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郭宏杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 肾动脉狭窄最常见的原因是动脉硬化，主要见于老年病人，约占肾动脉狭窄患者的80%，另外20%肾动脉狭窄的病因常见于大动脉炎及肾动脉纤维肌发育不良，主要是年轻女性病人居多。肾动脉狭窄会引起的难以控制高血压，其病人特点是发病年龄偏轻，40岁以下，病情发展较快，55岁以上者原有长期的高血压突然加重，原有的降压药物难以控制血压，需要增加降压药物的剂量及种类。这种肾动脉狭窄引起的高血压早期表现就是高血压难以控制，由于肾脏对缺血敏感，所以很快就表现为肾功能减退，出现夜尿多，尿比重及渗透压减低，进一步肾小球功能受损硬化萎缩，表现为血肌酐增高，肾脏萎缩。随着时间的推移还会引起颈动脉、脑动脉、心脏冠状动脉以及下肢动脉硬化闭塞，只有尽早解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压才可被控制，肾功能减退才可以好转。肾动脉狭窄性高血压需要做哪些检查来诊断病情？首先需要完善彩色多普勒超声，可以早期发现肾动脉狭窄并测定肾脏血流速度，简单易行又无创，同时还能观察到肾脏有无萎缩。其次，如果彩超发现肾动脉狭窄或肾脏萎缩了，可以继续完善肾动脉CTA或MRA检查，也就是增强CT或MRI。增强CT扫描比核磁共振快速，其敏感性和特异性分别可达98%和94%，在门诊即可完成然后，需要做核素肾血流图检查，用于检测肾脏分肾功能，评估肾功能受损情况，为治疗肾动脉狭窄提供依据。最后，入院进一步做肾动脉造影术。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可以通过测压导丝测量狭窄近端及远端动脉压力变化，可观查肾脏形态和功能改变，可以决定是否需要做肾动脉成形术（球囊扩张或者支架）。肾动脉狭窄引起的难以控制高血压需要介入支架治疗，内科药物治疗能帮助控制高血压，改善症状，同时也是维护支架后长期通畅率必要保障。肠溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药物都是延缓全身动脉硬化进展的常用药物，降压药物种类很多，单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB类降压药物，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者肾功能不全者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需内科多种降压药物配伍应用。持续高压吃药后降不下来？不妨听听两位教授在养生堂节目中是怎么说，什么样的高血压跟肾动脉狭窄有关？2023年02月28日
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赵东锋主治医师 庆阳市第二人民医院 普外科 肾动脉狭窄（RAS）病因多样，临床表现缺乏特异性，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南和共识对RAS的处理意见也不一致。定义肾动脉狭窄（RAS）一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均压差≥10mmHg。是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如未适当治疗，病情呈进行性加重，肾功能逐渐恶化，可进展至终末期肾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。病因根据病因的不同，RAS可分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。诊断动脉粥样硬化性RAS诊断标准◆至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄＞40岁、长期吸烟）；◆至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。大动脉炎性RAS诊断标准◆发病年龄＜40岁，女性多见；◆具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）；◆双功能超声检查（DUS）、计算机断层血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者肾动脉造影发现特征性的病变影像。这种病变影像综合分型（下表）包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。超声诊断RAS的标准◆狭窄处收缩期峰值流速＞180cm/s，肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥3.5；◆狭窄后加速时间＞0.07s和收缩早期加速度＜300cm/s，肾动脉主干与段动脉阻力指数之差＞0.15。治疗RAS的治疗目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。基于国际上已有的推荐和我国的临床实践经验，本共识推荐RAS处理流程如下（图1）。动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。肾血管性高血压的药物降压治疗药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗，可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但这类药物有可能使单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复；β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用；利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。RAS的血管重建治疗首选经皮介入治疗，目前尚无一致意见RAS到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg为准。直径狭窄＞70%是比较有力的解剖学指征。相对禁忌证：（1）患肾长径≤7cm；（2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患肾GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）肾内动脉阻力指数≥0.8；（6）超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。肾血管重建疗效判断◆解剖成功：PTA后病变肾动脉直径残余狭窄＜50%，或支架术后残余狭窄＜30%；◆血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压＜20mmHg，平均压＜10mmHg；◆临床成功（疗效至少维持6个月后才能作出临床评估）：A.血压标准：治愈：不用降压药，血压＜140/90mmHg；改善：需保持手术前的降压药，或减少降压药种类和剂量后，血压较术前下降＞10%；无效：血压无变化或下降但未达到上述目标；B.肾功能标准：GFR提高、稳定或下降速度明显减慢，其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管结局标准：心脑血管事件风险下降。来源：肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识.中国循环杂志.2017年9月第32卷第9期2022年05月25日383
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王志伟副主任医师 郑大一附院 微创血管外科 河医血管儿有故事肾动脉支架在体内15年会是啥样，15年前一位15岁的少年发现自己血压很高，同时口服四种降压药物都很难控制到北京某大医院查CT发现双肾动脉狭窄就行了，双肾动脉支架植入术，15年间，血压时好时坏，也没有定时检查，小小年纪多发脑梗塞，肾功能都快出问题了。 这到30岁了，终于在我这儿复查了CTA，突然发现这顺动脉的支架，怎么啦，狭窄扭曲变形支架完全闭塞了双肾动脉的血供全靠侧支循环了，左肾动脉还出现了动脉瘤。 我们费了九牛二虎之力再次开通双肾动脉在原来的支架内多次进行球囊扩张，最后左肾动脉内用覆膜支架既预防了再狭窄也处理了肾动脉瘤右肾动脉用药物涂层球囊扩张，术后血压终于平稳了许多，术后的CTCAE也显示肾动脉通畅良好。 出院后一定要来复查呀，发现问题早处理别再等15年啦。2021年04月21日740
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王谦主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 1.肾动脉为什么会狭窄？（病因） 肾动脉狭窄大多数情况是由于动脉粥样硬化所导致； 当然还有其他原因，例如：大动脉炎、纤维肌性发育不良等 2.怎么能知道自己的肾动脉狭窄了？（临床表现） 有高血压病，并且出现以下一些情况时，应该及时就诊： （1）多种降压药物仍难以控制血压 （2）口服和以前一样的降压药，血压突然升高不受控制 （3）很年轻，高血压却很严重 （4）医生用听诊器，在肚脐周围听到血管杂音 （5）化验血肌酐上升 （6）肾脏不明原因萎缩 （7）化验血钾离子，总是轻度偏低（同肾上腺疾病鉴别） 3.接下来应该做一些什么检查？ 就近完成血管彩超（肾动脉）检查，这是最方便、直接、无创的检查； 如果超声结果显示有问题，拿着彩超结果，进一步就诊；医生会根据情况进一步完善CT、DSA造影、核素肾动态显像等。 4.肾动脉狭窄需要治疗吗？ 狭窄小于50%，暂不手术； 狭窄大于70%，建议手术； 狭窄处于50%-70%之间，看情况。【如果合并以下一些情况，考虑手术：严重、恶性、难治性高血压；单功能肾；双侧肾动脉狭窄合并肾功能不全；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛】 5.肾动脉狭窄大于70%了，能不能继续保守治疗？ 不建议； 不及时治疗，肾动脉狭窄会导致肾功能恶化，甚至丧失肾功能； 【出现以下一些情况时，想治也来不及了：（1）患肾长径≤ 7 cm，（2）尿液分析发现大量蛋白（≥2+），（3）血肌酐 ≥3.0mg/dl，（4）患肾GFR≤10ml/（min·1.73m2），（5）肾内动脉阻力指数≥ 0.8，（6）超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区】 6.肾动脉狭窄的手术怎么做？ 局麻微创或全麻开刀； 国内外已形成共识，首选微创：即球囊扩张成形/支架置入术 开刀手术仅适用于某些特殊情况： 【例如：病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的补救措施，对比剂严重过敏，服用抗血小板药物有禁忌等】 7.所有的肾动脉狭窄都需要置入支架吗? 不全是； 大动脉炎等非粥样硬化性狭窄，一般不首选置入支架，可仅行球囊扩张成形术； 但粥样硬化性狭窄应常规使用支架置入，以便获得满意的血管重建和减少再狭窄率。 8.肾动脉支架术后，可以不服用降压药吗？ 一般不可以；术后血压在服药的情况下可以得到很好的控制，但高血压完全治愈的可能性不大（部分年轻患者可达到治愈标准） 9.那为什么还要做肾动脉的手术？ 治疗的目的是为了： 降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免肾功能丢失。 10.其他血管已经有动脉硬化了，怎么预防肾动脉狭窄？ 控制血压、血糖、血脂，忌烟；定期体检（超声） #王谦医生# #北京大学国际医院# #血管外科# #肾动脉狭窄# 参考文献： 2017，肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识2021年01月01日2114
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