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张长春副主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 概述•色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)或腱鞘滑膜巨细胞瘤(TGCT)为同一类疾病的不同命名。以往认为其发病机理主要是慢性炎性反应增生，故命名为PVNS；目前确定为滑膜肿瘤。•TGCT/PVNS是一种局部侵袭性但通常良性的肿瘤，影响关节、腱鞘和囊。患者通常会出现疼痛、肿胀、僵硬和受影响关节活动范围受限的症状。•2013年，世界卫生组织(WHO)将TGCT分为局限型和弥漫型，局限型TGCT包括结节性腱鞘炎和GCTTS，弥漫型TGCT包含PVNS和DTGCT。•DTGCT患者比局限型TGCT更年轻，女性比男性多。•DTGCT标化发病率4例/百万；局限型TGCT10例/百万•手术是主要治疗手段，但复发率高，局限型术后复发率＜10%，弥漫性或复发性疾病患者的复发率高达50%。主要缩略语PVNS：Pigmentedvillonodularsynovitis色素沉着绒毛结节性滑膜炎•DPVNS：弥漫型PVNS•LPVNS：局限型PVNS•TGCT：tenosynovialgiantcelltumor腱鞘滑膜巨细胞瘤•DTGCT：diffusetypegiantcelltumors弥漫型巨细胞瘤•GCTTS：giantcelltumoroftendonsheath腱鞘巨细胞瘤发病机制•TGCT的特征是滑膜增殖和肿瘤的发展，主要由具有破骨细胞样表型的多核巨细胞、巨噬细胞、组织细胞和其他炎症细胞。大多数TGCT存在过度表达集落刺激因子1（CSF-1）的肿瘤克隆，通常是因为1号染色体（1p13）易位突变影响CSF1基因。临床表现•主要症状：关节肿胀、疼痛、活动受限，包块型/浸润性单关节为主，最常累及膝＞髋＞踝＞肩和肘关节•MRI：局限型为边界清晰的软组织肿块，弥漫性为弥漫浸润性病灶。在T2像上多数表现为混杂的高低不等的信号，其中的低信号成分为肿瘤内出血形成的含铁血黄素沉着。•不经治疗，可导致关节破坏，功能受限，最终需要关节置换。•术后复发风险：LPVNS（＜10%）；DPVNS19%-50%治疗方法手术：1.开放性滑膜切除术（OP）2.关节镜滑膜切除术3.开放联合关节镜滑膜切除术4.人工关节置换放疗：1.术后辅助2.姑息放疗3.关节内放射性核素注射药物：靶向CSF-1。•伊马替尼：多靶点酪氨酸激酶，也抑制CSF1R；•尼罗替尼；•Pexidartinib培昔达替尼：CSF1/CSF1R轴特异性和高效抑制剂；•emactuzumab。目前药物疗效有限。目前药物疗效有限其他：PD-L1高表达：免疫治疗有希望但有待进一步研究。•2019年文献：复旦大学肿瘤2012年至2017年间诊断为腱鞘巨细胞瘤的40例患者，进行PD-L1检测，阳性表达占52.5%，证明PD-L1在CSF1激活的TGCT中呈高度阳性，对于PD-L1在单核细胞、多核细胞或泡沫细胞上表达PD-L1的疾病，使用抗PD-L1药物治疗可能是一种有价值的治疗选择。•2022年文献：在2018年至2020年期间，20名在斯坦布尔Medeniyet大学教授SuleymanYalcinCityHospital的骨科肿瘤诊所就诊术后病理诊断为TGCTs的患者。75%PD-L1表达，其中PD-L1表达阳性的单核细胞、多核细胞和泡沫细胞分别为20%、70%和30%。2015年Meta分析：•由于此病罕见，只有回顾性资料，数据差异较大。•MollonB等对35项英文观察性研究(1981年-2012年)进行meta分析，共630例，448例弥漫型，182例局部型，术后137例复发(21.8%)。低质量证据结果：对于DPVNS(弥漫型)，开放性滑膜切除术、开放性和关节镜联合滑膜切除术复发率低于单纯关节镜手术；围手术期放疗降低了DPVNS的复发率；LPVNS(局限型)的复发率与手术方法无关。•总复发率为21.7%(137/630)，LPVNS组为7.1%(13/182)，DPVNS组为27.7%(124/448)(表I)。中等质量的证据表明，DPVNS的复发几率比LPVNS高9.06倍(95%CI4.34至18.90;p＜0.001)。使用联合手术方法的滑膜切除术报告的复发率最低(13.5%;37例中的5例)，其次是开放性滑膜切除术(20.1%，71/354)和关节镜滑膜切除术(25.9%;62/239)。•DVPNS+围手术期放疗组的总复发率为12.0%（166例中的20例），DPVNS/无放疗或延迟放疗组的总复发率为36.9%（282例中的104例）；单纯关节镜滑膜切除术的患者不加放疗复发率51.0%，加上放疗降至10%。2018年德国慕尼黑单中心回顾：•1996年到2014年，对105名患者进行了122次手术，均接受开放性滑膜切除术。弥漫型66例（54%）。外照射仅2例，核素关节腔内注入治疗27例（185MBq（5mCi）90Y胶体）。•中位随访时间为71个月（范围：13-238）时，22例（18%）病变在中位18个月内复发，前3年为＞90%。•细致的手术切除可将色素性绒毛结节性滑膜炎的局部复发率降至10%以下。2018年北大三院运动医学研究所报告：•2004年至2015年期间，治疗31例踝关节PVNS，包括5例局部PVNS和26例弥漫性PVNS病例。中位年龄为35岁（范围18-63岁）。5例局部PVNS病例行部分滑膜切除术（I组）；10例弥漫性PVNS例仅限于关节内滑膜接受关节镜全面滑膜切除术（II组）；弥漫性PVNS扩散至关节外腱鞘的16例行关节镜和开放性滑膜联合切除术（III组）。II组和III组提供辅助放疗。•随访27例患者，中位时间为54个月（范围15-108）。3组AOFAS平均评分由术前75分（三组）提高到术后100分（I组）、97分（II组）和90分（III组）。I组和II组的良好至优秀结果率为100%，III组为73.3%。仅在III组中，有5例复发(5/16,31.3%)。•踝关节弥漫性PVNS可通过滑膜切除术和辅助放疗成功治疗。局部PVNS不需要放疗。关节外受累的PVNS患者的复发率更高。2021年台湾高雄单中心回顾•1995年1月至2017年12月，共发现24例膝关节弥漫性PVNS患者，其中19例接受开放性滑膜切除术（OP），5例接受关节镜手术。•14例患者术后辅助放疗，中位剂量为35Gy（范围20-40Gy）•中位随访6年后，有10例病例出现复发。开放手术+RT组的复发率显著低于单纯开放手术组（8.3%vs57.1%，P=0.038），关节功能评分（WOMAC评分）无差异。无手术伤口破裂或深部伤口感染、无2级以上的长期皮肤反应、无软组织水肿。•结论：对于膝关节弥漫性PVNS患者，开放手术后加用中等剂量辅助放疗可提供出色的局部控制，同时保持良好的关节功能，且治疗相关发病率有限。•（该回顾发现40例PVNS，7例局限型，9例膝关节外DPVNS）2022年斯坦福大学•2003-2019年接受放疗的30例TGCT患者，平均随访82个月（范围3-211）。24例接受术后放疗（80%）没有进一步复发。•所有30例患者通过放疗挽救治疗实现了局部控制（100%）。最常见的部位是膝关节（n=22，73%），其次是脚踝（n=5，16%）和手（n=3，10%）。•7例患者（24%）为初诊，23例（76%）为术后复发。放疗前平均有2.6次外科手术。18/30例术后患者（67%）通过影像学显示残留。•DT36Gy，1.8Gy-2.5Gy/次，4周。Themedianradiotherapydosedeliveredwas36Gy(range,34-36Gy)in1.8-2.5Gy/fractionsover4weeks。耐受良好，没有辐射相关性恶性肿瘤发生。•结论：在弥漫性或复发性TGCT患者中，术后外照射放疗提供了良好的局部控制和良好的功能状态，与治疗相关的并发症最少。术后放疗是一种耐受性良好的无创治疗，应考虑在最大程度的细胞减灭切除术后进行，以防止疾病进展和复发。•德卡瓦略等报告了14名DPVNS患者，接受部分关节镜滑膜切除术联合前开放滑膜切除术，然后辅助放疗（2000cGy）。未观察到重大术后并发症或放疗相关副作用的病例。未发现关节病进展。仅观察到1例患者（12.5%）复发，平均随访期为8.6年。•布兰科等描述了22例膝关节DPVNS患者接受关节镜滑膜切除术联合术后外部放疗（总剂量为2600cGy）。复发率为13.62%，复发患者接受了第二次外科手术。•乌斯季诺娃等报告24名DPVNS患者，由于病变滑膜组织在手术过程中尚未完全切除，因此予以放射（分两种剂量，一种1.2-1.5cGy×5次，一种局灶剂量16-20cGy）。随访期（6个月至6年）未观察到复发，87.5%的患者实现了职业康复。•奥沙利文等.报告了14例接受辅助放疗的关节内和关节外病变患者的病例。•这些作者的结论是，在切除DPVNS后，使用适度的外部辐射在预防复发，避免晚期病例截肢和保留肢体功能方面非常有效。靶区：包全术前MRI受累范围+完整滑膜腔。靶区不复杂，重点参考术前、术后磁共振等影像。剂量：膝关节耐受量50Gy，不会出现明显不良反应。目前中等剂量20-30-40Gy非常安全。推荐30Gy（2Gy/15F/3周），术后MR残留灶可同步加量。2010年报道德国41例，30-36Gy等效＞36Gy2012年报道韩国23例，20Gy等效32Gy-34Gy2022年报道北京协和18例，20Gy1例、30-36Gy11例、40Gy6例，4年局控83%（3例复发）术后辅助放疗靶区色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)或腱鞘巨细胞瘤(TGCT)为同一类疾病的不同命名。目前认为属于良性肿瘤，与CSF-1基因易位突变（1p13）相关。弥漫型PVNS单纯手术极易复发，特别是关节镜术后，复发率高达50%以上。恶变罕见，反复手术复发后恶变有个案报告。首选治疗手段为手术，术后放疗可显著降低局部复发率。术后辅助放疗：DT30Gy/2Gy/15F/3w；R2可局部加量。放疗安全性极高。针对CSF-1R的靶向药已经进入临床试验。PD-L1高表达，未来可能有免疫检查点治疗的希望。附：膝关节滑囊解剖图（引自：Grant解剖学图谱12thEdition、临床应用解剖学(第4版）[加]莫尔[美]达利.李云庆主译）2022年12月18日
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周本根主任医师 广州中医药大学第一附属医院 运动医学科 背景最近一段时间我们团队利用关节镜微创治疗了好几个膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）的病例，今天与大家科普一下。概述色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种罕见的发生于滑膜组织瘤样增生疾病，发病率约为1.8/100万，该疾病好发于3040岁青壮年，男女发病率无明显差异。PVNS 病理学特征与腱鞘巨细胞瘤（GCTTS)相似。PVNS多为单关节发病，有滑膜组织的任何部位均可受累，膝关节发病率最高，髋关节、踝关节次之，罕见病例可累及肩、肘、腕等关节，该疾病好发于青壮年，老年人和儿童少见报道。PVNS起病缓慢，病程较长，主要临床症状表现为关节缓慢、进行性肿胀、疼痛以及活动受限。根据其病变损害范围可分为局限性PVNS (LPVNS)和弥漫性PVNS(DPVNS)，以DPVNS最为常见,约占总发病率的73.84%。DPVNS广泛侵蚀滑膜组织，具有复发、恶变及转移的特性。DPVNS因大量积液和滑膜增生，可出现浮髌征阳性，关节活动受限，关节腔抽吸液呈暗红色或铁锈色液体。LPVNS常表现为膝关节肿胀，亦可出现膝关节绞索。PVNS临床表现无特异性，容易与关节其他炎症性疾病混淆，常导致诊治延误。影像学检查MRI较为敏感，可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区（如图1）；其X线、CT检查敏感性相对较差。关节镜下可见滑膜肥厚、充血、水肿等（如图2）；病理可见含铁血黄素沉着，典型者可见滑膜增生成绒毛状（图3）。图1图2图3病因目前病因有以下几种学说：良性肿瘤病变、炎性反应学说、局部脂质代谢紊乱、反复的微创伤、出血等，较多倾向的是PVNS是介于炎症及良性肿瘤之间的一种滑膜疾病。治疗PVNS的治疗中彻底清除病变的滑膜是关键。对于膝关节PVNS早期治疗多以切开病变清除为主，近年来常用关节镜下微创切除病变滑膜组织，配合术后辅助放疗，效果令人满意。对病变严重、老年（＞60岁）且有关节软骨严重退变者以人工膝关节置换术。您还可以选择以下方式，联系到我们：周本根副主任医师门诊安排：周二上午，周三上午，周天上午地址：广州市白云区机场路16号大院请直接点击以下链接，通过网上联系我们：周本根副主任医师好大夫网站：http://zhoubengen.haodf.com/直接发送邮件到以下邮箱，我们会尽快回复您：zhbg810@sina.com微信预约：微信搜索并关注“广州中医药大学第一附属医院”--门诊服务--我要挂号--搜索"周本根"，按提示完善资料。2017年11月19日9158
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