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朱家源主任医师 中山一院 烧伤与创面修复外科 烧伤等级的划分标准，通常分为四度五分法，常见如下：1、Ⅰ度烧伤：烧伤程度较轻，通常只伤及部分的表皮，表现为皮肤变红，痛觉明显，伤后恢复较快，3-5天即可愈合，多不会留疤痕；2、Ⅱ度烧伤：浅Ⅱ度烧伤，通常伤及整个表皮及部分真皮乳头层，表现为皮肤变红，可散在较小水泡，痛觉明显，在没有感染的情况下，患者通常在1-2周即可愈合，也多不会留下疤痕。深Ⅱ度烧伤，伤及真皮乳头层以下，表现为皮肤红白相间，可有较大水泡，痛觉减退，在没有感染的情况下，通常需要3-4周才能愈合，深Ⅱ度烧伤出现疤痕的可能性较大；3、Ⅲ度烧伤：又称为焦痂性烧伤，通常患者表皮、真皮及皮肤附件全部毁损，表现为皮革样皮肤，痛觉消失，伤势较为严重。4、Ⅳ度烧伤：比Ⅲ度烧伤更为严重，如电击伤等，通常会伤及肌肉、骨骼，甚至内脏器官，患者的创面修复主要依赖于手术植皮或皮瓣。因为伤势较重，患者无法自愈，有时甚至会危及到生命，严重时甚至需要截肢。2022年11月10日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 烧伤是指由火焰、高温气体和激光等引起的组织损害。对烧伤伤情的判断，最基本的就是烧伤面积与深度的评估。 烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分比。常采用中国新九分法。 将体表面积划分为11个9%的等份，另外加1%，构成100%的体表面积（如图所示），即头面颈部分别占3%，即1×9%；躯干前、后各占13%，会阴1%，即3×9%；双手、双前臂、双上臂分别占5%、6%、7%，即2×9%；双臀、双足、双小腿以及双大腿分别占5%、7%、13%和21%，即5×9%＋1％，共为100%。 其中女性和儿童有所差别。一般女性臀部和双足各占6%；儿童头大下肢小，应采取以下公式：头颈部面积=[9+（12-年龄）]%，双下肢面积=[46-（12-年龄）]%。 此外，无论患者的年龄、性别，患者并指的掌面面积约为体表面积的1%，如医生手掌与患者的大小相近，可用手掌来估算烧伤面积，此法仅适用于小面积烧伤。2020年05月30日14322
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 烧伤深度一般采用三度四分法，即将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和三度。其中Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤称为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤称为深度烧伤。对组织损害如图。 Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。表面红斑状、干燥，有烧灼感。一般3-7天痊愈，短期内有色素沉着。 浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疱生成，水疱皮若剥脱，创面红润、潮湿和疼痛明显。创面如无感染，可在1-2周内愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着。 深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，有水疱，去除水疱皮后，创面微湿，红白相间，感觉较迟钝。如无感染，皮肤修复需3-4周，常有瘢痕增生。 Ⅲ度烧伤：全层皮肤烧伤，可达肌肉甚至骨骼或内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。皮肤干燥、无渗液和发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管。愈合后多形成瘢痕，且常造成畸形。2020年05月30日6078
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李巍主任医师 四川省人民医院 烧伤外科 在临床工作中，各类创伤术后继发感染，伤口裂开或植皮坏死等原因所形成的感染伤口，有时创面较大，深层组织外露较多，因此伤口长期不能愈合，以至于持续发生肌腱、肌肉等软组织和骨组织的坏死。影响关节的僵硬，周围大量的瘢痕化增生，影响患肢（指）功能。今天小编为大家总结一下近年来临床工作中对创面持久不愈合的一点个人见解。 一伤口不愈合的原因 1、引流不通畅，不彻底。由于感染较为深在，因而不能将脓液或坏死的组织很好的排出，形成慢性感染；有时急性炎症反复发作，周围区域软组织瘢化，局部血液循环受限，使伤口长期不易愈合。 2、异物存留。一些创伤机制例如：爆炸伤，机器伤等，伤口局部常有大量异物存在。虽然手术进行了清创处理，但仍有遗留异物的可能。一旦发生感染，感染物在未排出之前，伤口很难愈合。手术过程中的结扎线或内固定物等，也会发生类似情况。 3、死骨形成。感染伤口内有死骨形成，在死骨未排出以前，实际上是一种异物存留。势必会影响伤口的愈合。 4、局部血液循环不良。局部严重创伤，大片组织缺损或长期局部感染，形成较多，较厚的瘢痕组织，妨碍血运。这样创面抗感染能力降低，即使使用抗生素，全身使用在局部不能形成足够的浓度，同时也影响肉芽组织的生长和皮肤的再生。 5、大面积皮肤缺损。皮肤缺损面积较大，自然愈合时间会较长，如不及时手术，肉芽组织势必老化、水肿，愈合时间更会明显延长。 6、深部组织外露。创面内有骨、肌腱、神经裸露，特别是骨质外露，常是造成伤口不愈合的原因。深部组织外漏后，必然发生感染和坏死，如不及时处理，坏死组织脱落较慢，因而影响正常组织的生长。 7、坏死组织存留。伤口内组织发生坏死以后，由于坏死组织较多，或由于坏死组织与深层组织界线不清，造成坏死组织长期存留，因此伤口长期不愈合。 8、神经营养障碍。神经营养性障碍可分为两类：其一，原发性神经疾病引起的溃疡；其二，外伤引起的损伤同时伴有神经损伤。神经影响良下肢较上肢居多。 治疗 长期伤口不愈合，需根据具体情况作相应的处理： 1、创面面积不大，不愈合的原因是异物，小坏死骨块，坏死组织存留或引流不畅。应进行扩创术，去除死骨，坏死组织或异物。如果因为引流不畅，应扩大伤口，术后正确换药，可局部引流、冲洗，抗生素治疗。待原因去除后，伤口可自然愈合。经临床证明，如果扩创彻底，良好止血，一期闭合伤口的成功率是相当高的。术后配合局部及全身的抗生素治疗，能显著缩短病程。 2、由于感染或坏死组织较深，且范围较大，扩创后虽然可以直接缝合皮肤，但术后可能留有较大或较深的腔隙，局部存留积血，很容易再次感染或形成脓肿，导致手术的失败。这类情况需采取相应的措施，手术或者换药，填充腔缝促进伤口愈合。 3、由于大片皮肤缺损或坏死组织存留造成的伤口不愈合，应及时实行扩创术。如条件允许，可一次性完成植皮手术。如果基底较差，无骨外露或其他缺血组织外露，可以促进肉芽生长良好条件后再次植皮手术闭合创面；若肉芽组织老化，水肿，可去除肉芽组织待新鲜组织长出后进行手术。 4、创面大而深，病情时间长久。在清除坏死组织、异物、死骨后，创面内有较大范围的缺血组织及骨质外露，既不能直接缝合伤口，又不能植皮闭合创面。如果任其开放，暴露组织必将持续感染、坏死，创面很难自行愈合。如果这种情况，可考虑皮瓣或肌瓣治疗，闭合创面。 总结 感染创面行清创后施行皮瓣移植术，感染对皮瓣的预后威胁较大。但临床实践证明，只要适应症和手术时机得当，手术步骤操作符合要求，术后紧密观察及时处理，可以保证皮瓣移植成功。对于反复发作顽固性，多重耐药菌感染，造成的皮肤缺损甚至肢体骨髓炎患者，肌瓣由于可靠的血液供应，大大提高了抗感染能力，从而提高成活率，为临床较为首选的治疗方法。2020年03月20日2117
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸则产生蛋白凝固性坏死。 病理： 食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。 吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常不止限于食管，还包括口咽、喉、胃或十二指肠。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。 根据灼伤的病理程度可分为以下几类： ①Ⅰ度：食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期后7~8天而痊愈，不遗留瘢痕。 ②Ⅱ度：灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3~6周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。 ③Ⅲ度：食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。 灼伤后病理过程大致可分为三个阶段。第一阶段即在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死。常出现早期食管梗阻症状。第二阶约在伤后1~2周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续3~4周。第三阶段瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可持续数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处。 临床表现： 误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛，随即有反射性呕吐，呕出物常带血性。若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期常出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。 诊断： 依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断。但有时口咽部有无灼伤表现不一定能证明食管有无灼伤，故必要时要通过食管造影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明确狭窄的部位和程度。 治疗： 1.急诊处理程序如下 ①采集病史，明确所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。 ②迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。尽快建立静脉通道。 ③尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜。无条件时可吞服生理盐水或清水稀释。慎用酸碱中和的方法，因化学反应产生的热可造成二次损伤。 ④积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。⑤防止食管狭窄，早期使用糖皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应、预防感染、减缓纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。是否放置食管支架或食管加压法防止狭窄，目前尚有争议。 2.扩张疗法 宜在伤后2~3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。食管扩张应定期重复进行。 3.手术疗法 对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。将狭窄段食管旷置或切除，以胃、空肠或结肠代食管。替代物上提途径可经胸腔、胸骨后或皮下。2020年03月14日2738
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李建放主治医师 保定市第一中心医院 烧伤整形外科 烧伤起泡是II度烧伤的表现，是烧伤后一种常见的临床症状，浅度烧伤后皮肤的表皮和真皮之间渗出积液，从而造成大小不一的水泡。一旦发生烧伤，应迅速脱离热源，用大量冷水冲洗，之后将受伤部位用冷毛巾湿敷，或浸泡到冷水内，随时更换冷水，一般时间为半小时以上，从而减轻后续的热损伤，避免使用肥皂或其它清洗剂。水泡的正确处理对烧伤后期的预后有直接的影响，处理不当会加重后期的烧伤瘢痕。 处理烧伤起泡有三个注意事项： 1、如何处理水泡需根据烧伤面积和水泡的形态而定。 若为小面积烧伤，起泡数较少，其为小水泡，可不予特殊处理，让其自行吸收即可。 若为较大面积烧伤，水泡较多且水泡较大，则需要在水泡低位进行穿刺，排出泡液，同时使用创面覆盖物进行治疗。 如创面发生于四肢可在创面覆盖油纱后用棉垫加压包扎，减少渗出，同时保护创面，面部及躯干创面可以暴露，局部外用治疗烧伤的药膏。 2、水泡液含大量蛋白质，部分电解质、炎症因子等，因此若使用不适当或没消毒的东西刺破水疱，可能诱发感染造成创面炎症，从而加重创面预后的瘢痕形成。所以在处理水泡前一定要充分消毒。 3、大水泡排出泡液后尽可能保留泡皮，作为一个生物性敷料使用。假如去除泡皮，后期换药可能会加重疼痛，同时敷料粘到伤口还会有加深创面的可能。2019年10月22日1676
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陈郑礼副主任医师 上海长海医院 烧伤外科 本文已发表于公众号：烧伤科医生陈郑礼很多病友都有这样的体验，受伤后1、2天，伤口不太痛了，也慢慢干燥结痂。但是到了伤后的第3、4天。却反而不舒服了，伤口疼痛、瘙痒，甚至红肿起来。明明已经到大医院治疗过，请教过有经验的医生，上了正确的药物，怎么还会恶化呢？是感染了吗？或者用的药不对？还是对药物过敏？伤口太深？难道是因为不当心碰了水？其实都不是，这是正常的病理过程，医学上称之为“炎性反应”。这个阶段一般出现在受伤以后的3-5天。具体表现为类似感染的伤口周围红肿，伤口感觉疼痛或者瘙痒。这个过程本身的生理意义在于：聚集血液里的白细胞，让身体准备好应对可能的感染。炎性反应与感染是不同的，其程度比较轻。感染的伤口会红肿的很厉害，一般下肢的伤口会让人疼的没办法走路。此外还会流脓，臭味等体征。如果伤口处理不当，炎性反应之后是有可能出现感染的，但只要是经过了正规的治疗，都不必过于担心。出现了这种情况，建议您不必心急，可以耐心地再等上3到4天，如果炎性反应没有消退或者反而加重了，再考虑进一步调整治疗方案。这是一张感染和正常炎性反应的对比图：最后让我们看一个炎性反应的实例：这张轻度伤口的照片可以明显地看到，伤口在2天后变淡，感觉要愈合了。但是第3和第4天，伤口周围有明显的红肿，还有皮肤的破溃。这个伤口是经过正规治疗的，也使用了抗菌药物，没有发生感染，最后7天愈合了。2019年10月06日3514
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