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徐志宏主任医师 南京鼓楼医院 运动医学与成人重建外科 近日，科里治疗了一例较少见的病例，73岁，女性，表现为膝关节的反复肿胀，一直以骨性关节炎在多家医院治疗，膝关节普通X线显示膝关节间隙狭窄，疼痛症状相对较轻微，但上下楼有很大影响，膝关节肿胀明显，后行磁共振检查发现膝关节内大量的滑膜结节样增生，且有关节破坏。考虑为色素沉着绒毛结节性滑膜炎，行关节置换手术，术中关节广泛棕褐色滑膜结节样增生，关节软骨破坏，切除的滑膜近一斤重，最终病理明确。手术后患者肿胀症状消失，术后恢复良好。总结我们科前后治疗的60岁以上老年患者类似病例共10余例，大部分病程较长，在老年患者中仍然不能忽视少见疾病的诊断，以免延误手术治疗。色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）是滑膜的一种增生性病变，经常表现为局限的结节。肿块可能起源于关节滑膜、腱鞘、筋膜层或韧带组织。病变表现为无痛性软组织肿块，通常位于手指和足趾处。也可见于其他关节（尤其是膝关节）及腱鞘。单关节发病多见，但也有罕见的多关节病变。在膝关节内也有单发结节样增生，但多为弥漫性增生，晚期可破坏关节，表现为膝关节反复的肿胀，穿刺关节液会有暗红色血性液。由于彻底切除很困难，因此复发很常见。关节镜下滑膜切除适用于结节型或弥漫型中不活跃者。开放性滑膜切除术适用于病变活跃的弥漫型PVNS患者。全膝关节置换适用于关节有破坏性变化的PVNS。2014年12月23日
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魏合伟主任医师 广州中医药大学第三附属医院 骨科 色素绒毛结节性滑膜炎是滑膜病变的常见病，有绒毛型和结节型两种类型。患者多见于青年人，常好发于膝关节，其他关节亦可以发病，但较少见。该病没有明显的全身症状，患者体温不高。主要症状为膝关节弥漫性肿胀，疼痛较为轻微，局部皮肤温度有时稍高，关节活动功能受限不明显。用手触摸膝关节，可触及髌上囊部位增厚的滑膜呈海绵样感觉，积液多的可触及波动感。不论是弥漫性或局域性，病程较长的患者都有轻度肌肉萎缩，加上膝关节本身肿胀，显得膝关节特别肿大。关节腔穿刺可以抽出血性或咖啡色液体，这种积液非常特殊，具有诊断意义。色素结节绒毛性滑膜炎的治疗以手术为主，目前临床上基本使用关节镜手术下切除病变的滑膜，术后可辅以放疗、中医药辨证论治。2014年05月14日3852
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陈哲峰副主任医师 江苏省人民医院 骨科关节病区 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis，以下简称PVS）是一种增殖性疾病，常发于滑膜关节、腱鞘和滑囊，病因不明。其病变部位往往呈现绒毛或结节样纤维结缔组织突起，也有二者并发的情况。目前关于 PVNS的病因及发病机制方面的研究仍是热门领域。曾有过类脂质代谢紊乱、 创伤及出血、 炎症和肿瘤等几种病因观点[ 3 ],近几年又有基因异常及其表达产物、 细胞凋亡抑制等方面的文献报道[4～7 ]。滑膜细胞基因异常诱导产生了一些异常的表达产物 ,这些表达产物抑制滑膜细胞凋亡且引发了滑膜组织的出血;出血导致含铁血黄素的沉积 ,过多的铁沉积产生脂质过氧化反应 ,损伤溶酶体膜 ,释放组织氧化酶 ,最终导致细胞死亡 ,引起组织损伤 ,产生炎症反应和泡沫细胞的出现;滑膜细胞由于细胞凋亡抑制的保护作用 ,避免了铁沉积对其损伤且表现出瘤样增生的特点。概述另外，还伴有大量单核巨噬细胞样细胞增殖、成纤维细胞、多核巨细胞与含脂质的泡沫细胞增生，以及沉着等组织学特征。因此，色素沉着绒毛结节性滑膜炎是慢性滑膜炎和反复出血的最终结果的宏观描述。 1852年，Chassaignac第一次描述了手指屈肌腱的结节性病变。随后，1865年，Simon报道一例关节PVS局限性病变。1909年，Moser则描绘了弥漫性病变。这一期间，作者们认为病变是肿瘤性疾病，且病变的名称也较为混乱，曾用过滑膜黄色瘤、黄色瘤样巨细胞瘤、腱鞘巨细包瘤、慢性出血性绒毛性滑膜炎、良性滑膜多形性瘤等名称。直到1941年，Jaffe et.al将以前几种分离描述的病变统一起来，定名为PVS。这一名称强调了绒毛和结节的增生，含铁血黄素的沉着，偏重于炎症性病因。Granowitz et al则进一步将病变分成两种类型：①弥漫型；②局限型。流行病学 色素沉着绒毛结节性滑膜炎发病年龄多为20～40岁的青壮年，病变多累及下肢大关节的滑膜下组织，上肢罕见。膝关节是最常受累的部位，接下来依次为髋、踝和足。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的组织病理类似于发生在手足的腱鞘巨细胞瘤。常见情况是滑膜肥厚而膝关节肿胀，肿胀逐渐加重与间歇性关节积血有关。炎性滑膜可导致关节囊附着点的近关节的骨侵蚀，这也见于其他慢性增生性滑膜炎，如。不到10％的色素沉着绒毛结节性滑膜炎比较局限，表现为髌上囊或腘窝的局部软组织包块，无膝关节弥漫性肿胀。此时，包块可能类似软组织肉瘤如，见于50岁左右的老年人，MRI可确诊。发病机理关于PVS的病因，各家说法不一。总结起来，主要有以下4种：①脂质代谢紊乱；②创伤及出血；③炎症；④肿瘤。 由于观察到PVS病变细胞内脂质水平及组织细胞内胆固醇浓度升高，Hirohata认为局部脂质代谢紊乱是PVS的病因。他认为泡沫细胞涉及到胆固醇和磷脂的异常合成，是原始的致病细胞；而炎症则是对这一异常的继发性改变，出血是由于炎症性血管损伤所致。但是，后来Granowitz发现脂质的改变与骨的病变相关，且用注入脂质的实验不能再产生PVS病变。另外，PVS患者血清甘油三脂及胆固醇水平并没有发生相应的紊乱。所以，这一理论成立的可能性较小。 有关创伤及出血导致PVS的研究已非常广泛。研究者们曾将多种物质，如血、胶质铁注入到实验动物的滑膜内。虽然出现过类似的病变，却都较短暂，不能长期存在。这种类似的病变，由于含铁血黄素而出现色素沉着，但却缺乏PVS特征性的典型的大体形态及细胞结构。曾有作者报道过向狗的滑膜注入生理盐水也会产生这种类似的滑膜病变，这说明滑膜对于出血的反应并不是特异性的。而在凝血异常和经常出血的患者中，PVS发病率相对较低的报道则从反面向“出血病因”的理论提出疑问。Flandry等人报道25例膝关节PVS患者仅1／3病例有创伤史，认为创伤与疾病发生的关系模糊，很可能是创伤加重了病变以致出现临床症状，但创伤并非原始病因。但Myers根据人口统计学数据和解剖学部位确定PVS患者有慢性重复性创伤和重复性出血病史，从而支持创伤作为PVS的发病机制。 自1941年以来，炎症成为最广泛接受的PVS发病机理。Jaffe et al是从组织学观察中得出这一结论：高度增生的具有吞噬功能的基质细胞丰富的胶原及玻璃样变性最接近于炎症过程。电镜研究已揭示增生的单核细胞具有两种类型：一种富含溶酶体具吞噬功能，另一种富含粗面内质网具有合成胶原的功能。这些细胞从形态学上类似于滑膜层A型和B型细胞。这一发现支持了Jaffe关于PVS来源于“滑膜高度增生的未分化细胞”的观点。另外，由于观察到淋巴细胞、浆细胞的浸润和未见到病理性核分裂象，电镜研究者多反对PVS是肿瘤性疾病而认为是炎症反应增生性病变。1990年以来，已有人做过PVS病变免疫组化方面的研究，报道增殖的单核细胞中HAM56、CD68和Vimentin阳性，并因CD68、HAM56为巨噬细胞标记而得出增殖细胞是单核-巨噬细胞系的结论。而Oconnell等则将PVS和反应性滑膜炎病例相对照进行免疫组化研究，结果发现在PVS增殖的单核细胞和其表层的滑膜细胞及反应性滑膜炎细胞中CD68、HAM56、Vimentin均阳性。作者认为CD68、HAM56是非专一的巨噬细胞标记，因为它们在许多非血管源性细胞，如肝细胞及肾小管细胞也表现为阳性。这样，由于具有相同的免疫抗原类型，Oconnell et al认为增生的单核细胞来源于滑膜细胞，从而在免疫组化方面支持PVS的炎症病因。尽管炎症病因的研究很多，但到21世纪初，人们尚未发现导致炎症过程的致病原及始动机制。 肿瘤作为PVS病因逐步重新为许多研究者所接受的，Rao和Vigorita通过仔细观察综合组织学材料，认为PVS是良性肿瘤性过程。他们发现：①位于滑膜下层的增殖细胞与滑膜层细胞明显不同且进入到连接组织层；②这些区域含有大量滑膜成纤维细胞或原始的间充质细胞，后者具有分泌胶原和转化为组织细胞样细胞功能；③在PVS复发病例中，有丝分裂活性相对增高；④病变炎症程度较轻。据此，他们认为PVS是滑膜成纤维细胞和组织细胞的瘤性增殖。另外一些支持肿瘤起源的作者，则提出恶性PVS病变的观点。无论发生于腱鞘或滑膜的恶性PVS病变均有报道。这些病例有些是初发的，有些则继发于几年前就存在的PVS病变(即恶变而来)，无论初发或复发的肿瘤在组织学检查上都有PVS特征性表现。患者多死于肺转移。Bertonietal报道8例恶性PVS患者，提出恶性PVS所有的组织学特征是：①病变呈结节样孤立的增长方式；②大而饱满的圆形细胞胞浆嗜酸性深染；③胞核大，有明显的核仁；④坏死区。这些研究者们提出恶性PVS的存在，也有人认为PVS包括不同的病变：一部分是炎症，另一部分是肿瘤。另外，从细胞遗传学的研究角度，有作者发现PVS病变细胞染色体异常，其中7号染色三体及5号染色三体的报道较多。虽然染色三体的存在不能绝对将病变划分为肿瘤，但是染色体上某些致癌基因的存在和促进胶原生成的生长因子的过度表达可以对增殖性病变做出合理解释。Choongetal报道一例复发PVS患者在对侧大腿处发现皮下转移结节，经组织学证实为PVS结节。此例发现从临床角度支持病变的肿瘤起源。病理 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的镜下病理PVS两种类型病变的大体病理表现有明显不同。在弥漫型病变、绒毛和结节累及整个滑膜，病变呈黄色、棕色及红棕色。绒毛分为2种，一种长而纤细，相互缠杂，另一种则相对较短，末端呈球状，粗糙，造成“苔藓”状表面。结节大小不等，可以是孤立的，也可以是成片的。结节有短的基底，结节与绒毛互相混合在一起。局限型病变大多是单发结节，直径由数mm至数cm为棕红色或红褐色质韧的肿块，结节周围滑膜无异常改变或有 色素沉着而呈黄色。 光镜结构在病变类型中表现相同。显微镜下，绒毛由网状组织、胶原基质和各型细胞组成。位于最表层的是几层增生肥大的滑膜细胞，其内有含铁血黄素沉着。滑膜下层组织富含毛细血管，有大量圆形、棱形的大单核细胞呈结节状增殖。这些细胞是PVS病变最具特征性的细胞。它们胞浆丰富，其内有大量含铁血黄素，胞核卵圆形，染色较淡。在这些增殖细胞结节周围还有吞噬脂质的泡沫细胞、多核巨细胞，散在或灶性聚集，还可见细胞外含铁血黄素沉着，血管旁淋巴细胞，浆细胞浸润及呈囊状的胶原纤维。 电镜研究已揭示增生的单核细胞有两种来源。一种是富含溶酶体吞噬 功能活跃的巨噬细胞样细胞，来源于滑膜A细胞，另一种则富含粗面内质网，来源于滑膜B细胞。泡沫细胞则由A或B细胞吞噬脂质形成；巨细胞则由A细胞融合而成。关于多核巨细胞由单核细胞转化生成这一点已得到最新的免疫组化方面证实。 有关PVS病变侵蚀软骨和骨的机制，各家说法较多。比较主要的有三种。McMaster认为增生的病变组织舌样扩张，直接侵蚀关节软骨并穿破皮质骨，然后在较软的松质骨内产生囊样病变。这一说法强调PVS的瘤性侵蚀特点，Chung和Janes则认为高度增生的滑膜造成关节腔内压力升高，从而导致局部骨质疏松。软骨下骨囊性变，当囊壁发生骨折时，增生的滑膜将进一步侵入松质骨。PVS骨侵蚀更多见于髋关节，正是由于髋关节间隙窄小，没有较大空间容纳增生的滑膜，使其内压较快升高所致。曾有人在术中发现PVS患髋关节囊内压力明显升高。Scott 提出病变是通过血管滋养孔扩张入骨。也许PVS骨侵蚀是由以上各种途径综合造成。另外有人提出金属蛋白酶对软骨和骨的破坏作用，已证实PVS滑膜层细胞可分泌两种金属蛋白酶作为关节破坏的介质，但使酶产生的刺激因子尚不清楚。临床表现及实验室检查弥漫型PVS好发于30-40岁成人，多为单关节发病，男女无明显差别。它也可以发生于儿童，是一种极少见的病变，其特征则是多关节受累，常伴发先天异常及家族病史。在此着重论述成人病变。膝关节是最易发病的关节，以下依次是髋关节、踝关节、肩关节。其它少见的关节如颞下颌关节、脊椎小关节，也有报道。PVS起病隐匿，病程较长，症状呈进行性发展。最常见的膝关节症状是一个关节的肿胀和进行性加重的疼痛不适、僵硬。患者可伴或不伴有创伤史。当病变累及到软骨和骨时，会发生上下楼疼痛、半蹲疼、伸屈时关节响音、交锁等症状。这些骨与软骨病变的症状不具特征性，反而常混淆诊断。”检查可发现关节肿胀，以髌上囊处为著。Rao和Vigorita报道约50%患者有局部压痛，有时可摸到滑膜团块或结节，可有关节活动范围的减小，实验室检查包括血清胆固醇测定均无异常改变。关节穿刺抽出暗红色或棕色的血性关节液可揭示本病，但并非专一性，而且有些患者的关节液可为黄绿色，所以关节液检查应与临床相结合。更有作者提出因关节穿刺术特异性低且有感染危险，所以不应作为诊断PVS方法。滑液的实验室分析也没有特异性，故也不做诊断手段。 局限型PVS病变可发生于腱鞘和关节，前者的发生率比后者更普遍。位于腱鞘的局限型PVS病变与关节弥漫型有几点不同：①肌腱的病变好发于高龄患者，以50-60岁常见；②腱鞘PVS多见于女性患者；③腱鞘病变通常是无痛的，表现为逐渐增大的肿块，累及关节的局限型病变。最常发生于膝关节，但肩、踝、腕、髋关节也有报道。临床症状表现为间歇性轻度肿胀与疼痛。结节质韧，可有游离体感。当结节被嵌入于两关节骨端时，可发生交锁或伸直受限。 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节镜下表现 PVS病变在X线平片上最常见的表现是关节软组织肿胀，且由于含铁血黄素的沉着而密度增加，但没有钙化。有时可见关节囊内结节状及分叶状肿块影。当病变累及软骨和骨时，可出现边缘性锯齿样骨质破坏及大小不等的囊状骨质缺损区。继发骨关节炎时，则有关节间隙狭窄，关节面不平，关节内游离体。 关节造影能更清楚地显示关节囊内改变。表现为关节囊增大，其内增 生的滑膜组织呈分叶状，或多个结节状阴影突向于关节囊内，边缘呈波浪状。 另外，高频超声是也是术前常规筛选PVS的有价值的影像学方法。 20世纪90年代以来，已有许多文章报道以核磁共振(MRI)作为PVS诊断手段。Kottaletal最先描述PVS病变在MRI的特征性表现：即T1、T2加权像时低密度信号区，并认为与病变组织中含铁血黄素的沉着和脂质相关。其后的研究则进一步证实此点。无论弥漫型或局限型病变，MRI表现与其相应的病理成分相对应。T1加权像，多为近似于肌肉密度的散在低密度信号区，代表肥大滑膜中含铁血黄素沉着，而T2加权像时，密度更为减低，还可伴有关节积液或关节空间缩小等征象。由于具有特征性表现，MRI已被做为最敏感的PVS早期诊断方法，对治疗前评估也有很大帮助。 MRI在膝关节PVS诊断中的价值 膝关节PVS在X线片的主要表现为关节肿胀，无钙化，关节骨质破坏严重时可见类圆形侵蚀性缺损，但其影像学改变本身缺乏特异性，无法明确诊断。而MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。1.2鉴别诊断1.2.1慢性滑膜炎 慢性滑膜炎有明显的充血，绒毛增生肥大，炎细胞浸润，而没有明显的含铁血黄素沉着，组织细胞增生形成的肉芽肿性病变。1.2.2类风湿性关节炎 类风湿性关节炎亦常见滑膜呈绒毛状结构，但滑膜的含缺血黄素沉着不多，而有特征性的淋巴滤泡形成和多量的浆细胞浸润，细胞成份也不如本病之多样，结合临床表现，多发性小关节病变，血沉加快等。1.2.3局限性结节性滑膜炎 也常累及膝关节，镜下所见与本病相似，但滑膜病变是局限、孤立的，含铁血黄素沉着少、局部切除不复发，也不发生骨的浸润。1.2.4滑膜肉瘤与色素沉着性绒毛结节性滑膜炎的鉴别：① 本病细胞丰富，并偶见核分裂现象，但细胞成份较多，并无细胞核的深染，异型和病理性核分裂象等恶性特征，而滑膜肉瘤则以菱形细胞为主，具有恶性特征。②本病也可见到一些裂隙或小囊腔，但无滑膜肉瘤的假上皮性结构。③本病有明显的含铁血黄素沉着和绒毛结节状结构，而滑膜肉瘤不具此特点。鉴别PVNS需与以下疾病相鉴别：痛风，是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增加而引起组织损伤的一组疾病，有关节红、肿、热、痛，活动受限，伴有发热、寒颤、疲倦、厌食、头痛等症状，可形成痛风石，X线片及血象检查可鉴别；类风湿性关节炎，亦起病于滑膜，可见肿胀、积液、肌肉萎缩等，但常为多关节发病，血沉，类风湿因子，血象等可有改变，而色素绒毛结节性滑膜炎则多见单关节发病，上述化验检查无改变，关节穿刺抽出液有区别；滑膜结核,亦有肿胀，积液，慢性过程等特征，通过X线检查及关节穿刺很容易区别。 关节镜下治疗PVNS时，术中需仔细检查，先找到典型部位滑膜做病理检查，再按照髁间窝—内侧间隙—内侧隐窝—髌上囊—外侧隐窝—外侧间隙—后关节腔顺序进行滑膜刨削，对股骨后髁上部、半月板下方等容易遗漏的部位，要注意清扫，必要时可行钳取，争取切除干净［7］，可予电灼防止出血。术后进行放疗虽可降低复发率，但放疗有可能引起关节僵硬、伤口生长愈合慢、特别是年轻人中有诱发肉瘤的机率等缺点［8］，我们认为彻底清除病变滑膜即可取得良好效果，本组患者中复发1例是因刨削不够彻底引起。术后康复很重要，早期进行康复训练可使关节肿胀、活动度及肌力等恢复快。 关节镜下手术是治疗PVNS有效的治疗方法之一。关节镜治疗与切开手术同样有效，而关节镜下滑膜切除比切开手术效果好。切开手术后并发症多，如疼痛、关节肿胀、屈曲困难等，且切开滑膜清除的手术要求高，关节镜治疗能完全切除滑膜，可以将切开手术不能达到的位置上的滑膜切除，而且损伤小，复发率低和功能恢复良好。结节型PVNS有很好的随防效果，关节镜手术治疗可作为首选。术中彻底清除病变滑膜是关键，术后可不行放疗，术后早期进行康复训练对关节肿痛消退、功能恢复很重要。色素绒毛结节性滑膜需要与可发生关节肿胀，关节积液，关节骨破坏的关节疾病相鉴别。色素绒毛结节性滑膜炎的软组织肿胀呈密度较高的结节状，且以关节腔内为主，无骨质疏松，骨缺损边缘硬化，关节间隙保持正常有助于与关节结核、滑膜炎、滑膜肉瘤、RA等疾病的鉴别。钙化多见于结核、滑膜肉瘤，但也不可完全排除色素绒毛结节性滑膜炎，应该把钙化放在所有征象中综合分析，这样才能减少误诊。 ①夏科氏关节：早期都出现关节肿胀、积液、无痛等，但多数有外伤史，关节畸形较严重。X线所见新骨形成，骨端瓦解，关节面破坏，关节脱位等骨关节损害与临床症状极不相符。 ②滑膜肉瘤：二者均有软组织肿块，钙化、骨质破坏，但滑膜肉瘤发展快、病程短、剧痛、骨质破坏呈溶解性，无硬化边缘。 ③滑膜结核：二者均有关节周围组织肿胀，关节面破坏，关节间隙早期增宽晚期狭窄。其不同点结核有明显骨质疏松，关节面破坏累及两侧，无硬化之边缘，软组织中无肿块影。 ④类风湿性关节炎单关节型：多见于肘、腕、膝、指关节，关节肿胀，软组织增厚，疼痛不甚明显。较早出现骨质疏松、关节间隙变窄甚或虫蚀样破坏。关节穿剌为透明液。彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVS的关键。 由于发生于不同解剖部位的PVS病变对治疗的反应各不相同，在此仅以膝关节为例加以介绍。弥漫型和局限型的病变在治疗及预后上大不相同，后者的治疗方法较为确定，且预后良好，而前者则治疗方法多样，复发率高。 对于局限型病变，绝大多数作者认为单纯切除局部病变结节及滑膜即可获得良好效果。Rao和Vigorita报道8例膝LPVS病人，经5-10年随访仅1例于6年后复发。类似的结果Johansson也报道过。近年来，随着关节镜技术的发展，经关节镜局部切除病变治疗局限型PVS已有报道，且疗效满意创伤小，并发症少，恢复时间短的优点在局限型病变切除中充分体现且操作相对简单。所以应成为首选的治疗方法。 治疗弥漫型PVS病变的方法很多。曾用过次全滑膜切除术、放射疗法、外科手术加放射治疗、关节固定术、关节成形术等。目前较为提倡的是全滑膜切除术。有人报道20例膝弥漫型PVS病变，11例行全滑膜切除术，9例行部分滑膜切除术，4.5年随访后，经统计学证实，前者复发率、复发时间均较后者低。但无论开放性手术或经关节镜全滑膜切除术，都不能完全治愈弥漫型病变。文献中报道复发率范围是8-50%，平均31.3%。有作者将复发归于在操作上难以完成绝对的全滑膜切除而剩下残余病变组织，但也有作者认为这正体现PVS的肿瘤性特点。 单一放射疗法早在1941即有报道。研究者们认为放射治疗的效果与疾疾合适的阶段有关。当PVS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，而当其处于晚期，含大量纤维素时，则对放射治疗反应较慢。MacMaster指出放射疗法潜在缺点是关节僵硬、伤口及骨移植生长愈合慢。特别是年轻人中有诱发肉瘤的可能，次全滑膜切除术辅以放射疗法可以减少并发症和复发率。从六十年代至今，北京医科大学运动医学研究所报道治疗弥漫型病变30余例，经膝滑膜大部切除，硅橡胶膜置入术后4-5周放疗，均获满意疗效，无复发。 关节固定或成形术已少用。Rao和Vigorita曾报道过一例患者以全膝关节成形术作为初始治疗。因这种术式的残酷性，大多患者不愿以其做为首选治疗，仅限于那些不能保留膝关节功能及多次复发的病例。 放射性滑膜切除术，即向关节内注入放射性胶质钇90来治疗PVS病变。Wiss曾用此法成功治疗一例复发性患者。它的优点是技术简单，住院期短，费用低，并发症少。Wiss总结出可能的并发症有染色体变异、恶性化，针道坏死及发热、疼痛反应。采取术后制动，老年人慎用此法，注射后予生理盐水冲洗，及给解热镇痛药等措施，可减少并发症。此后Chen DY等也报道过一例关节内放射性滑膜切除术的患者，随访中，病膝症状缓解。这一方法还有待于进一步的临床研究。色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种涉及全身关节和滑膜、腱鞘高度增生性疾病。有关其病因的研究，争议很多。最为流传的两种理论，一是慢性炎症反应，另一是纤维细胞瘤性病变。这两种理论均有组织学、电镜或临床表现作其证据，但又都不完善，不能提出炎症或肿瘤性病变的始动刺激因子并阐述其具体发病机制，故在病因学方面，PVS尚需从各角度深入研究。 在诊断方面，表现为关节或腱鞘的肿胀与进行性的疼痛不适。当累及关节时好发生膝、髋关节；累及腱鞘时，好发于手足末端。影像学中X线平片和MRI是重要的依据，尤其MRI，其特征性的T1、T2加权像低密度信号区，被认为是诊断PVS最敏感的诊断方法。 局限型或弥漫型的PVS病变，虽在组织病理学上表现一致，但它们对治疗反应很不相同。局限型病变以单纯病灶切除术治疗即可获满意结果，经关节镜完成这一手术应成为治疗局限型的首先方法。而弥漫型治疗的方法多，争议大，均不能完全治愈，复发率平均31.3%。较为推广的是全滑膜切除术。当PVS病因研究有新进展时，其治疗必会有相应的改善，故PVS病因及其发病机制应成为着重探讨的方面。2011年08月15日17030
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李季主治医师 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis，以下简称PVS）是一种增殖性疾病，常发于滑膜关节、腱鞘和滑囊，病因不明。其病变部位往往呈现绒毛或结节样纤维结缔组织突起，也有二者并发的情况。色素沉着绒毛结节性滑膜炎发病年龄多为20～40岁的青壮年，病变多累及下肢大关节的滑膜下组织，上肢罕见。膝关节是最常受累的部位，接下来依次为髋、踝和足。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的组织病理类似于发生在手足的腱鞘巨细胞瘤。常见情况是滑膜肥厚而膝关节肿胀，肿胀逐渐加重与间歇性关节积血有关。炎性滑膜可导致关节囊附着点的近关节的骨侵蚀，这也见于其他慢性增生性滑膜炎，如血友病。不到10％的色素沉着绒毛结节性滑膜炎比较局限，表现为髌上囊或腘窝的局部软组织包块，无膝关节弥漫性肿胀。此时，包块可能类似软组织肉瘤如滑膜肉瘤，见于50岁左右的老年人，MRI可确诊。关于PVS的病因，各家说法不一。总结起来，主要有以下4种：①脂质代谢紊乱；②创伤及出血；③炎症；④肿瘤。临床表现 弥漫型PVS好发于30-40岁成人，多为单关节发病，男女无明显差别。它也可以发生于儿童，是一种极少见的病变，其特征则是多关节受累，常伴发先天异常及家族病史。在此着重论述成人病变。膝关节是最易发病的关节，以下依次是髋关节、踝关节、肩关节。其它少见的关节如颞下颌关节、脊椎小关节，也有报道。PVS起病隐匿，病程较长，症状呈进行性发展。最常见的膝关节症状是一个关节的肿胀和进行性加重的疼痛不适、僵硬。患者可伴或不伴有创伤史。当病变累及到软骨和骨时，会发生上下楼疼痛、半蹲疼、伸屈时关节响音、交锁等症状。这些骨与软骨病变的症状不具特征性，反而常混淆诊断。”检查可发现关节肿胀，以髌上囊处为著。Rao和Vigorita报道约50%患者有局部压痛，有时可摸到滑膜团块或结节，可有关节活动范围的减小，实验室检查包括血清胆固醇测定均无异常改变。关节穿刺抽出暗红色或棕色的血性关节液可揭示本病，但并非专一性，而且有些患者的关节液可为黄绿色，所以关节液检查应与临床相结合。更有作者提出因关节穿刺术特异性低且有感染危险，所以不应作为诊断PVS方法。滑液的实验室分析也没有特异性，故也不做诊断手段。MRI在膝关节PVS诊断中的价值 膝关节PVS在X线片的主要表现为关节肿胀，无钙化，关节骨质破坏严重时可见类圆形侵蚀性缺损，但其影像学改变本身缺乏特异性，无法明确诊断。而MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。治疗方法 彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVS的关键。 由于发生于不同解剖部位的PVS病变对治疗的反应各不相同，在此仅以膝关节为例加以介绍。弥漫型和局限型的病变在治疗及预后上大不相同，后者的治疗方法较为确定，且预后良好，而前者则治疗方法多样，复发率高。 对于局限型病变，单纯切除局部病变结节及滑膜即可获得良好效果。经关节镜局部切除病变治疗局限型病变，疗效满意。关节镜手术创伤小，并发症少，恢复时间短的优点在局限型病变切除中充分体现且操作相对简单。所以应成为首选的治疗方法。 治疗弥漫型PVS病变的方法很多。曾用过次全滑膜切除术、放射疗法、外科手术加放射治疗、关节固定术、关节成形术等。目前较为提倡的是全滑膜切除术。 无论开放性手术或经关节镜全滑膜切除术，都不能完全治愈弥漫型病变。文献中报道复发率范围是8-50%，平均31.3%。复发归于在操作上难以完成绝对的全滑膜切除而剩下残余病变组织，但也有人认为这正体现PVS的肿瘤性特点。 单一放射疗法早在1941即有报道。研究者们认为放射治疗的效果与疾疾合适的阶段有关。当PVS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，而当其处于晚期，含大量纤维素时，则对放射治疗反应较慢。 MacMaster指出放射疗法潜在缺点是关节僵硬、伤口及骨移植生长愈合慢。特别是年轻人中有诱发肉瘤的可能，次全滑膜切除术辅以放射疗法可以减少并发症和复发率。 目前，对于有些病例，也有使用长效激素（得宝松）+利多卡因+玻璃酸钠 关节腔灌注治疗，一般不超过2次，有些患者炎症症状得以改善，能够较长时间缓解。 对于严重关节破坏的患者，可进行全膝关节置换手术。2011年05月12日8528
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周晓康主任医师 河北省儿童医院 骨科 色素沉着绒毛结节性滑膜炎Pigmented villonodular synovitis PVS(PVNS) 色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种发生于关节滑膜、腱鞘的高度增生性疾病，多见于膝关节，多发生于青壮年，（80%在20~40岁之间），男多于女，其病因不明。发病年龄为青壮年,好发于20~50岁;好发部位是膝关节和髋关节,其中膝关节约占80%。临床上,病程长,起病缓慢,常以年计的进行性关节肿胀,伴局部关节的疼痛不适,关节活动受限,无红肿,周围可有肿块突起,扪及大小不等略可移动的结节。色素沉着绒毛结节性滑膜炎是关节、腱鞘、滑囊的滑膜增生、伴有色素沉着的滑膜疾病，其病因不明。有认为是类脂质代谢引起，也有人认为是滑膜细胞增生和毛细血管高度扩张所致。以往认为该病是一种恶性疾病，而现在则认为是一种介乎炎症和良性肿瘤之间的滑膜病变。PVNS称为弥漫性结节性滑膜炎、弥漫性腱鞘巨细胞瘤或增生性滑膜炎等。病因色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种涉及全身关节和滑膜、腱鞘高度增生性疾病。有关其病因的研究,争议较大。有的认为是慢性炎症反应,有的认为是纤维细胞病瘤性病变。有学者认为PVS具有肿瘤和炎症的双重性,是介于肿瘤及炎症病变之间的病变。总的来说PVS的病因不外乎是:脂质代谢紊乱;创伤及出血;炎症;肿瘤。我们通过本组镜下观察及术后病理检查,发现其主要病变是滑膜增生形成绒毛,滑膜下层不同程度的充血、间质水肿,弥漫性或血管旁性炎症细胞侵润,含铁血黄素和类脂质沉着,有散在的多核细胞,无恶性肿瘤依据。同时PVS好发于关节腔、腱鞘部,不易彻底切除干净,易复发,但无转移。而局限型切除彻底,少有复发。因此我们认为PVS还是一种炎性反应性增生性疾病。查体海绵样韧度，有时可触及较大结节辅助检查抗链O,类风湿因子,血沉检查均正常MRI:11例关节PVNS中5例具有典型的含铁血黄素沉着,T1WI和T2WI呈低信号；滑膜不规则结节状增生、关节内软骨、关节腔积液、邻近骨组织侵蚀和破坏以及韧带受累情况，MRI均能明确显示。MRI上关节PVNS可具有特征性的T1WI、T2WI等低信号,能准确反应关节内部结构和关节外受侵情况,有很高的诊断价值。本组11例PVNS中8例弥漫型,3例局灶型,MRI均能作出正确诊断。MRI能清楚地显示滑膜不同程度肿胀、增厚,在T1WI上呈等低信号,T2WI上呈稍高信号;其中5例在增生的滑膜组织内伴见绒毛状结节突起,在T1WI和T2WI上均呈低信号,表示含铁血黄素沉着。因为在病变过程中,关节滑膜增生肿胀,导致结节内出血形成T1WI高信号和T2WI等或稍高信号;后来随着病情进展,出血逐渐吸收而引起含铁血黄素沉着,形成绒毛状结节样增生,在T1WI和T2WI上均呈低信号。因此,在增生的滑膜组织中见到T1WI和T2WI呈低信号的含铁血黄素沉着是MRI诊断PVNS的典型的、特征性的依据。关节穿刺关节穿刺液：血性、暗红色、棕红色、黄色、黄绿色、黄褐色、暗褐色、铁锈色诊断①关节肿胀、积液伴或不伴疼痛以及功能障碍；②病程大于６个月；③排除类风湿、结核、血友病性关节炎，以及用骨性关节炎不能完全解释的症状；④Ｘ片无特异性改变； ⑤关节液穿刺抽出血性关节液； ⑥保守治疗无效， 症状反复发作。若此６点标准满足４项或第３、5项加其他１项的患者，即有行关节镜检的指征。分类局限性、弥漫性鉴别诊断血友病性关节炎：关节积液可为血性或黄褐色,易与血友病性关节炎相混淆。PVNS的MRI诊断需与其他能引起滑膜增厚和关节积液的疾病相鉴别。滑膜软骨瘤病的滑膜增厚不如PVNS,又缺乏含铁血黄素T1WI和T2WI低信号,若X线平片有关节内游离体钙化,则可鉴别;类风湿性关节炎的滑膜增厚不均匀,一般无明显结节形成,骨质疏松较明显,关节面下骨吸收小囊状改变,加上类风湿因子阳性,双侧或多关节发病以资鉴别;其他如创伤性关节炎、关节结核、化脓性关节炎及血友病等疾病所致的关节滑膜增厚通常是均匀一致的,无结节状增生改变,结合各自的临床特点可以作出鉴别诊断。血友病性关节病：由于其在滑膜反折处可有含铁血黄素沉积，MRI显示与PVNS相似，而关节内出血也增加了与PVNS的鉴别困难。但血友病性关节病经常为多关节病变，关节破坏更广，关节面不规则并狭窄，出凝血时间异常，可作为鉴别。关节结核:临床常有低热、血沉加快，有的肺内有结核病灶，X线表现常有关节肿胀，关节面虫蚀状骨质破坏，骨质疏松，多继发于肺结核病，而关节内没有结节样软组织肿物。类风湿性关节炎:好发于年轻人四肢小关节，常呈对称性，关节梭形肿胀，X线表现为骨质疏松和关节面的虫蚀状破坏，关节间隙变窄，甚至晚期发生关节纤维化或骨性强直。滑膜肉瘤:多位于关节囊外侧，也可位于关节腔内，单发结节状肿快且有散在钙斑，临近骨质有外压性骨质缺损，而不是囊状边缘有硬化的缺损。骨肿瘤:有时需与骨肉瘤鉴别，这种情况很少见。本组有一例CT发现软组织内有片块状钙化，极似滑膜肉瘤；另一例有可疑钙化，易被认为是破坏的骨质碎片或骨肉瘤的瘤骨。治疗对于弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎,应当尽早明确诊断,尽早治疗,有利于膝关节功能的恢复。因为十字韧带包绕在滑膜之内,会造成韧带侵蚀,严重影响关节的稳定性,此外,半月板周围侵蚀会造成半月板的损伤,增加手术修复的难度。总之,关节镜下滑膜切除治疗弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎,能够最大程度的切除病变滑膜,可最大限度地恢复膝关节功能。病史的长短、关节软骨损伤的轻重与手术效果密切相关，早期诊断及治疗是提高PVNS疗效、保持关节功能的关键。关节镜下手术：局限性通过关节镜技术治疗局限性色素沉着绒毛结节性滑膜炎疗效已经得到肯定。关节镜下手术治疗局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎是行之有效的方法,弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎镜下可准确取病灶组织病理检查确诊,应即早切开关节手术为宜。总之，关节镜手术具有创伤小，没有伤口瘢痕，并发症少，可准确观察病变范围并取活检。术后关节功能恢复块等优点。关节镜在检查疗效和确定有无复发中也具有重要的价值。部分复发病例可重复关节镜手术。对于滑膜增生不严重者，首次手术者，关节镜手术是首选方法。对于滑膜重度增生肥厚的患者，多次复发者，应即时切开关节行病灶清除术。 弥漫型PVNS病变广泛，滑膜组织增生、变厚，尽管关节镜术能利用优势对几乎全关节滑膜进行刨削，但刨削器难以将病变滑膜全层切除，易导致术后复发。切开手术入路髌内缘纵弧形切口其他：膝前方直切口采用膝前方直切口，切开关节腔，可见滑膜明显增厚，呈棕褐色，彻底切除滑膜组织，切至滑膜深层，用刀片小心刮除关节内组织表面的病变组织，术后棉垫加压包扎，2周后行功能锻炼。（详见后面的手术图片）术后复发。本组5例为弥漫型PVS,均在镜手术后8~12个月内复发,而切开关节手术其中2例18个月后再次开放性手术。我们认为关节镜下准确取病灶组织病理检查,确诊PVS是毫无置疑的。但如发现PVS为弥漫型,滑膜组织明显增厚伴有大量结节状物,骨质破坏应即时切开关节行病灶清除术。我们认为在关节镜检查发现PVNS呈弥漫性改变，尤其在滑膜已高度增厚及有大量结节或有较广泛骨质破坏时，应及时切开手术为宜。选择关节镜或切除术，取决于PVNS的类型、病变程度及有否关节的继发改变。从本组的结果来看，应用关节镜技术治疗膝关节局限型PVNS是行之有效的方法，具有操作简便、损伤小、恢复快的优点；对膝关节弥漫型PVNS的治疗以开放型滑膜全切术为宜。复发与关节功能问题：如何既要防止复发，又要保持膝关节伸曲功能是一对矛盾。我们体会，仍应以切除病变滑膜，防止复发为主。对于病变局限，直视下正常的滑膜，可少切或不切。对于色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗,传统的手术方法为关节切开滑膜切除术。该手术显露范围广泛,且膝关节前关节腔的滑膜充其量为整个滑膜量的80%,因此滑膜切除不完全,容易复发。其次,因术后疤痕或松弛以及改变髌骨的轨迹和股四头肌力学机制等原因,患者常需理疗师的帮助进行功能锻炼,痛苦大,疗程长,多数患者难以达到术前的关节活动度。我们在以往的临床工作中发现,即使术中所见为很彻底的滑膜切除,术后交锁症状消失,关节积液减少或消失,但疼痛及局部肿胀这两大症状却长时间地存在。当然为了减少术后复发,有的学者主张术后给予小剂量放疗，但仍有争议。采用广泛滑膜切除后在髌上囊及膝关节腔内放置硅膜的方法，保持良好的屈伸功能。对于年龄大,合并骨性关节炎的患者,可考虑行全膝关节置换术,尽快减轻患者的痛苦,恢复行走功能。肉眼镜下见滑膜明显增生肥厚，呈暗红色，触之易出血。刨削滑膜按顺序进行，勿遗漏，仅刨削绒毛至滑膜浅层，为准确切除滑膜深浅度，采用持续恒定的吸力装置。病理滑膜肥厚,绒毛结节增生方诗元（安徽省立医院肿瘤骨科）：本病的病理特征是滑膜细胞高度增生和毛细血管扩张充盈，滑膜表面形成绒毛状突起。组织中有炎性细胞浸润，关节腔内有渗出液，甚至出血，呈炎症改变，但绒毛集结融合形成结节时，则病变具有肿瘤性质。因此本病具有炎症和肿瘤双重特征。从浸润范围上分为弥漫型和局限型两种，弥漫型占大多数，累及关节滑膜。而局限型多累及腱鞘和滑囊。根据病变是否具有进展性又分为“活动性”和“非活动性”。前者一般呈进性发展，后者则长时间维持原状。术后处理腿包扎问题：有利于减少出血等。放置引流管：术后均用冰冻盐水+VitClg+庆大霉素16万u+地塞米松10mg的药液灌洗关节腔.放射治疗于术后2周进行患膝放射治疗。目前对弥漫型PVNS的常规治疗方法为滑膜大部分切除术及放射治疗，放疗常用的总剂量为30～30Gy。但放疗对提高PVNS术后疗效的作用仍有争论，文异民等认为滑膜切除后加用放射治疗对提高疗效并无帮助，只要病变滑膜切除彻底，不需要同时应用放疗。本组3例患者因只刨削绒毛结节，未能把增厚的滑膜切除，尽管关节镜术后加用放射治疗，也于短期内复发。术后放疗对抑制、消除残存的病变滑膜是有效的治疗方法，但不能只依靠放疗来达到治愈或减少复发的目的。彻底切除病变滑膜组织是治疗本病、减少复发的根本方法。据本组病例观察，单纯滑膜切除术与滑膜切除加放射治疗，两组疗效无显著差异。我们认为，只要术中病变滑膜切除彻底，不需要加放射治疗。回顾性分析本院收治的色素沉着绒毛结节性滑膜炎6例。首先采取手术切除滑膜,送病检,确立为色素沉着绒毛结节性滑膜炎的患者,待切口拆线后行放射治疗。结果 全部患者均获随访,时间18~107个月,平均51.4个月。无复发,无关节功能障碍。结论 对于色素沉着绒毛结节性滑膜炎手术后常规行放射治疗可以避免复发,无明显并发症出现。预后复发较常见。2011年04月27日6614
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皇甫小桥主任医师 上海市第六人民医院 骨科-运动医学科 绒毛结节性滑膜炎，全称色素沉着绒毛结节性滑膜炎，是一种以滑膜增生、关节大量积液、伴有骨侵蚀的一种滑膜炎。1941年Jaffe对该病进行详细描述，病因不清。目前研究认为是滑膜炎性反应，尽管归属为良性肿瘤，但是病变为“恶性”增生。多发生于四肢大关节，以膝关节多见，也可发生于髋、踝、肘关节等。可单关节发病，也可多关节发病，根据发病部位以及病变反复，本病分为局限性和弥漫性。主要症状为患病关节明显进行性肿胀，并伴有局部疼痛、压痛、活动受限。该病通过MRI检查可以得到初步诊断，但最终需要通过组织病理检查确认。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现具有明显的特征性。MRI能敏感而清晰显示滑膜的增厚和积液的程度，能显示滑膜的绒毛状或结节状的隆起以及关节间隙周围的软组织肿块。由于病变滑膜组织内含铁血黄素的沉积，故在T1加权像和T2加权像上均呈低信号。这是MRI诊断色素沉着绒毛结节性滑膜炎的特异性征象。治疗主要是滑膜切除术，并对已经侵蚀的软骨也要进行刮除。对于弥漫性滑膜炎，治疗的关键彻底清理病变的滑膜组织，但是往往常规手术难以清理干净，通过关节镜下可以达到关节的全面清理，需要术者具备良好的关节镜技术。一些研究认为术后放疗可以防止复发，但治疗的关键还是彻底清理病变滑膜。2011年04月19日18537
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