绒毛结节性滑膜炎

肩关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，相对发病率比膝关节要少的多，最近连续做了好几例，这位患者是一位医务工作者的家属，肩关节长期疼痛一直保守治疗无效，做了磁共振，发现是肩袖巨大不可不可修复性撕裂，肩关节充满了积液以及增生的滑膜。

彻底切除病变关节滑膜，刮除骨病灶并可行骨移植。也可以在关节镜下清理。术后关节活动多数受影响，此病易复发，复发率在40%～50%，复发可再次手术切除病灶，对无法彻底切除者，可辅以大剂量放疗。骨质破坏严重者可考虑行关节成形术。个别病例可能恶变。

【影像学表现】早期、中期的PVNS患者，X线表现多无特异性。晚期X线下可表现为骨侵蚀，软骨下骨囊肿等。X线的早期诊断意义较低。CT对腱鞘巨细胞瘤病变有早期诊断价值，尤其是骨质侵蚀破坏的范围与细节优于X线检查。CT检查也能显示关节积液、滑膜增厚和滑膜结节突起等，但对于软组织检查弱于MRI检查。MRI表现：由于此病含有多量含铁血黄素沉着，被吞噬细胞吞噬后，在细胞内产生T1弛豫时间增强效应，含量较高时，在T1和T2加权图像上均为低信号，这是本病在MRI上的特征性表现。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎多数为中青年患病，67%在10～49岁，平均发病年龄为41岁。男性较多见。本症好发于膝关节，其次为髋、肘、踝、肩等关节，亦可见于手足小关节。多数为单关节发病，极少多关节受累。PVNS通常起病隐匿，进展缓慢，临床表现缺乏特异性。因滑膜增生与大量积液，反复陈旧性出血，患侧膝关节可出现肿胀（86%）、关节活动受限（64%）、关节僵硬（73%）、关节疼痛（82%）、以及关节不稳（64%）。关节液为血性液体，量较多，抽吸后症状可有缓解。体检时可发现浮髌试验（+），关节活动受限，髌上囊或腘窝可触及肿块，PVNS具有局部侵袭性，可出现骨质侵蚀、全滑膜病变等引起关节完全破坏，并具有明显的复发倾向，甚至出现远处转移（常见部位如肺）与发生恶变。

概述•色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)或腱鞘滑膜巨细胞瘤(TGCT)为同一类疾病的不同命名。以往认为其发病机理主要是慢性炎性反应增生，故命名为PVNS；目前确定为滑膜肿瘤。•TGCT/PVNS是一种局部侵袭性但通常良性的肿瘤，影响关节、腱鞘和囊。患者通常会出现疼痛、肿胀、僵硬和受影响关节活动范围受限的症状。•2013年，世界卫生组织(WHO)将TGCT分为局限型和弥漫型，局限型TGCT包括结节性腱鞘炎和GCTTS，弥漫型TGCT包含PVNS和DTGCT。•DTGCT患者比局限型TGCT更年轻，女性比男性多。•DTGCT标化发病率4例/百万；局限型TGCT10例/百万•手术是主要治疗手段，但复发率高，局限型术后复发率＜10%，弥漫性或复发性疾病患者的复发率高达50%。主要缩略语PVNS：Pigmentedvillonodularsynovitis色素沉着绒毛结节性滑膜炎•DPVNS：弥漫型PVNS•LPVNS：局限型PVNS•TGCT：tenosynovialgiantcelltumor腱鞘滑膜巨细胞瘤•DTGCT：diffusetypegiantcelltumors弥漫型巨细胞瘤•GCTTS：giantcelltumoroftendonsheath腱鞘巨细胞瘤发病机制•TGCT的特征是滑膜增殖和肿瘤的发展，主要由具有破骨细胞样表型的多核巨细胞、巨噬细胞、组织细胞和其他炎症细胞。大多数TGCT存在过度表达集落刺激因子1（CSF-1）的肿瘤克隆，通常是因为1号染色体（1p13）易位突变影响CSF1基因。临床表现•主要症状：关节肿胀、疼痛、活动受限，包块型/浸润性单关节为主，最常累及膝＞髋＞踝＞肩和肘关节•MRI：局限型为边界清晰的软组织肿块，弥漫性为弥漫浸润性病灶。在T2像上多数表现为混杂的高低不等的信号，其中的低信号成分为肿瘤内出血形成的含铁血黄素沉着。•不经治疗，可导致关节破坏，功能受限，最终需要关节置换。•术后复发风险：LPVNS（＜10%）；DPVNS19%-50%治疗方法手术：1.开放性滑膜切除术（OP）2.关节镜滑膜切除术3.开放联合关节镜滑膜切除术4.人工关节置换放疗：1.术后辅助2.姑息放疗3.关节内放射性核素注射药物：靶向CSF-1。•伊马替尼：多靶点酪氨酸激酶，也抑制CSF1R；•尼罗替尼；•Pexidartinib培昔达替尼：CSF1/CSF1R轴特异性和高效抑制剂；•emactuzumab。目前药物疗效有限。目前药物疗效有限其他：PD-L1高表达：免疫治疗有希望但有待进一步研究。•2019年文献：复旦大学肿瘤2012年至2017年间诊断为腱鞘巨细胞瘤的40例患者，进行PD-L1检测，阳性表达占52.5%，证明PD-L1在CSF1激活的TGCT中呈高度阳性，对于PD-L1在单核细胞、多核细胞或泡沫细胞上表达PD-L1的疾病，使用抗PD-L1药物治疗可能是一种有价值的治疗选择。•2022年文献：在2018年至2020年期间，20名在斯坦布尔Medeniyet大学教授SuleymanYalcinCityHospital的骨科肿瘤诊所就诊术后病理诊断为TGCTs的患者。75%PD-L1表达，其中PD-L1表达阳性的单核细胞、多核细胞和泡沫细胞分别为20%、70%和30%。2015年Meta分析：•由于此病罕见，只有回顾性资料，数据差异较大。•MollonB等对35项英文观察性研究(1981年-2012年)进行meta分析，共630例，448例弥漫型，182例局部型，术后137例复发(21.8%)。低质量证据结果：对于DPVNS(弥漫型)，开放性滑膜切除术、开放性和关节镜联合滑膜切除术复发率低于单纯关节镜手术；围手术期放疗降低了DPVNS的复发率；LPVNS(局限型)的复发率与手术方法无关。•总复发率为21.7%(137/630)，LPVNS组为7.1%(13/182)，DPVNS组为27.7%(124/448)(表I)。中等质量的证据表明，DPVNS的复发几率比LPVNS高9.06倍(95%CI4.34至18.90;p＜0.001)。使用联合手术方法的滑膜切除术报告的复发率最低(13.5%;37例中的5例)，其次是开放性滑膜切除术(20.1%，71/354)和关节镜滑膜切除术(25.9%;62/239)。•DVPNS+围手术期放疗组的总复发率为12.0%（166例中的20例），DPVNS/无放疗或延迟放疗组的总复发率为36.9%（282例中的104例）；单纯关节镜滑膜切除术的患者不加放疗复发率51.0%，加上放疗降至10%。2018年德国慕尼黑单中心回顾：•1996年到2014年，对105名患者进行了122次手术，均接受开放性滑膜切除术。弥漫型66例（54%）。外照射仅2例，核素关节腔内注入治疗27例（185MBq（5mCi）90Y胶体）。•中位随访时间为71个月（范围：13-238）时，22例（18%）病变在中位18个月内复发，前3年为＞90%。•细致的手术切除可将色素性绒毛结节性滑膜炎的局部复发率降至10%以下。2018年北大三院运动医学研究所报告：•2004年至2015年期间，治疗31例踝关节PVNS，包括5例局部PVNS和26例弥漫性PVNS病例。中位年龄为35岁（范围18-63岁）。5例局部PVNS病例行部分滑膜切除术（I组）；10例弥漫性PVNS例仅限于关节内滑膜接受关节镜全面滑膜切除术（II组）；弥漫性PVNS扩散至关节外腱鞘的16例行关节镜和开放性滑膜联合切除术（III组）。II组和III组提供辅助放疗。•随访27例患者，中位时间为54个月（范围15-108）。3组AOFAS平均评分由术前75分（三组）提高到术后100分（I组）、97分（II组）和90分（III组）。I组和II组的良好至优秀结果率为100%，III组为73.3%。仅在III组中，有5例复发(5/16,31.3%)。•踝关节弥漫性PVNS可通过滑膜切除术和辅助放疗成功治疗。局部PVNS不需要放疗。关节外受累的PVNS患者的复发率更高。2021年台湾高雄单中心回顾•1995年1月至2017年12月，共发现24例膝关节弥漫性PVNS患者，其中19例接受开放性滑膜切除术（OP），5例接受关节镜手术。•14例患者术后辅助放疗，中位剂量为35Gy（范围20-40Gy）•中位随访6年后，有10例病例出现复发。开放手术+RT组的复发率显著低于单纯开放手术组（8.3%vs57.1%，P=0.038），关节功能评分（WOMAC评分）无差异。无手术伤口破裂或深部伤口感染、无2级以上的长期皮肤反应、无软组织水肿。•结论：对于膝关节弥漫性PVNS患者，开放手术后加用中等剂量辅助放疗可提供出色的局部控制，同时保持良好的关节功能，且治疗相关发病率有限。•（该回顾发现40例PVNS，7例局限型，9例膝关节外DPVNS）2022年斯坦福大学•2003-2019年接受放疗的30例TGCT患者，平均随访82个月（范围3-211）。24例接受术后放疗（80%）没有进一步复发。•所有30例患者通过放疗挽救治疗实现了局部控制（100%）。最常见的部位是膝关节（n=22，73%），其次是脚踝（n=5，16%）和手（n=3，10%）。•7例患者（24%）为初诊，23例（76%）为术后复发。放疗前平均有2.6次外科手术。18/30例术后患者（67%）通过影像学显示残留。•DT36Gy，1.8Gy-2.5Gy/次，4周。Themedianradiotherapydosedeliveredwas36Gy(range,34-36Gy)in1.8-2.5Gy/fractionsover4weeks。耐受良好，没有辐射相关性恶性肿瘤发生。•结论：在弥漫性或复发性TGCT患者中，术后外照射放疗提供了良好的局部控制和良好的功能状态，与治疗相关的并发症最少。术后放疗是一种耐受性良好的无创治疗，应考虑在最大程度的细胞减灭切除术后进行，以防止疾病进展和复发。•德卡瓦略等报告了14名DPVNS患者，接受部分关节镜滑膜切除术联合前开放滑膜切除术，然后辅助放疗（2000cGy）。未观察到重大术后并发症或放疗相关副作用的病例。未发现关节病进展。仅观察到1例患者（12.5%）复发，平均随访期为8.6年。•布兰科等描述了22例膝关节DPVNS患者接受关节镜滑膜切除术联合术后外部放疗（总剂量为2600cGy）。复发率为13.62%，复发患者接受了第二次外科手术。•乌斯季诺娃等报告24名DPVNS患者，由于病变滑膜组织在手术过程中尚未完全切除，因此予以放射（分两种剂量，一种1.2-1.5cGy×5次，一种局灶剂量16-20cGy）。随访期（6个月至6年）未观察到复发，87.5%的患者实现了职业康复。•奥沙利文等.报告了14例接受辅助放疗的关节内和关节外病变患者的病例。•这些作者的结论是，在切除DPVNS后，使用适度的外部辐射在预防复发，避免晚期病例截肢和保留肢体功能方面非常有效。靶区：包全术前MRI受累范围+完整滑膜腔。靶区不复杂，重点参考术前、术后磁共振等影像。剂量：膝关节耐受量50Gy，不会出现明显不良反应。目前中等剂量20-30-40Gy非常安全。推荐30Gy（2Gy/15F/3周），术后MR残留灶可同步加量。2010年报道德国41例，30-36Gy等效＞36Gy2012年报道韩国23例，20Gy等效32Gy-34Gy2022年报道北京协和18例，20Gy1例、30-36Gy11例、40Gy6例，4年局控83%（3例复发）术后辅助放疗靶区色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)或腱鞘巨细胞瘤(TGCT)为同一类疾病的不同命名。目前认为属于良性肿瘤，与CSF-1基因易位突变（1p13）相关。弥漫型PVNS单纯手术极易复发，特别是关节镜术后，复发率高达50%以上。恶变罕见，反复手术复发后恶变有个案报告。首选治疗手段为手术，术后放疗可显著降低局部复发率。术后辅助放疗：DT30Gy/2Gy/15F/3w；R2可局部加量。放疗安全性极高。针对CSF-1R的靶向药已经进入临床试验。PD-L1高表达，未来可能有免疫检查点治疗的希望。附：膝关节滑囊解剖图（引自：Grant解剖学图谱12thEdition、临床应用解剖学(第4版）[加]莫尔[美]达利.李云庆主译）

【欧阳元明】上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。擅长治疗：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。

一般弥漫性绒毛结节滑膜炎清理术后患者，需要放疗，以此防止复发。放疗的前提就是要清理干净彻底，这样才有放疗的意义。简单说吧装修完房子，肯定有很多垃圾需要清理干净，即使这样，也会有灰尘存在，这时就需要笤帚拂尘。这个过程就类似于术后的放疗。如果有些小角落还残留垃圾，那么还是需要大板锹甚至铲车来清理，此时拂尘有意义嘛？毫无疑问没有滴！就是说如果关节周围还有肉眼可见的大结节残留，即使放疗也不起任何作用，首要的就是再次清理。当然不是说清理干净加放疗就不会再复发，绒毛结节滑膜炎本身良性病变，易于复发扩散，再干净也会残留细胞，而杀灭这些游荡残留细胞，才是放疗的目的，类似清理垃圾后的拂尘。还有些患者对放疗敏感，治疗还会出现放疗性滑膜炎，此时就要停止放疗。还有一些小患者或者对放疗有心理障碍的，也不建议放疗。总之整个治疗需要就诊专业医生。