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张海洋主任医师 山东省立医院 泌尿外科 1. 肾肿瘤的概述肾肿瘤的分类，若根据肾肿瘤的性质分为良性和恶性；若根据发病年龄分为儿童型和成人型。肾脏的良性肿瘤约占全部肾肿瘤的5%，多数肿瘤体积较小（＜4cm），临床症状不明显，可在肾切除的标本中被意外发现。近年来，由于医学影像学（CT和MRI）的发展，肾良性肿瘤的检出率逐渐上升。在医院中，最常见的肾脏良性肿瘤为血管平滑肌脂肪瘤，也叫错构瘤。肾脏的恶性肿瘤远比良性肿瘤常见，其中以肾细胞癌和肾母细胞瘤最常见。儿童型肾肿瘤多数为恶性肿瘤，最常见的为肾母细胞瘤和肉瘤。2. 肾脏血管平滑肌脂肪瘤（也叫肾脏错构瘤）肾脏错构瘤是最常见的肾脏良性肿瘤之一，在此类型的肿瘤当中同时存在血管成分、平滑肌成分、脂肪成分（三者所占的比例每人都不一样）。错构瘤不仅可以发生在肾脏，还可以出现在脑、眼、心、肺、骨等部位。（1）病因及分类病因尚未研究清楚。肾错构瘤可分两类：第一类被称为散发性（也就是没有遗传性，患者没有家族史，就是只有自己长了肾错构瘤），约80%患者属于该类型，肿瘤多单侧单发，瘤体不大。第二类是结节性硬化症伴发肾错构瘤。结节性硬化症（TSC）为遗传病，多为TSC1或TSC2基因突变。TSC可影响身体的多个器官，例如皮肤损害（口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色），神经系统（癫痫，智力低下），眼部（视网膜瘤），肾脏（肾错构瘤）等。TSC导致的肾错构瘤大多为双侧肾脏发病，瘤体一般非常大（经常见大于10cm者）。图1.比较典型的散发性肾错构瘤 图2. TSC伴发的肾错构瘤和皮肤损害（2）诊断家族史：若与患者有血缘关系的直系亲属有肾错构瘤的病史，需要考虑TSC的可能。临床症状：若肿瘤体积尚小，患者常无症状，多为体检时偶然发现。随着肿瘤的增长，肿瘤开始逐渐压迫正常肾组织，患者逐渐出现腰痛，血尿等。若肿瘤体积较大且患者腰部受到外力冲击时，可导致肿瘤破裂，引起大出血和剧烈腰腹疼痛。影像学检查：目前，CT和磁共振检查是最主要及最准确的检查。（3）治疗保守治疗：若肿瘤体积较小（一般小于3cm），患者无任何症状，可选择观察保守治疗。若肿瘤体积逐渐增长，超过4cm时（破裂的可能较大），即使无症状也建议行手术治疗（微创肾部分切除或肿瘤剜除术）。若患者存在TSC可能，还需要进行基因检测，根据情况使用靶向药物。手术治疗：若（1）肿瘤直径超过4cm；或（2）肿瘤生长突然变快；或（3）患者出现临床症状，如腰痛或血尿；或（4）其他恶变征象，均需要手术治疗。根据肿瘤的大小、位置、数量，来选择具体的手术方式。若为小肿瘤或者明显突出肾脏表面，可行腹腔镜肾部分切除术或肿瘤剜除术（均为微创手术）。若肿瘤体积大或者肾脏已无保留价值，可行开放手术或者根治性肾切除术。3. 肾细胞癌肾细胞癌分为好多种病理类型，最常见的是肾透明细胞癌。此类型癌几乎全部发生在40岁以上中老年人，60岁以上为发病高峰，20岁以下的青少年极少发生，在小儿肾肿瘤中仅占2％（1）病因肾癌的病因复杂，目前没有确切的定论。通常认为危险因素包括：长期肥胖、吸烟、高脂肪高蛋白食物摄入、水果蔬菜少、大量摄入牛奶、咖啡和茶、遗传因素，另外，炼焦炉工人和暴露于石绵或镉的工人发生肾癌的风险稍高。图3.各种肾癌CT表现（依次为外凸型，内生型，巨大肾肿瘤）（2）临床症状肾透明细胞癌患者经常出现血尿(59％)，腰疼(41％)和腹部肿块(45％)三大症状(三联征)。临床上上述三症状联合出现者，仅占肾细胞癌患者的9%，大部分患者仅出现其中一部分及其他全身症状，包括体重减轻(28％)，贫血(21％)，发烧(7％)以及因癌转移出现的症状(10％)。30％以上患者在常规体检或进行其他疾病检查时被偶然发现。此外，由于本癌能产生红细胞生成素，故少数患者伴有红细胞增多症，发生转移的患者可出现高血钙。（3）诊断及鉴别诊断泌尿系B超：这是最快捷、最便宜的检查方式。能发现绝大部分的肾肿瘤。若肿瘤体积较小，或者位置较深，B超检查较难发现。CT：肾脏的强化CT是诊断肾肿瘤的最主要的方法之一，若想评估肾肿瘤与肾脏周围大血管的关系（为手术做准备），则需要行肾动脉CTA检查（CT的一种）。MRI：若肾癌体积太大有可能伴随着瘤栓（瘤子长进血管了），则需要MRI检查进行评估。 图4. 肾癌伴瘤栓示意图肾脏上长了瘤子，并不一定都是肾癌，需要与几种疾病鉴别，临床上常见的需要鉴别的疾病包括：肾盂癌：肾脏的功能是产生尿液，然后排到一套管子里，这些管子就像是许许多多的小河流，然后小河流汇集到湖泊中，这个湖泊就叫肾盂。肾盂里面长肿瘤，虽然从空间上是包含在肾里，但肾盂癌与肾癌的性质，临床表现，预后，治疗方式都不相同。肾盂癌发生转移的可能较大，临床症状最典型的就是血尿，治疗方式是将整个患侧的肾脏及输尿管切除（还要包含一部分膀胱），我们医学上叫半尿路切除。术前需要做CTU检查，逆行造影检查，有时需要进行输尿管镜检查。图5. 肾盂位置黄色肉芽肿性肾盂肾炎：这种病属于炎症，极为少见。临床症状与肾癌相似，包括腰痛，血尿，消瘦等。做CT等检查时，也发现肾脏上有个肿块，与肾癌极为相似，基本上两者难以鉴别。虽然目前有许多论文说两者有稍许不同，但都是事后诸葛亮，目前尚无在术前准确诊断的方法。（4）转移及扩散途径主要通过血行转移，淋巴转移，和直接浸润（俗称肿瘤吃掉了周围的组织）。最容易远处转移的器官有肝脏，骨，肺脏等。（5）治疗 保守治疗：若肿瘤已经多处转移扩散，或者肿瘤太大，把周围的组织都吃掉了，无法做手术，则建议保守治疗。目前最有效的保守治疗为靶向治疗，需要在治疗前进行病理检测和基因检测。 手术治疗：若肾癌较小，可进行保肾手术，也就是只切掉瘤子，绝大部分的肾脏保留（医学上叫腹腔镜肾部分切除，或者叫保留肾单位的手术，均可以行微创治疗）。若肾癌较大，整个肾脏都被吃掉了，则这个肾脏没有保留的价值了，可以进行腹腔镜根治性肾切除术。我们科室进行了改进，为手助腹腔镜根治性肾切除术，既缩短了手术时间，又使得操作更为精细。附录1：联系方式科室地址：山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 （山东济南经十东路9677号）门诊预约方式：可通过 好大夫app 或者 好大夫网站https://www.haodf.com/，搜索张海洋 山东省立医院泌尿外科，可预约门诊时间为周一上午，周二上午，周五上午，门诊地点为山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 医师办公室。附录2：张海洋主治医师 简介张海洋，中国共产党党员，主治医师，医学博士，山东大学基础医学院博士后，2009-2011年赴美国加州大学旧金山分校联合培养，现就职于山东省立医院泌尿外科。山东省激光医学会理事会理事山东省激光医学会泌尿外科专业委员会常务委员兼秘书山东省医师协会泌尿外科分会前列腺委员会委员山东省老年学学会睡眠医学专业委员会委员山东省医师协会男科学医师分会肿瘤外科亚专业委员会委员 主要从事膀胱癌、前列腺癌、肾癌、前列腺增生症、泌尿系结石等泌尿外科疾病的诊断与微创治疗。主持国自然基金和山东省自然基金各1项，中国博士后基金和山东省博士后创新基金各1项，美国加州泌尿外科协会基金1项，已发表SCI文章10余篇（第一或通讯），主编著作1部。2014年获山东省立医院首届山东省立医院诚仁科研奖励基金，2018年成为首届山东省立医院创新团队成员，2018年PCPD中国最佳论文奖。附录3：山东省立医院泌尿外科介绍山东省立医院泌尿外科是山东省立医院特色临床科室，是山东省泌尿外科的龙头科室。我院我科始建于1950年，是国内第一批建立的泌尿外科研究中心，同时也是国务院学位委员会最早批准的泌尿外科博士学位授予点。作为山东省“泰山学者”岗位，山东省医药卫生A级重点学科，山东省临床重点专科，山东大学泌尿外科博士、硕士点，卫生部和中国医师协会泌尿外科专科医师培训基地以及泌尿微创培训中心，中华医学会泌尿外科学分会继续教育基层示范单位，我科始终坚持以患者为中心的思路，不断提高医疗水平，使科室的医疗科研水平始终居于国内先进地位。山东省立医院泌尿外科是集医疗、教学、科研、预防保健及指导基层为一体的微创泌尿手术专科。科室以微创技术为核心，以泌尿系统腹腔镜技术、内镜技术及微创碎石技术等为优势技术，特色鲜明。现为山东省医药卫生重点学科、山东省泰山学者岗位学科、山东省泌尿医学研究所、泌尿外科基础实验室、《泌尿外科杂志（电子版）》编辑部所在单位。同时作为卫生部内镜诊疗技术（山东）泌尿外科培训基地及北京大学泌尿外科医师培训学院泌尿微创培训中心（山东），承担着全省泌尿外科微创技术的培训及指导工作。科室现已形成一支医德医风优良，人才梯队及专业合理，业务精湛，科研水平过硬的学科团队，是山东省“青年文明号”。拥有6个病区，开放床位240余张，下设膀胱镜室，碎石中心，尿流动力学检查中心等，门诊量已达5.3万人次/年，手术量达8000台/年，其中III-IV级手术约占70%，均为省内第一，已发展成为山东省最大的泌尿外科医疗、科研、培训基地。 医生团队朝气蓬勃，以中青年学科骨干为主。吕家驹教授作为学科带头人，主张专业细化，鼓励中青年学科骨干深造及从事亚专科建设。各亚专科学科骨干均曾有出国学习经历，现已成为各自亚专科领域具有一定影响力的专家。进一步加大引进高水平人才及亚专科学科带头人培养力度，打造在国内外有重要影响力的学科带头人及亚专科学科骨干，加强青年医师培养及学科在本省及华东地区的学术辐射能力。科室作为卫生部泌尿外科内镜培训基地及北京大学泌尿外科医师培训基地负责省内外各级医院泌尿外科专科医师的微创技术培训，每年来我科进修医师人数50余人，每年科室举办泌尿微创技术国家级继续教育学习班，邀请卫生部领导、国际著名专家及国内一流教授来我科讲学，及时将国内外最新泌尿外科技术向全省泌尿外科学界做及时介绍及讲授。科室经过多年的临床实践，在多囊肾、肾上腺源性高血压、前列腺增生绿激光手术治疗等疾病的诊断及治疗方面，在全国率先提出了多种创新性手术方式，成为我科在全国的特色和优势。2019年07月19日
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