妊娠合并慢性肾炎

门诊，经常会有肾病的孕妈妈充满求知欲的问 “医生，我蛋白尿，豆制品含蛋白多，我是不是不能吃豆制品呀？” “医生，我这个慢性肾病，在妊娠期间饮食有什么注意吗” 首先给如此严谨的孕妈妈们点赞?。确实，肾病患者的饮食，不仅重要，更是一门学问！饮食治疗可以维持良好营养的情况下，减少有害物质的摄入和代谢废物的形成，减轻肾脏的负担，延缓病情发展！鉴于此，国家卫生和计划生育委员会在2017年发布《慢性肾脏病患者膳食指南》（作为附件在本文末），如下是重要知识点摘录。值得一看哦，有些是你认为的误区哦? 1. 平衡膳食 在适当限制蛋白质摄入（保障优质蛋白摄取）的同时，保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。 2. 合理计划餐次及能量、蛋白质分配 定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量可占总能量20%~30%、30%~35%、30%~35%。均匀分配三餐中的蛋白质。为保证摄取能量充足，可在三餐间增加点心，占总能量的5%~10%。 3. 食物选择 (1) 限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量，采用小麦淀粉作为主食部分代替普通米类、面类。将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源（一定看清楚了哦，大豆蛋白虽然是一种植物性蛋白，但氨基酸组成与牛奶蛋白相近，是优质的完全蛋白质哦！一定不能再听“肾病患者不能吃豆制品”这类谣言！）。 (2) 不能一味的继续把大米或者馒头作为主食，可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。 (3) 当病情需要限制含磷高的食品时，应慎选动物肝脏、坚果类、 干豆类、各种含磷的加工食品等。 (4) 当病情需要限制含钾的食品时，应慎选水果、马铃薯及淀粉、绿叶蔬菜等。 4. 能量和营养素的摄入量参考 （1） 能量：所有阶段的慢性肾病患者及肾移植孕妇早期能量摄入为35 kcal/kg/d （1kcal=4.2kJ）,孕中晚期在原基础上增加300 kcal/d. （2） 蛋白质：慢性肾病1~3期、3~5期和透析孕妇蛋白质摄入分别为0.8g/kg/d、0.6g/kg/d、1.2g/kg/d，并在此基础上每天豆在增加10g蛋白质。其中至少50%来自优质蛋白质。 （3） 脂肪：每日脂肪功能比25%~35%。 （4） 碳水化合物：每日功能比为55%~65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。 （5） 矿物质和维生素： 钠摄入量＜2000mg/d，磷摄入量＜800mg/d，钙摄入量＜2000mg/d。适量补充天然维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。如果肾病继发贫血，或者高钾，除了药物治疗外，需要了解含铁量高、和含钾量高的食物，生活中相应调整饮食。 看到这里，也许不少孕妈妈们有些焦躁了：怎么感觉这么复杂？弄得吃饭都没兴趣了呢?嗯嗯，宁医生非常理解这种心情，如此“算计”吃饭，也确实索然无味呢。但宁医生的建议是：你至少要走出“肾病患者不能吃豆制品”的误区，至少了解什么是优质蛋白（肉、虾、奶、蛋等动物蛋白+优质的植物蛋白“大豆”），适量增加能量和碳水化合物的摄入。在日常生活中除了规范产检+规范用药，有意识的注意饮食重要性即可。 但其实宁医生想说，“万事开头难”，毕竟慢性肾病患者是需要长时间甚至终身管理的疾病，如果你从此刻开始关注，按照附件中的饮食指南来管理，很快就会融入成你生活中的一部分，习惯成自然，已经不需要耗费精力去刻意关注。你想想平时生活中的习惯养成，是不是这个理呢? 【附件值得有兴趣、喜欢考究的肾病孕妈妈们认真阅读哦，包括有常见食物的能量及蛋白质含量?】 【宁医生小结】 肾病饮食有讲究，营养平衡均分餐；糖类脂肪蛋白质，55-25-20分能量； 优质蛋白很重要，肉虾奶蛋加大豆；规范产检加用药，饮食管理成习惯！ 本文参考： 1. 国家卫生和计划生育委员会，2017年《慢性肾脏病患者膳食指南》 2. 中华医学杂志，2017年《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》 3. 诊断学理论与实践，2021年《慢性肾脏病患者妊娠的管理现状及策略》

这类患者允许妊娠的条件为：①血压正常；②肾功能正常；③蛋白尿没有达到肾病范围；④肾活检病理Lee氏分级小于Ⅳ级，没有严重的小管间质病变和血管病变。肾病专科医师应帮助有生育要求的患者制定好肾脏病治疗的长期计划，选择合适的时间怀孕生育。妊娠后如有蛋白尿的出现或增加、血压升高，都应卧床休息。当尿蛋白明显增加达到3g/24h以上时，原则上可以使用肾上腺皮质激素治疗，但一般不使用细胞毒药物。由于高血压引起产科并发症明显增加，因此当血压升高时可以使用钙离子拮抗剂和利尿剂等，但不宜使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。不可逆的肾功能下降是终止妊娠的指征。部分患者怀孕期间病情并未加重，而产后一段时间内可能恶化，因此产后应注意休息，在产后1-2年内还要继续监护病情，并及时作相应的治疗和护理。

慢性肾炎与妊娠相互影响。孕前已有慢性肾炎者，随妊娠进展，肾功能可恶化，而致肾衰竭的几率增加。当妊娠合并慢性肾炎时，可影响子宫血管及子宫胎盘的血流量，胎盘发生相应的病理改变。1、慢性肾炎对妊娠的影响(1)肾功能正常者 妊娠早期仅有无症状蛋白尿，预后较好，可继续妊娠。至中、后期如血压增高，则有50%并发先兆子痫，死胎率可达45%。如果在妊娠早期已有高血压、蛋白尿及水肿，应终止妊娠。肾病综合征而肾功能正常者，多数顺利分娩。(2)肾功能不全者 妊娠早期血清肌酐≥177μmol/L(2mg/dl)、尿素氮≥8.9mmol/L(25mg/dl)，又有高血压者，约75%可发生先兆子痫，应终止妊娠。如果妊娠已至中晚期，应考虑在34周左右引产，因为此后危险性大大增加。2、妊娠对慢性肾炎的影响一般说来妊娠对肾小球肾炎不利，易使肾功能进行性减退。如果妊娠前或妊娠早期已存在肾功能减退，后期多数发生尿毒症。3、慢性肾脏病患者不宜妊娠、允许妊娠和终止妊娠的指征(1)不宜妊娠的指征 ①起病呈急性肾炎综合症表现的慢性肾炎；②急性肾炎治愈后或未愈但病情稳定3年之内；③尿蛋白量>3g/d，或血压＞150/100mmHg；④非孕时肾功能损害，SCr>265.2μmol/L (3mg/dl)或BUN＞10.71mmol/L(25mg/dl)。(2)允许妊娠的指征 ①急性肾小球肾炎痊愈，1年以上无复发；②隐匿性肾炎或无症状蛋白尿和(或)血尿经两年观察，病情稳定，肾功能正常者；③肌酐清除率≥80ml/min，而无高血压。(3)终止妊娠的指征 ①妊娠前或妊娠早期有高血压，用降压药不能恢复正常；②在妊娠前SCr≥176.8(2mg/dl)和BUN≥8.9mmol/L(25mg/dl)以上，在妊娠早期SCr≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)和BUN≥8.9mmol/l(20mg/dl)以上者；③肌酐清除率＜60ml/min。

慢性肾炎患者妊娠时，一定要与肾病专科医生商谈，在经过仔细的检查尤其是肾功能的检查后，再确定是否可以怀孕。妊娠时肾脏血流量较平时明显增加，使肾小球处于高灌注、高滤过状态，同时妊娠时体内某些凝血因子及纤维因子的变化使机体处于高凝状态，这些变化对于正常肾脏来说无明显影响，但对于慢性肾炎患者来说，可使肾脏负担加重，导致原有的肾脏疾病加重，使肾功能恶化。慢性肾炎妇女妊娠时，与正常妇女相比容易出现先兆子痫等严重妊娠并发症，对胎儿及妊娠妇女的生存有很大的危险性，所以慢性肾炎患者妊娠时必须谨慎。妊娠前要在医院进行一系列的检查，尤其是肾功能的检查，对肾炎病情稳定，肾功能正常，血压不高，尿蛋白不多，而且肾脏病理检查为微小病变者可以考虑。对于膜性肾病妇女，即便病理改变较轻者亦不应该妊娠，已有临床资料显示，部分妊娠患者在早期无明显异常，但到中后期时，肾功能发生急剧恶化，甚至危及生命。狼疮肾炎患者在得到较满意的控制后，可根据情况考虑妊娠。隐匿性肾炎一般来说可以妊娠，整个妊娠过程必须置于肾内科和妇产科两科医生的密切监护下进行，并于妊娠中后期停止上班，注意休息。多数隐匿性肾炎患者能够平安妊娠及分娩，但其中有少数孕妇在妊娠过程中肾炎加重，这些孕妇是否需要终止妊娠，须由医师作出决定。不过，应该说明的是，慢性肾炎患者即使肾功能较为稳定，一般情况较好，妊娠仍有可能使肾炎病情加重。所以，妊娠期一定要密切观察，注意水肿及血压变化，进行尿常规和肾功能化验。妊娠初、中期需每2周到医院检查1次，32周以后应每周检查1次以便发现问题，及时处理。在妊娠过程中，如发现尿蛋白和(或)血压升高，就应卧床休息，并在医生指导下治疗。如果出现肾功能下降，首先要分析原因，看看有无并发肾盂肾炎，有无过度利尿诱发脱水以及有无高血压等。若有以上原因需及时治疗；若纠正以上原因后肾功能继续下降者，或找不到其他诱因导致肾功能不全者，应该及时终止妊娠，保证孕妇的安全。对于能够平安分娩的肾炎产妇，产后需要认真休息，不能劳累，母婴都要得到关心和照料，定期到肾内科检查，测血压、化验尿常规、肾功能等，以防止部分患者在产后忙于育儿，忽略自我保护而使肾炎恶化。