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张志谦副主任医师 厦门市中医院 肛肠科 ㈠简介 蛲虫简称人蛲虫，寄生于人体肠腔（小肠末端、盲肠、结肠）。以肛门奇痒，夜间尤甚、睡眠难安为特征。据报道，国内儿童蛲虫感染率在20%-50%之间，多见于学龄前、学龄儿童，是严重影响儿童生长发育的寄生虫病之一。厦门市中医院肛肠科张志谦 该病可在家庭或集体机构中引起流行。其传播途径是肛门-手-口。雌虫常在夜间受到低温的刺激由肛门爬出，在肛门或会阴皮肤皱褶部爬动和产卵，几分钟内可产卵数万个，卵经手指、衣服、食物、尘埃、空气等途径进入口腔，至十二指肠或小肠内发育为成虫，并寄生于盲肠，有时肛周孵成的幼虫又可返回上行进入肛门，形成反复感染。蛲虫传播途径㈡诊断：①肛门奇痒，夜间尤甚，睡眠不安，久病亦能引起腹部隐痛、纳减、消瘦、烦躁不安、夜惊等；②痒时可在肛门周围见到蠕动的细小白色小虫，或清晨于病人尚未解大便时，用肛门拭子抹肛门皱襞四周可找到蛲虫卵。③望其黑睛左右上方的白睛区，有黑色斑点可资诊断；④肛门拭子检查虫卵为主要诊断依据。㈢治疗①甲苯哒唑咀嚼片（驱虫康）：每疗程4片，两天分服，以后每3个月治疗1个疗程，连续3个疗程。②左旋咪唑保留灌肠；2021年05月21日
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王军华主任医师 佛山市第一人民医院 肝胰外科 华支睾吸虫(clonorchiasis sinensisof bile duct)俗称肝吸虫，于1874年首次在印度加尔各答1例华侨的胆管内发现，1908年在国内证实。1975年，在湖北省江陵县西汉古尸和战国墓古尸体内发现华支睾吸虫虫卵，证明本病在我国流行至少2300多年。华支睾吸虫病几乎遍及世界各地，主要分布于中国、日本、朝鲜、韩国、越南等亚洲国家。佛山市第一人民医院肝胰外科王军华佛山市第一人民医院肝胰外科王军华被成虫寄生的肝胆管，其病变程度与感染华支睾吸虫的数量多少和感染时间长短有密切关系。如感染的虫数仅10余条至几十条，则肝脏与胆管多无肉眼病变，如寄生虫数超过100条，甚至数千条时，由于虫体充满肝内外胆管、胆囊及胰管，引起胆道梗阻，并发胆管炎、肝脓肿、胰腺炎等。华支睾吸虫病变主要发生在肝内小胆管，因虫体机械性阻塞和代谢产物的毒性作用，造成胆汁淤积，胆管呈囊状或圆柱状扩张，以左叶边缘部分为著，胆管上皮细胞有脱落和增生，胆管壁因结缔组织增生而增厚，并有大量腺体增生、淋巴细胞及粒细胞浸润等现象；邻近的肝细胞有脂肪变性、萎缩和坏死现象，最终导致胆汁性肝硬化。死亡的华支睾吸虫尸体、虫卵及脱落的胆管上皮可成为结石形成的核心，诱发肝胆管结石，目前医学界认为长期慢性的肝吸虫导致的胆管炎与胆管细胞癌有密切关系。感染后的危害1.华支睾吸虫伴慢性或急性胆囊炎虫体本身、胆管上皮的损害，容易引起胆道梗阻及细菌感染。在广东珠江三角洲流行区内因胆道疾患住院治疗者合并华支睾吸虫感染率达75%。临床表现为腹痛、胆囊肿大、寒战、发热，大量虫体引起梗阻性黄疸。2.胆道结石 华支睾吸虫引起的结石多为肝内胆管多发性色素结石，这与虫体多寄生在中小胆管有关。国内一组报告2214例华支睾吸虫病例中，93例胆结石，占4.20%，对照组结石仅0.31%。3.胆管炎性狭窄 肝吸虫寄生的胆管发生腺瘤样或息肉状增生，反复发作的胆管炎，胆管壁纤维增厚，导致胆管狭窄梗阻，这种狭窄多见于中等大小的肝内胆管。在对吸虫引起的胆道梗阻行ERCP检查时，发现乳头插管均遇到不同程度的困难，良性乳头括约肌狭窄57.2%(8/14例)，说明吸虫可以引起胆道远端狭窄。4.胆管癌 华支睾吸虫感染后胆管癌发生率明显高于无感染者，其特点是：①肿瘤包绕的胆管内或与肿瘤相连的胆管内，常可发现华支睾吸虫成虫或虫卵；②组织学检查见胆管周围纤维化，胆管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤样增生。一组45例确诊感染者，发现5例胆管癌，1例十二指肠乳头癌。在香港胆管癌的发生也与吸虫感染有密切关系。5.胰腺炎 成虫阻塞胰管引起。 怎么检查才能明确有无感染肝吸虫？实验室检查1.虫卵检查 粪便中找到虫卵可以确诊华支睾吸虫病，检出率约50%左右。常用的方法有直接涂片法、水洗沉淀法、改良加藤厚膜涂片法及醛醚法。后2种方法检出率较高。直接从十二指肠引流液中检查虫卵，检出率接近100%，因操作麻烦，增加病人的痛苦，不宜常规使用。2.免疫学检查 酶联免疫吸附试验(ELISA)诊断华支睾吸虫病，血清阳性率达89.7%～100%，本法简便、快速，血样用量少，敏感性和特异性高，判断结果容易，是目前广泛应用的一种方法。还有多种常用的方法，皮内试验的阳性率在92%～95%，约有5%假阴性，可作初步筛选。血清免疫学间接血凝试验(IHA)阳性率90%。3.血象 可有白细胞总数增多，嗜酸粒细胞升高；严重感染可出现贫血象。4.肝功能试验 轻度感染者变化不大；重度感染者主要表现为血清总蛋白和白蛋白减少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高；血清ALT正常或轻度升高。其他辅助检查1.B型超声波检查 中重度感染时常见到肝内胆管扩张，肝脏肿大，扩张的小胆管呈“丛林”状分布，围绕扩张的小胆管形成一个个不伴声影的小光团或沿门静脉分支走行呈点状强回声，似“繁星”散布。2.胆道造影 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)，经十二指肠镜逆行胰胆管造影 (ERCP)，以ERCP较常用。胆道造影的特点是：扩张的胆管不是以“树枝状”由粗变细，而是因虫体阻塞，增宽的胆管分枝突然截断，呈“秃枝状”(图1)或末端呈“囊状”，扩张的胆管内也可见细丝状或椭圆形透亮区。3.CT扫描 华支睾吸虫引起的胆管典型的CT改变是肝内胆管从肝门向被膜方向均匀扩张，管径大小相近(图2)，这与一般阻塞所致的胆管扩张是从肝门向周围逐渐缩小有明显差别。引起被膜下胆管末端呈囊状或杆状扩张的发生率也较高，达90.8%(148/163例)。CT可同时显示合并病变。感染肝吸虫后有什么表现？感染肝吸虫后的潜伏期为1~2个月。轻度感染者常无症状，仅在粪便中发现虫卵；感染较重者多为重复感染，缓慢起病，但非流行区感染者可以急性起病。急性期的临床表现主要有消化道症状和过敏反应，包括食欲不振、上腹隐痛与饱胀、肝区隐痛、肝大(尤以左叶肿大为明显)等表现，并有发热、乏力、头晕、失眠、精神不振、记忆力减退等症状。偶可因大量成虫堵塞胆总管而出现胆绞痛及阻塞性黄疸。慢性期无明显症状者占34%，较为常见的有乏力、上腹不适、腹痛、肝区隐痛、头晕等，其次为头痛、失眠、食欲减退、腹泻等。慢性重复感染的严重病例可有肝硬化及门脉高压症，表现为消瘦、贫血、水肿、肝脾大、腹水、黄疸等。严重感染的儿童可出现营养不良和生长发育障碍，甚至可引起侏儒症。有些病者在严重感染后1个月左右突发寒战、高热、肝大伴压痛，有轻度黄疸，少数出现脾大，尚可有肺部浸润。数周后急性症状消失而进入慢性期，表现为疲乏、消化不良、肝大伴压痛等。病理病因华支睾吸虫虫卵通过第一中间宿主(淡水螺蛳)和第二中间宿主(淡水鱼虾)后，发育成囊蚴，活的囊蚴被摄入后，经胆汁激活，囊内幼虫破囊壁而出，经胆总管进入肝胆管发育为成虫，亦可通过血管或穿过肠壁到达肝脏，最后寄生在肝胆管内发育为成虫，成虫的寿命一般为20～30年，主要寄生在人、犬、猫和猪的肝胆管内，虫数多时亦可移居较大的胆管甚至胆囊内，偶尔在胰管内亦可发现成虫。诊断1.病毒性肝炎 需与华支睾吸虫感染早期表现相鉴别。病毒性肝炎早期即可有黄疸、肝脏弥漫性肿大、肝功能损害。肝功能检查、血清免疫学检查、粪虫卵检查可达到明确诊断目的。需注意的是一个人可同时患者这两种病。2. 肝片形吸虫病 肝片状吸虫(fasciola hepatica)寄生在草食类家畜和野生动物的肝脏内，主要终宿主为牛、羊、猪，人偶然感染，主要是食用了含该虫囊蚴的水生植物，如水芹菜或饮用被囊蚴污染的生水。本病与华支睾吸虫相似，鉴别主要依靠虫卵检查。3.阿米巴肝脓肿 病史中有发热、肝区痛。发病前有痢疾或腹泻史，大便找到阿米巴滋养体，B超或CT显示肝内有液性占位，肝穿刺见典型的巧克力样脓液。4. 单纯消化不良 二种疾病均有消化不良症状。根据病史、粪虫卵检查、免疫学检查排除华支睾吸虫感染。治疗1.内科治疗内科治疗主要是针对病原体的治疗，对华支睾吸虫病的治疗，以往较为困难，20世纪70年代初采用血防846(六氯对二甲苯)治疗，但副作用大，容易引起溶血、中毒性肝炎、精神异常、重症肌无力等，现已少用。1977年吡喹酮研制成功，1979年治疗血吸虫病，20世纪80年代开始用于治疗华支睾吸虫病，效果满意。治疗药物主要有以下几种：(1)吡喹酮：广谱抗蠕虫药物，具有疗效好，疗程短，副作用轻而短暂，毒性低，在体内吸收、排泄快等优点，为目前治疗华支睾吸虫病的首选药物。吡喹酮的杀虫作用主要是对虫体皮层和肠管的双重损害，导致虫体代谢、吸收功能障碍，直至死亡。目前认为，无论感染轻重，20～25mg/kg,3次/d，连服2天，总剂量120～ 150mg/kg，疗效满意，虫卵转阴率达90%以上。主要副作用为消化道和神经系统反应，剂量越大，副作用发生率也越高，对有心、肝、肾功能损害及有精神病史者，应酌情减量，哺乳期服用期间及停药后72h内不宜喂乳。(2）阿苯达唑(阿苯唑)：广谱驱虫药，可选择性与不可逆性抑制虫体摄取葡萄糖，使虫体内糖原耗竭而逐渐死亡。近年来研究认为本药对华支睾吸虫病的治疗效果良好，副作用少，费用低，对流行区居民因单种或多种其他肠道寄生虫感染，为最佳首选药，但2岁以下儿童慎用。剂量为10mg/kg，2次/d口服，连服7天，但效果比吡喹酮稍差。（3）左旋咪唑(驱虫糖)：1993年广东省寄生虫病研究所研制的广谱驱虫药，采用阿苯哒唑与白砂糖、奶粉、牛油、麦芽糊精等制成，每粒糖含药量200mg，本药口感好，服用方便，嚼碎口服，当糖果吃，深受少年儿童以及其他群众欢迎，适合群众性防治寄生虫病。剂量为每次1粒， 2次/d。连服7天，有效率91%。2.外科治疗（1)内镜治疗：ERCP及内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)对华支睾吸虫引起的梗阻有良好疗效，伴有胆总管下端结石、乳头狭窄、年龄及体质属风险大的病人可以采用内镜下治疗。当胆道通畅后，用气囊管冲洗清理胆道，胆汁黏稠有较多吸虫成虫时放置鼻胆管引流3～5天。与外科手术相比具有不开腹、创伤小的优点。（2)手术治疗：针对华支睾吸虫引起的原发、继发胆道结石、梗阻，有相当一部分病人需手术治疗，治疗原则是：通畅引流、解除狭窄、继发病治疗、服药排虫。常采用的术式是胆囊切除、胆总管探查。不论采用何种术式，在胆总管内置T管，术后不仅可以观察胆汁引流情况，而且可观察驱虫效果，决定是否需要反复排虫治疗。外科手术后仍需药物治疗。在术后患者一般情况好转特别是肝功能好转后（大约术后1周左右），开始口服驱虫药，常可见大量吸虫由引流管排出，待吸虫接近排净后再拔T管。值得注意的是，治疗后的肝内胆管仍可能癌变。饮食保健1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。2、根据医生的建议合理饮食。预防护理开展卫生宣传，不吃生的或半生不熟的淡水鱼、虾肉是预防本病最有效、简单的措施；切过生鱼的刀具应洗净再用以免污染。切断传播途径，不用粪便直接喂养鱼、虾亦是预防本病的有效措施。2020年05月22日1882
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谢勇副主任医师 湖里区妇幼保健院 儿科 春天来了，又到了动物，哦不，给孩子驱虫的季节？ 哈哈，当然不是，孩子肚子里面没有虫，干嘛要驱呢？又不是虫子一直在孩子肠道存在着，到了春天就出来繁殖作乱。 那怎么知道孩子肚子有没有虫呢？怎么治疗呢？一人感染，全家治疗吗？怎么预防？今天简单说说。 看看蛲虫的一生，挺有意思的哦。 一、这是啥虫呢？ 先说答案，蛲虫（pinworm），学名是蠕形住肠线虫，如下图所示。 警告哦 蛲虫和虫卵 下面详细数据可以不看，直接看第2条吧。 其实，现在卫生条件大幅提升，国家也经过几轮的驱虫运动，目前人群中肠道寄生虫比例已经非常低了。 以土源性寄生虫(蛔虫、钩虫、鞭虫)为例，2014–2016年全国感染数据是3.38%，而在1988–1992年和2001–2004年，感染率分别是53.21%和19.34%[1]。 这里面，大家最熟悉的应该是蛔虫，长长的，像蚯蚓似的，但是现在这种感染已经很少了，2014-2016年全国调查，感染率是1.36%。 在城市儿童中，这种感染比例更少，北京一个调查[2]，2010年，筛查了3342名中小学生，没有发现1例蛔虫感染者。还有些城市调查在0.1%左右。 那儿童中蛲虫的比例呢？重庆（2013年）和江西省（2014年）的数据[3,4]，提示儿童的蛲虫的感染率在7%-13%。 广州的2017年调查数据[5]，幼儿园儿童的蛲虫感染率为2.25%，当然不同区的感染率不同，低的在0.5%，高的在6.69%。 当然随着现在卫生条件越来越好，这个比例肯定比这个更低。 二、蛲虫感染是什么表现呢？ 表现很简单，特征性的表现就是夜间孩子会有肛门周围痒的感觉。睡觉时会挠屁股，睡不好。对于女孩，还可能出现阴道瘙痒、尿频尿急的感觉。 为啥在夜间肛门痒呢？这时因为夜间，肛门括约肌松弛，雌性蛲虫会从肠道爬到肛门口，将卵产在肛门周围的皮肤褶皱中，雌虫蠕动刺激，皮肤对虫和虫卵产生炎性反应导致的。 这里有问题了，为啥雄虫不出来呢？因为雄虫交配后，就死了，这是个悲伤的故事。那为啥非得爬出来才产卵呢？你们在肠道住的好好的，就在肠道产卵多方便？哈哈，不行啊，肠道内又热又低氧，不喜欢，产出来卵也没法孵化成熟。 那为啥女孩会有阴道瘙痒的感觉呢？因为雌虫产卵后，除了大部分死亡外，还有一点想爬回肠道，但是有些会爬到阴道里，导致痒感。炎症重点的，会有尿频、尿急等表现。 以上是最常见的表现，如果蛲虫感染严重，还可能导致胃肠道症状，比如呕吐等，阑尾炎也可能和其有关。强烈瘙痒导致孩子使劲抓屁股，会抓破、感染等。 那卵产在体外，都脱离了宿主了，这些卵怎么生存呢？这不是自取灭亡吗？看下一条。 三、怎么感染的蛲虫呢？ 既然敢把卵产到体外，那肯定是有好处的。 在肛周的皱褶里，这里温度、湿度、氧气都正好，所以虫卵开始孵化，虫卵里面的虫胚在4-6小时左右发育成幼虫，这时的虫卵具有传染性。 然后，这时因为肛周痒，人会去挠，虫卵就沾到手上了，进入指甲。如果手接触到嘴巴，比如孩子喜欢吃手，咬指甲，那就把虫卵吃到肠道，在小肠内，幼虫从虫卵出来，然后再进入结肠（通常在盲肠）定居，成熟后，再来一轮。 所以，虽然交配后雄虫死亡，雌虫产卵后，也大部分死亡，但还会有新的虫进入体内，生生不息。 当然，成熟的虫卵，也会掉落在内衣、被单上，被别的人触摸后，经过手-口传播。你想想，你去亲宝宝的手，或者小朋友之间互相触摸，就会导致这些传染。这也是为什么在幼儿园，5岁左右小朋友最常见这个问题的原因。 极少数情况下，虫卵进入空气，被吸入，或者在肛门成熟后，幼虫钻回肛门，进入肠道感染的可能性也有。 四、怎么诊断呢？ 这个很简单，如果孩子觉得肛周痒，尤其是夜间痒，那就找找肛门处是否有虫子、虫卵就行了。白天痒不是啊，可能和内裤摩擦或者暂留的大便没擦干净有关。 雌虫有1cm左右长，0.5毫米左右宽，所以能看的到。在夜间孩子睡了几个小时后，或者凌晨，在孩子肛周看看是否有这种虫子，如果发现，那肯定就是了。当然，家长不认识，就可以把虫子镊起来，放瓶子里（瓶子里最好放酒精），给医生看看。 如果不好找，那咱们就找虫卵，但是虫卵太小，得用显微镜看，所以，就用透明胶带在孩子肛周皱褶几个部位多粘几次，之后把胶带粘到载玻片上（去医院开单子，领这个，如果不给载玻片，那就问清楚带着胶带行不行），连着做2-3天，送到医院让医生检查就行了，看到虫卵就能确诊了。 有时一次可能找不到虫卵，但如果孩子夜间肛门痒明显，尤其是5-10岁左右孩子，可以查3次，就能查到了。 不要检查大便，虫卵和蛲虫一般都不进入大便，查了没用。 五、怎么治疗呢？ 也很简单，第一把体内的虫子给杀灭，第二避免再次感染，做到这两点就齐了。 1.阿苯达唑杀虫，也就是咱们熟悉的肠虫清（小时候广告里面的两片），空腹口服，一次400mg，2周后再次服用一次。为啥2周后再服用一次呢？因为这个药杀不死虫卵，再来一次就是为了杀灭虫卵再次孵出来的蛲虫。2次用药能几乎100%的治愈，避免再次感染。 这个大家注意一下，该药说明书是2岁以上孩子使用的，如果小于2岁的孩子，请医生权衡利弊后使用。并且国内写的是2岁以上儿童只用1次就可以，有时会推荐使用200mg就行，但是为了效果更好，还是建议使用2次，每次400mg。 2.因为该病在家人之间互相传染很常见，所以建议整个家庭都应该同时接受治疗，一起用药，但不需要给家里的宠物使用，人是唯一的天然宿主。 3.肛周瘙痒厉害，可以温水清洗肛周，之后用低等级激素涂抹，比如1％氢化可的松霜，但是这个市面上基本找不到，所以可以用力言卓、尤卓尔稀释后（用保湿霜稀释就行，几倍随意，没有规定）涂抹，每日2次就行，不痒就能停了，这个部位激素使用不能长，要短于1周。4.患病孩子，每日早起后淋浴（比坐浴要好），清洁肛周，更换新的内衣、床单，这些使用洗衣机的高温清洗功能清洗，这是避免虫卵到处飞、再次引起传染。这样维持几天呢？其实没有具体规定，那就维持个3-5天吧。5.给患病孩子剪指甲，避免蛲虫藏在指甲里；不要孩子孩子吃手、咬指甲；饭前便后，所有人都要洗好手，用肥皂、洗手液洗手。6.正常的室内卫生，打扫清洁地板，避免虫卵一直在室内存留。 六、怎么预防呢？ 其实不用太担心，现在这种感染越来越少，正常照顾孩子，注意基本的卫生就够了： 比如做好洗手工作，饭前、便后洗好手； 勤换洗衣物，按时洗澡、剪指甲； 尽量别和带虫的小朋友接触，但这个在幼儿园和家庭中很难执行，但也不是只要接触了，就会感染。如果真的和这些小朋友接触了，1个多月都还没有出现表现，那基本就没问题了，因为从摄入感染期卵到成年雌虫产卵的时间间隔约为1个月。 正常开窗、打扫室内卫生，比如地板，正常清洁就行，因为在湿冷环境下，虫卵可以存活2周仍有传染性。2020年03月19日10549
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张若岩主治医师 吉林大学第一医院 肝胆胰外科 今天和大家谈一谈成年人怎么判断肚子里面有没有寄生虫的这个问题，首先要判断有没有高危因素啊，比如说经常吃没有洗净的食物啊，经常吃生的淡水鱼虾啊，或者淡水螺这样一些不良嗜好，其次呢就是相应的症状啊，主要的症状呢，就是说消化不良啊啊，经常的腹痛啊，包括这种长时间的这种营养不良的状态。 呃，其实最重要的症状还是要到医院查这个粪便啊，主要是在粪便里面能不能查到相应的有特征性的虫卵呃以及虫体，那么通过虫卵的不同形态呢，其实是可以直接判断出寄生虫的种类的，再有呢，就是说血液化验的一些指标，比如说嗜酸性粒细胞啊，会有这种特异性的身高啊，主要通过以上的这些因素呢，来综合判断。 肚子里面到底有没有寄生虫。2019年09月09日2769
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方兆山副主任医师 南宁市第一人民医院 肝胆胰腺外科 肝吸虫，是华支睾吸虫的通俗叫法，可寄生于人体的肝胆管，所引起的肝吸虫病是一种严重影响人群身体健康的食源性寄生虫病，与饮食和卫生行为习惯密切相关，人们常因食用未经煮熟含有肝吸虫囊蚴的淡水鱼或虾（即进食未熟透的鱼或“鱼生”）而被感染。 一、临床表现 轻度感染者可无明显症状，易被忽视。重度感染者可出现腹泻、精神不振、肝肿大、黄疸等表现。如患者长期带虫，对肝胆系统造成慢性损害，严重者可发生胆囊炎、胆管炎、胆结石、胰腺炎，以及肝硬化等多种并发症。甚至导致肝硬化、肝癌、胆管癌等严重后果。 二、肝吸虫地域分布及危害 肝吸虫病主要分布于东亚和东南亚地区，世界范围内肝吸虫的感染人口估计达3500万人，我国感染者约为1500万人。我国是肝吸虫病危害最为严重的国家之一，且以广东、广西等沿海地区感染率最高。被我国卫生部列为（2006年~2015年）重点防治的寄生虫病之一。2009年世界卫生组织（WHO）国际肿瘤研究中心确定肝吸虫为引起肝胆管癌的I类致癌因子。《柳叶刀传染病》发表了关于全球食源性吸虫病研究成果，推算全球每年因肝吸虫感染造成5 591例死亡。推算全球肝吸虫感染所致胆管细胞癌每年为5 000余例。2018年06月07日4997
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