。 二、慢性高血压的定义与诊断 妊娠前或者妊娠20周之前已经诊断为高血压，或者在妊娠期间首次诊断高血压且在产后血压无好转者均可诊断为慢性高血压。传统的高血压诊断标准是收缩压≥140mmHg，且（或）舒张压≥ 90 mmHg，而根据近期美国心脏病学学会和美国心脏协会（ACC/AHA）推荐，将非孕成年高血压分为4类： 根据2019年ACOG指南的建议，对于妊娠20周之前的高血压1期孕妇并不需要启动降压治疗，因此，ACC/AHA的分类目前并不适合于妊娠期。另外，采用妊娠20周来区分慢性高血压和妊娠期高血压缺乏充足依据。一项研究发现约有39%（46/119）的孕妇，在妊娠前血压正常，在妊娠20周之前发展成为无蛋白尿的妊娠期高血压，但在产后血压恢复正常。因此，不应机械的将妊娠20周作为截断孕周使用。 由于很多孕妇孕前血压不清楚，因此，区分慢性高血压、妊娠期高血压有时只能通过产后12周血压来回顾性诊断，但产后血压恢复正常的时间尚不清楚，有些甚至超过2年。 三、高血压的测量方法 取坐位，双腿垂直放下，背部挺直，休息10分钟以上再重复测量。血压仪袖套需根据患者上臂周长来选择，建议选择方法如下： 若袖套选择太小或双腿交叉放置均容易导致血压测量值偏高。如果孕妇需要倾斜或休息体位时，应采用左侧卧位，且袖套应该平右心房水平。 四、白大衣高血压 白大衣高血压主要是指在医院测量时血压升高，而在家中测量血压正常。需要注意的是8%和40%白大衣高血压到妊娠晚期会分别发展为子痫前期和妊娠期高血压。因此，一旦怀疑是白大衣高血压的的孕妇，需进行动态血压监测。 五、慢性高血压对孕妇及胎儿的危害 对于重度高血压或有终末器官病变或继发高血压或合并子痫前期的孕妇，其孕产妇和胎儿危害更大。 六、慢性高血压孕妇的孕前咨询需要考虑哪些？ 在孕前需要评估是否有终末器官损害、是否为继发性高血压和对妊娠合并症（如肥胖、糖尿病）的防控，包括减轻体重、合理膳食、改善生活习惯。应尽量避免服用一些药物特别是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因为早孕期服用这类药物可能有胎儿结构异常（如肾和脑发育不全）和胎儿生长受限的风险。 七、什么时候评估继发性高血压比较合适及评估内容？ 降压效果不佳或年龄30岁以下的高血压患者，应考虑为继发性高血压。 九、慢性高血压孕妇的治疗方法及治疗目标？ 当收缩压≥160 mmHg，且（或）舒张压≥110 mmHg时，建议对持续性慢性高血压孕妇开始降压治疗，当有合并症或肾功能损害时应更早降压治疗（收缩压≥150mmHg，舒张压≥100 mmHg）。 对于收缩压2020年07月13日
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方天富主任医师 杭州市西溪医院 心内科 妊娠高血压影响全球 5-10%的孕妇，并且仍然是母亲、胎儿和新生儿发病率和死亡率的主要原因。母体风险包括胎盘破裂、卒中、多器官衰竭和弥漫性血管内凝血。胎儿方面存在宫内发育迟缓（占子痫前期病例的 25%）、早产（占子痫前期病例的 27%）和宫内死亡（占子痫前期病例的 4%）的风险。发生了妊娠高血压或子痫前期的妇女，在其生命后期存在高血压、卒中和缺血性心脏病增高的风险妊娠高血压的定义和分类 妊娠高血压的定义是：根据诊室血压值，SBP≥140 和/或 DBP≥90mmHg，分为轻度（140-159/90-109mmHg）或重度（≥160/110mmHg），这与常规高血压分类不同。妊娠高血压并非单一实体，包括： 原有的高血压：妊娠前或妊娠 20 周前发生的，通常持续超过产后 6 周，并可能伴有蛋白尿。 妊娠高血压：妊娠 20 周后发生，通常在产后 6 周内消失。 原有的高血压加重叠的妊娠高血压，伴有蛋白尿。 子痫前期：伴有明显的蛋白尿（0.3g/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol）。多见于头胎妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、或原有的高血压、肾病以及糖尿病。由于胎盘功能不全，它常伴有胎儿发育受限，并且是早产常见的原因。子痫前期的唯一治疗是分娩。因为蛋白尿可能是子痫前期晚发的一种表现，故当重新出现高血压伴有头痛、视力模糊、腹痛、或实验室检查异常特别是血小板减少和/或肝功能异常时，应当怀疑。在产前未分类的高血压：当妊娠 20 周后首次记录血压，尚不清楚高血压是否为原有时，使用这一术语。产后 6 周重新评估将有助于区别是原有的还是妊娠高血压。孕妇的血压测量 应当取坐姿（临产时取左侧卧位）、用适宜大小的袖带在心脏水平测量孕妇的血压，并用柯氏音第 5 时相作为 舒张压。手动听诊仍然是孕妇血压测量的金标准，因为自动装置倾向于测值低，在严重子痫时是不可靠的。对孕妇只能使用经过验证的装置。对于预测孕妇预后，ABPM（动态血压）优于诊室血压。妊娠高血压的检查 对孕妇推荐的基础实验室检查包尿液分析、血细胞计数、血细胞比容、肝酶、血肌酐和血尿酸（在临床明显的子痫前期增高）。高血压孕妇中的高尿酸血症可识别孕妇存在母体和胎儿不良结局的高风险，应对所有孕妇评估有无蛋白尿，在妊娠早期，以检出原有的肾病；在妊娠后半期，以筛查出子痫前期。尿检蛋白≥1+，应及时评估单点尿标本的白蛋白/肌酐比值，如数值<30mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿。除了基础实验室检查，如下检查也可以考虑：对于有提示嗜铬细胞瘤病史的孕妇，应行肾脏和肾上腺的超声检查，血液或尿液分离后测定肾上腺素。 子宫动脉多普勒超声（在妊娠 20 周后检查），以检出存在妊娠高血压、子痫前期和宫内发育迟缓的高风险孕妇。高血压和子痫前期的预防 建议存在子痫前期中高风险的孕妇，从妊娠 12-36 周开始，每天服阿司匹林 100-150mg。 高危子痫前期包括如下任何一项： 既往妊娠有高血压病 慢性肾脏病自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征 1 型或 2 型糖尿病 慢性高血压 中危子痫前期包括如下一项或多项危险因素： 首次妊娠 年龄>40 岁 妊娠间隔>10 年 首次访视时 BMI≥35kg/m2子痫前期家族史 多胎妊娠 妊娠高血压的临床管理 轻度妊娠高血压（血压 140-159/90-109mmHg）。妊娠高血压药物治疗的目标是降低母体风险；然而，所选择的药物对胎儿必须是安全的。药物治疗妊娠高血压对母体和胎儿的获益还未广泛地研究，来自单项试验使用 α 甲基多巴最好的数据是 40 年以前做的进一步的研究表明严格的与不太严格的控制孕妇血压显示，对不良围产期结局和总体母亲并发症风险没有差异。然而，二次分析显示较严格地控制血压可降低发生更严重的高血压和子痫前期的风险。大多数原有高血压且肾功能正常的妇女，在妊娠过程中，不会有严重的高血压，发生并发症的风险是低的。其实，这些妇女有些在其妊娠的前半期，因为血压生理性降低可停用药物。尽管证据很少，推荐启动药物治疗： （1）对于所有血压持续升高≥150/95mmHg 的妇女； （2）对于妊娠高血压（有或没有蛋白尿）、重叠妊娠高血压的原有高血压、或伴亚临床高血压介导脏器损害（HMOD ）的高血压的妇女，当血压>140/90mmHg 时。 原有高血压的妇女可继续服用当前的降压药物，但 ACEI、ARB 和肾素抑制剂，由于对胎儿和新生儿有不良影响，是禁忌的。甲基多巴、拉贝洛尔和 CCB 是首选的药物。β 受体阻滞剂可引起胎儿发育迟缓；因此，如果使用，应仔细选择其类型和剂量，最好避免用阿替洛尔。因为在发生了子痫前期的孕妇中，血浆容量是减少的，故一般要避免利尿治疗。 对于孕妇目前还没有明确最佳血压治疗目标值的数据。然而，从实用出发，如果开始治疗，重要的是建议一个治疗目标，以校准要给予多少治疗。对于接受降压治疗的孕妇，建议血压目标值<140/90mmHg。 严重的妊娠高血压（≥160/110mmHg）。严重的妊娠高血压还没有统一的定义，数值范围在 160- 180mmHg/>110mmHg 之间。2018 年关于妊娠期间 CVD 工作组 认为 SBP≥170mmHg 或 DBP≥110mmHg 是孕妇的一种急症，应当立即收住院治疗。降压药物和其给药途径取决于预期的分娩时间。应启动药物治疗，用拉贝洛尔静注、或用甲基多巴或 CCB 口服。对于高血压危象即子痫或重度子痫前期（伴或不伴溶血、肝酶升高以及低血小板综合征）的患者，住院 和降压治疗是必须的，在母体情况稳定后，要考虑需要分娩。推荐静脉内用硫酸镁预防子痫和治疗惊厥。 共识是将血压降低至<160/105mmHg，以预防母亲的急性高血压并发症。对于重度子痫前期的治疗，如果需 要静脉内降压治疗，已证明拉贝洛尔和尼卡地平是安全有效的。在这两种情况下，需要监测胎儿的心率。 为了预防胎儿心动过缓，拉贝洛尔的累计剂量不应超过 800mg/24h。对于孕妇不建议静脉内使用硝普钠，因 为它增高胎儿硫氰酸盐中毒的风险。当子痫前期伴有肺水肿时，首选的药物是硝酸甘油，5μg/min 静脉输注， 每 3-5 分钟逐渐加量至最大剂量 100μg/min。 分娩的指征是：(i)伴有视力障碍或止血障碍者需紧急分娩；(ii)无症状的妇女在 37 周时分娩。 产后血压。在产后第一周高血压是常见的。推荐的任何药物均能使用，但须注意：（1）应避免用甲基多巴，因为有产后抑郁的风险；（2）对于母乳喂养的妇女，选择药物时应 予考虑。高血压与母乳喂养 哺乳的母亲服用的所有降压药物均可分泌进入乳汁。除了普奈洛尔和尼卡地平外，多数药物以极低的浓度存在，乳汁浓度类似于母亲血浆中的浓度。对于母乳喂养的妇女参考处方信息是很重要的2020年05月16日1903
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韩雅蕾副主任医师 航天中心医院 心脏医学部 我国高血压发病人数逐年增加，其中青年女性高血压发病率较前也有明显升高，而我国二胎政策的开放，越来越多的孕妇因为血压高而来医院就诊。 孕妇患高血压分2种情况，其中一种是原来就有高血压，或怀孕初期血压升高，而产后血压并不能下降，称之为慢性高血压；另外一种称之为妊娠高血压，怀孕20周后才出现血压升高，产后血压即恢复正常。孕妇体内的胎儿是十分娇弱的，很多药物都对他们有毒害作用，导致畸形或流产。因此选择合适的降压药物，万分重要。 对于原来就有高血压的女性（1）要在怀孕前进行评估，包括血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等。（2）孕前指导患者积极改善生活方式，如限盐，通过饮食控制与增加体力运动控制体重。血压轻度升高者，通过上述干预措施可使血压降至正常范围内。（3）积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正。（4）经上述生活方式干预措施血压仍不能降至正常者需要药物治疗。建议在拟妊娠前６月开始改用硝苯地平和（或）拉贝洛尔控制血压。经过这两种药物治疗后血压仍不能降至150/100mmHg以下，或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠。提前降压这一点非常重要，不仅可减少孕期发生危险，而且由于妊娠早期(前3个月)用药对胎儿的影响最大，致畸性最强，如果患者能够在受孕前将血压控制得比较好，可在医生的指导下减少妊娠前3个月的降压药用量，在某些情况下甚至可以暂时不用药，从而尽量减少药物对胎儿产生的副作用。 而对于怀孕才发现高血压或者血压控制差 原则大体同上，但是限盐不能太严格。否则血容量减少而对胎儿产生不利影响。 高血压孕妇的降压时机选择以及目标血压也和普通患者有所不同，收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg 的高血压孕妇要求一定进行降压治疗。但对于收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg 的高血压患者也可以应用降压药，不是硬性规定。 如果孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130 ～155 mmHg为宜，舒张压应控制在80 ～105 mmHg ；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130 ～139 mmHg ，舒张压应控制在80 ～89 mmHg 。近期一些临床试验发现舒张压严格控制或偏高，对孕妇并没有显著的影响。 降压时需要注意平稳降压，不可波动过大，且血压不可低于 130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的 10%～25%为宜，24～48 小时达到稳定。 目前国内常规推荐的常规降压药物硝苯地平短效制剂以及拉贝洛尔，另外利尿剂在少许情况下可以应用。 1.β 受体阻滞剂 首选拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有α 、β 受体阻滞作用的药物，降压作用显著且不良反应较少；美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生；普萘洛尔与阿替洛尔，可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受限、新生儿呼吸暂停，因此不推荐。 2.钙拮抗剂 硝苯地平及尼卡地平片具有较好的疗效及安全性，推荐使用；氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米的安全性不确定，故目前不推荐使用。孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中也需要给予关注。 3.利尿剂 理论上来讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱，因此使用应谨慎。怀孕前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。或者在妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服用。 4.ACEI 与ARB ACEI 与ARB 是妊娠期禁用的药物。包括卡托普利，福辛普利，雷米普利，缬沙坦，奥美沙坦、氯沙坦等。 妊娠早期服用 ACEI 可致胎儿畸形、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿在子宫内生长受限、出生低体重、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。 ARB作用机制以及不良反应均与 ACEI相似。正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划怀孕前应停止服用。 单药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。 总之，如果孕妇合并高血压，建议在专科医生指导下合理用药，按时到门诊检查，保证生出一个健康的宝宝，妈妈的健康也得到保障。2019年09月24日2667
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房勇副主任医师 山东颐养健康集团肥城医院 产科 妊娠高血压综合征，简称妊高症，是妊娠期较常见，也是最严重的并发症之一，严重危害母婴健康。其主要病理变化为全身小动脉痉挛，导致全省各脏器系统损害，尤其是肝肾功能损害、凝血系统障碍、胎盘功能损害、脑水肿、心脏功能损害最为常见，严重者可危及母婴生命。其主要临床表现为高血压、水肿及蛋白尿，自觉症状为头晕、眼花等。妊高症重在预防，尤其是高龄产妇、有高血压病史或家族史、以往有过妊高症的孕妇，是妊高症的高危人群。 妊高症的预防，主要包括以下几点： 一、平时有高血压病史者，孕前一定要控制好血压，并保证无其它高血压并发症者才可妊娠。 二、孕期加强营养很重要。妊高症多在孕4个月后出现，所以，孕4个月后要开始加强营养，主要为补充优质蛋白质，动物及植物蛋白均可；适当补充维生素及微量元素，尤其是钙、锌的补充，对预防妊高症很有作用，属于高危人群者应当药物补充。 三、注意有无自觉症状，如全身水肿、头痛、眼花等；注意胎动情况及适当休息。 四、定期产前检查。产前检查一定要正规，如每次产检必量血压，每月复查一次或两次尿常规，不定期化验肝功能，监测胎儿发育状况等。 五、出现妊高症前兆后，要积极配合医生，遵从医嘱。本文系房勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月25日7857
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