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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠一过性甲状腺毒症是怎么回事？妊娠期甲状腺激素的病理生理改变正常的妊娠对甲状腺激素的储存、分泌均有影响（图1）：1）母体甲状腺对碘摄取量增加，肾脏对碘的清除率增加，导致母体内碘相对或绝对缺乏，妊娠妇女每日碘摄入的推荐量为250μg（尿碘150~500μg）。2）母体雌激素水平增高，肝脏生成甲状腺结合球蛋白（TBG）增多，同时在孕早期绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的双重叠加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限为非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加导致游离激素降低的作用，净效应升高约5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影响，游离型激素降低，FT3和FT4逐渐下降，孕期第三阶段较非孕降低10%~30%。妊娠期间母体TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周时，TSH水平达到最低，ATA指南制定TSH参考范围：妊娠早期TSH为0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情况下，在孕10~12周达到最高水平时，血清TSH水平受到抑制，hCG具有类TSH作用，会抑制TSH生成。hCG与TSH抑制率正相关，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，双胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持续时间更显著。4）妊娠期间，母体的免疫活性减低，血清甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平显著下降，产后出现反跳上升，1年左右达到峰值。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的情况有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相关，有研究发现孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明显下降，而高于上限4倍的基本不出现下降。这些妊娠期病理生理状态的变化对孕期的甲状腺功能都会产生相应的影响，需要更多的关注。图1.妊娠期甲状腺相关激素水平的变化妊娠剧吐性甲亢的流行病学、病因及临床表现妊娠剧吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT）、妊娠甲亢综合征（SGH），一般发生在妊娠早期，呈一过性，与hCG产生过多，过度刺激甲状腺激素产生有关。流行病学：妊娠剧吐性甲亢（THHG）1983年被首次报道，妊娠剧吐在妊娠妇女中的发病率为0.3～3/100（严重呕吐、体重下降5%、脱水、尿酮体阳性）；在出现妊娠剧吐患者中70%会出现THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。临床表现：活动后心悸，轻度的双手震颤，但患者没有甲亢相关的体征，如甲状腺肿肌无力、甲状腺相关眼病。患者出现妊娠剧吐，孕妇妊娠反应严重，恶心、呕吐频繁、不能进食。严重时可发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，表现为恶心、呕吐、体重减轻、电解质紊乱、脂质代谢紊乱、体内酮体浓度增加、尿酮体阳性等。往往因医生和患者对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，最终被迫终止妊娠。病因：hCG水平过高或持续过久。正常妊娠孕早期，HCG约48小时左右增加一倍；随着孕期推进，增长速度会逐渐下降。THHG患者hCG多＞20万mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超过1周，而THHG患者高峰持续长。hCG与TSH的α亚单位相同，β亚单位有38%的同源性，因此hCG可以被看作为TSH受体的弱激动剂，在非孕期正常浓度时作用微弱，基本可以忽略不计，孕期高浓度时则对TSH受体产生了一定的激活作用，从而导致THHG的发生。PH值呈酸性的hCG异构体半衰期较长。妊娠剧吐患者hCG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG异构体比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG异构体半衰期较长，因而其TSH受体结合活性较高，导致甲状腺激素分泌增加，这也是THHG的另一重要原因。TSH受体对hCG的敏感性增高。一些病例报道中GTT患者的hCG在正常范围，与甲状腺TSH受体胞外区发生错义突变相关，这种突变是由于精氨酸替代了位于183位点的赖氨酸，使得TSH受体对hCG的敏感性增加，刺激cAMP产物增加从而导致甲状腺激素的增加。因此TSH受体的突变也是导致THHG的原因之一。其他影响因素。2017年Nature子刊发表的一项研究发现TPOAb阴性孕妇的甲状腺对hCG反应更明显，TPOAb阳性孕妇的甲状腺对hCG反应明显减弱，从这个角度看，TPOAb阳性反而是妊娠剧吐性甲亢的保护因素，TPOAb阴性孕妇更容易发生妊娠剧吐性甲亢。危害：甲亢对妊娠的结局有影响。显性甲亢（Grave’s病）可导致自然流产、早产、低出生体重、死产、心衰、先兆子痫。亚临床甲亢未发现明确不良妊娠结局。妊娠剧吐性甲亢（THHG）目前除了一些报道可引起胎儿体重下降外，对产科结局无明显影响，但缺乏前瞻性研究，日本东京国立妇幼健康中心在2004~2012年进行的一项回顾性研究发现，THHG者胎儿的出生体重/分娩孕周龄略偏小。妊娠剧吐性甲亢的诊断和鉴别诊断妊娠剧吐性甲亢的诊断：患者在妊娠早期，一般不超过妊娠16周出现剧烈的呕吐，尿酮体常阳性，体重下降超过5%，排除其他器质性疾病（如胆囊炎、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎。患者既往多无甲亢病史，随着妊娠，出现妊娠剧吐后甲状腺功能逐渐异常，患者的hCG水平往往较正常妊娠妇女要高。患者不伴有甲亢相关的体征，如甲状腺肿、甲状腺突眼、甲亢相关皮肤、肌力的改变等患者甲状腺自身抗体阴性，尤其是TRAb抗体阴性。与妊娠期Grave’s甲亢的鉴别：此前有甲亢、甲状腺肿病史、临床甲亢症状更为明显着，提示为Grave’s病，抗TSH受体抗体存在的证明强力支持Grave’s病的诊断，大多数Grave’s病患者TRAb阳性。具体的鉴别诊断如下表（表1），实际临床中，需要对患者严密观察，主要靠临床判断。当妊娠剧吐性甲亢与Grave’s甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD密切观察，Graves病甲亢不易缓解，往往需要持续ATD治疗。表1.妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠剧吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鉴别诊断与葡萄胎或者绒癌导致的甲亢鉴别：罹患葡萄胎和绒癌的患者常合并甲亢，实验证实为异常hCG分泌所致。据报道，由葡萄胎引起的甲亢多于绒癌，也有男性生殖细胞瘤异常分泌引起甲亢的报道，在滋养细胞肿瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高达1931600IU/L。妊娠剧吐性甲亢的治疗THHG是自限性的疾病，一般甲状腺功能在18周左右恢复，往往妊娠剧吐还会持续一段时间，在甲功恢复正常前，要不断随访，复查甲功。THHG一般不需要药物治疗（每1~2周复查）。是否需要使用抗甲状腺药物？过度治疗是最大的风险。已有报道抗甲状腺药物（ATD）治疗有致畸作用，胚胎对致畸药物最敏感阶段为孕5~10周，恰好跟HCG高峰时间重叠。韩国一项针对288万次妊娠的大样本研究结果表明，不管是丙硫氧嘧啶还是他巴唑，抗甲药暴露特别是累积剂量跟胎儿发育异常密切相关，因此如果必须要用，要尽可能少、尽可能短地使用抗甲状腺药物。另外抗甲状腺药物的肝毒性也是需要关注的方面。由于缺乏相关前瞻性研究明确抗甲状腺药物应用对产科并发症有无影响，所以抗甲状腺药物目前并不推荐应用于THHG。国外很少有患者接受抗甲状腺药物治疗，少数使用抗甲状腺药物治疗的患者也没有明确从中受益。即使不给予抗甲状腺药物治疗，约70%的妊娠剧吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均为14.4周)时甲状腺功能恢复正常，而其余多在18周时恢复正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。关于β阻断剂的使用：妊娠剧吐甲亢可在妇产科医师指导下考虑使用β受体阻断剂。但妊娠期长期使用β受体阻滞剂可引起胎儿各种问题，包括胎儿发育迟缓。β受体阻滞剂对胎儿和新生儿可产生不利影响，如心动过缓，尤其是阿替洛尔能透过胎盘。可慎用普萘洛尔或者美托洛尔。对症支持治疗：主要是针对妊娠剧吐，给予营养支持治疗，预防体液丢失和电解质紊乱。应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：维生素B6或维生素B-多西拉敏复合制剂、胃复安（孕期可安全使用）。持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。总结妊娠剧吐性甲亢在临床中并不罕见，除了一些报道指出可引起胎儿体重下降外，妊娠剧吐性甲亢对产科结局无明显影响，因此，妊娠剧吐性甲亢也被形象地称为“披着狼皮的羊”。2022年09月10日
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 一图读懂妊娠期甲状腺疾病的诊治流程原创 蝴蝶书院 蝴蝶书院 2020-06-0812:00如何筛查妊娠期甲状腺疾病？妊娠期甲状腺功能异常，如甲状腺功能减退症(甲减)、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甚至单纯甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠结局直接相关，并可能损害后代的神经智力发育。妊娠妇女甲状腺疾病很常见，但是她们或没有症状或一些不典型症状例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦虑等易与妊娠表现混淆。因此，妊娠期甲亢、甲减和甲状腺自身免疫异常的诊断主要依靠实验室化验。中国妊娠和产后甲状腺疾病指南建议筛查甲状腺异常的指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[1]。诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期(早、中、晚期)特异的血清甲状腺功能指标(TSH、FT4、TT4)参考范围。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22％得到的数值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。临床可参考“妊娠期甲状腺疾病诊治流程图”对妊娠期筛查TSH、FT4和TPOAb的患者进行诊断和治疗。TSH降低怎么办？妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲状腺毒症。要进一步根据FT4（或FT3）水平，诊断为临床甲状腺毒症或亚临床甲状腺毒症。无论上述哪种甲状腺毒症都要进一步鉴别原因：甲亢或一过性甲状腺毒症（GTT）。GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。亚临床甲亢通常不会导致妊娠不良结局，无需应用ATD治疗。一旦根据临床表现例如弥漫性甲状腺肿大伴血管鸣、浸润性突眼或TRAb阳性或甲状腺超声表现建立临床甲亢的诊断，妊娠期甲亢以Graves病最常见，在过了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根据临床症状和甲功结果考虑应用ATD治疗。妊娠期应密切监测甲状腺功能，及时调整ATD剂量，甲亢的控制目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。对具有高滴度TRAb（通常高于正常参考范围上限3倍）的甲亢妊娠妇女，要密切监测胎儿和新生儿，以早期发现新生儿甲亢或甲减。TSH升高怎么办？妊娠期血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，要进一步评估FT4。如果血清FT4<妊娠期参考范围下限，诊断为临床甲减（甲减）；如果血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内，则诊断为亚临床甲减（SCH）。妊娠期临床甲减和亚临床甲减都需要左甲状腺素（LT4）治疗。妊娠期临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心脏功能允许的情况下应足量起始，尽快达标。SCH根据血清TSH水平选择LT4起始剂量（50-100μｇ/d)。治疗目标均是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要评估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限，可诊断为低甲状腺素血症。LT4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，指南既不推荐也不反对在妊娠期给予LT4治疗。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。但是，鉴于妊娠早期胎儿脑发育需要母体T4，可以考虑LT4治疗，起始剂量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，仅有甲状腺自身抗体阳性称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女可能有益，而且风险小，给予起始剂量每天25~50微克。参考文献：[1]妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第２版).中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-665.2022年05月01日239
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郭海燕副主任医师 西安市人民医院 妇产科 妊娠期甲状腺功能减退损害后代的神经智力发育，增加流产、早产、低出生体重儿、死胎、妊娠期高血压等疾病风险。而控制不良的甲状腺功能亢进与流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重儿、死胎、妊娠期高血压、甲状腺危象、孕妇充血性心力衰竭等疾病相关。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩。因此需要在孕前或者早孕期尽早查甲功。正在治疗中的甲减妇女，疑似或确诊妊娠后，左甲状腺素替代剂量需要增加20%~30%。临床甲减患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20周）根据甲减程度每2~4周检测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整LT剂量。血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次。2022年03月08日1214
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马少华副主任医师 医生集团-安徽 线上诊疗科 怀孕对多大多家庭而言是一件具有幸福感的事，但随之而来的免不了还有点小焦虑。怀孕早期随着体内激素的剧烈波动，很多孕妇会出现厌食、恶心、呕吐等早孕反应，严重者早孕期体重反而较怀孕前明显下降，情绪不稳定，总是怀疑自己身体是不是有什么状况。去医院早孕门诊检查，好消息是超声已经能看到胚芽和胎心了，胎盘功能的血β-HCG值非常高，意味着一切顺利，但大多数宝妈会发现甲状腺指标好像有点问题。比如，促甲状腺素（TSH）水平在正常范围以下很多，而总甲状腺素（TT4）却超出正常上限很多，上网一查，甲亢！再回想起怀孕后的体重减轻、恶心、呕吐、心率加快、急躁、出汗，似乎症状也挺符合甲亢，宝妈的心情顿时沉重起来。由于甲亢是引起流产的高风险因素，宝妈可能会一时寝食难安，不知道该怎么办。为什么总甲状腺素（TT4）会升高？孕妇在怀孕初期，除了我们熟知的血β-HCG会直线飙升外，雌激素、孕激素、甲状腺素等其他相关激素也都会升高。那么是什么原因致使甲状腺激素升高呢？有研究显示，怀孕后人体内雌激素水平会升高，高水平的雌激素能刺激肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG），这种蛋白从怀孕的第6-8周开始增加，直到20周达到峰值，一般来说，这时候的TBG在宝妈身体内会比怀孕前增加1.5-2倍，这样高的水平要维持到分娩结束。TBG顾名思义就是能结合甲状腺素的蛋白，我们体内99%以上的甲状腺素都是以和它结合的方式存在于血液中。随着TBG增加，TT4也会增加，所以TT4水平在孕早期的升高是正常生理现象，它的水平在妊娠期并不能反映体内真实的甲状腺素水平。为什么促甲状腺素（TSH）会降低？怀孕早期，来自胎盘的HCG指标会升高，通常在孕期第8-10周达到高峰，浓度为30000-100000IU/L。HCG由α，β两个亚单位构成，其中β亚单位比较特殊，是我们熟悉的妊娠血清标志物β-HCG；α亚单位则与TSH结构相似，能够刺激甲状腺分泌甲状腺激素。我们的身体非常灵敏，当它感受到血液中的甲状腺激素水平升高时，就会自动进行负反馈调节，发令让下丘脑不要再分泌TSH，于是，宝妈的血清TSH水平反而会比怀孕前降低20%－30%，比没有怀孕的女孩平均低0.4mU/L，20%的宝妈血清TSH水平可以低到0.1 mU/L以下，少数宝妈甚至检测不出来(<0.01 mU/L)。一般来说，血HCG每增高10，000IU/L,TSH就会降低0.1mU/L。血清HCG水平升高而TSH水平降低这种现象通常发生在怀孕第8-14周，其中第10-12周时候TSH可能降到最低点。所以，宝妈不要感到焦虑，这种指标反差并不意味着你得了甲亢，通常都是正常的孕期生理现象。针对宝妈的TSH 和TT4正常水平是多少？宝妈的孕早期TSH水平比起一般人的正常指标来说，在上限上会低22%，下限低约85%。总甲状腺素(TT4)由游离甲状腺素(FT4)和与甲状腺素结合球蛋白（TBG）相结合的甲状腺素（T4）共同组成，而在体内真正发挥作用的是FT4。如前面所说，TBG在宝妈身体内受雌激素影响，会比怀孕前增加1.5-2倍，这样高的水平要维持到分娩结束。FT4在孕早期受到HCG影响而升高，一般高于普通人群参考范围的上限，要在孕晚期才开始逐渐下降。于是一般来说，TT４从怀孕第７周开始会逐渐升高，第１６周达到高峰，较正常人平均指标还要高５０％。这时候，我们可以自己计算适合宝妈的TT４水平，即在１６周后，把普通人参考范围乘以１.５倍就是属于宝妈的特殊 TT４参考范围。如图是国内常用的各家检测公司制定的妊娠特异性TSH和FT4参考范围，宝妈们可以用作参考。2021年05月22日833
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胡利梅主治医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 随着科技的进步，以及人们优生优育观念的加强，妊娠期甲状腺功能（以下简称“甲功”）筛查，已经同血常规、血型、唐氏筛查等一样，成了如今准妈妈们产检时，一项“时髦”而又必不可少的项目。 1妊娠期为何要检查甲功？何时查？ 胎儿的甲状腺要到妊娠18-20周后，才能完全发挥生理功能。因而在此之前，胎儿生长发育所必需的甲状腺激素，基本都依赖母体的供给。 所以，如果母体缺乏甲状腺激素（“甲减”状态），就会影响胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育。此外，母体甲减，还会增加流产、早产等妊娠不良结局的风险。 [注意，此处所说的甲减的危害，主要是指临床甲减（TSH明显升高，FT4下降），而非亚临床甲减（TSH升高，FT4正常）造成的，后面会谈到] 而如果母体内甲状腺激素过多，也就是“甲亢”状态时。虽然，这种情况要比甲减少见。但同样可能引起流产、早产、胎儿发育异常等问题。 由于孕早期是胎儿依赖母体甲状腺激素的主要时段。因此，准妈妈们最好是在孕早期，比如刚刚得知怀孕或第一次去医院产检时，就检查甲状腺功能。为判断结果是否正常，或可能的干预留出时机。 而有的准妈妈却在孕中期或快要分娩时，才去检查甲功。这就显得为时已晚，意义不大了。 育龄期女性，如果有相关甲状腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反复流产史、高龄等），最好是在妊娠前，就检查甲功，确保结果正常后再怀孕。 2妊娠期甲功的变化 在妊娠后，随着体内甲状腺素结合球蛋白（TBG）的增加，孕妇的总T4、T3的浓度会逐步升高，并最终达到孕前水平的约1.5倍。因此，如果对孕妇的甲功结果，套用普通成人的参考区间，其T4、T3会表现为“升高”，从而得出甲亢的错误印象。 而孕妇体内TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又会使现在常用的甲功检测方法——化学发光法测出的FT4和FT3结果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期会降低地更明显。此时套用普通成人的参考区间，又会得出甲减的错误结论。 由于HCG与TSH具有相似的结构，因此HCG具有轻微的促进甲状腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，当体内的HCG达到峰值时，少部分孕妇会出现TSH明显降低，FT4升高的甲功模式，即出现“妊娠期暂时性甲状腺毒症”。这要与Graves病等“真正的”甲亢相鉴别 从以上对妊娠期甲功变化的介绍中，可以看出，对于孕妇甲功的解读，一定要依照“妊娠特异性参考区间”来判断。 很多医院的孕妇甲功报告单上，列出的依然是普通成人的参考区间。 而那些列出了妊娠特异性参考区间的报告单，其区间也未必是完全适当的，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的区间，而缺少T4，T3和FT3的区间）。 因为妊娠期甲功的参考区间，不仅与检测仪器紧密相关，还受人种、碘摄入量等的影响。 一项来自上海的研究中，研究者分别用雅培和罗氏化学发光试剂盒，对同一组孕妇建立了孕期甲功参考区间。结果雅培和罗氏的孕早期TSH参考上限，分别是3.60和5.17；而孕晚期则分别是5.54和7.58。罗氏TSH试剂盒的参考上限明显高于雅培的。 同样是采用罗氏试剂盒，一项来自深圳地区的研究，得出的孕早期TSH参考上限，却是3.58。中国的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明显高于欧美的。 因此，套用国外或其他地区的妊娠期甲功参考区间，都是不适当的。虽然，理论上会推荐每家医院，去建立自己的妊娠期甲功参考范围。因此，亟待建立较为统一、全面的妊娠期甲功参考范围。 4妊娠期亚临床甲减诊断中的误区 准妈妈们拿到甲功报告单，去看医生后，最常听到的一句话，恐怕就是“你的其他项目都正常，但TSH有点高，大于2.5了。这是亚临床甲减，对孩子的智力有影响。”听到这句话，准妈妈们都会十分担心，生怕生下个智力残疾的宝宝。但是，且慢。 医生的这句话是有分歧的！ 第一，我们已经知道，判断妊娠期甲功结果，应该使用妊娠特异性参考区间。而以所谓2.5作为孕期TSH的参考上限，最初是美国甲状腺学会，在其2011年版《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中提出的。而且，仅是在没有妊娠特异性参考区间时才使用，是不得已时的做法。 但该指南发布后，大量的研究显示，孕早期TSH的参考上限普遍高于2.5。以2.5作为诊断上限，这会造成大量的孕妇被错误诊断，并接受不必要的治疗。 因此，在2017版的该指南中，放弃了2.5的上限，转而推荐，在无可用的妊娠参考区间时，以4.0作为孕早期TSH的参考上限。从上面的讨论中可以看出，对中国很多地区的孕妇来说，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。 而在中华医学会内分泌学分会等机构2012年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中，也并不推荐以2.5作为孕早期TSH的参考上限，而是推荐采用妊娠特异性参考区间。 第二，虽然孕妇临床甲减（overthypothyroidism）确实会影响后代的神经系统发育，并使后代的智商（IQ）下降。但是，妊娠期亚临床甲减并不会使后代的智商下降！孕妇亚临床甲减和后代的智商之间，并无明显的联系。 5妊娠期亚临床甲减的治疗——过度治疗 很多准妈妈被诊断为“亚临床甲减”后，医生都会开左甲状腺素钠片。但是，近年来的随机对照试验研究显示，使用LT4治疗妊娠期亚临床甲减，既不能改善孩子的IQ，也对防止早产、流产等不良妊娠结局没有帮助。 对于轻微的妊娠期亚临床甲减，如果没有合并其它的高危因素，在决定治疗前，一定要权衡利弊，慎之又慎，以免矫枉过正。2020年05月21日1717
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠期遭遇甲状腺疾病（甲亢或甲减）怎么办？孕妇遭遇甲状腺疾病（甲亢或甲减），一旦病情控制不好，不但威胁到其自身的健康安全，还会影响到后代的生长发育。所以从母婴的健康出发，对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。孕前：早筛查、早治疗甲减可导致女性不孕，即使怀孕后也容易发生妊高症、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、流产、早产、低出生体重儿以及死胎。更为严重的是，妊娠期（特别是妊娠早期）甲减会影响胎儿的大脑及骨骼发育，导致出生后的孩子智力低下、身材矮小，即我们常说的“呆小症”。由于甲减起病隐匿，加之早期症状（如乏力、纳差、嗜睡等）缺乏特征性，很容易被误认为是正常的妊娠反应而被漏诊。如果怀孕前患者不知道自己患有甲状腺疾病，对母亲和胎儿的影响非常大。从母婴的健康出发，对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。高危人群目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查尚未达成共识，比较一致的观点是对甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括：1）有甲状腺疾病个人史和家族史者；2）有甲状腺肿、甲状腺手术切除和131I治疗史者；3）既往发现TSH增高和甲状腺自身抗体阳性者；4）有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者。筛查时机可选择在妊娠8周以前，最好是计划怀孕时。筛查指标主要包括血清TSH、FT4和TPOAb。TPOAb是导致流产的独立危险因素。临床上甲功正常、仅TPOAb阳性的妇女，怀孕后发生临床甲减的风险很高，这也是为什么对TPOAb阳性的亚临床甲减患者也要积极干预的原因。孕前准备甲减妇女在计划怀孕之前，一定要先检查甲功，如有甲状腺功能减退，应暂时避孕，经过L-T4替代治疗，使血清TSH达到妊娠期特异的正常值范围（TSH 0.3～2.5 mU/L）、FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平后才允许怀孕。如果孕妇在妊娠期间发现甲减，可以选择继续妊娠，但应马上开始L-T4替代治疗，使血清TSH尽快（最好在妊娠8周以内）达标，以保证胎儿第一个脑快速发育期（即妊娠4～6个月内）的甲状腺激素有足量供应。甲亢孕妇在饮食上应注意什么？甲亢孕妇应多摄入高能量、高蛋白、高钙、富含维生素的食物，同时限制碘的摄入，忌食海带、海鱼、海蛰皮、紫菜等高碘食物。在确保母婴营养的同时，防止病情加重。Q2“妊娠期一过性甲状腺毒症”与“Graves病”如何鉴别？“妊娠期一过性甲状腺毒症”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）又称 “HCG 相关性甲亢”，发生率占孕妇的2～3%。本病主要发生在妊娠早期，是由于血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，过量的HCG 刺激甲状腺表面的TSH 受体，引起甲状腺毒症（FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低），常常伴有妊娠剧吐，随着妊娠时间的延长，体内HCG 水平逐渐回落，甲状腺功能也逐渐恢复正常。需要说明的是，“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，甲亢症状较轻，通常不需要抗甲状腺药物治疗，与真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别。一般说来，Graves病患者大多都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自行缓解。而“GTT”主要见于孕早期，突出表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻，患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。Q3服用抗甲状腺药物（ATD）期间可以哺乳吗？传统观念认为，母亲甲亢不能哺乳。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳汁中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。Q4甲状腺疾病会遗传吗？自身免疫性甲状腺疾病（如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎）具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。2020年03月25日2160
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曹卫主任医师 武汉协和医院 核医学科 复查甲状腺激素抗体（甲功）应该注意啥？ 近年来，甲状腺疾病的患病率呈逐年上升趋势。甲状腺功能作为甲状腺疾病的常规检查项目，临床主要用于甲状腺疾病的临床诊断和疗效观察。在门诊上经常会有患者询问，“检查甲功之前需要停药吗？”、“化验甲功是否一定要空腹？”、“我该隔多久复查一次甲功？”。下面，我们就来谈谈甲功化验的有关注意事项。 化验甲功的注意事项 单纯检测甲功，患者不需要空腹。但如果同时要做其它需要空腹的检查项目（如肝功、血脂等），则须空腹抽血。 抽血前一天不要熬夜，不要喝兴奋性的饮料（酒、咖啡等）。 应在安静状态下抽血，避免情绪紧张。 处于治疗期间的甲状腺疾病（如甲亢、甲减等）患者，如果服用甲状腺激素，例如甲状腺片、优甲乐，建议抽血后再服药。 抽血前几天不要吃紫菜、海带等高碘食物，以免影响检查结果。 如果同时服用了某些会影响甲功的药物，如糖皮质激素、性激素、胺碘酮、多巴胺、溴隐亭、苯妥英钠、锂剂等，要提前告诉医生。 如何安排甲功复查的频率 甲状腺疾病大多是慢性病，需要长期服药治疗，并按时复查甲功，以监测病情变化，评估治疗效果，根据甲状腺功能调整药物的治疗方案。那么，多长时间检查一次甲状腺功能比较合适呢？ 甲亢患者 口服药物治疗期间，一般每4～6周复查一次。 甲减患者 调整药物剂量期间，每月复查一次；药物剂量稳定后，每3～6个月复查一次。 桥本氏甲状腺炎患者 如果伴有甲减，则参照甲减患者的复查频率检查。如果不伴有甲减，则半年～1年左右复查一次甲功。 甲状腺术后患者 甲状腺癌术后出现甲减而需要补充甲状腺激素者，在调整药物剂量期间，每月复查一次；药物剂量稳定后，复查频率同甲减。 孕妇 甲减孕妇在孕20周前每月检查一次甲功，前半期每2-4周检测一次甲功，血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次，产后6周复查一次。 甲功正常、单纯甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）阳性的孕妇，应每4周检测TSH一次至妊娠中期末。2019年09月26日4015
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季磊主治医师 大同大学附属医院 核医学科 近年来，甲状腺疾病的患病率呈逐年上升趋势。甲状腺功能作为甲状腺疾病的常规检查项目，临床主要用于甲状腺疾病的临床诊断和疗效观察。在门诊上经常会有患者询问，“检查甲功之前需要停药吗?”、“化验甲功是否一定要空腹?＂、“我该隔多久复査一次甲功?＂下面，我们就来谈谈甲功化验的有关注意事项。 化验甲功的注意事项 单纯检测甲功，患者不需要空腹。但如果同时要做其它需要空腹的检查项目(如肝功、血脂等)，则须空腹抽血。抽血前一天不要熬夜，不要喝兴奋性的饮料(酒、咖啡等)。应在安静状态下抽血，避免情绪紧张。处于治疗期间的甲状腺疾病(如甲亢、甲减等)患者，抽血当天应正常服药，以客观反映药物的治疗效果，便于医生调整药量。抽血前几天不要吃紫菜、海带等高碘食物以免影响检查结果。如果同时服用了某些会影响甲功的药物，如糖皮质激素、性激素、胺碘酮、多巴胺、溴隐亭、苯妥英钠、锂剂等，要提前告诉医生。 如何安排甲功复查的频率 甲状腺疾病大多是慢性病，需要长期服药治疗，并按时复查甲功，以监测病情变化，评估治疗效果，根据甲状腺功能调整药物的治疗方案。那么，多长时间检査一次甲状腺功能比较合适呢? 甲亢患者 口服药物治疗期间，一般每4-6周复查一次。 甲减患者 调整药物剂量期间，每月复查一次；药物剂量稳定后，每3-6个月复查一次。 桥本氏甲状腺炎患者 如果伴有甲减，则参照甲减患者的复查频率检查。如果不伴有甲减，则半年～1年左右复查一次甲功。 甲状腺术后患者 甲状腺术后复查甲功能出现甲减而需要补充甲状腺激素者，在调整药物剂量期间，每月复查一次；药物剂量稳定后，复查频率同甲减。 孕妇 甲减孕妇在孕20周前每月检查一次甲功，前半期每2-4周检测一次甲功，血清TSH稳定后可以每4～6周检测一次，产后6周复查一次。 甲功正常、单纯甲状腺自身抗体( TPOAb、TGAb)阳性的孕妇，应每4周检测TSH一次至妊娠中期末。 妊娠合并甲亢原则上不用药物治疗，某些患者随妊娠进展到后期甲亢可自然缓解，但必须每月复查一次甲功。2019年09月24日2479
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罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 甲亢女人是否可以怀孕？甲亢这种疾病在我们的日常生活中是很常见的，那么，甲亢疾病患者能不能怀孕呢?这是很多此病患者及其家属都很关心的问题。本文我们一起来看看相关内容，希望对大家有所帮助。一、甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）女性何时可以怀孕？甲状腺功能亢进症从合成甲状腺激素的“马达”发生故障，甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性，刺激甲状腺细胞不断合成甲状腺激素，使得血中激素水平升高，从而出现甲亢症状。甲亢妇女怀孕是危险的，对母婴均不利。从优生角度考虑，患甲亢时不要怀孕，待甲亢治愈，再怀孕也不迟。针对这类甲亢女性，最好在TRAb抗体完全转阴停药后怀孕。如果想尽快怀孕，而短期内TRAb无法转阴者，可以考虑带药怀孕。但药物剂量越小越安全，所以最好药物剂量减到较小时再考虑怀孕。并且要保证血清FT3、FT4达到正常范围，TSH在0.1-2.5之间。二、怀孕后发生甲亢，怎么办？原来没有但怀孕后发生甲亢，在告知其怀孕风险后仍坚持妊娠，需要进行抗甲状腺药物治疗，每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，同时监测胎儿的发育情况。需要指出的是，有些女性血清FT3和FT4在正常范围内，但血清TSH低于参考范围，可能是亚临床性甲亢。有研究发现，这种情况可能对胎儿是有利的，能促进其生长发育，孕妇不用过分担心。只是要加强监测，因为严重甲亢有流产风险。三、怀孕期间，甲亢女性需要查哪些项目？多久查一次？孕期甲亢容易导致流产，甲减则会影响胎儿的生长发育，所以孕期要勤查，及时调整药物剂量，确保甲状腺功能在正常范围内。最好每2-4周查一次甲状腺功能，及时调整药物剂量，主要看FT3、FT4和TSH的数值及变化。尤其是FT4。孕期应保持FT4维持在正常值的上限。这能保证胎儿获得充足的甲状腺激素，有助于其生长发育。但是FT4测定误差大，所以化验单上TSH更重要。FT4 要求中线以上，TSH就得保持在中线以下，就是0.1-2.5范围。要提醒的是，在怀孕期间，总T3、总T4由于TBG（甲状腺结合球蛋白）升高，会比非孕期升高1.5到2倍，升高了也正常，但游离T3、FT4不受怀孕期TBG升高的影响，所以孕期一般不查总T3总T4，而查FT3、FT4。而像TPOAB、TGAb等抗体，在短期内无法下降。且临床实践发现，这些抗体对怀孕的影响就是1和0的关系，即要么导致流产，要么完全没影响。所以怀孕期间不用频繁查这些抗体。TRAb关系到是否还要不要维持药物，一般可以2-3月复查一次。较关心这一数值者，每个月复查一次也可以。四、甲亢女性怀孕期间如何用药？甲亢治疗药物主要有两种，甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。90%的丙基硫氧嘧啶会与白蛋白结合，变成大分子物质，无法通过胎盘，对胎儿影响较小。所以妊娠期甲亢药物治疗，首选丙基硫氧嘧啶。药物也应该用最小有效剂量，因为仍有10%的丙基硫氧嘧啶会通过胎盘，所以药物剂量还是越小越好，只要能控制甲功，使其在正常上限就行。如果在甲巯咪唑的治疗过程中，要备孕，应根据甲功恢复情况逐渐减药，减到半粒时，换成丙基硫氧嘧啶后可以考虑怀孕。若在甲巯咪唑治疗的过程中，意外发现怀孕，应及时换成丙基硫氧嘧啶继续治疗。在怀孕最初的1周，胚胎还未着床，不会受药物影响。而在2-4周，若胚胎受到影响，就会流产。另外，如果TSH偏高，有甲减风险，会影响胎儿大脑发育。应在医生指导下减少丙基硫氧嘧啶的用量。如果还不够，就要加用优甲乐。2018年03月31日2315
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