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2019年08月13日
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2019年08月12日4529
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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 案例一今日门诊一个年轻女性拿着一张肿瘤标志物的检查单，泪眼婆娑的走到我面前说：医生我得肿瘤了仔细询问病史后才知道，原来单位体检，患者的CA125为45U/ml（参考值为<35U/ml），患者有长期的痛经史。随即安排了妇科彩超检查，彩超提示没有肿瘤，而是子宫内膜异位症。肿瘤标志物是由肿瘤细胞产生和分泌的肿瘤标志物是由肿瘤细胞产生和分泌的，不仅存在于肿瘤细胞内，还可以被释放到血清或者尿液、胸腹水等，通过这些物质的免疫特性来判断并鉴别肿瘤。但是，健康的组织跟细胞也有可能会产生肿瘤标志物，因此通过肿瘤标志物来检查其实是存在一定误差的。肿瘤标志物升高≠癌。肿瘤标志物升高未必是患癌。我们都知道肿瘤的确诊依赖于病理学诊断（包括术后病理、肿块的穿刺或者活检）。理想的肿瘤标志物应该有以下几个特征理想的肿瘤标志物应该有以下几个特征：特异性强，敏感性高，肿瘤标志物应该与体内的肿瘤负荷呈正相关，肿瘤标志物应与肿瘤的恶性程度、肿瘤的分期相关，同时标志物应该能准确反映肿瘤治疗的疗效。但是，目前我们检查的肿瘤标志物很少能满足上述条件。一般来说不是每个人都需要去做肿瘤标志物检查，对于“高危人群”建议要做。肿瘤标志物到底多高才算高？其实每个肿瘤指标都会有正常参考范围，只要你的检查值超出正常范围的上限就表示是升高了，对升高的指标会用一个向上的箭头来表示。ps：每家医院的检查机器及试剂不同，所以肿瘤指标的正常参考范围也不一样，所以，不同医院的报告不要比较。临床中时常遇到这样的情况，比如肿瘤指标甲胎蛋白 AFP 的正常值为0-7ng/ml，有些患者检查的指标是7.03ng/ml，这样的指标不能算升高。到底多高才算有意义？肿瘤指标只是一个参考指标，不是确诊肿瘤的指标。我们要明白，肿瘤指标升高越多，意义就越大，比如升高几倍、几十倍，比只是升高一点更有意义。需要动态观察升高的趋势，如果这个肿瘤指标在每个月复查的时候都是呈直线升高，那么诊断肿瘤的意义更大。什么原因会导致升高？肿瘤标志物升高是多方面原因所致一些良性疾病如2型糖尿病及慢性炎症如慢性萎缩性胃炎、慢性肝病、慢性肾病、胆囊炎等。并非每个癌症患者的肿瘤标志物都升高。有肿瘤家族史的患者，肿瘤指标升高，要引起重视，建议去肿瘤内科咨询。不同的医院检测的试剂及参考值范围不一样。不要横向比较，需要纵向比较。正常范围内的肿瘤标志物的波动是没有意义的。举例一些常见肿瘤标志物升高，除了肿瘤外的疾病1、 AFP升高，结合患者肝炎、肝硬化病史，肝癌首先考虑。其次，妊娠期女性，急慢性肝炎、肝硬化，生殖系统肿瘤等，儿童血清AFP升高考虑肝母细胞瘤可能。2、 PSA升高除了前列腺癌考虑，还有前列腺肥大、前列腺炎、泌尿系统疾病、前列腺按摩等都会引起升高。肿瘤标志物升高表示患肿瘤吗？NO! 肿瘤标志物升高是多方面原因所致，一些良性疾病如2型糖尿病及慢性炎症如慢性萎缩性胃炎、慢性肝病、慢性肾病、胆囊炎等，所以肿瘤标志物升高并不表示得了肿瘤。需要结合患者的其他检查包括CT、磁共振、彩超等综合判断，必要时做穿刺取病理后确诊。不升高代表没有患肿瘤吗？NO！临床上经常遇到这样的患者，问我“医生，你确定我是肿瘤吗？我的肿瘤标志物结果是正常的。”首先，肿瘤标志物在肿瘤早期并不会升高。其次，有些肿瘤没有特异性的肿瘤标志物如鼻咽癌、肾癌、淋巴瘤等。也就是说，肿瘤标志物并不是恶性肿瘤的必然，它仅仅只是参考指标之一。所以，永远要记住这句看似废话的话：肿瘤标志物升高不一定是得了癌症，得了癌症也不一定会有肿瘤标志物升高。有的人就会说，既然这样说，那查肿瘤标志物有什么用？这又走向另一个极端，并不是说肿瘤标志物没有用，只是说它的价值有限，可以供参考，但你不能仅根据肿瘤标志物就来判断是不是得了癌症。如果真这样的话，查癌症就太简单了，抽个血，验一验肿瘤标志物就可以了，这也正是很多人去体检查肿瘤标志物的初衷，但很遗憾，如果带着这个目的去体检，你会失望的，甚至反而可能平添烦恼。其实，健康人本来就不推荐常规进行这些肿瘤标志物检查。肿瘤标志物更多用于已经得癌症的病人，仅在有的时候有针对性地用于健康人的筛查，而且也只是参考。肿瘤标志物升高≠肿瘤，为什么还要检查？肿瘤标志物首先是用来评价恶性肿瘤患者的预后，如恶性程度、生存期；其次，对那些治疗期间检查的肿瘤标志物，可用于治疗期间的疗效评估、决定是否更改治疗方案；第三，对于肿瘤随访可以帮助判断有无复发；第四，肿瘤标志物检查创伤小，检查相对来说简单方便。 发现肿瘤标志物升高怎么办？肿瘤标志物升高不一定是肿瘤，但是毕竟是带有“肿瘤”两字，总是很害怕，很纠结。首先，肿瘤标志物明显升高，比如升高几十倍，恶性肿瘤的可能性就很大，建议你尽快到肿瘤科就诊，让医生根据你的具体情况来分析判断，并安排必要的进一步检查。其次，很多患者体检中会出现某项肿瘤指标轻度升高，建议1个月后再复查。如果1月后复查指标继续升高（一般认为检测值升高25％以上才有意义）则提示可能存在肿瘤，建议到肿瘤科门诊进行影像学如CT、磁共振检查。ps：一般来说，轻度升高（超过正常参考值不是太多），发生肿瘤的可能性比较低。最后，如果多次复查，结果基本都是稳定的，没有一次比一次升高，都是小幅度上下波动（有时升高一点，有时下降一点），那就通常表示它不是癌症引起的。除了肿瘤标志物升高问题，门诊有很多患者家属会咨询医生，我最近几个月很焦虑，会不会患癌症。我说，不会，一些不良的生活习惯持续10年以上，才会诱发癌症。以下情况需注意1、 夜猫子（睡得比较晚），目前很多年轻人都有晚睡的习惯，觉得自己年轻，可以拿来消耗，殊不知，目前肿瘤发生越来越年轻化，英国科学癌症研究中心研究了全世界1000名30-50岁的癌症患者，发现99.3%的人常年熬夜。提醒各位，一定要在12点之前睡觉。2、 房屋装修 对儿童来说，装修所致的污染会使儿童患上白血病，对于成年人来说，装修的污染所致肺癌的发生明显增加，友情提醒：对于新装修的房屋最好放置半年以上才能居住。3、 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，对于月经过早、生育过晚、未生育及未哺乳的人群、家族遗传、喜欢食用高脂肪、高热量食物、滥用雌激素、精神压力大的女性为乳腺癌的高危人群，建议从30岁开始进行乳腺癌的常规筛查。4、 对于烟龄超20年日均吸烟超20支的45周岁以上的人群，建议每年常规CT检查5、 长期酗酒者，临床工作中对于长期有每日饮酒，量约3两以上的人群为食管癌易感人群 。6、蔬菜吃的少，很多人都是肉食动物，只吃肉不吃菜是很多现代人的通病。这样会使肠蠕动变慢，体内的毒素不能及时的排泄掉，增加肠癌发生的风险。写在最后给大家简单谈一谈日常生活中可以做到的防癌办法每天走路1小时，每天喝八杯水，多吃蔬菜和水果少吃红肉，23点前入睡，少吃点糖。转载自：美中嘉和肿瘤防治公众号2019年08月04日1453
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杜跃军主治医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 作为一名以泌尿系肿瘤为主攻方向的外科大夫，自己却是一个不可救药的"懒癌"患者。2014年，初至德国过上了只上手术不管病人的"清闲"生活，有感于极不靠谱的网络健康科普，发下“宏愿”要将泌外疾病的权威指南做一些通俗化解读。兴头之上，一气写了三篇前列腺系列，然后因为稍忙了一阵，中断了，然后……就没有然后了。四年过去，发现前面几篇拙文陆续竟也有了数万阅读，有感于互联网对于科普传播的效率，痛定思痛，决定克服懒癌，再续前愿。今天，就从这一篇肾癌重新出发。 癌症，是普罗大众眼中的冷血杀手，作为这个杀手阵营中的一员，泌尿系最常见肿瘤之一的肾癌，却似乎没有那么"冷"。当然，需要再三强调的是，肾癌的这一点"良善"有一个非常重要的大前提就是：早发现！早诊断！早治疗！ 在进入正题之前，我们先来谈谈影像检查时，让很多朋友视之色变的一个词：肾脏实性占位。关于肾脏实性占位，我们常常会提及两个“90%”，即约90%是恶性肿瘤，且其中约90%是我们今天的主角，肾细胞癌，也就是我们经常简称的肾癌。也正是基于前述这个特点，我个人对于不能明确是良性的肾脏实性占位有一个“杀气腾腾”的观点是“宁可错杀、不可放过”。2018年06月14日19412
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原劲杨副主任医师 哈医大一院 泌尿外科 肾脏位于腹膜后间隙，位置很深，正常情况下是摸不到的，即使发生肿瘤，也要肿瘤长到很大才摸得到。早期肾癌没有任何症状，等出现临床症状（如肉眼血尿、疼痛和肿块） 时来就诊的话，肿瘤往往就不是早期了。晚期肾癌无论怎么治疗，效果都不是很理想。 那么有什么方法可以早期发现肾癌呢？答案是有的。只要每年定期体检一次，做双肾彩色B超，就一定能够查出早期肾癌来。3cm以下的肾癌生长非常缓慢，只要每年做一次彩超检查，足以早期发现。彩超现在应用已广泛、价格低廉、对身体又无任何害处，发现肾脏肿物敏感性又很高，大小在2cm以上的肾肿物均可彩超检查时被发现。当然临床诊断肾癌需要平扫 增强CT扫描。CT扫描不仅可以诊断肾癌，还能可准确了解肿瘤大小、位置、与血管及周围组织的关系，为制定外科手术治疗方案提供非常有用的信息。我们在临床上接诊的肾癌病人，绝大部分是常规健康体检经彩色B超检查发现，后经CT扫描临床诊断，最后再手术治疗的。 早期肾癌单纯外科手术治疗后90%可以获得治愈。而且绝大部分早期肾癌可以做保留肾单位的手术，术后出现慢性肾功能不全的机率比根治性肾切除术低60%。这是早期发现肾癌和早期手术治疗的优势所在。 本文系原劲杨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月19日7006
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韩辉主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾脏肿瘤是泌尿系统三大常见肿瘤，随着人们健康意识增强，健康人群的体检普及率增高，越来越多没有任何症状的肾癌被发现，早期被发现的肾脏肿瘤也随之增多。而在十多年前，多数医生见到的肾肿瘤患者，都是因为体重减轻、触及腹部肿块、或饱胀感腹部疼痛来医院就诊，此时多数已是肾肿瘤的中晚期。 小王参加单位组织的年度体检，体检报告出来他忐忑不安，报告上写着B超发现肾脏占位病变，建议进一步检查。小王拿着体检报告看医生，医生建议做肾脏CT扫描确诊。B超检查普及率高、经济实用，对于发现肾脏病变的敏感性和特异性都较高，是发现肾脏病变的首选方法。B超的不足主要在于对于一些病变性质的确定存在困难，直径小于1.5厘米的病变难于发现，肿瘤部位和肾脏空间位置的相互立体关系的信息不全面（与手术高度相关），所以医生在B超初步发现肾脏异常后，都会建议作进一步CT扫描检查。 腹部CT平扫和增强扫描 该项检查目前是诊断肾癌的金标准。请朋友们注意，是肾脏的平扫加增强CT扫描，有些非专科的医生只给患友做了平扫，故提供的诊断信息有限，而平扫加增强CT扫描，可以提供有关肿瘤更精确的信息，协助医生诊断。现在最好的64排螺旋CT扫描，经过有经验的医生处理分析信息后，可以准确判断肿瘤性质（良恶性、囊性或实性），肿瘤的三维图像，和周围正常组织、血管间的立体位置关系，对于手术方案制定具有非常重要的意义。 另外一种常见的磁共振检查有时也会根据不同情况采用。临床上通常用来评价是否存在肾静脉腔静脉癌栓及其位置，以及一些性质不好确定的肿瘤的鉴别诊断；最新研究显示MRI在判断肾癌病理类型、分期方面有一定作用。 常规的影像学诊断方法（B超、CT和磁共振）基本可以对肾脏肿瘤的性质作出判断并提供手术相关信息，其他的诊断方法就甚少采用了。肾脏的穿刺活检是有创检查，一般多用于慢性肾病确诊、复杂性肾肿瘤诊断、晚期肿瘤靶向治疗前的病理确诊以及怀疑肾脏淋巴瘤等等，有赖于专科医生的判断和建议，现在临床上很少使用。 PET——CT（正电子发射计算机断层显像）检查也越来被大家所认识，但检查费用高、设备新并不代表其万能。对于肾脏肿瘤来说，更多是用于较晚期患者评估全身转移的相关情况，并非常规和必须的检查，建议听从专科医生的建议。 总之，体检能够有效发现肾脏早期肿瘤，常规的B超检查能够初步发现或用于筛查肾脏肿物，CT和磁共振检查能够提供肾脏肿物90%以上的诊断和治疗相关信息，肾脏穿刺活检和PETCT检查较少使用，须听从专科医生的建议慎重进行。2016年10月07日7635
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 病例：五十多岁的马大姐十五年前做过一侧的肾切除，病理是肾透明细胞癌，两年前又诊断出右肺中叶占位，做了右肺中叶切除，病理是肺腺癌，定期复查，发现左上肺和右下肺又各新生长出一个直径两厘米的结节，这两个结节是两年前的肺癌复发还是十五年前的肾癌复发转移又或者是别的什么疾病？在精心术前准备后，我们通过一次全麻，用微创胸腔镜同时左右切除了这两个结节，最终病理回报：转移性肾透明细胞癌，马大姐恢复良好出院。 点评：肾细胞癌大约占全身恶性肿瘤的3%，在肾癌根治术后，有60-70%的患者会出现局部复发和远处转移，主要是通过血行途径，最常见的转移部位是肺，其次是骨，肝，肾上腺和脑，一般在术后随访时被发现。在肾细胞癌转移的患者中，肺转移结节手术治疗效果最好，据统计，术后五年生存率在30-80%，生存期与肺转移病灶的大小，数目，和出现转移灶的时间还有是否存在肺外转移有关，如果发现肺部新发病灶，应尽早手术切除。马大姐之前有肾癌和肺癌两种肿瘤病史，术前明确到底哪种肿瘤复发有些难度，只有依靠病理明确诊断。2016年07月11日4857
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