乳腺导管内乳头状瘤

乳腺叶状肿瘤手术后确实容易复发。乳腺叶状肿瘤较乳腺纤维腺瘤、导管乳头状瘤等少见，但也并非罕见性疾病，其也称为分叶状肿瘤，病理学上隶属于乳腺纤维上皮性肿瘤，是由纤维和上皮两种成分共同构成，临床分为良性、交界性、恶性三种类型。乳腺叶状肿瘤的治疗手段是手术治疗，因其病理学特点，即便是良性叶状肿瘤也容易术后局部复发，更何况交界性或恶性叶状肿瘤的术后复发几率更高，因此即便是良性叶状肿瘤，其手术也要求将距离肿瘤边界2cm以上的周围腺体一并切除，而对于较大的交界性或恶性叶状肿瘤，则有可能需要行患侧乳腺单切手术。叶状肿瘤还有一个特点就是初始良性叶状肿瘤，如果术后复发，其复发后的肿瘤细胞分化程度会越来越差，再次复发后可能成为交界性叶状肿瘤，多次复发手术后成为恶性叶状肿瘤的几率较大。因此叶状肿瘤初次手术宁可多切不能保守，以确保根治的效果。乳腺恶性叶状肿瘤对放化疗不敏感，腋窝淋巴结也很少转移，所以腋窝淋巴结一般无需清扫，但现在也有观点认为至少应当做前哨淋巴结活检来评估腋窝淋巴结状态（前哨淋巴结相关知识请参阅笔者在本平台的科普文章《乳腺癌能保乳保腋窝吗？》）。因此即便是恶性叶状肿瘤术后一般也无需进一步治疗，当然，对于局部病期较晚无法手术切干净的或已出现远处转移的病例除外。

门诊中，有许多患者无意中发现衬衣上有血迹而前来就诊，进一步检查后被诊断为乳腺导管内乳头状瘤。患者往往感到慌张，常常会问：乳腺导管内乳头状瘤是乳腺癌吗？今天我们就来聊一聊这个话题。什么是导管内乳头状瘤？导管内乳头状瘤是指发生在导管上皮的良性肿瘤，为临床上女性常见的乳腺良性肿瘤。它不是癌症，但具有一定的癌变可能性。本病发病率较高，仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌，多见于40~50岁的中年女性。导管内乳头状瘤的病因是什么？发病原因目前尚不十分明确，多数学者认为与孕激素水平低下，雌激素水平增高有关，是雌激素异常刺激的结果。几乎70%的导管内乳头状瘤是乳腺增生病的一种伴随病变。导管内乳头状瘤有哪些分类？根据解剖部位和组织学特征的不同，导管内乳头状瘤一般可分为中央型（单发）乳头状瘤和外周型（多发）乳头状瘤。（1）中央型乳头状瘤：较常见，又称大导管内乳头状瘤，起源于大导管，多位于乳腺中央区乳晕下方，一般认为其不增加乳腺癌的风险。（2）外周型乳头状瘤：仅占10%左右，起源于终末导管小叶单位，位于乳腺的周围象限，一般认为是癌前期病变，癌变率在6%-8%左右。典型的症状体征有哪些？（1）乳头溢液：是导管内乳头状瘤的主要症状，约占就诊病人的80%。乳头溢液常呈血性或浆液性，溢液可为持续性或间断性。因肿瘤组织脆弱，血管丰富，轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色，是血性溢液的最常见原因。对于男性乳头溢液，应首先考虑为导管乳头状瘤，并高度警惕恶性的可能。（2）疼痛：绝大多数患者没有疼痛感。个别患者可出现局部疼痛及压痛，常为乳房导管扩张、导管内类脂样物质溢出及炎症所致。（3）乳房肿块：由于大多数瘤体体积较小，多数情况下临床查体摸不到肿块。部分中央型乳头状瘤患者可在乳头处、乳晕区或乳房的中心处触及结节状或条索状肿块，质地较软、光滑且活动较好。挤压肿瘤所在区域时，可以在乳头相应乳管开口处发现血性或浆液性液体溢出。外周型乳头状瘤发生在乳腺周围象限，由于发病部位更加分散，往往症状较中央型隐匿，当肿瘤聚集多发时，有时可以在乳腺外周象限触及肿物。诊断需要做哪些检查？（1）溢液细胞学检查。将乳头溢液涂片进行细胞学检查，如能找到瘤细胞，则可明确诊断。（2）针吸细胞学检查。对于可触及肿物的病例，采用针吸细胞学检查，可与乳腺癌进行鉴别诊断。（3）X线平片。由于导管内乳头状瘤体积较小，密度淡，故X线平片很难发现。当瘤体较大时，表现为导管扩张条索状阴影，或局部圆形致密影，边缘完整锐利，偶尔可见钙化。（4）选择性乳腺导管造影。具有较高的诊断及定位价值，尤其是触诊不到肿块的病例。表现为单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损。（5）超声检查。具有无创性、无痛苦、简便易行的特点，超声可见扩张的导管及其内含的液性暗区，有时可见导管内的乳头状瘤及充盈缺损。（6）MRI：诊断灵敏度较高。无论是术前确定手术切除范围，还是检测超声无法查到的病变，其对于外周型病变的评估更有价值。乳头状瘤可表现为边界清晰的高信号影像。（7）乳管镜检查。对未触及肿块的乳头溢液，可提高其诊断率。乳管镜观察，可见乳头状瘤为黄色或充血发红的实质性肿块，表面光滑呈桑椹状突向腔内，或呈息肉样隆起而周围管壁光滑，无凸凹不平现象。怎么区分它和乳腺癌？这里我们所需要鉴别的乳腺癌往往指乳腺导管内乳头状癌，这是一种原位癌，当然也不能排除其进一步发展为浸润癌的可能性。就症状和体征而言，二者无明显区别，导管内乳头状癌以血性溢液为主，肿块质地往往更硬，表面凹凸不平，活动度差。就影像学检查而言，二者的区别也不大，当乳头状瘤内有微硬化灶或伴有梗死灶时，乳腺超声，X线检查都难以与乳头状癌相区分。因此，临床上一般采用组织病理学进行确诊。以乳头溢液为主要表现者，可以通过乳管镜取病理，乳腺导管造影或者对溢液进行细胞学检查来确诊。以肿物为主要表现者，可采用空芯针穿刺取病理。需要手术吗？预后如何？导管内乳头状瘤虽然是一种良性疾病，治疗仍然以手术为主。合适的手术路径和手术切除范围是关键，因此术前需准确定位。通常行乳管镜检查明确瘤体的位置及方向，术中沿确定溢液的乳管口，插入钝头细针注射亚甲蓝，沿亚甲蓝显色部位做切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规送病理，如病理显示恶变，则酌情施行相关手术。术后仍需保持警惕，积极自查，定期遵医嘱前往医院复查。如果发现乳头溢液，尤其是血性或浆液性溢液，请及时到医院就诊，让专科医师进行综合判断，个体化治疗，从而做到早发现、早治疗、早康复，一起呵护乳房健康。

乳晕区大导管内的良性肿瘤，从乳管开口到壶腹一下1cm的导管内。由于雌激素刺激导管上皮局限性乳头状增生。1.大体形态。病变导管扩张，内含黄色或棕褐色液体，乳头状物突向腔内，多有蒂，细长，。2.镜下。导管上皮和间质增生，形成纤维脉管束为中轴的乳头状结构。表层为柱状上皮，其下为圆形或多边形细胞，再下为基底膜，上皮和基底膜之间可有肌上皮细胞。3.临床表现。自动性乳头溢液，鲜血、陈旧和浆液性。无特殊不适，阻塞导管时可有乳头区胀痛和肿块。4.鉴别诊断1）乳腺中小叶乳头状瘤病。2）乳管内乳头状癌3）乳腺导管扩张症5.治疗早期手术切除1）局部切除2）腺段切除

乳腺区段切除一般是指肿块切除或腺体的部分切除，是一种传统的开放式手术，具有直观、手术切除范围灵活，边切除边观察，可直视下止血等优点，一般适合肿物较大、位于乳头乳晕根部、怀疑导管内乳头状瘤等患者。1.由于部分肿物或结节较小，术前无法触及或者触及不清楚，为了精准的找到病灶，同时避免对正常腺体的一些副损伤，术前医生会安排患者在超声引导下或者钼靶引导下进行细针定位。2.通常切口会取在肿物正上方或者乳晕、下皱襞等较隐蔽处，采用美容缝合的方式，一般瘢痕愈合后是一条印迹（瘢痕体质者除外），如有乳晕颜色的遮挡或乳房下垂的遮盖，大部分患者的手术瘢痕均不明显。3.根据手术切除范围的大小，医生会根据情况选择是否留置引流管。引流管留置的目的主要是将创腔中残血或者渗出液引出体外，防止感染。医生会根据引流量的多少决定最终的拔管时间。4.对于多发肿物的区段切除一般会根据具体的位置综合考量，距离较远者可能需要另取切口。5.部分患者特别是没有留置引流管的患者术后可能局部能触及硬块，可能是由于水肿及瘢痕形成等因素造成，大部分患者在3-6个月可以吸收。6.区段切除的患者，医生通常会将切除灶进行术中病理的检查，大约30-60分钟能出来冰冻结果，但部分不典型的患者需要免疫组化或院内的病理会诊，一般需要1周左右的时间。7.术后换药一般1-3天换一次，术后缠的绷带或者弹力背心的目的是为了止血、引流通畅、促进愈合等，一般需要加压一周左右或拔管后再加压24小时左右。8.部分患者是因乳房疼痛不适而就诊的，但很多病灶和乳房疼痛并无直接相关性，换句话说，做完手术可能还会有乳房疼痛的情况。9.部分患者的乳腺结节或者病灶多发，医生会根据情况决定具体切除哪个位置，因此术后仍有很多患者复查时仍有其他的结节。手术本身并不能起到预防的作用，因此，术后同侧乳房或对侧乳房仍然有再长病灶的风险，且再长的病灶有可能和手术的病理一致，也有可能不一致。10.术后半个月内尽量避免患侧上肢的突然发力，一个月内避免患侧乳房的碰撞及剧烈运动。一般术后10天到半个月可洗澡，洗澡时请注意不要用力揉搓或长时间泡澡。11.饮食正常，但短期内不建议吃辛辣食物。12.出院后一般2周左右可以来医院办理出院手续，请携带住院押金收据和交住院押金的银行卡、身份证(有代办人的还需要带代办人身份证)、医保卡等相关证件在住院登记处办理出院手续，同时可打印出院小结及诊断书。