烧伤

 烧伤焦痂及筋膜切开减压术   为什么要行烧伤焦痂或筋脉切开减压术？焦痂为深度烧伤的坏死组织，无弹性，可限制局部水肿向外扩展而产生压迫作用。对环形焦痂需及早施行焦痂切开减压术，必要时需同时行筋膜切开减压，以解除焦痂对肢体血液循环的压迫及对呼吸的影响。烧伤焦痂或筋脉切开减压术的适应证是什么？有碍呼吸和影响血液循环的焦痂均应及早施行焦痂切开减压术。发生在肢体上的焦痂可阻碍血液循环，导致组织供血不足或回流障碍，发绀，脉搏减弱，感觉减退，严重者可导致肌肉或肢体坏死。发生在颈部、胸部区域的环形焦痂，可严重影响呼吸，导致呼吸困难。骨颈膜室综合征：即由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。常表现为“5P”征，无疼痛（Painless），苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesia），肌肉瘫痪（Paralysis），无脉（Pulselessness）。各部位环形焦痂切开的方法？颈部环形焦痂：沿胸锁乳突肌后缘切开，深达颈阔肌。如为电烧伤或肿胀严重者，应切开颈阔肌膜，以彻底松解环形焦痂的压迫。胸部环形焦痂：切口双侧腋前线，自锁骨下2cm处切开至第10肋如为胸腹焦痂，需沿肋缘下再切开，切口两端与双侧腋前线切口相会，切口深度均应达深筋膜。上肢环形焦痂：应在肢体长轴内，外侧正中线切开，前臂尺侧切口，应从内上髁前方直达尺骨茎突，桡侧切口应从外上髁前方直达桡骨茎突，切口均应达深筋膜。注意勿使尺、桡神经裸露或损伤。手环形焦痂：关键是松解手内肌，以免受压，造成缺血性挛缩。自前臂桡侧切口经腕直达拇指桡侧，自前臂尺侧切口经腕直达手尺侧，在其尺桡两侧直达指尖。如手部严重肿胀，应在切开腕横韧带，松解腕管，以减轻正中神经受压。在手背掌骨间做切口，打开骨间肌间隙，松解手内肌。手指在侧后方切开减压。下肢环形焦痂：在肢体长轴内外侧切开，贯穿焦痂全长，深达皮下、深筋膜层面。小腿环形焦痂若未及时做焦痂切开减张，易发生胫前肌群的坏死及腓总神经的瘫痪，因胫前间隙的两侧为胫腓骨，后侧为骨间膜，前侧为深筋膜，空隙不多。在焦痂切开时，应同时做胫前筋膜的切开减压，切口应在胫骨前肌外侧缘。足环形焦痂：切口位于足的两侧，并与小趾及踇趾外侧相连。在趾骨骨间肌的表面做纵长切口，以松解足内肌。焦痂切开减张切口如何覆盖？焦痂切开减张口，可用碘仿纱条、碘伏纱布、银离子敷料、异体皮、异种皮、人工皮肤等覆盖，其上用厚纱布覆盖后切口两侧用粗线固定。注意事项焦痂切开减张，急诊手术操作，必要时床旁施行，不可拖延，如等到体征完全出现，肢体可能已发生不可逆损害或呼吸衰竭。减张时注意勿损伤神经及皮下血管，减张后注意观察减张口渗血情况，如有活动性出血，及时给与结扎或缝扎止血。

一、什么是氢氟酸？氢氟酸是氯化氢与氟矿石（含氟化钙97%）反应产生的氟化氢冷却后形成的液体。该液体是清澈、无色、易发烟的腐蚀性液体，有强烈的刺激性气味。浓度大于40%的氢氟酸溶液可产生烟雾。氢氟酸具有极强的腐蚀性，能强烈的腐蚀金属、玻璃和含硅的物体。主要用于铝和铀的提取、玻璃的雕刻、不锈钢表面含氧杂质的清洗。二、氢氟酸对皮肤组织损伤的机理是什么？氢氟酸对组织损伤的机理首先是直接腐蚀接触的皮肤，其次是氟离子的渗透，导致深部组织的坏死、组织脱钙、疼痛。1.氢氟酸烧伤后的疼痛呈迟发性、顽固性的剧烈疼痛，这种疼痛有时麻药也无法缓解。一般疼痛发生在伤后1~8小时。2.氢氟酸对组织的损伤是进行性的，烧伤面积和深度可以不断进展。特别是指、趾甲受损时，可向指、趾甲下侵犯，这是因为氢氟酸的腐蚀作用，促进氟化物向深部组织侵犯，指、趾甲没有角化层存在，氢氟酸可以迅速穿过甲床、基质和指、趾骨，侵犯指、趾下。3.氢氟酸严重烧伤可以引起全身中毒和发生致命的低钙血症。氢氟酸中的氟离子与血中游离的钙离子结合形成氟化钙，血钙浓度迅速降低。三、氢氟酸烧伤后应该如何治疗？1.迅速脱去污染的衣服、手套，用大量的流动清水冲洗创面，水疱给予清除，有指、趾甲侵犯的必要时给予拔除指、趾甲。2.用葡萄糖酸钙或氯化钙湿敷创面或行局部注射。3.对有水疱或深部组织坏死的，需行手术清创。4.合并吸入性损伤时，立即吸氧，并用葡萄糖酸钙雾化，严重情况需行气管切开置管术，便于气道管理。

伤口究竟能不能碰水？这个问题让很多朋友感到很困惑。小时候，一旦受了伤，父母都会反复提醒我们：“伤口可千万别碰水啊，湿了就容易感染。”但后来会发现：哪怕我们坚持了一个星期不洗澡，膝盖上的擦伤还是感染流脓了。长大以后，去医院看病，医生会说：“你这个伤口可以洗澡了，如果再不洗，就更容易感染。”大部分的人，听了医生的话以后，都会很纠结——到底该不该洗呢？一边是从小的教育，一边是专业的意见，该听谁的呢？其实，这两种看似矛盾的建议都是对的。只不过针对不同的愈合方式，我们要使用不同的碰水策略。我们平时生活中的伤口处理方法，叫做干性愈合，也就是暴露疗法。一般的愈合过程是：伤口渗液--自然风干--成痂--痂皮脱落--愈合。如下图所示，就是一种典型的干性愈合过程。生活中的伤口一般都比较轻，比较轻的伤口，可以用干性疗法。既方便，又不用花费太多钱。这种干性愈合的方式，建议早期不要碰水。很多人误以为是水把细菌带到了伤口上，其实并非如此，是水把痂皮变成了伤口的培养皿，潮湿的环境才是元凶。一旦痂皮潮湿，就容易滋生细菌，引起创面感染。人们常说：“伤口要透气。”这也是一个误解，皮肤是不需要呼吸的，所谓的“透气”，指的是让流动的空气带走痂皮里的水分，干干的痂皮就不容易感染了。那为什么有时候明明一直没有碰水，伤口还是感染了呢？因为对于深度伤口，干性愈合就不再适合了，无论如何风干，都会痂下积脓。所以在医院里处理伤口的时候，往往使用湿性愈合来处理深度创面。医生并不是不会干性愈合，而是到医院来看病的患者，一般都是干性愈合失败的深度伤口。如果再使用干性愈合，再次感染的风险就会非常高。湿性愈合的过程和干性愈合完全不同，是不产生痂皮的一种愈合方式。如下图所示：湿性愈合的优点是不容易感染、愈合速度快、愈合质量高、留疤程度轻。但是花费会比较高，而且要经常换药，比较麻烦。下图是一位患者两处创面使用不同愈合方式的效果。由于眼睛周围不方便包扎，也不适合用药膏，所以选择了干性愈合。额头创面可以缠上绷带进行湿性愈合。可以看到，愈合后皮肤的色素沉着程度是完全不同的，采用湿性愈合的额头更淡一些。所以，每当有患者问我：“医生，我的伤口什么时候能结痂”的时候，我很难用一句话来解释这个原理，因为湿性愈合是不会结痂的。既然湿性愈合的过程没有痂皮形成，也就可以碰水了。不但可以碰水，有些创面，还必须要碰水。比如3周后的创面，无论有没有痂皮，都需要洗澡了。因为伤口长时间不冲洗，里面的细菌比水里多很多。更可怕的是，伤后一个月左右的时候，伤口上会出现金黄色葡萄球菌，一种会吃皮的细菌，伤口要是再不冲洗，愈合的伤口也可能会重新破溃。长时间不冲洗伤口，还会引起另外一个并发症——湿疹。伤口周围会瘙痒难忍和出现红色的疹子。有时候还会在面部、颈部出现疹子。很多病友都怕是得了什么怪病，其实这就是湿疹的一种临床表现。这里再说一个常见的误区：很多朋友会说：“我洗过伤口了，用消毒水洗的。”这种做法是不对的。消毒剂的擦拭并不能代替自来水的冲洗，应该用温的自来水对着伤口冲，要用肥皂或者沐浴露涂抹，还要用手轻轻抚摸擦拭。为啥消毒剂不能代替自来水呢？因为液体量不够。清洗伤口靠的是物理清创的作用，和洗碗是一个道理。碗洗得干不干净，关键的因素是洗了几遍？是否用力擦拭？这些全都是物理作用。并非是用了几滴神奇的洗洁精，就能把碗洗干净的。 总结一下：深度伤口，选择上药包扎的湿性愈合，可以碰水；浅度伤口，可以干性愈合，暴露在外面风干。一旦选择了干性愈合，在痂皮脱落前，最好不要碰水；如果伤口感染了，或者超过3周以上，痂皮依然没有脱落，就应该转为湿性愈合，就必须要碰水了。 给我们的启发：有些看似很难说清对错、扑朔迷离的问题，原因可能是没有找到关键变量。比如伤口碰不碰水的问题，一旦引入了愈合方式这个变量，答案就变得非常简单了。有时候我们为了解决问题，会坐在办公室里硬想，或者与别人争论对错，这都是闭门造车的行为，结果往往徒劳无功。要想真正解决问题，不如躬身入局、亲手实践。找到那个关键的变量，问题才能迎刃而解。

门诊时很多病友都会问我：“我的伤口，结了痂，痂皮一掉，是不是就好了？”这种愈合方式叫干性愈合，生活中大部分的伤口都是这么愈合的，因为比较轻。但是对于比较深的伤口，或者感染的伤口，就不能这么晾着了，容易感染。就算痂皮掉了，底下往往是一包脓。我们建议使用湿性愈合，也就是上药包扎的方式来处理深度创面。湿性愈合不会有痂皮出现，所以也就谈不上痂皮脱落的问题。

小口畸形，是颜面深度烧伤后最常见的畸形之一。无论烧伤源于火焰、热液、还是酸碱，均可能因瘢痕增生,导致口周、颊部、下颏等部位的组织失去弹性，肌肉活动受限。口周瘢痕的不规则收缩,往往导致口唇变形、口裂变小，张口受限。严重畸形甚至窄如鱼口，影响言语、呼吸、进食。小口畸形的矫正，必须依靠手术。术中修整瘢痕，松解挛缩，以开大口裂，并视畸形严重度与累及范围，利用皮瓣、肌瓣、唇粘膜瓣、颊粘膜瓣等，改善口唇畸形，修复张口功能。开大后的口裂，侧向一般不超过瞳孔垂线。张口功能的恢复情况，以张口度为指标。如果能在上、下切牙切缘，垂直置入患者的三指，即食指、中指、无名指，可以判断张口度恢复到正常。在术后早期，常有患者抱怨嘴巴大。其实，这是矫枉过正，目的是抵消恢复期切口瘢痕收缩导致的口裂回缩。出于同样目的，建议术后佩戴支具3~6个月，能有效防止变回小口。

最近收到几批吸食打火机气罐成瘾的青少年，因吸食过程中吸烟导致打火机气体爆燃烧伤全身，病情都比较危重。在此特别提醒，打火机气罐成分主要是丁烷等易燃气体，不但容易导致烧伤和火灾，还有神经毒性。提醒家长做好青少年健康和心理教育，预防受伤！

红没破，为一度烧伤，4—6天愈合，有色素沉着。破了粉红，为浅二度，9—14天愈合，没有疤痕增生，有色素异常（增生或脱失）。破了，红白相间，为深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，在面部，五官，关节，影响功能。创面发白或焦黄，炭化，为三度烧伤，有疤痕增生，在面部，五官，关节，影响功能。烧烫伤后创面表现为：1、皮肤红未破，灼痛，为一度烧伤，损伤表皮层，4—6天愈合，后期有色素沉着。2、起水泡，皮破了，基底粉红湿润，疼痛，为浅二度，9—14愈合，后期愈合创面粉红，不会长疤痕，有色素异常（沉着和脱失）3、表皮破了，创面基底稍发白或红白相间，为深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，会影响功能活动。4、创面发白，或焦黄，炭化，为三度，3周左右创面溶痂腐烂，需要植皮，有疤痕增生，影响功能活动。

植皮手术是一种常见的外科手术，可帮助患者恢复受损的皮肤。它的原理是将健康的皮肤移植到患者身上的受损部位，促进伤口的愈合和皮肤的再生。植皮手术通常用于治疗烧伤、创伤和手术后的伤口等情况。在手术中，医生会从患者或供体身上取下一块健康的皮肤，并将其植入到受损部位。这需要非常精细的操作技巧和高超的医疗技术，以确保植皮的成功率和患者的康复效果。除了传统的手术方式，现在还有一些新型的植皮技术，如自体植皮、异体植皮和人工皮肤等。这些技术的出现，为植皮手术的治疗效果和手术安全性带来了新的突破和提升。虽然植皮手术常见，但仍需要患者和医生的共同努力，以确保手术的成功和患者的康复。在手术前，患者需要了解手术的风险和注意事项，并在手术后积极配合医生的治疗和康复计划，以达到最佳的治疗效果。

包皮短缺，我们常规会用阴囊皮肤来移植修复，这也是个很常见的取皮的地方，因为本身阴囊的弹性是很强的，也就是说他的皮肤的延展性很强，我们一般的话比如取个，2公分乘以6公分这个长度的皮肤，对阴囊的话是一点影响都没有的，阴囊取皮之后的话，因为阴囊皮肤的特性，它这个地方的话基本上不留疤痕的。

有些烧烫伤患者需要植皮，医生经常选取头皮作为供皮区。一听说要取头皮，患者和家属就会特别害怕，各种焦虑情绪接蹱而至：“取头皮好吓人！！！”“取了头皮后，头发还会长出来吗？”“取了头皮会留疤吗？”“能在手术的前一天晚上先剃头吗？”因为患者和家属不了解取头皮的原理，所以有很多的疑惑不解和焦虑担忧！接下来，我们为大家详细解释一下“取头皮”这件事。为什么要取头皮作为供皮区？1.头皮的毛囊多而密，毛球深，汗腺、皮脂腺及血管丰富，生长能力强，两周左右可愈合。2.大面积烧烫伤患者皮源有限，头皮以外的皮肤不能重复切取，也就是说：取一处少一处，“供”不应“求”。但头皮可以反复多次取用，就像割“韭菜”一样，割一茬施肥后很快又长一茬，然后再重复收割，最多的我们重复切取了十余次。3.取头皮时并未伤及毛囊，皮片很薄，一般不会影响头发生长，取皮一周左右即可见毛发生长。4.头皮愈合后一般不会有疤痕增生，因为有毛发的覆盖，即使有色素的改变或少许的瘢痕，也不会影响美观。而头皮以外的部位，供皮后容易造成色素的改变，甚至遗留瘢痕，影响美观。取头皮前需要做哪些准备工作？1.清洁头皮，使用刺激性小的洗发水清洗头发及头皮。2.由于头部毛发生长速度很快，所以只能在手术当天剃除毛发。3.如果是小朋友，尤其是爱美的小女孩，可以提前购买漂亮的假发帽，以消除小朋友对剃发的恐惧和抵触心理。手术后供皮区应该如何护理？供皮区本身即是创面，如果护理不当，不但愈合时间延长，而且有可能感染，造成毛发生长不良，甚至创面不能愈合，所以取皮后需注意以下事项：1.抬高床头，防止头面部肿胀，减少术区渗血或渗液。2.头部供皮区干燥后，其最内层敷料不要强行揭除，头皮愈合后，敷料可自行脱落。3.注意避免一个部位长时间受压，以防创面加深不愈以及压疮的发生。4.术后可摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增加机体抵抗力，预防感染，促进创面早日愈合。（文：蒋娅、田晖）本文为健康科普，不含具体诊疗意见。如有相关疾病，请及时去正规医疗机构就诊，谨遵医嘱。