烧伤

患者在工作中因为操作不慎或者保护失灵，被印烫机或者塑封机的热滚筒压在手上，而造成手指或者手背的三度烧伤，一般可能会涉及到全层皮肤烫伤甚至皮下组织和肌腱都被累及。需要立即清创后做皮瓣覆盖。皮瓣设计和选择要根据病人的实际情况来考虑，通常选择最适合的方式来修复。图中的年轻女性患者被180度的热挤压伤手部的食指、中指和环指，全层皮肤坏死，肌腱暴露。需要立即清创手术，把坏死组织清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆盖，环指基底良好适合直接植皮。皮瓣存活后断蒂，然后分指修薄，恢复原状

 烧伤焦痂及筋膜切开减压术   为什么要行烧伤焦痂或筋脉切开减压术？焦痂为深度烧伤的坏死组织，无弹性，可限制局部水肿向外扩展而产生压迫作用。对环形焦痂需及早施行焦痂切开减压术，必要时需同时行筋膜切开减压，以解除焦痂对肢体血液循环的压迫及对呼吸的影响。烧伤焦痂或筋脉切开减压术的适应证是什么？有碍呼吸和影响血液循环的焦痂均应及早施行焦痂切开减压术。发生在肢体上的焦痂可阻碍血液循环，导致组织供血不足或回流障碍，发绀，脉搏减弱，感觉减退，严重者可导致肌肉或肢体坏死。发生在颈部、胸部区域的环形焦痂，可严重影响呼吸，导致呼吸困难。骨颈膜室综合征：即由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。常表现为“5P”征，无疼痛（Painless），苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesia），肌肉瘫痪（Paralysis），无脉（Pulselessness）。各部位环形焦痂切开的方法？颈部环形焦痂：沿胸锁乳突肌后缘切开，深达颈阔肌。如为电烧伤或肿胀严重者，应切开颈阔肌膜，以彻底松解环形焦痂的压迫。胸部环形焦痂：切口双侧腋前线，自锁骨下2cm处切开至第10肋如为胸腹焦痂，需沿肋缘下再切开，切口两端与双侧腋前线切口相会，切口深度均应达深筋膜。上肢环形焦痂：应在肢体长轴内，外侧正中线切开，前臂尺侧切口，应从内上髁前方直达尺骨茎突，桡侧切口应从外上髁前方直达桡骨茎突，切口均应达深筋膜。注意勿使尺、桡神经裸露或损伤。手环形焦痂：关键是松解手内肌，以免受压，造成缺血性挛缩。自前臂桡侧切口经腕直达拇指桡侧，自前臂尺侧切口经腕直达手尺侧，在其尺桡两侧直达指尖。如手部严重肿胀，应在切开腕横韧带，松解腕管，以减轻正中神经受压。在手背掌骨间做切口，打开骨间肌间隙，松解手内肌。手指在侧后方切开减压。下肢环形焦痂：在肢体长轴内外侧切开，贯穿焦痂全长，深达皮下、深筋膜层面。小腿环形焦痂若未及时做焦痂切开减张，易发生胫前肌群的坏死及腓总神经的瘫痪，因胫前间隙的两侧为胫腓骨，后侧为骨间膜，前侧为深筋膜，空隙不多。在焦痂切开时，应同时做胫前筋膜的切开减压，切口应在胫骨前肌外侧缘。足环形焦痂：切口位于足的两侧，并与小趾及踇趾外侧相连。在趾骨骨间肌的表面做纵长切口，以松解足内肌。焦痂切开减张切口如何覆盖？焦痂切开减张口，可用碘仿纱条、碘伏纱布、银离子敷料、异体皮、异种皮、人工皮肤等覆盖，其上用厚纱布覆盖后切口两侧用粗线固定。注意事项焦痂切开减张，急诊手术操作，必要时床旁施行，不可拖延，如等到体征完全出现，肢体可能已发生不可逆损害或呼吸衰竭。减张时注意勿损伤神经及皮下血管，减张后注意观察减张口渗血情况，如有活动性出血，及时给与结扎或缝扎止血。

烧伤科主要治疗以下几类疾病：一、烧伤1.热烧伤：由火焰、热水、热蒸汽等高温物质引起的烧伤。比如在火灾中被烧伤、被开水烫伤等。2.电烧伤：包括低压电烧伤和高压电烧伤。例如，不慎触碰漏电的电器或高压电线导致的损伤。3.化学烧伤：因接触强酸、强碱、磷等化学物质而造成的烧伤。比如在实验室或工厂中发生的化学物质泄漏导致的皮肤损伤。二、冻伤在极寒环境下，身体局部或全身受冻引起的损伤。如在寒冷的冬季长时间暴露在户外，可能导致冻伤。三、皮肤慢性溃疡及难愈创面1.糖尿病足溃疡：糖尿病患者由于长期血糖控制不佳，导致下肢血管和神经病变，容易出现足部溃疡。烧伤科可以通过创面处理、局部应用促进创面愈合的药物等方法进行治疗。2.压疮：长期卧床的患者，由于局部组织长期受压，血液循环障碍，容易发生压疮。烧伤科可以根据压疮的不同阶段，采取相应的治疗措施。3.放射性溃疡：接受放射治疗的患者，可能出现皮肤放射性溃疡。烧伤科可以通过手术、创面修复等方法进行治疗。四、各种瘢痕的治疗1.烧伤后瘢痕：烧伤愈合后，常出现增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，影响外观和功能。烧伤科可以通过压力治疗、药物治疗、激光治疗、手术等方法进行瘢痕的预防和治疗。2.外伤后瘢痕：如手术切口、擦伤等外伤后形成的瘢痕，烧伤科也可以进行相应的治疗。五、其他相关疾病1.皮肤软组织感染：烧伤患者由于皮肤屏障受损，容易发生皮肤软组织感染、各种创面不愈合等等。烧伤科可以通过抗感染治疗、创面处理等方法进行治疗。2.皮肤肿物切除后创面修复：对于一些皮肤肿物，如痣、脂肪瘤等，切除后需要进行创面修复，烧伤科可以采用皮片移植、皮瓣移植等方法进行修复。

一、什么是氢氟酸？氢氟酸是氯化氢与氟矿石（含氟化钙97%）反应产生的氟化氢冷却后形成的液体。该液体是清澈、无色、易发烟的腐蚀性液体，有强烈的刺激性气味。浓度大于40%的氢氟酸溶液可产生烟雾。氢氟酸具有极强的腐蚀性，能强烈的腐蚀金属、玻璃和含硅的物体。主要用于铝和铀的提取、玻璃的雕刻、不锈钢表面含氧杂质的清洗。二、氢氟酸对皮肤组织损伤的机理是什么？氢氟酸对组织损伤的机理首先是直接腐蚀接触的皮肤，其次是氟离子的渗透，导致深部组织的坏死、组织脱钙、疼痛。1.氢氟酸烧伤后的疼痛呈迟发性、顽固性的剧烈疼痛，这种疼痛有时麻药也无法缓解。一般疼痛发生在伤后1~8小时。2.氢氟酸对组织的损伤是进行性的，烧伤面积和深度可以不断进展。特别是指、趾甲受损时，可向指、趾甲下侵犯，这是因为氢氟酸的腐蚀作用，促进氟化物向深部组织侵犯，指、趾甲没有角化层存在，氢氟酸可以迅速穿过甲床、基质和指、趾骨，侵犯指、趾下。3.氢氟酸严重烧伤可以引起全身中毒和发生致命的低钙血症。氢氟酸中的氟离子与血中游离的钙离子结合形成氟化钙，血钙浓度迅速降低。三、氢氟酸烧伤后应该如何治疗？1.迅速脱去污染的衣服、手套，用大量的流动清水冲洗创面，水疱给予清除，有指、趾甲侵犯的必要时给予拔除指、趾甲。2.用葡萄糖酸钙或氯化钙湿敷创面或行局部注射。3.对有水疱或深部组织坏死的，需行手术清创。4.合并吸入性损伤时，立即吸氧，并用葡萄糖酸钙雾化，严重情况需行气管切开置管术，便于气道管理。

我们在门诊和病房经常面对一个高频问题，被患者及家属问过很多次，就是说：医生，伤口是不是不要包这么厚，不透气啊，会不会捂坏影响伤口愈合啊？我也回答过很多次：所有伤口都尽量包扎起来，不要直接暴露于空气中。为何呢？第一、伤口需要一个适度湿性的愈合环境，干燥、暴露会导致伤口加深，这是我和我导师李利根教授研究了十几年的课题，干燥、暴露会导致烧伤创面加深，对其他伤口也同样适用，这点是毋庸置疑的。感兴趣的小伙伴可以去搜索我和导师的相关中英文文章，机制很复杂，就不在这里赘述；第二、包扎可以保护伤口避免外界污染，吸收伤口渗液，作为药物覆盖伤口发挥作用的载体。这点很好理解，伤口暴露着，抹药就维持不了多久，很快就会被蹭掉或者挥发掉；第三、“包扎起来伤口不透气”，这个观点是不对的。皮肤所谓的需要透气，其实是需要将皮肤的水分尽快风干，不要聚集着水分过多导致伤口被沤坏。可以想象下保鲜膜保护食物的原理，其实就是不透气，能保持住水分。但是我们伤口用的纱布不是保鲜膜那种性质，而是非常透气透水的敷料，它能通过虹吸作用及时将伤口渗液排出，还能保证伤口局部不被污染，维持适当的湿性微环境，所谓适度的微环境就是既不干燥，也不至于太潮湿，多层无菌纱布包扎能够完美胜任这一要求。下面这个病例就是伤口暴露导致伤口加深、感染的典型例子，在此分享一下。男，27岁，因热水烫伤左大腿5天、伤口红肿、疼痛入院。追问病史，是在宿舍不小心被热水烫伤，当时用了凉水冲洗，起了水泡，后来泡皮脱落了，就一直自己抹烫伤膏、伤口暴露，来诊时已经局部红肿、疼痛，伴体温升高，扛不住了才来就诊的。从致伤因素和病史推断：刚开始伤口以浅二度为主，后面由于暴露、干燥，加上没有限制下地走路，导致局部伤口加深，目前为深二度，伴伤口感染，如果控制不及时，可能就加深为三度烧伤甚至更严重引起全身炎症反应、脓毒血症。入院后迅速给予抗感染、补液治疗，完善术前准备，予以急诊创面清创术+VSD负压封闭引流术，一次手术后伤口感染即得到显著控制，肉芽红润，继续第二次VSD负压吸引后伤口已经大部分愈合了，后续再换了几次药伤口即完全愈合，一共只住院2个多星期，无需手术植皮。伤口顺利愈合后，后续还需要注意预防瘢痕增生的正规处理，如外用硅酮制剂，弹力加压，适当应用激光等。总之，这个患者受伤是不幸的，受伤后放任伤口暴露，导致伤口感染加深，是更为不应该的。万幸的是后面及时来院就诊，处理得当，才扭转了伤口继续恶化的局势，使得伤口快速愈合，良好的清创层次以及VSD的应用功不可没。最后提醒一下，绝大部分伤口都需要包扎的，但也有少数伤口可以不包扎。比如：1.一度烧伤，无需包扎，也可顺利愈合。2.头面部或者会阴部的小伤口，感染可能性低，包扎难度很大，可以不包扎，不影响愈合时间。3.比较浅的浅二度烧伤，如果泡皮完整，贴附紧密，面积较小，也可以不包扎，泡皮可以作为天然的伤口保护物，当然要记得及时引流水泡液。

《皮肤损伤的早期处理》任何原因所致皮肤损伤早期都需把握住不让损伤创面再受损伤，被免加重创面的损伤度。怎样才能被免加重创面的损伤度，作者主张早期规范全程应用美宝湿润烧伤膏（MEB0），阻隔残余热或残余物对创面再损伤；早期清除创面的污物及坏死组织，被免残物继续损伤皮肤组织；早期抗氧自由基药物的应用（丹参注射液，维生素C，地塞米松，654一2注射液），被免氧自由基对组织细胞的损伤，同时在创面清创及涂抹MEB0时动作一定要轻柔无疼痛，无出血，无损伤正常皮肤组织，另外创面治愈一周后开始在治愈的创面上涂擦自配制的疤痕治疗液，每天2一3次，取得了良好疗效。

门诊时很多病友都会问我：“我的伤口，结了痂，痂皮一掉，是不是就好了？”这种愈合方式叫干性愈合，生活中大部分的伤口都是这么愈合的，因为比较轻。但是对于比较深的伤口，或者感染的伤口，就不能这么晾着了，容易感染。就算痂皮掉了，底下往往是一包脓。我们建议使用湿性愈合，也就是上药包扎的方式来处理深度创面。湿性愈合不会有痂皮出现，所以也就谈不上痂皮脱落的问题。

小口畸形，是颜面深度烧伤后最常见的畸形之一。无论烧伤源于火焰、热液、还是酸碱，均可能因瘢痕增生,导致口周、颊部、下颏等部位的组织失去弹性，肌肉活动受限。口周瘢痕的不规则收缩,往往导致口唇变形、口裂变小，张口受限。严重畸形甚至窄如鱼口，影响言语、呼吸、进食。小口畸形的矫正，必须依靠手术。术中修整瘢痕，松解挛缩，以开大口裂，并视畸形严重度与累及范围，利用皮瓣、肌瓣、唇粘膜瓣、颊粘膜瓣等，改善口唇畸形，修复张口功能。开大后的口裂，侧向一般不超过瞳孔垂线。张口功能的恢复情况，以张口度为指标。如果能在上、下切牙切缘，垂直置入患者的三指，即食指、中指、无名指，可以判断张口度恢复到正常。在术后早期，常有患者抱怨嘴巴大。其实，这是矫枉过正，目的是抵消恢复期切口瘢痕收缩导致的口裂回缩。出于同样目的，建议术后佩戴支具3~6个月，能有效防止变回小口。

最近收到几批吸食打火机气罐成瘾的青少年，因吸食过程中吸烟导致打火机气体爆燃烧伤全身，病情都比较危重。在此特别提醒，打火机气罐成分主要是丁烷等易燃气体，不但容易导致烧伤和火灾，还有神经毒性。提醒家长做好青少年健康和心理教育，预防受伤！

红没破，为一度烧伤，4—6天愈合，有色素沉着。破了粉红，为浅二度，9—14天愈合，没有疤痕增生，有色素异常（增生或脱失）。破了，红白相间，为深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，在面部，五官，关节，影响功能。创面发白或焦黄，炭化，为三度烧伤，有疤痕增生，在面部，五官，关节，影响功能。烧烫伤后创面表现为：1、皮肤红未破，灼痛，为一度烧伤，损伤表皮层，4—6天愈合，后期有色素沉着。2、起水泡，皮破了，基底粉红湿润，疼痛，为浅二度，9—14愈合，后期愈合创面粉红，不会长疤痕，有色素异常（沉着和脱失）3、表皮破了，创面基底稍发白或红白相间，为深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，会影响功能活动。4、创面发白，或焦黄，炭化，为三度，3周左右创面溶痂腐烂，需要植皮，有疤痕增生，影响功能活动。