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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 呃，精子总数300浓度，我觉得有点问题啊，因为。 如果浓度值写五，那就意味着是500万。 500万的浓度，当然我没有看到你后面的单位啊，我只能根据我们的常规的报告来判断。 呃，或者说你说的精子总数300。 是指被检精子总数是300条，而不是说300万。 调，所以你没有单位没有给我看的报告，我也不好说啊，所以这个医生说是不是少精，这个我不好判断，所以如果说按照常理来讲，你说的精子总数是，精子总数是300，呃，300。 300就是相当于我们平时说的三千万条嘛，对吧，那么呃，如果浓度写的是五，就是500万嘛，那你的精液量要到60，那基本上是达不到这样一个状态的呀，60毫升怎么可能正常的六毫升以上就算偏多了。2022年12月11日
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 男人最幸福的是什么？三十而立，事业有成，完美的社交，完整的家庭——这几乎是所有男人的梦想。事业有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不见得有那么多了。结婚四五年，还没有孩子，过了三十，男人就会特别向往做父亲的感觉。据世界卫生组织（WorldHealth Organization，WHO）报告，约15% 的育龄夫妇患有不育症，而发展中国家的某些地区甚至高达30%。过去20年里，欧美发达国家男性的精子浓度以平均每年2.6%的速度下降。一项印度的研究统计了17 979例人群的精液检查结果，显示少精子症的发生率为22%；另一项在瑞士进行的一项全国性横断面调查表明，17% 的男性精子浓度低于15×106/mL。少精子症是指射出体外的精液中虽然有精子，但精子总数（或精子浓度）低于正常生育力男性精液检查参考值下限。根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》的参考值，禁欲2~7 d，至少2 次精液常规分析提示精液中虽然有精子，但1次射精的精子总数<39×106（或精子浓度<15×106/mL），而精液体积、精子活力、精子正常形态率等正常即可诊断为少精子症。如合并精子前向运动（progressive motility，PR）精子百分率或正常形态精子百分率低于参考值下限，诊断为少弱精子症或少畸精子症。大家都知道，精子的数量会直接影响到“造人”。离开男性身体后的精子，在精液液化前，活动是受到限制的，但一旦精液液化，精子就会表现出“好动”的本性，具备良好的运动能力。但是如果由于某些因素影响其运动，特别是最活跃的前方精子，这些精子无法在最佳时间游走到卵子的位置，那么女性就不太可能怀孕，最后造成不孕不育。少精子症并不表示你就没有生孩子的可能，准确的说他只是表示，与正常人相比你生孩子的几率可能会下降。弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加2~3倍。少弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加5~7倍，少弱畸精子症最高，约增加16倍。一．少精子症的病因少精子症病因复杂，可由单个因素或同时多个因素引起，部分病因不明，临床常见病因如下：1.内分泌疾病睾丸要产生精子，需要大脑这个指挥官下达“指令”-分泌促性腺激素。如果这些激素分泌不足，睾丸就缺乏产生精子的“动力”。这一类病因的病人在临床上有遇到，但不多见。 （1）下丘脑疾病①促性腺激素缺乏：卡尔曼综合征（Kallmann’s syndrome）；卡尔曼氏综合症为低促性腺激素型性腺机能低下的一种综合征，本病于1944年由Kallmann报告。病变部位在下丘脑，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRh）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺机能减退。②选择性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏症；该病又称生殖性无睾症，罕见，临床表现为不同程度的雄性化和男乳女化的类无睾体征，患者睾丸大小正常或略大，精液量少，偶见少许精子。镜下可见成熟的生精上皮，但间质细胞（Leydig cell）少见。③选择性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）缺乏症；该病极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常的男子性征和睾丸体积，无精子症或极度少弱精精子症。④先天性低促性腺激素综合征：继发于数种综合症的性腺功能低下，如Prader-Willi综合症和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合症。（2）垂体疾病①垂体功能减退：由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。实验室检查提示：血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂体功能障碍者，血清皮质类固醇将下降，血FSH和生长素水平下降。分泌FSH和LH不足时可引起严重少精子症甚至无精子症。②高泌乳素血症：原发性高催乳素血症常见于垂体腺瘤。催乳素过高会引起FSH、LH和睾酮降低，导致性欲丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍，有时还伴有其他激素代谢紊乱。③内源性或外源性性激素异常：各种原因引起的体内雄激素或雌激素过高，均可通过负反馈抑制下丘脑-垂体-睾丸轴或影响甾体激素的合成代谢，抑制垂体分泌LH和FSH，影响精子发生。④甲状腺功能亢进或减退：甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育原因的0.5%。甲状腺功能低下时，睾酮合成减少，精子生成受到抑制，并发生生理功能紊乱。甲状腺功能亢进时常伴有男性乳房发育、性欲减退、阳痿等。⑤肾上腺功能异常：肾上腺过量分泌的激素抑制了对精子生成有促进作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在内的性激素降低。如先天性肾上腺皮质增生等，可能会导致下丘脑-垂体-睾丸轴的紊乱，从而导致精子发生异常，出现少精子症等。2.生殖系统疾病 （1）生殖系统感染性疾病：主要是附属性腺感染，前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。生殖系统的特异性和非特异性感染均可影响精子发生和精子输出，从而引起少精子症。（2）精索静脉曲张：引起精液参数异常的具体机制并不十分明确，可能是睾丸局部温度增高、缺氧、活性氧损伤、微循环障碍、一氧化氮机制等多种因素共同影响的结果。精索静脉曲张是其中最常见的一种，在原发性不育患者中发病率为35%，继发性不育患者中发病率为75%。这个疾病治疗方案非常成熟，效果也不错，主要通过手术治疗。现在我们开展的精索静脉显微结扎术和介入治疗，与国际最先进接轨，创伤小，恢复快。部分患者害怕手术，其实大可不必。（3）隐睾：由于睾丸所处高温环境，影响精子发生导致少精子症。睾丸不在阴囊内，而位于腹股沟或腹腔。由于睾丸喜欢“凉快”的环境，而体内温度高于阴囊，所以睾丸产生精子就出现了障碍。这类因素，没说的，尽快手术。（4）梗阻性因素：各种原因如创伤、先天发育异常或医源性因素导致的单侧生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻），因精子排出障碍导致少精子症。3.遗传因素 不育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐增高，精子计数正常者中为1%，少弱精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到10%~15%。（1）染色体异常：包括数目异常和结构异常，部分可影响精子发生，表现为少精子症。（2）Y染色体微缺失：约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失，用PCR分析可以检测到。Y染色体长臂上存在控制精子发生的AZF区域，AZFc区缺失是严重少精子症的常见原因。（3）基因突变：某些基因突变可能会造成精子发生功能障碍，导致少精子症，如KLHL10、TAF4B、SPINK2等。4.放化疗后及生殖毒性药物：医学在飞速发展，各种药物层出不穷，这也是一把双刃剑，一方面，药物的临床应用为我们提供了有效的武器，另一方面，药物的副作用又对我们有伤害作用。放疗、化疗及生殖毒性药物可以干扰精原干细胞的增殖和分化，从而阻碍精子发生，造成少精子症。生精功能受损害的程度取决于放射剂量、药物类型及总剂量。5.免疫因素：正常情况下，机体不会对精子产生免疫反应，因为机体有多重局部免疫防御机制，避免了精子抗原刺激免疫系统，导致引起针对精子的免疫应答。当睾丸多重局部免疫防御机制受到破坏或失去平衡时，减数分裂后期的生精细胞及精子细胞会受到自身免疫系统攻击，引起生精细胞脱落，导致精子发生异常。6.环境因素 （1）物理因素：高温可能会诱导生精细胞凋亡，造成精子生成减少。射线、微波、噪声、重金属等可能会影响雄性睾丸的生精功能，对精子浓度和活力有负面影响。（2）化学因素：部分流行病学调查结果提示，长期暴露在溴氯丙烷、有机磷、甲丙氨酯等化学制剂的人群中少精子症和无精子症的发生率显著升高。7.生活习惯、营养因素等其他因素：吸烟、酗酒可以干扰下丘脑-垂体-睾丸轴功能，从而导致少精子症。肥胖患者因体内雌激素水平升高、雌/雄激素比例失衡，抑制内源性睾酮产生，进而影响精子生成。其他不良生活习惯如紧身裤、桑拿浴、久坐等可使阴囊温度升高，导致精子发生减少。二．少精子症的检查及诊断1.询问病史与体格检查 （1）询问病史：包括不育年限、既往生育史以及性生活情况，泌尿生殖系统的创伤史、感染史和手术史，内分泌系统疾病史以及肿瘤病史等，以及是否存在影响男性生育力的用药史、毒物暴露史和不良生活习惯等。（2）体格检查：全身检查应注意身高、体质量、第二性征、体毛分布及男性乳房发育等。生殖系统专科检查应检查阴茎是否正常，睾丸的位置、大小、质地，附睾、输精管有无缺如、结节和触痛，精索静脉曲张及其严重程度等。2.精液分析：规范的精液分析对于少精子症的诊断至关重要。样本采集时间应排精后2~7 d，复查时每次禁欲的时间尽量恒定。待精液完全液化后，充分混匀标本进行精子浓度计数。可使用计算机辅助精子分析仪进行分析，至少检测200个精子。对于严重少精子症，尤其是当精子浓度<2×106/mL时，推荐使用手工方法操作进行准确测量。3.少精子症诊断及分级：如果第一次精液分析提示精液中虽有精子，但一次射精的精子总数<39×106（或精子浓度<15×106/mL），需要1周后复查1次精液常规，如复查仍提示同样结果，则诊断为少精子症，如复查结果在正常范围，不建议诊断为少精子症。一般认为精液中虽有精子，但精子浓度<5×106/mL为严重少精子症，严重少精子症根据精子浓度进一步分为隐匿精子症：新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可观察到精子；极度少精子症：0<精子浓度<1×106/mL；重度少精子症：1×106/mL≤精子浓度<5×106/mL。中度少精子症：5×106/mL ≤精子浓度<10×106/mL。轻度少精子症：10×106/mL≤精子浓度<15×106/mL。4.生殖内分泌激素检查：一般适用于0<精子浓度<10×106/mL或伴发性功能障碍/可疑内分泌疾病的少精子症患者。通常检测的生殖内分泌激素包括FSH、LH、总睾酮、游离睾酮、雌二醇、泌乳素，建议早晨空腹抽血，采用生物化学发光法检测。5.影像学检查：影像学检查作为一种无创的检查手段，对于少精子症病因的评估具有重要意义，包括超声检查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）检查等。（1）超声检查：阴囊彩超多普勒检查（精索静脉曲张。睾丸肿瘤，隐睾、睾丸微钙化、前列腺病变）。阴囊超声检查可以评估睾丸体积和血流、附睾梗阻情况以及精索静脉内径等，尤其适用于精索静脉返流的评估。疑似精道远端不完全梗阻推荐行经直肠超声检查（transrectal ultrasonography， TRUS），评估有无精囊扩张、射精管囊肿以及射精管扩张等异常征象。（2）MRI检查：一般不推荐用于少精子症评估，除非对于高度怀疑有精道远端不全梗阻导致的重度少精子症，可进行MRI检查明确梗阻因素。（3）X线检查：为确定输精管道的梗阻部位，可采用输精管、附睾造影，输精管、精囊造影或尿道造影等。6.遗传学检查：不育(孕)约占育龄夫妇的15％，其中男性因素约占50％，且许多患者的病因尚不清楚，其中，约有30%的患者由遗传学因素导致。目前认为遗传学因素是严重少精子症的重要病因之一。故对精子浓度<5×106/mL的严重少精子症需进行染色体核型分析和Y染色体微缺失检测。部分常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者由于合并生殖道囊肿，常伴有少弱精子症，对于该类患者建议进行ADPKD相关致病基因检测。此外，对于来自近亲家系的特发性少精子症患者，可考虑行全外显子测序或男性不育致病基因芯片等方法检测精子发生相关基因以明确遗传学病因。7.免疫学检查：抗精子抗体（anti-sperm antibodies，ASAs）在少精子症中并不常见，但对疑似有免疫学病因的患者可考虑进行ASAs检测，《世界卫生组织人类精液检验与处理实验室手册（第5版）》推荐混合抗球蛋白反应试验和免疫珠试验对精子表面结合的ASAs进行检测。8.精浆生化检测：对于疑似附属性腺分泌功能障碍或者射精管不完全梗阻的弱精子症患者，可行精浆生化检测。精浆生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒碱、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶。精子如鱼,精浆像水,水质的好坏会严重影响精子的质量。所以，对于不能生育和男性生殖功能有影响的男性检查不仅仅关注精子，还有精浆生化。精浆生化有助于对附睾、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分别反映附睾和精囊的分泌功能及其通畅情况，适用于怀疑有输精管道梗阻的无精子症或重度少精子症患者；精浆酸性磷酸酶是前列腺功能的标志物，对精液液化不良的患者该项检查有重要意义；精浆乳酸脱氢酶检查是精子运动获能的关键酶，该酶检测可辅助判断精子质量以及预测精子受精能力。9.睾丸抑制素—B测定：抑制素Ｂ（INHB）在男性体内主要由睾丸支持细胞（Ｓertoli细胞）分泌，是由α和β两个亚基构成的一种糖蛋白激素，是睾丸曲细精管的直接产物，是性激素的重要组成成员之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的调节具有个体发生与发育阶段的差异。睾丸抑制素—B是判断睾丸生精功能最常用的指标。10.生殖道感染：主要是附属性腺感染，前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。白细胞是精液中活性氧的主要来源，活性氧达到病理水平时，对精子产生氧化应激反应，影响精子。感染会损害附属性腺分泌功能，进而影响精子，造成不育。生殖道感染应注意夫妻同治，炎症急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上。特发性少精子症一般药物治疗3个月以上，方能判断疗效。三．少精子症的治疗治疗的前提是首先排除遗传学的异常，如果存在染色体或Y染色体微缺失异常的患者，在进行遗传学评估及遗传咨询后，建议直接行试管婴儿助孕治疗，药物治疗、手术治疗都不可能解决遗传学上的问题！1.一般治疗：减肥、戒烟、戒酒、体育锻炼能够改善异常的精子参数、激素水平以及肥胖相关的继发性性腺功能减退症（secondary hypogonadism，SH），有利于不育症和实施辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）治疗的结局。避免长期环境暴露因素和停用影响生精功能的药物。2.药物治疗 （1）激素治疗①继发性性腺功能减退症：如果是生殖内分泌因素所导致的少精子症，根据内分泌的结果分为 2 类：第一类：正常或低促性腺激素性少精子症；此类患者的治疗方案比较容易，一般需要 3 个月的药物治疗，目的是调节“下丘脑-垂体-睾丸轴”的功能促进生精，使得精液指标能够达到正常水平后，可尝试自然受孕。治疗期间需要每月检测内分泌以及精液指标的变化，调整用药方案。首先单独使用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， hCG）250 IU、每周2次启动，为了达到正常血清睾酮水平，可以高达2000 IU、每周2次；如果刺激精子发生失败，可以联用FSH（75~150 IU，每周3次）。SH患者较大的基线睾丸体积与睾丸体积增加值是评价促性腺激素（gonadotrophin， Gn）治疗反应、诱导精子发生的最好预后指标。第二类：高促性腺激素性少精子症。促性腺激素的升高提示生精功能的受损。产生精子的细胞属于干细胞，一旦减少就不可再生，因此此类患者不推荐药物治疗，尽快根据精液特征选择合适的助孕方式生育。②同化类固醇激素滥用：首先停用该类药物，一般6~12个月可以改善精子数量和质量；如果没有改善，尝试使用hCG，或者联合FSH和氯米芬的其中一种药物刺激精子发生。 ③生长激素治疗： 生长激素在生精方面的机制：生长激素与促性腺协同作用促进睾酮合成与精子生成：在睾丸间质细胞GH协同LH受体介导的信号通路调控睾酮合成，在精子生成的支持细胞，GH与FSH协同作用，促进精子生成；胰岛素样生长因子抑制芳香化酶活性，提升局部睾酮活性：胰岛素样生长因子是生长激素下游产物，GH促进IGF－１（胰岛素样生长因子）的生产，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制间质细胞的睾酮转化为雌二醇，从而维持睾酮局部高浓度，促进精子的生成和分化；生长激素提升雄激素受体表达，促进阴茎，睾丸发育：一项动物试验中，研究者将亮丙瑞林诱导的性腺功能减退大鼠分为四组：无处理组、GH治疗组、T治疗组及联合治疗组，并与正常大鼠对照，治疗时长：１４周；研究GH、T治疗对小阴茎的改善作用及雄激素受体表达的影响；研究发现GH显著增加睾丸体积、削弱睾酮对睾丸体积的缩减作用；生长激素减少ROS产生，减少线粒体DNA损伤：氧化应激会影响线粒体膜上呼吸链和产生腺苷三磷酶系的正常功能，而线粒体损伤影响精子质量，是造成男性不孕的一大因素，而生长激素可减少氧化应激对男性精子的影响；抗氧化应激－GH促进ROS的代谢清除：过氧化氢酶与谷胱甘肽过氧化酶在骨骼肌细胞自由基（ROS）的代谢清除过程中具有重要的作用，衰老过程伴随ROS积聚和抗氧化酶表达减少，过剩的ROS攻击细胞，使细胞功能受损和突变，加速衰老。GH治疗可恢复抗氧化酶系统，从而减少氧化损伤，同时GH修复DNA、蛋白质的氧化损伤。 有一项观察研究：按WHO标准诊断为特发性弱精子症４０例，随机分为应用组和对照组，应用组应用重组人生长激素每次４IU隔日晚上皮下注射，对照组不加用重组人生长激素，疗程３个月；治疗前后按WHO标准进行精液分析，同时监测性激素、甲状腺功能、肝肾功能、血脂、血糖等指标。结果显示；精子存活率应用组提高提高了（２８.６０±３２.８９）％，对照组提高了（８.４２±２５.８７）％，差异有显著性(P＜０．０１）；（ａ＋ｂ）级精子，应用组提高了（１８.５６±２１.１９）％，对照组提高了（８.１２±２４.３４）％，差异有显著性（P<０．０５）；精子密度、精子总量的改善应用组较对照组差异性（P<０．０５）。结论表明重组人生长激素对特发性弱精子症有辅助治疗效果、安全性高、能提高精子密度和精子总数。重组人生长激素通过刺激，可释放类似于胰岛素样生长因子IGF-１，以作为精子生长过程中的旁分泌、自分泌生长因子，增强生理作用。 目前生长激素已经临床应用超三十多年，药品安全是有一定保证，目前市场已出现长效生长激素，一周一次用药，大大方便了部分经常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常规推荐１.５ｍｇ每周；另外目前市场还有短效生长激素，每天都需要进行注射用药，但可以配备智能电子笔，常规推荐用药剂量２IU每天。（2）其他药物治疗：药物治疗仍然是治疗不育症的常用手段，最好在启动治疗前找到准确病因并针对病因用药，适用于少精子症、弱精子症、畸形精子症或者同时并存前述几种异常类型的患者。如果准备进行经验性药物治疗，则药物使用时间不应少于3~6个月，覆盖1~2个精子发生周期。①抗氧化剂治疗：造成人体氧自由基（ROS）过高的原因较多集中于生殖系统疾病、精索静脉曲张，激素、吸烟、酗酒及环境毒素等因素的影响。抗氧化剂能够改善精液参数、降低精子DNA碎片率，对于实施ART周期、生育力低下夫妇的活产率和妊娠率均具有正性影响。少精子症是抗氧化剂治疗的适应证之一，常用药物包括维生素E （100 mg bid/tid，口服）、维生素C （200~300 mg bid/tid，口服）、（乙酰）左旋肉碱（1 g bid/tid，口服）、辅酶Q10 （30~100 mg qd，口服）以及叶酸、锌、硒微量元素等。维生素E也称为生育酚。自然界中广泛存在于动植物油脂、蛋黄、牛奶、水果等食物中。其在人体内无法合成，需从食物中摄取。天然的维生素E对于人类的生殖能力有提高作用。被认为是生殖系统最基本的抗氧化物质，是一个生育过程中必须的营养物质。维生素E是一种脂溶性维生素，是一种重要的抗氧化剂。它具有延缓衰老、保护机体细胞免受氧自由基的伤害，改善脂质代谢，预防冠心病、动脉粥样硬化，预防恶性肿瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产发生。临床上，常用维生素E治疗先兆流产和习惯性流产。维生素E不仅对女性生殖方面有改善，对男性生殖也同样有帮助。精子对于氧化应激反应敏感，抗氧化能力低。过多的活性氧损伤精子细胞，影响精液质量，破坏精子DNA的完整性，造成男性不育。维生素E对抗精子上的活性氧，起到保护精子结构和功能的作用。临床多项研究发现使用维生素E或联合使用维生素E能够提高精子活动力，增加精子浓度，从而增加女方受孕几率。临床上，用维生素E结合微量元素硒使用，可以减少畸形精子的比例。辅酶Q10是一种脂溶性抗氧化剂，能激活人体细胞和细胞能量的营养，具有提高人体免疫力、增强抗氧化、延缓衰老和增强人体活力等功能，医学上广泛用于心血管系统疾病，国内外广泛将其用于营养保健品及食品添加剂。过量的活性氧族损害精子功能而对男性生育不利。氧化应激与多种男性不育症的发生有关，如特发性不育症、精索静脉曲张、脊髓损伤、前列腺炎、白细胞精子症等。氧化应激引起男性不育症的机制是影响精液质量及功能，造成精子DNA损伤。近年研究认为，不明原因的男性不育症患者精液中存在高水平的活性氧和较低的抗氧化水平。Safarinejad将212例特发性少弱精子症不育患者分为辅酶Q10治疗组和安慰剂治疗组，结果发现辅酶Q10治疗组不育患者精子浓度、活力以及正常形态精子百分率有显著改变。辅酶Q10运用于不育症治疗就是抗氧化治疗，改善过量的活性氧对精子的损伤，从而提高精子质量！维生素C:缺乏导致曲细精管与间质细胞变性；防止精液凝固、保持精子正常活力具有重要作用；抗氧化作用明显。对有生殖道感染又合并精液不液化者尤为适合，推荐剂量1000-1200毫克/每天。②选择性雌二醇受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERMs）：推荐SERMs作为少精子症的一种经验性治疗方式，部分患者可以增加精子总数和精子浓度。常用药物包括氯米芬（25~50 mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30 mg/d，口服）。克罗米芬（Clomiphene）是合成的非甾体类雌激素，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/d，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。与雌激素竞争性结合下丘脑和垂体的雌激素受体。它可阻断正常低水平雌激素对下丘脑和垂体的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的释放，最终使睾酮合成和精子生成功能增强。克罗米酚治疗主要针对特发性少精子症，对精子活动力低下者效果欠佳。剂量是连续服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治疗中，每4周复查一次血促性腺激素和睾酮水平，以调整药物剂量，控制睾酮在正常水平内。睾酮水平高于正常，会影响精液质量。如果精液质量在6个月的治疗观察期内无改善，则应终止治疗。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围10-30mg/d。用药方法：每次口服10mg，每日2次。连续服药2～24个月，服药期间，一般用药后，精子的密度和射精量都较基础水平提高20％～30％，可持续至用药后6～9个月。注意三苯氧胺和来曲唑不能同时服用！一定要遵医嘱哦！他莫昔芬是一种抗雌激素类药物。在男性，这一抗雌激素活性的生物效应在下丘脑水平表现特别明显，可大大削弱促性腺激素释放激素分泌的负反馈抑制作用，同时可能也占据了睾丸间质细胞的雌激素受体。如果此时下丘脑功能是正常的，则下丘脑-垂体-睾丸轴就会活跃起来，从而增强睾丸的功能，使精子产生增多以达到治疗男性不育的目的。他莫昔芬一般无任何副作用，只有少数患者出现性欲和情欲高潮增加现象，还有少数患者出现睾丸增大。有人对生下的子女进行长期随访，未发现先天异常。他莫昔芬的适应证（1）至少1年以上没有生育力的男性；（2）至少3次以上精液检查异常者；（3）精液质量异常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎症或精索静脉曲张，精液在1年以上无明显改善者；（5）患者配偶妇科检查无异常者；（6）促性腺功能及外周血睾酮水平正常者。③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs）：甾体类（睾内酯）或非甾体类（阿那曲唑、来曲唑）AIs能够增加内源性睾酮的水平、改善精子发生，显著改善睾丸功能障碍以及血清睾酮水平或睾酮/雌二醇比值降低的不育症男性的激素和精液参数。适应证：理论上讲，芳香化酶抑制剂治疗适用于体内芳香化酶活性过高者，但在临床上治疗男性不育选择药物主要依据精液质量分析、内分泌实验诊断和体格检查结果，一般选择的适应证包括：特发性男性不育症和非梗阻性无精子症患者；Ｅ２水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２比值者；T/E2小于10选择AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich等提出AIs治疗T /E 2比值低于10(即T值低、E2值高，低雄高雌)的不育患者，更能显示出AIs改善精子生成的效果。体重指数（ＢＭＩ）异常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪组织中表达，因此肥胖患者体内芳香化酶表达明显过多。它能把睾酮转变成雌二醇，导致底物(睾酮)减少和雌二醇水平增加。 过高浓度的雌二醇，负反馈抑制下丘脑GnRH分泌 和垂体FSH和LH的分泌，导致睾丸产生的雄激素减少。肥胖患者应用药物后，雌二醇水平降低，雌二醇对下丘脑GnRH分泌的负反馈抑制作用减少，促进垂体分泌更多FSH和LH，进而促进睾丸产生更多的雄激素和精子。Roth曾对一例严重肥胖相关性腺功能减退症、不育症患者(BMI 54.5kg/m2，LH<1IU/L，FT 2.9pg/mL，精子密度<1×106 /mL)应用阿那曲唑，治疗后患者血性激素水平及精子密度均恢复正常，治疗6个月时其妻子妊娠。药物剂量和疗程：来曲唑的推荐药物剂量为２.５mg／d，连续服用，但可以根据患者的病情及合并用药情况进行适当地增减。根据精子生成周期，多数学者将疗程确定为２～３个月，如果获得了预期的治疗效果，则可以继续治疗；反之则建议根据精液质量复查结果来调整治疗药物或重新选择治疗方案。如果合理治疗＞６个月仍然无效，则需选择进一步的治疗措施，ＥＭＴ一般不应该超过６个月。如果阿那曲唑用药后睾酮未增加至250ng/dl，改为阿那曲唑和hcg联合应用。其他相关问题：药物治疗目前尚属于经验性治疗，疗效难以确定，不同的研究结果彼此间差异较大。为了证实芳香化酶抑制剂的疗效，需要开展进一步的随机对照试验。由于男性不育具有多病因、多因素的特点，而精子发生、成熟和获能具有多个环节，单一用药往往难以达到理想效果，循证医学的初步经验亦提示单独使用药物的治疗效果不佳而合理选择药物组合的综合治疗，多选择３～４种药物联合应用，芳香化酶抑制剂可以作为这种联合治疗的选择之一。（3）高泌乳素血症：不受病因影响（包括垂体腺瘤）的治疗方法包括多巴胺激动剂治疗（溴隐亭、卡麦角林、喹高利特）或者停用致病药物。常用药物为溴隐亭，2.5~7.5 mg/次，2~4次/d。3.外科干预（1）精索静脉曲张①手术适应证：目前对临床型精索静脉曲张合并少精子症，除外其他原因的患者，建议手术治疗，有助于达到自然受孕或者降低术后实施辅助生殖等级的目的。②手术方式：包括开放手术、显微镜手术、腹腔镜手术和精索静脉介入栓塞术。其中显微外科精索静脉结扎术和精索静脉曲张的介入治疗是两个最有效的方法，且术后并发症更少。精索静脉曲张的介入治疗优点：介入手术只需要局部麻醉下即可完成，介入手术较其他有创性治疗更具微创性，只需针眼大小的创口，无术后瘢痕，术后半小时即可下床活动，利于术后快速康复，一般术后1~2天即可出院。介入手术经静脉腔内途径，不存在外科手术误伤输精管等重要器官风险，手术风险性较小。可避免阴囊水肿和血肿等并发症。介入手术重复性良好，可行血管造影评估精索静脉侧枝循环情况，必要时可再次栓堵闭塞曲张侧枝静脉。另适用于外科手术后复发患者，可减少手术创伤。可了解每例患者曲张静脉的个体差异情况，如范围、程度、交通支情况等，可在影像设备精确定位下栓塞精索静脉的主干及侧枝，疗效可靠。留有治疗前后影像资料，患者对疾病诊治有更为直观的认识和体会。③疗效评估：精索静脉曲张的修复对于男性少精子症的疗效仍具有较大争议。多项荟萃分析报道精索静脉结扎术可以改善少精子症患者后续ART的治疗效果，对于临床型精索静脉曲张的男性进行精索静脉结扎术可以显著改善精液参数，包括精子浓度、精子总数等。（2）其他：例如输精管道不完全性梗阻导致的少精子症，如果女方卵巢储备功能良好，可以根据具体情况考虑实施显微镜下输精管吻合术、输精管附睾吻合术或者精道内镜手术等，根据术后精液质量和精子浓度恢复状况尝试自然妊娠或者实施ART助孕。4. ART治疗：少精子症患者经上述治疗方法无效时，推荐采用ART助孕。具体选择ART方式时需要综合考虑患者少精子症的程度、有无合并精子其他异常，如弱精子症、畸形精子症等，同时还需要综合考虑女方因素，推荐最合适的ART方案。对于非严重少精子症患者可结合女方情况选择宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）或者体外受精（in vitro fertilization，IVF），而对于严重少精子症患者建议行卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。宫腔内人工授精男方条件：能在体外收集到有一定数目精子的精液。一般认为，一次射出的精液量≥0.5ml，精液密度≥5* 106/ml ,前向运动≥20%，精液的常规检查指标越趋正常，人工授精成功率越高。对于严重少精子症以及隐匿精子症患者考虑到ICSI时新鲜精液中的精子数量可能不够，建议可以进行生育力保存。需要根据精子质量选择合适的冻存方案。2021年08月21日3793
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2021年07月29日637
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白泉主治医师 北京家恩德运医院 男科 那么我们不孕不育门诊经常就诊的患者呢，首先就是男方要做***检查***检查了之后呢，往往有的病人医生给的报告，就是说你这个属于少精子症或者是弱精子症，那么精子的数量多少才叫正常呢，活力多少才达标呢啊，首先精子的数量啊，通常我们是以精子的浓度来计算。 也就是说，精子的浓度不低于每毫升1500万个精子就叫正常。 那么，除了浓度正常之外呢，其实还要求***的量要正常，也就是说浓度呈上***的量才等于这个总的精子数，那么精液量的标准是多少呢，精液量是不能少于1.5毫升。 那么，这是精子的数量。 另外一个呢，就是精子的活力。 精子的活力，要求总的精子活率不能低于40%。 另外呢前向运动精子，也就是说往前跑的精子不能低于32%。 这个前向运动精子呢，是who第五版的这个要求，那么第四版的要求，他把前向运动精子分为快速前向运动叫a级和慢速前向运动叫B级。 其实呢，这个前向运动就是包括以前的那种a级和B级加起来的总和。 那么如如果前向运动精子不够32%呢，我们就称其为弱精子症。2019年12月20日2536
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2019年11月01日0
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王佩玉主治医师 温州医科大学附属第一医院 生殖医学中心 当精液报告单中出现“离心无精”一词时，对于拿到这样检查结果的患者来说无疑是晴天霹雳。然而，无精子症在临床上并不少见，是造成男性不育诸多因素中比较严重的一种类型。所谓“无精子症”即精液中无精子，且所有精液标本经一定的时间（15分钟）和速度（一般为3000转）离心后，离心沉淀物经镜检也未能找到精子(需经过3次以上镜检复查)。无精子症按有无输精管道梗阻可分为梗阻性和非梗阻性，梗阻性无精子症是睾丸有正常的生精功能,而输精管道阻塞,使得精子无法进入精液（这类型约占42.4%~48%）。非梗阻性无精子症通常是指睾丸生精功能障碍,不能产生或只能产生极少量精子，导致精液中没有精子或极偶见精子。上期《睾丸活检知多少》一文中已对无精子症睾丸活检做详细介绍，其中提到睾丸活检是目前对无精子症不育男性的一项重要的诊断操作，是鉴别诊断梗阻性和非梗阻性无精子症的主要手段。当一些患者看到精液常规报告单提示“离心无精”时，医生会让患者进一步再做精液检查，此时很多患者疑惑，我刚查过精液不是说没有精子吗？医生为什么还要我再查精液呢？精子都没有那拿什么检查呢？其实精浆主要由睾丸液、附睾液、精囊液、前列腺液及尿道球腺分泌物等组成，一些精浆生化指标(如精浆果糖、精浆中性α-葡萄糖苷酶等)的测定可为无精子症鉴别诊断和输精管道梗阻定位有重要的参考依据。下面我们来简单介绍临床上最常检查的几种精浆生化指标：1.精浆中性α-葡萄糖苷酶精浆中性α-葡萄糖苷酶是附睾分泌功能的指标，在某些异常情况下，如附睾炎、输精管道阻塞时该酶分泌减少,精浆中酶活力降低，此外，精囊腺缺如，精囊腺以下射精管阻塞，也可导致精浆中性α-葡萄糖苷酶活性降低。▲解读参考范围：≥20mU/一次射精正常生育男性一次射精的精浆中性α-葡萄糖苷酶应大于20mU，当输精管道阻塞时，中性α-葡萄糖苷酶的分泌就会减少,使精浆中酶活力降低。如果无精子症患者检测精浆中性α-葡萄糖苷酶发现低于正常值，则提示可能是精囊腺以下输精管阻塞而导致精液中未见精子或极偶见。2.精浆果糖如果先天性精囊缺如，果糖测定为阴性；精囊炎时，果糖含量降低；不完全射精或射精过频，果糖含量也降低。所以精浆果糖的检测对鉴别单纯性输精管堵塞所致的无精子症（果糖含量正常）和输精管、精囊发育不良引起的无精子症具有重要的临床价值和意义。▲解读参考范围：一次射精≥13μmol非梗阻的无精症中，由于输精管道未受影响，精囊分泌果糖正常;而梗阻型的无精子症，由于输精管道发生堵塞造成精浆果糖低于正常值。精浆果糖联合精浆中性α-葡糖苷酶的检测,可大大提高无创伤性鉴别诊断无精子症的价值，对于无精子症病因的快速诊断具有较好的指导性作用。但是，目前临床上睾丸活检检查还是睾丸生精功能的金标准。特别提醒：由于精浆果糖及精浆中性α-葡糖苷酶检测的是一次射精的总含量，精液标本的完整性非常重要，因此要求患者在留取标本时切记要将所有的精液标本都收集到指定的容器中，以免因标本收集误差引起结果的差异。2019年08月29日2746
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蒋满波主治医师 广东省中医院 生殖医学中心 张先生拿到自己的精液报告单，当时就傻了眼。这精液量怎么才二点几，总活力二十几，正常形态竟然才个位数，还有个果糖阳性更是吓人。心理暗想，这还让不让人愉快的“造人”了。报告内容颜色：灰白，精液量：2.6ml，pH值：7.5，完全液化时间：30min，精子浓度：50.3×106，精子总活力：43.5%，前向运动精子百分率：26.2%，白细胞：0.1×106，果糖：阳性，精子存活率：60%，正常形态精子（N）：9%。那么张先生这份报告到底正不正常呢？精液报告的各项参数到底怎么解读？下面就让我们一起来看一下吧。1、精液外观：灰白。对应的参考范围是：呈透明灰白、淡黄或乳黄白色。由此，我们可以知道，这份精液的颜色是正常的。当精液颜色为浅棕色甚至红色时，要警惕有出血的可能。黄疸、服用某些维生素、禁欲时间过长等，精液可能呈黄色。2、 精液量：2.6ml。对应的参考范围是：排精量≥1.5ml。由此，我们可以知道，这份精液的量是正常的。精液量＜1ml，称为少精液症，但必须得排除取精时损失部分精液、逆行射精等情况；少精液量可能与生殖道梗阻、先天性双侧输精管缺如、精囊发育不良等有关。但是，我们要注意的是，精液量并不是越多越好，过高的精液量，往往造成精子稀释；高精液量可以反映附属性腺分泌旺盛，可能存在活动炎症的情况。3、pH值：7.5。对应的参考范围是：pH值≥7.2。由此，我们可以知道，这份精液的PH值是正常的。如精液量少、精子总数少、且pH低于7.0，警惕生殖道梗阻或先天性双侧输精管缺如，梗阻性无精子症患者精液pH值常为6.0左右。但是，pH值随精液在体外放置时间的推移而升高，pH值超过7.8时不能提供有价值的临床信息。4、完全液化时间（分钟）：30。对应的参考范围是：液化时间＜60分钟。由此，我们可以知道，这份精液的液化时间是正常的。刚射出的精液呈典型的半透明凝块，逐渐液化成均匀的水样物，一般15~30min可完全液化液化，时间＞1h，认为是异常的。单纯的精液液化异常可以行精液优化。5、 精子总活力：43.5%，对应的参考范围是：PR+NP≥40%。前向百分率：26.2%，对应的参考范围是：PR≥32%。由此，我们可以知道，这份精液的总活力和前向百分率是异常的。这也就是我们通俗说的，精子的运动能力。该患者存在弱精症（前向运动精子百分率＜32%）。6、精子浓度（百万/ml）:50.3, 对应的参考范围是：精子浓度≥15百万/ml, 由此，我们可以知道，这份精液的浓度是正常的。精子浓度低于15百万/ml时，则为少精子症。7、 白细胞（百万/ml）：0.1。白细胞一般要求在1.0以内，结果异常，可能存在感染；可结合精浆弹性蛋白酶活性定量进行诊断。8、果糖：阳性。果糖是由精囊腺分泌的，为精子的运动提供能量因此，果糖阳性是正常的。不要一看到阳性的结果就紧张。果糖阴性，可能存在射精管的阻塞和精囊的缺如，梗阻性无精症患者精液果糖为阴性。9、精子存活率：60。对应的参考范围是：＞58, 由此，我们可以知道，这份精液的存活率正常。精子存活率是指精子的存活情况，就是死的还是活的。要与精子活动力区分开来哦。10、正常形态精子（N）：9%。对应的参考范围是：＞4.0, 由此，我们可以知道，这份精液的正常形态精子正常，正常情况下大部分精子都是畸形的，只有正常的精子会优先去结合，所以不用担心这么高的畸形率，这个和胎儿畸形不是一回事。精液质量存在波动性，一次精液检查不一定能反映真实情况，一般需要检查2次以上。禁欲时间、射精不完全、劳累、熬夜、酗酒、药物、辐射、过度紧张等因素均可能影响精液质量，检查前尽量保证身体处于较好的状态。最后要提醒各位的是，即便精液质量真的存在问题也不代表失去了生育能力，只是受孕的概率相对减少，最终的生育力情况还需要临床医生的综合判断。了解更多生殖健康知识请关注我的头条号，定期更新科普知识，也可留言咨询我2019年05月16日5637
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刘蕾主治医师 遵义市第一人民医院 泌尿外科 我们在医院做身体检查时，医生常告诉我们抽血化验肝功能等检查之前要空腹，做泌尿系B超要憋尿，做磁共振前身上不能带金属物品等注意事项。那么给小蝌蚪做体检时也有很多讲究吗？答案是肯定的。精液的常规检查是了解男性生育情况最主要，也是最简单直接的方法，但可能因为诸多原因会使得精液检测出现误差，而为了避免误差，我们需要注意些什么呢？第一，取精前讲究：1.取精液前的禁欲情况跟精液的质量有关，对精子的数目影响很大，而对精子的活动力和形态影响较小。取精液前一般应禁欲3-5天，时间太短，检查出来的精子浓度和精液量会减低；时间太长了，检查出来的精子活动率会下降。2.取精前夜睡眠良好。3.同时禁欲期间应当戒烟忌酒，忌服对生精功能有影响的药物等。4.如果是初次看病取样，可隔周复查1-2次。这样的话可以更准确的反映精液的实际情况，多数受检者没有做到这些，所以导致精液的检查结果浮动很大。第二，取精液方法的讲究：取精液的方法也有讲究，主要有3种方法，即手淫法，性交中断法，避孕套收集法（包括仪器取精）。而最理想的方法是手淫取精，因为可以完整的将精液收集在合适的容器中不受污染和遗漏。性交中断法会因为混杂有阴道分泌物和动作匆忙，使得精液收集不规范，从而影响检测结果，故目前已不使用。避孕套收集法会因其中的化学成分等影响精子的活力及活率，而且套内总会遗留部分精液，影响精液计数。因此，最好是在医院专门的取精室内用手淫的方法取精。当然，不管哪种方法，都要先排尿，清洗一下尿道口再取精。精液最好直接采集于由医院提供的清洁广口器皿内或专门的取精杯内，确保精液不要有遗漏和污染。第三，取精后的讲究：取精后的精液杯应保持在37℃左右，冬季可以将精液瓶贴身保暖，切勿倒置，夏季需避免阳光直射。取精后应立即送检验室，争取在短时间内进行检查，最好在半小时内送达。时间太长或精液瓶温度过低或过高，都会影响精子活率及活力的检测，以免引起误差。只有了解和做好精液检查的基本事项，才能得到有价值的检查结果，使医生掌握真实情况，才能给出正确的诊疗建议。本文系刘蕾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月13日8803
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土锐主治医师 山西医科大学第一医院 生殖医学中心 1、什么是少弱精症？ 少弱精症是指精子浓度或/和精子活率低于标准值。由于目前国内各实验室检测精液方法的差别和参考标准的不一致，导致少弱精症在诊断上存在一定的差异。虽然有些实验室已参照了WHO最新的第五版标准，即精子浓度＜15×106/ml，总活率（快速向前运动+非快速向前运动）＜40%。但考虑到目前国内实验室检查现状，多数人仍建议采用WHO第四版的标准，即精子浓度＜20×106/ml，总活率＜70%，a＜25%或a+b＜50%。2、如何来确定少弱精症？ 要确定少弱精症，精液浓度与活率是重要的参考指标，但前提是精液检查要符合一定的要求。禁欲时间：禁欲时间长短可影响对少弱精症的判断。一般来说，检查精子前2-7天（建议5天）不排精（包括射精和遗精），时间过长可能影响到精子的活力，时间过短则可能影响到精子的浓度。检查次数：由于精子浓度和活率本身存在波动性，因此一次检查并不能完整反映总体情况，建议按标准检查2-3次才可客观评判精子的质量。取精注意事项：检查精液前应尽量避免以下情况的发生：①感冒、发烧；②尿路或生殖道感染；③蒸桑拿或泡温泉；④大量吸烟和酗酒；⑤近期服用大量的药物；⑥近期接触了毒物质或射线。.3、确诊少弱精症后一般需要做哪些检查明确病因？ （1）激素水平检查：不育患者比普通人更容易出现内分泌异常，但是这类患者比较罕见。当精液指标存在异常时，我们需要进行的激素检查仅仅局限于促卵泡生成激素（FSH）、黄体生成素（LH）和睾酮（T）这三种激素水平的检测，鉴别是由梗阻还是非梗阻因素引起的无精子症与极度的OAT综合征(即同时患有少精子症、弱精子症和畸形精子症)是十分必要的。反映梗阻的合理的预测值标准是FSH正常伴双侧睾丸体积正常，否则表明是非梗阻因素；然而仍然有约29％的FSH水平正常的男性有精子发生障碍，即有非梗阻因素存在。对不明原因的低促性腺激素性腺功能低下患者，进一步的检查还应该包括垂体的MRI/CT检查。 （2）微生物学检查：微生物学评价的适应症是合并有：尿液异常，尿路感染，男性附属性腺感染及性传播疾病。尽管精液标本里面白细胞的临床意义至今还不确定。然而结合射精量少，可能原因是由于前列腺或精囊的慢性炎症导致射精管道不完全梗阻。生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由基的产生，淋球菌和沙眼衣原体也可以引起生殖道的梗阻，虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不一定能改善怀孕率。 （3）遗传学评价：有相当数量的男性生育异常，以前常被当成特发性男性不育，事实上有遗传学的缘由。通过采集广泛的家族史和进行染色体核型分析，可以检测出许多这样的患者，这不仅可以做出诊断而且可以做出恰当的遗传学咨询，尤其是后者。随着ICSI（精子卵细胞浆内注射）的出现，遗传学检测与咨询变得很重要，因为生育异常和可能相关的遗传学缺陷可以遗传给后代。染色体异常在同时患有少精子症、弱精子症、畸形精子症与无精症患者中非常常见，最常见的性染色体异常是Klinefelter综合症（克氏征），表现为47XXY,约占无精症患者的10％。克氏征的特征是高促性腺激素性腺功能低下。克氏征患者的两个睾丸都很小，病理表现为生精小管硬化症。在约60％的患者中，睾酮水平会随年龄的增长而降低，因此需要雄激素来补充。对于那些要行精子卵细胞浆内注射的同时患有少精子症、弱精子症和畸形精子症患者建议进行核型分析。 （4）超声检查：超声已成为发现阴囊内病变的主要检查手段。阴囊彩超多普勒检查可以检查出30％的不育患者有精索静脉曲张。0.5％的不育患者有睾丸肿瘤，2-5％的不育患者，特别是合并有隐睾病史的不育患者。经直肠超声检查可以排除那些由于前列腺中线囊肿或射精管狭窄引起射精管阻塞,从而造成射精量少（<1.5ml）的不育患者。 （5）睾丸活检：行诊断性睾丸活检术的适应证是睾丸体积及血清FSH水平正常的无精症或极度的少弱畸形精子综合症患者。活检的目的就是区分睾丸功能不足还是男性生殖道梗阻。非梗阻性无精子症患者行睾丸活检术的目的是作为一种治疗的手段，仅在ICSI获取精子时进行。通过睾丸活检术获取的包含有足够精子的睾丸组织应当冷冻保存以备ICSI使用。 （6）其他：有些生活习惯也可能导致精液质量下降，如：嗜烟、酗酒、代谢性类固醇的应用、过度运动（耐力训练、过度的力量训练）、穿保温内裤导致阴囊内温度过高、桑拿浴或热浴盆的使用或从事高热暴露的职业、服用影响精子质量药物等，这些因素都可以导致精液质量的下降。可以在医生指导下进行改变调整，从而改善精液质量。4、少弱精症等于男性不育吗？ 少弱精症并不能直接与男性不育划等号，只不过患有少弱精症的男性在授孕的概率方面会明显降低。事实上，部分已生育的男性也是存在少弱精症的。如果男女双方规律性生活1年或以上仍未使生育力正常的女方怀孕，则要考虑男性不育的可能。5、哪些泌尿生殖系统疾病会导致少弱精症？ 先天性性腺发育不全、隐睾症、小睾丸是导致先天性睾丸生精障碍主要病因。睾丸结核、睾丸萎缩（病毒性腮腺炎引起）、睾丸肿瘤及精索静脉曲张等可造成继发性睾丸生精障碍。严重的细菌性前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。以上这些泌尿生殖系统疾病均可导致少弱精症的发生。需要注意的是，慢性前列腺炎通常不是少弱精症的直接病因，除非重度细菌性前列腺炎已导致白细胞精液症的发生。6、哪些内分泌疾病会导致少弱精，糖尿病和甲亢会吗？ 促性腺激素释放激素（GnRH）缺乏（如Kallmann综合征）、选择性黄体生成素(LH)缺陷症和促卵泡素(FSH)缺陷症（如垂体功能障碍）、高泌乳素血症（泌乳素瘤）等均可导致精子生成减少。此外，肾上腺皮质增生症可抑制垂体分泌FSH、LH，也可导致精子生成减少。 长期糖尿病会损伤睾丸血管和生精细胞，可出现精子生成减少和活力降低；严重甲亢或甲低也可能会影响精子生成导致少弱精症。7、性功能对少弱精症有多大影响？ 性功能状况与少弱精症之间没有直接的关联，阳痿属于阴茎海绵体充血功能障碍，早泄属于射精控制能力差的问题，而少弱精症则属于精子的问题。性功能障碍与少弱精症两者的关系就好比枪与子弹，枪（阴茎）的问题与子弹（精子）的问题是相互独立的。当然，性功能障碍与少弱精症亦可同时出现，比如在患者出现内分泌紊乱时。8、手淫、性生活过频或是过少会造成少弱精么？ 手淫和性生活频次不会导致少弱精症的发生。睾丸产生精子是源源不断的，手淫和频繁的性生活不会导致精子的枯竭，也不会使精子生产过程停滞，更不会损伤睾丸本身的造精功能。如果长时间不过性生活，可能会导致附睾中精子贮存过多、过久而影响到精子的活力，但如果恢复规律排精后，精子活力问题可获得改善。9、哪些职业暴露因素容易造成少弱精，是否停止职业暴露后就能好转？ 吸烟、酗酒、精神紧张、频繁的热水浴、经常熬夜和过度劳累会造成精子活力不强，存在这些影响因素的职场人士需要特别注意。如果从业环境得到改善精子的质量亦可获得改善。一些特殊的行业，如接触辐射（电焊、雷达、放射科等）、化学或工业试剂（油漆、染料、农药、重金属等）将对生殖功能影响较大，可能导致永久的或不可逆的精子损伤。10、哪些药物会造成少弱精，是否停药后精子质量会很快恢复？ 许多化学药物对精子质量的影响仍然不确定，建议有生育要求的男性在生育时期最好少用或不用化学药物，比较明确对精子有影响的药物包括化疗药物、部分激素类药物和部分抗抑郁药等，停药后精子质量恢复情况取决于所用药物、使用时间等因素。11、少弱精症一定能找到病因？一定要明确病因之后才能进行治疗？ 约70%的男性不育是不明原因的，同样相当一部分的少弱精症也是找不到病因的，临床上称之为特发性少弱精症。找不到病因的少弱精症并不意味着无法治疗，一些促生精、改善生精微环境以及抗氧化的药物在改善少弱精症方面还是发挥着一定的积极作用。仅有少部分精索静脉曲张患者可以通过手术治疗。不过患者可通过Y染色体微缺失，性激素等方面的检测来排除先天性缺陷以及评估患者的生精功能，从而减少患者的治疗周期和治疗费用。12、如果需要治疗少弱精症，应该如何用药和复查？ 首先应明确少弱精症病因，（1）若是炎症引起的少弱精症药物治疗，一般是1-2个疗程后进行复查，复查项目根据病因有所不同，常见的有前列腺液、精液的涂片检查，细菌培养等；（2）若是激素代谢异常的药物治疗或是原发性少弱精症的药物治疗，都是因人、因药物而异的，具体应详细询问诊治大夫服药期间注意事项，复查间隔时间等；（3）若是药物治疗后了解精液质量改善情况需要3月左右。人的生精周期为16天,精子发生的过程大约需要4个周期,所以人的精子发生一般需要64天。精子在附睾内精子的成熟，获得了前向运动的能力,黏附于透明带的能力和受精能力约为12天左右。所以精子的发生到成熟需要76天以上，精液质量的复查一般需要3月左右。13、为何有的患者服用药物之后精子活力反而下降了呢？ 首先，要考虑原发病情况。比如，患者属于先天性睾丸生精低下，有精子，但是量少，活力差，配合药物调理的治疗目的是尽快怀孕。这样的患者，随着年龄的增大，精子质量只能会越来越差，就像那类AZF缺失的患者，在某些时间节点，精子突然就没有了。因此，这样的睾丸生精功能先天不足的患者，一定叮嘱患者用药的同时，规律同房，尽快怀孕，必要时可以同时采取辅助生殖技术，因为随着时间的延长，什么药物都不能逆转或者阻止精子发生和成熟过程的病理进程，精子质量必然会越来越差。 其次，影响精液常规各参数波动的因素是多因素，而不是单因素；并且，有很多因素目前尚不清楚，总的可以分为有利因素和不利因素，精液常规各参数的变化取决于这两股势力的对比。药物的作用是辅助调理，在多因素背景下，加入一个有利因素，精液各参数有可能上升、不变和下降。所以药物调理的同时，尽量减少影响精子生成的不利因素也很关键。比方说，你在服用药物的时候，不能做到戒烟戒酒等，药物治疗的效果就大打折扣。 另外，还要考虑用药方案是否得当。精子的活力的调理方案还是很有讲究的，个体化治疗非常重要，不能到了某些医院的门诊看着精子的活动力不好，就开些生精药物吃，这个不具备个体化及针对性，关于这一点，我的建议是，生精的药物治疗不能千篇一律，要讲究个体化治疗。所以，还是建议患者还是到生殖中心专科就诊，详细查明原因后，按照生殖医学的专家的建议用药。取精时的状态也很重要，如果劳累，熬夜，勃起不充分，注意力不集中等都可能影响精子的排出乃至精子活力。禁欲天数，取精标本是否完整等也是影响因素。还有，近期疾病，压力大，出差加班等也是不利因素。因此，要把这些综合的因素一起来考虑，来解读精液化验结果出现异常的原因。 此外，还有很重要的一点要注意，不同医院实验室的检验人员的技术水平可能存在差异，建议调理精子治疗后在同一家医院的实验室进行复查，这样的结果才具有可比性。最后，每次取精结果都是不可能完全一样的，只要从检查单能分析出治疗效果，对后续治疗提供参考，进而提高自然受孕率，也就达到目的。14、少弱精症应用的药物越多越好吗？ 治疗少弱精症的药物主要分为三种：第一，治疗原发疾病药：如抗生素治疗细菌性前列腺炎、支原体、衣原体感染，迈之灵片改善精索静脉曲张等。有些患者是由于原发性性腺功能不足、激素水平不足，需要补充雄激素、HCG等，促进患者精子生成。第二，促进精子生成药：生精片、锌制剂等。第三，抗精子凋亡药：维生素E、左卡尼汀、叶酸等。有些药是同一类的，就没必要重复用药，应用越多，药物相互之间的作用就越难解释清楚，因此，建议对症就好，联合用药一般多是互补，但不是数量越多越好。15、弱精症患者需要一直药物调理吗？ 不孕不育是两人的事情，特别是男性不育，检查起来很简单，有的人认为查查精液质量即可，然后就是对症下药就可以了，其实，男性不育的原因非常复杂，生精障碍的原因至今没有搞明白，精液质量或者说精子的活动力的调理并不是吃吃药就可以改善的。首先要把握大局，要关注女方卵巢的功能。如果女方卵巢储备功能低下或女方的年龄已经不容许拖延了。对于这样的患者，即使男方再年轻，也要大局为重，及早生育，必要时，在男方调理精子的同时，直接进入试管婴儿周期，因为这个时候避免对男方精子的过度调理，尤其是治疗疗程不能太长。其次，要关注男方取精的状态。因为男方的勃起射精反射非常复杂。所以一两次精液质量不好，不代表患者一定不能怀孕。所以治疗前病史的询问和记录非常重要，通过有效的咨询和疏导，改善患者的取精状态，配合药物，指导同房，很多患者可以自然怀孕。精子由发生到成熟的自然周期大约3个月，因此评估药效的最佳时期亦为3个月。没有特效药能改变生精周期，仅仅用药1-2周就急于复查的结果可能不是很准确。但在临床上用药1-2个月进行初次复查评估，对于调整后续治疗方案很有必要。如用药3-6个月后，精子质量仍无显著的提升，就需要调整治疗方案或者采取辅助生殖技术。2018年01月30日6044
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杨阳主治医师 上海市第一妇婴保健院 男性科 每个门诊开放日，我都会遇到一些忧心忡忡的就诊者。他们拿着精液分析报告单，焦急地询问：“杨医生，我看我的精子数量和活力都很低，这可怎么办啊？”我拿过报告单，精子数量和活力确实都显著低于正常值，但我却微笑着告诉他：“不要紧张，现在还不能下结论。”我会让他们在规定的时间之后再来复查。但这样既浪费时间又白花钱。为了避免此类情况的发生，您在来找杨医生做精液检查之前，需要知道接下来会发生些什么。下图（①→⑥）就是精液分析的全部流程。流程并不复杂，但我知道你还有问题想问。提问一：取精杯长啥样？这样的：一枚高7.5厘米、口径6厘米、容量100毫升的带盖塑料杯提问二：怎么取精？首先，日本爱情动作片里的取精场景是不存在的；第二，推荐来医院之前在手机里存一些类似影片，可以有助于您顺利取精；第三，请尽量采用手淫的方式，将一份完整的精液样本全部射入取精杯。这里要强调一下第三点：尽量不要把精液漏在杯子外面！尤其是最先射出的一段精液！因为，取精时标本有遗漏是造成精液分析结果不能反映就诊者真实生育力状态的最常见的操作性因素。如果漏了，结果就可能不准；而最先射出的精液中所含精子数量最多，如果漏掉这一段，结果往往比较差。还没完。在您来到医院之前，还有非常重要的一点——保持恰当的禁欲时间！人体的一些体液检查结果在一定时间内都较为恒定，比如血常规，这个礼拜测出来贫血，下礼拜测也还是贫血，区别不大。但男性的精液质量却具有较为显著的波动性，不同的禁欲时长之下测出来的精子数量和活力可能有天壤之别。因此，世界卫生组织的2010版《人类精液检查与处理实验室手册》对于精液检查的禁欲时间有严格规定，要求在禁欲2-7天的区间内提取精液样本。也就是说，至少需要禁欲48小时，但最长也不要超过一礼拜。而且如果您这一次是禁欲4天做的检查，下次复查的时候也建议禁欲4天，这样两次的检测结果才更有可比性。PS：禁欲4天就是指距离您上一次射精的时间为4天，手淫、性交和遗精都包括在内。划重点：一、事先了解精液分析的流程；二、手淫取精时尽量不要遗漏；三、至少需要禁欲48小时，但最长也不要超过一礼拜。且下次复查时保持与本次相同的禁欲天数。参考文献：World Health Organization.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen.ed.5.Geneva,Switzerland:WHO Press;2010.本文系杨阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年10月14日8651
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