上睑下垂

在儿童上睑下垂和/或倒睫手术时关于内眦赘皮是否需要矫正（内眼角是否需要开）是一件需要提前计划、确定的步骤。有时候患者会主动提及；有时是医生提议，患者方理解、认可后选择是否干预。沟通包括两方面：1、意义何在？效果如何？值得去做吗？2、疤痕风险大吗？希望通过本病例的手术前后演示阐述上述的问题。本例患者男孩，年龄超过4岁，双眼上睑下垂，术前评估：1、提上睑肌肌力小于4毫米；2、上转运动正常，眼位正常，术式选择为双眼额肌瓣悬吊。3、孩子内眦赘皮较明显，内眦间距相对宽，泪阜结构不能见。如果在术中仅完成上睑下垂矫正，术后形成的双重睑弧度与内眦赘皮的上方皱襞相连。会形成一种弧形、圆钝的内眼角外观。泪阜结构在术后仍然被遮挡，显得不够“大气”。o但相反，在术中如果完成内眦赘皮矫正，术后的形态与多数人接近，更显自然。这一点在年轻男女的双重睑手术也是同样原理。如果不做单眼皮，倒也是一种自然状态，但是双眼皮形成后，内侧角的圆钝形态会加重，绝大部分情况下医生会建议干预，应该是合理的选择。关于手术疤痕，其实只要做切口就有可能发生，取决于：1、患者是否有疤痕体质；2，选择切口是否隐蔽，比如某些手术可以结膜切口进行；3、皮肤的特质：双眼皮切口和下睑睫毛下切口得益于皮肤全身最薄的特性，留下疤痕的概率极低；而内眦皮肤切口术后疤痕的概率要多一些。因此需要权衡利弊，是否有更大获益，值得冒险。D：缝合确切到位，并选择合理的缝线。部分家长以为“美容缝线”、“可吸收缝线”可以减少疤痕，临床实践并非如此！因此综合手术的意义和美观效果，权衡疤痕的风险，建议如下：A：确实需要做的（比如小睑裂综合征）就去完成；B：做了确实带来获益的（比如本例上睑下垂合并内眦赘皮）就建议接受医生的专业建议；首先疤痕未必发生，发生也可应对；B：可做可不做的，（比如多数倒睫合并轻中度的内眦赘皮）在儿童期间尽量不做，因为毕竟儿童干预疤痕，相对成人配合度不足。C：纯涉及美观的，可以等成年后再做选择，因为鼻梁发育可以部分改善内眦赘皮的严重程度。对于女生，成年后做双眼皮手术时仍然可以一并解决。

壹：什么是额肌（筋膜）瓣法？01 额肌筋膜瓣法概念通常是通过经典重睑切口+眉部辅助切口，向眉部分离，形成一宽约2cmm的可上下滑动的额肌筋膜瓣，通过剥离隧道，下拉，与睑板缝合，提升上睑缘至上方角巩膜缘上1mm，达到矫正上睑下垂的目的。有的人说习惯了，称之为“额肌瓣”法。02 额肌筋膜瓣法适应症通常用于肌力4mm以下的上睑下垂。03 具体手术操作过程如下图：（图片来自徐乃江教授的《实用眼整形美容手术学》）贰：额肌筋膜瓣法的原理？01利用额肌的力量，作为动力源，提升睑板，以替代肌力严重不足的提上睑肌。02表面观察所见就是：睁眼时，抬眉，眼睑上提；闭眼时，眉部下降。通常手术侧的眉部会挑高明显，高于另一侧。03通常因为额肌筋膜瓣的过矫，大都存在一定程度的上睑迟滞，和眼睑闭合不全。04这是一种直接法，是额肌直接上场的方法。这是一种“舍己救人”。叁：有没有额肌筋膜瓣法的替代方案？有！01材料悬吊通常采用缝线悬吊、阔筋膜悬吊、硅胶条悬吊等方法，在额肌和睑板之间，通过悬吊材料，建立动力关系。02 这是一种间接法，用流行的说法是，打的是“代理人”战争。03 一样要通过额肌收缩，抬眉的方式，才能睁眼。04 进步之处：眼部组织损伤小，眉部、额肌等几乎不损伤。有点像勇救落水者，用竹竿把人拉上来，避免了自身被拉入深水的几率。这是科学救人。肆：额肌力量利用的手术方法，利弊分析01 好处？对应提肌功能几乎完全丧失的上睑下垂患者，这是唯一的力量来源。可以借力的方式。可以较好的解决上睑的 “动态” 上提，还一定程度上，有着眼睛可以睁眼闭眼的活动状态。是无可奈何中的一点希望。02 坏处？显然，借用额肌力量的上睑下垂手术，还存在很多不足。2.1 额肌筋膜瓣手术的破坏性较大会造成“出借者损伤”，不可理喻。这是一种不合情理的损伤。2.2 额肌力量利用后，造成面部不和谐。患侧额肌强力收缩，抬眉、挑眉，额纹明显，达不到美观。有医生建议，留长头发，遮盖眉部。2.3 几乎不可能形成重睑。即便做了重睑缝合，也会因为额肌的力学方向问题，导致重睑缝合撕脱，拉开，展平。难以呈现重睑的样子。2.4 提肌的废用术前测量，提肌力量4mm以下，这是额肌筋膜瓣悬吊、材料悬吊的适应症。术后，很容易造成提肌废用，参与力量的消失。提肌，可能会从此变成“扶不起的阿斗”。再有新的提肌矫正类的方法，也难以奏效了。2.5 系统干扰额肌力量属于面部平面移动的力量，提肌属于向上后移动的力量。这两股力量的混淆，可能会带来一些力学系统上的不明干扰。伍：眼痴的几个上睑下垂修复案例01 并按1：20岁男性，15年前左侧额肌瓣。1.1术前1.2操作要点：左眼：1拆除额肌瓣，复位；2提肌周围清理，去除各种瘢痕；3腱膜前松解纤维、韧带；4提肌前纤维组织利用固定，达到“缩短”提肌的作用；5提肌没有截断。右眼：调整三层结构；重建纤维化的中层；兼顾对侧，不做提肌过度矫正；重睑成形。1.3术后拆线1.4结果评价：睁眼时，双侧上睑缘在角膜映光点之上；均可见双眼皮；双侧眉部对称；闭眼时，可见左眼闭合不全，没有黑眼球显露。患者诉：没有眼部不适，对形态满意。02 并按2：18岁女性，行右眼额肌筋膜瓣手术6年余。2.1术前：2.2操作要点：右眼：1拆除额肌瓣，复位；2术中见瘢痕严重；提肌周围清理，去除各种瘢痕；3腱膜前脂肪松解、释放；4提肌前纤维组织利用固定，“缩短”提肌腱膜；5术中肌力全无，凭迟滞程度判断肌力，术后2H恢复。6重睑成形。左眼：1中层重建；2后层前徙；3重睑成形；4前层少量去皮。迁就对侧。双眼：内眦赘皮矫正术。2.3术后7个月：2.4结果评价：重睑偏窄了，为了照顾下垂，设计时就偏窄了。患者诉眼部无不适，睁眼有力，闭眼顺畅；希望重睑形态更好看些。内眦赘皮矫正后，下睑内侧端少许瘢痕。本例，应该属于之前扩大额肌筋膜瓣适应症的情况。陆：额肌筋膜瓣手术的思考01 能够用眶内系统解决问题的，就尽量不要麻烦眶外系统。02 不要“为了手术而手术”有人因为自己能把额肌筋膜瓣手术做下来，而沾沾自喜。这个手术不能练手。这个手术不能抱着试试看的心态。03 不要滥用额肌筋膜瓣术式。有不少额肌筋膜瓣术后修复的案例说明，以前的额肌瓣手术存在不小的BUG，适应症的选择，口子开的太大。04 不以习惯为标准据说，有的医生，因为师承，因为经验等原因，非常喜欢做额肌筋膜瓣术式。来者不拒，几乎都是这个术式。这是非常值得商榷的。05 上睑缘位置问题可以通过CFS层面（提肌前或后）悬吊，+提肌腱膜缩短，共同达成。06提肌缺如或动眼神经失能，伴面神经额支失能，这种情况下，即便额肌瓣，也没什么意义了！​

是不是所有上睑下垂的宝宝都需要提拉呢？重度和极重度的宝宝，我们建议需进行早期干预；轻度和中度可不着急干预。重度的上睑下垂可在宝宝3个月左右的时候开始进行提拉，每天上午、下午各1小时左右即可，为什么是3个月呢？主要是因为3个月前宝宝几乎每天都是躺着的状态，此时宝宝看外界物体基本是使用下方视野，此时宝宝瞳孔（眼球中间的反光点）多数是可以暴露出来的；另外3个月前宝宝皮肤太嫩加上家长护理不熟练容易造成皮肤损伤甚至结膜炎的发生，所以在3个月前我们不急于进行提拉。宝宝出生3个月后当你抱起宝宝时，宝宝可以自主抬头，眼睛可以平视了，此时你可能觉得宝宝的上睑下垂怎么变得更严重了呢？主要是因为角度的不同导致的，当宝宝平躺的时候，此时宝宝眼球下转，在用下方视野看东西；当宝宝学会抬头以后，是以平视的角度视物，所以会使上睑下垂看起来更明显。极重度的宝宝可以在医生的指导下更早一点进行提拉。轻度和中度的宝宝一般情况下瞳孔（眼球中间的反光点）是可以暴露的，则不着急进行干预。具体如何提拉呢？请看视频

老年性上睑下垂，很复杂，谨慎选择！1️⃣衰老导致的上脸下垂，最有可能的就是眉眼松弛，年纪大了以后眉毛、眼睛松垂，“掉”了下来，导致假性的上脸下垂，首先需要通过提眉将眉毛复位，其次是需要通过双眼皮切口的手术来改善松弛的上脸皮肤。这两方面改善后，眼皮的负荷就没那么重，眼睛立马就变大，也有神了。2️⃣另外，还有一种老年性的上睑下垂，学术上叫“腱膜性的上睑下垂”，就是因为年纪大了，提眼睛的上睑提肌的腱膜变薄、变长，抬眼睛的力量就会变弱，手术当中可以通过调整上睑提肌的腱膜，使睁眼睛的力量更大。

姑娘术前大小眼，一侧遮瞳孔明显，同侧眉毛位置也略高一些，经判断存在轻中度的上睑下垂。单侧上睑下垂常表现为大小眼，且小眼一侧由于额肌代偿作用往往眉毛位置也会稍微高一些。需要行上睑下垂矫正手术方可改善。