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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 现今越来越多的年轻夫妇备孕1年多都没有动静，到医院检查精液常规结果报告单上，显示精子活力差，当然，不能一次的精液检查结果判断不育，一次精液标本难以确定男性精液质量，无法评估男性生育力，因为精液质量受到很多因素的影响，如做精液检查前1-2天睡眠不足、饮酒、感冒、禁欲时间长短等因素都会影响精液，存在一定程度的生物学变异，每次检查结果可能存在差异，所以，一定要在复查1-2次，结果均显示精子的活动力低于正常参考值，就可以确诊弱精症。 一．为什么人年轻，精子反而跑不动呢？目前我国实验室存在两种精液版本，第四版精子密度≥20×百万/ml，A级精子（快速向前运动）≤25%，A级+B级≤50%，为弱精症；第五版精子密度≥15×百万/mL，向前运动精子≤32%，为弱精症。大家都知道，精子的质量会直接影响到“造人”。离开男性身体后的精子，在精液液化前，活动是受到限制的，但一旦精液液化，精子就会表现出“好动”的本性，具备良好的运动能力。但是如果由于某些因素影响其运动，特别是最活跃的前方精子，这些精子无法在最佳时间游走到卵子的位置，那么女性就不太可能怀孕，最后造成不孕不育。弱精子症并不表示你就没有生孩子的可能，准确的说他只是表示，与正常人相比你生孩子的几率可能会下降。弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加2~3倍。弱精子症是复杂多因素作用的结果，病因包括生殖道感染、精索静脉曲张、射精管不全梗阻、免疫因素、遗传因素等。环境因素、生活习惯、全身性疾病及其他因素对精子活力也有一定影响，仍有30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，称为特发性弱精子症（idiopathicasthenozoospermia）。（一）泌尿生殖系统疾病导致弱精子症：1.先天性性腺发育不全、隐睾症、小睾丸是导致先天性睾丸生精障碍主要病因。2.精索静脉曲张、睾丸结核、睾丸萎缩（病毒性腮腺炎引起）、睾丸肿瘤等可造成继发性睾丸生精障碍。精索静脉曲张是其中最常见的一种，在原发性不育患者中发病率为35%，继发性不育患者中发病率为75%。这个疾病治疗方案非常成熟，效果也不错，主要通过手术治疗。现在我们开展的精索静脉显微结扎术，基本与国际最先进接轨，创伤小，恢复快。部分患者害怕手术，其实大可不必。 3.射精管不完全梗阻：射精管囊肿，常染色体显性多囊肾（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）合并生殖道囊肿如精囊囊肿，这些囊肿会压迫射精管导致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子症。4.生殖道感染：主要是附属性腺感染，前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。（二）内分泌疾病导致的弱精子症：睾丸要产生精子，需要大脑这个指挥官下达“指令”-分泌促性腺激素。如果这些激素分泌不足，睾丸就缺乏产生精子的“动力”。这一类病因的病人在临床上有遇到，但不多见。（三）职业暴露因素造成的弱精子症：弱精子症的病因很复杂且多数难以明确，因此，应该避免各种对睾丸生精功能可能有影响的因素，例如避免接触放射性、过高的环境温度和有毒化学物质等；将对生殖功能影响较大，可能导致永久的或不可逆的精子损伤。吸烟、酗酒、精神紧张、频繁的热水浴、经常熬夜和过度劳累会造成精子活力不强，存在这些影响因素的职场人士需要特别注意。如果从业环境得到改善精子的质量亦可获得改善。 （四）药物造成弱精子症：医学在飞速发展，各种药物层出不穷，这也是一把双刃剑，一方面，药物的临床应用为我们提供了有效的武器，另一方面，药物的副作用又对我们有伤害作用。对于育龄男性而言，尤其需要注意这一点。（五）染色体或基因异常造成弱精子症：不育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐增高，精子计数正常者中为1%，少弱精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到10%~15%。（六）免疫因素：正常情况下，机体不会对精子产生免疫反应，因为机体有多重局部免疫防御机制，避免了精子抗原刺激免疫系统，导致引起针对精子的免疫应答。一旦机体的局部免疫防御机制受到破坏或失平衡，精子抗原可以激起免疫反应，产生抗精子抗体（anti-spermantibodies，ASAs），导致精子凝集，精子活力减弱。 诸多病因怎么确认是哪一个导致少弱精子症？弱精子症病因复杂，其中只有30%左右的病人的病因可以明确。目前临床上检查的手段也很有限，因此医生会根据自己的经验对病情进行综合判断。目前的研究认为，与弱精子症有明确联系的疾病包括：精索静脉曲张、隐睾、明确的生殖道感染、精子免疫性异常、性激素相关的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡尔曼综合症和克氏综合症等。如果发现其中某种疾病，那么此种疾病有可能就是少弱精子症的病因，大夫据此可以进行针对性治疗。二．精子跑不动做哪些检查呢？精子和精液好比鱼和水；精子在睾丸内产生，通过在附睾中的运行和储存，达到功能上的成熟，获得运动的能力，最后才能有机会和卵子结合。精浆是由附睾液、前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物共同组成，其中含有很多生化成分及无机元素，是精子赖以生存和成熟的环境，提供精子运动所需能量，就好比鱼和水的关系。 根据病史、体格检查、辅助检查等可诊断该病。以下为常用的辅助检查手段：1.精液检查：男方不育的检查中，最常见的就是精液常规；仅仅是精液分析正常，并不代表你的生殖能力正常。其实还有精子形态学检查、顶体反应、染色体等等，但为了避免过度检查，节省检查的经济、时间成本和身体损害等等，不会一开始全都做。精液检查大致分三步走。第一步：检查精液常规，检查整体精液的状况，也就是俗话说的以貌取精，帮助医生找到进一步查找病因的方向；第二步：根据疾病特点检查精液深入的方面：如精浆生化、感染指标、微量元素、精子抗体、DNA碎片、顶体分析等；第三步：再进一步，可能要考虑基因的问题，如染色体和Y染色体微缺失等。这如同敌情侦查或者地图放大，需要步步深入，逐层递进，针对下述每一项检查的意义，结合个体化的原则分析展开。2.遗传性评价：染色体核型分析、Y染色体微缺失等。不育(孕)约占育龄夫妇的15％，其中男性因素约占50％，且许多患者的病因尚不清楚，其中，约有30%的患者由遗传学因素导致。遗传学检查在男性生殖疾病诊治中的应用非常重要，开展男性生殖遗传学检查，对于指导临床治疗、提高辅助生殖技术的疗效和安全性、开展胚胎植入前遗传学诊断等具有重要意义，可选择染色体核型分析、Y染色体微缺失等常规检查以及基因突变检测等特殊检查。 3.生殖激素检查：通过刺激试验可以了解下丘脑-垂体-睾丸轴的功能，测定睾酮水平可以直接反映间质细胞的功能，如有必要可测定甲状腺激素、肾上腺皮质激素或泌乳素。一般不推荐用于单纯弱精子症的评估，除外合并少精子症（特别是精子浓度<10×106/mL），勃起功能障碍，性欲低下，或通过病史和体检提示疑似内分泌疾病时。4.影像学检查：影像学检查作为一种无创的检查手段，对于弱精子症病因的评估具有重要意义，包括超声检查以及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查等。（1）超声检查：阴囊彩超多普勒检查（精索静脉曲张。睾丸肿瘤，隐睾、睾丸微钙化、前列腺病变）。阴囊超声检查可以评估睾丸体积和血流、附睾梗阻情况以及精索静脉内径等，尤其适用于精索静脉返流的评估。疑似精道远端不完全梗阻推荐行经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS），评估有无精囊扩张、射精管囊肿以及射精管扩张等异常征象。TRUS还可以评估慢性前列腺炎（前列腺钙化灶和不均质）的情况。（2）MRI检查：一般不推荐用于弱精子症评估，除非对于高度怀疑有精道远端不全梗阻导致的重度弱精子症，可进行MRI检查明确梗阻因素。（3）X线检查：为确定输精管道的梗阻部位，可采用输精管、附睾造影，输精管、精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血症者摄蝶鞍X线断层片(正、侧位)以确定有无垂体腺瘤。三．精子跑不动如何处理？精子活力差是常见的男性不育的问题。一般有三种治疗方案，药物治疗，手术治疗，人工授精或试管婴儿。药物治疗，如果没有达到目的，则考虑手术治疗；手术治疗如果没有达到目的，则考虑人工授精；如果还没有达到目的，则考虑试管婴儿。治疗所有疾病都是一样的，都是从简单到复杂，从无创到又创的原则。不宜选择过高的技术，因为技术越高，人为干预越多，就越麻烦越花钱；只要干预，干预越多，则离自然状态越远，那么潜在的遗传学风险就越高。很多人关心能不能通过吃药“生精”，提高精子的活力，进而达到自然怀孕的目的。弱精症病因多种多样，弱精子症也是众多原因导致的一种公共的结果，提示在某些生精及调控的环节出了问题，我们所做的，就是找出这些问题，进而解决，解决完这些问题后，生精功能可能自然恢复。2023年10月25日
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张副兴主治医师 邵逸夫医院 生殖中心 各位患者朋友，今天我来讲一下这个***报告怎么看？ ***是男性生育检查的一个重要指标，一份完整的***能够提供很多的信息，所以我们看***报告有几个重要的指标，第一个，经验量。 第二个是精子的浓度，第三个是前项运动精子比例。 有些有些医院的化验单很复杂，但归根到底主主要还是看这三项指标。 第一个精液量，Who第五版的***标准，精液量要求大于1.5毫升，小于1.5毫升要考虑是否存在取经不全，***射出了取经杯，或者患者本身存在精液量少的情况，像糖尿病的患者、射精障碍的患者，精液量可能会较少。 第二个，精子浓度。 有***并不代表里面有精子，第二个指标我们就是要看精子的浓度，精子的浓度的单位是百万每毫升，后面是十的六次方。 啊，这个数值要求大于十五十五就代表是15个百万，每毫升就是1500万毫升，这个数值在十到15之间，即代表精子浓度为一千万到1500。 万每毫升为轻度的少精。 五到十之间，即500到一千万之间为中度的扫金。 零到五之间，即小于500毫，500万每毫升为重度的少精。如果精子浓度为零，离心以后也未见精子，初步判断为无精子症。 第2021年05月05日1118
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白泉主治医师 北京家恩德运医院 男科 那么我们不孕不育门诊经常就诊的患者呢，首先就是男方要做***检查***检查了之后呢，往往有的病人医生给的报告，就是说你这个属于少精子症或者是弱精子症，那么精子的数量多少才叫正常呢，活力多少才达标呢啊，首先精子的数量啊，通常我们是以精子的浓度来计算。 也就是说，精子的浓度不低于每毫升1500万个精子就叫正常。 那么，除了浓度正常之外呢，其实还要求***的量要正常，也就是说浓度呈上***的量才等于这个总的精子数，那么精液量的标准是多少呢，精液量是不能少于1.5毫升。 那么，这是精子的数量。 另外一个呢，就是精子的活力。 精子的活力，要求总的精子活率不能低于40%。 另外呢前向运动精子，也就是说往前跑的精子不能低于32%。 这个前向运动精子呢，是who第五版的这个要求，那么第四版的要求，他把前向运动精子分为快速前向运动叫a级和慢速前向运动叫B级。 其实呢，这个前向运动就是包括以前的那种a级和B级加起来的总和。 那么如如果前向运动精子不够32%呢，我们就称其为弱精子症。2019年12月20日2536
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谢俊明主任医师 浙江省中医院 泌尿男科 情景模式一对备孕多年且未孕的夫妻，男子在外院诊断为弱精子证，久治不愈。经过进一步检查，发现男方的精浆抗精子抗体阳性，该项指标可能是引起男方精子活力下降，进而导致不孕的重要原因。注：在医疗过程中，不孕和不育是有区别的。不孕是指育龄夫妇长期同居，性生活正常，未避孕而未能怀孕。主要原因是由于精子或卵子的异常，或生殖道的障碍。使精子与卵子不能相遇、结合和着床。不育是指虽有过妊娠，但均以流产、早产、死胎或死产而告终，因而从未获得活婴者。因此，不育是精子与卵子已结合，在子宫内膜着床后，胚胎或胎儿成长障碍或娩出障碍或新生儿死亡而不能获得活婴。有时不孕和不育是难以区分的，常笼统地称为不育症。习惯上，把女性病因引起的不孕叫女性不孕症，男性病因致配偶不孕者叫男性不育症。什么是抗精子抗体？精子不是男人自已产生的吗？怎么也会有抗精子抗体呢？不是应该只有女性才会有抗精子抗体吗？相信这是很多患者及其家属看到化验单结果后，都会感到十分吃惊的。其实，抗精子抗体（AsAb）是一个复杂的病理产物，男女均可罹患，其确切原因尚未完全明了。男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合，而致不孕。抗精子抗体也是导致男女性不孕的常见原因。需要先进行抗精子抗体阳性阴性的检查和测定，才能有效的治疗抗精子抗体这一不孕问题。对男性而言，抗精子抗体的产生多半与男性血睾屏障因化学、物理损伤或炎症感染有关。如输精管结扎术后，精子继续产生，可溶性产物从肿胀的睾丸网、附睾和输精管漏出，刺激免疫系统，诱发抗精子免疫反应，产生抗精子抗体，造成自身免疫，影响生育能力。在输精管结扎术后的男子中有 40%～60% 的人可检出抗精子抗体，而无免疫反应的个体可能与其免疫遗传特性有关，这些个体倾向于对精子抗原反应性低下。精子对于妇女来说显然是一种异物。正常情况下妇女不会产生抗精子抗体，但是在某种情况下，可能由于女性生殖道的炎症和损伤，在女性血清和宫颈粘液中也会产生抗体。这种抗体的存在会阻碍精子穿透宫颈粘液和受精。如果在性交后取这些妇女的宫颈粘液来观察，会发现其中活动的精子数目低于正常数。一些学者对比了妓女和未婚妇女体液中的抗精子抗体存在情况，发现妓女中的阳性率为73%，而未婚妇女中仅有20%。所以妓女的怀孕可能性比其他妇女要低得多。简单的来说：男性和女性都会产生抗精子抗体，但是此抗体非抗体。男性的抗精子抗体是自身抗体，是人体免疫系统对自身某些抗原产生的抗体，是内部矛盾；而女性的抗精子抗体则是同种异体抗体，是人体免疫系统对其他个体的抗原产生的抗体，是外部矛盾。精子明明就是男人身体的一部分，为什么我们的免疫系统还要针对它产生抗体呢？这是因为精子的宿命就是“漂泊于外”，因此从一开始，我们的身体没有给精子颁发“身份证”。其实，精子在男性体内就是一个异物。可是，为什么正常情况下，精子并不会被免疫系统识别并攻击呢？这是因为从精子的发生、发育到成熟，都是存在于一个隔绝于免疫系统的环境里。正常情况下，人体的免疫系统并不会接触到精子，当然也就不会产生抗精子抗体了。将精子与免疫系统隔绝开来的系统就是著名的“血睾屏障”，这个屏障的存在保证了“精子”的绝对安全。假如有某些原因导致“血睾屏障”被破坏了，这就糟糕了。活在“世外桃源”中的精原细胞、精母细胞、精子细胞和精子们都将暴露在人体的免疫系统之下。免疫系统也很无奈啊，怎么莫名其妙就跑出一群外来侵略者呢？于是体液免疫系统开始针对精子产生特异性的抗体，这就是抗精子抗体；而细胞免疫系统开始攻击、吞噬精子，甚至引起严重的睾丸炎症，这就是变应性睾丸炎。常见的，可能损伤“血睾屏障”的原因包括生殖系统的炎症、任何原因导致的睾丸损伤以及输精管梗阻等。抗精子抗体会引起什么后果呢？最常见的后果是：让精子相互粘连。我们知道精子想要完成任务，必须要跑得足够快。可是现在抗精子抗体通过抗原抗体反应让精子们相互粘连在一起，就好象是把“短跑”变成了“二人三足跑”，精子的活动能力当然是大大下降了，结果就引起了弱精症。当然，抗精子抗体可不止于此，它甚至还可能会破坏男性精浆局部免疫环境，增加反复流产的风险。抗精子抗体的检查方法有哪些？抗精子抗体的检查方法有很多种，主要通过的临床试验包括有：混合抗球蛋白反应试验（简称MAR试验）、免疫串珠试验（简称IBT）、精子凝集试验、精子制动试验，准确率高。抗精子抗体的检查方法，临床上有意义、简单实用的包括两种：1、混合抗球蛋白反应试验（简称MAR试验）。混合抗球蛋白反应试验，是世界卫生组织所推荐的两种检查不孕症患者是否有抗精子抗体存在的方法之一。混合抗球蛋白反应试验可分直接测试法和间接测试法，直接测试法是直接测试附着有抗精抗体的精子数目。间接测试法是检查血液中或精浆〈精液抽出精子所剩的液体称之〉中抗精子抗体的含量。此试验是临床上检查抗精子抗体的第一优先选择的方法【检查结果分析】：混合抗球蛋白反应试验（-）阴性，表明正常，体内不存在抗精子抗体；反之，如果检查结果显示（+）阳性、弱阳性，表明体内存在抗精子抗体。2、免疫串珠试验（简称IBT试验）。同样是目前运用率高、准确率高的检查方法。临床上多用于混合抗球蛋白反应试验无法检测的免疫性不孕不育患者。【检查结果分析】：免疫串珠试验（-）阴性，表明正常，体内不存在抗精子抗体；反之，如果检查结果显示（+）阳性或弱阳性，表明体内存在抗精子抗体。除以上主要的检查方法外，其他抗精子抗体的检查方法还包括有：精子凝集试验、精子制动试验。正常的检查结果是：精子凝集试验：阴性；精子制动试验：小于2。抗精子抗体如何诊断？男方检查(注意有无慢性病史如结核腮腺炎等)了解生活习惯及有无性交困难之外生殖器检查有无畸形，精液检查有无异常正常精液量2-6毫升，ph7.5-7.8，液化时间不超过30分钟精子数每毫升6千万以上，活动数60%以上，异常精子不超过15-20%精子数如少于6千万则生育力差，有条件者可进一步作免疫及染色体检查。女方检查除详细询问病史全身检查外，应用以下检查：1、妇科检查了解内外生殖器的发育有无炎症、肿瘤及畸形者，检查有无溢乳。2、白带检查阴道的酸碱度及有关炎症及性病检查，包括滴虫、念珠菌淋菌及衣原体等检查。3、输卵管通液检查或子宫输卵管造影术。4、卵巢功能检查。A、基础体温测定连续测量三个月，了解排卵的规律及黄体功能情况。B、宫颈粘液结晶检查排卵期宫颈粘液稀薄，便于精子穿透，涂片上出现典型羊齿状结晶羊齿状结晶逐渐减少或消失，因此根据月经周期中宫颈粘液结晶的变化，有助于诊断有无排卵及卵巢功能的变化。C、阴道细胞学检查，涂片测定激素水平月经干净后开始，隔日一次直至下次月经来潮。D、子宫内膜病理检查，了解有无排卵及黄体功能。E、内分泌测定，疑有垂体，甲状腺或肾上腺疾病患者可测定垂体促性腺激素，17酮，17羟雌激素，孕激素，催产素等 。性交后试验最好在排卵期性交后两小时进行，用两根消毒吸管，分别吸取宫颈粘液及阴道后穹窿液体分置两块玻片镜检，均有活动精子则正常，均无精子则说明男方无精子，如后穹窿涂片有精子而宫颈涂片无精子，则说明女方宫颈粘液不正常。抗精子抗体的治疗方法治疗免疫性不育的目的，是使体内抗精子抗体的滴度降低，甚至使抗精子抗体消失，从而精卵可正常结合，受孕生子。一、西医治疗西医的治疗方法是使用避孕套，使精子与女方脱离接触，不会产生新的抗精子抗体，原有抗体可逐渐消失。这一过程较为漫长，至少约需半年。另外可配合口服小剂量皮质类固醇激素，抑制免疫反应，如强的松、地塞米松、甲基强的松龙等，一般约需连服3个月以上。如果是发现了男方的抗精子抗体呈阳性，主要是采用大剂量的激素冲击治疗，但是疗效有限，而且有较多副作用。辅助生殖技术可以通过精液洗涤，将抗精子抗体洗脱，然后再进行人工受精。但即使如此，抗精子抗体还是会在一定程度上降低人工受精的成功率。二、中医治疗近年来，中医学在治疗免疫性不育方面，经过临床探索和总结，积累了许多经验，显示了一定优势。中医学治疗免疫性不育常用的治疗方法有滋阴补肾法、清热解毒法、活血祛瘀法、利湿化浊法、健脾祛痰法等多种。这些治疗方法以内服药为主，简便易行，没有激素长期使用引起的副作用，安全有效，缩短疗程。湿热蕴积型：抗精子抗体滴度（比值）较高，罹病时间较短，月经量多，且颜色较暗，或有血块，白带发黄，或伴外阴瘙痒、盆腔炎症，或有精液过敏史，身重肢怠，面红目赤，口干而渴，喜冷食，小便发黄，大便臭秽，舌苔厚腻或黄腻，脉滑或数。治疗可用清利湿热法。可明显缓解生殖道局部渗出，避免对精子抗原再吸收，也可避免感染因子对抗原的免疫反应，从而阻止AsAb的继续产生。瘀血内阻型：抗精子抗体滴度较高，罹病时间较长，月经色暗有块，经期腹痛拒按，或月经延期而潮，胸闷不舒，经期乳房胀痛，精神抑郁，小腹作胀，舌质暗，或见瘀斑，脉弦紧或涩。可用活血化瘀法治疗。可改善症状，抗炎抑菌，清除体内AsAb，改善生殖系统血液循环防止生殖道黏膜粘连。 阴虚火旺型：抗精子抗体阳性，病程较长，月经提前，量偏少，色鲜红，头晕耳鸣，心情烦躁，睡眠不安，腰膝酸软，或见手足心热，心悸不安，口干欲饮，舌质红，苔少，脉细数。可用滋阴降火法治疗。可起到扶正驱邪的作用，对大量使用强的松之类药物未愈者，可减轻其副作用，有较好的治疗效果。针对男性来说抗精子抗体阳性的最常见病机包括湿热、精瘀和阴虚火旺。所谓实证易泻，虚证难补。对于湿热、精瘀症的患者，如果治疗得当，很多人在2-3个月就会有明显的改善，表现为抗体水平下降，精子活力上升。而阴虚火旺的患者可能治疗周期就需要长一些，甚至要坚持治疗3-6个月的时间。2019年06月27日4902
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