肾功能衰竭

合理低蛋白饮食，保护残余肾功能原创 井路路 皇城根下话营养 2024年02月06日23:12 北京肾功能不全（CKD）患者来营养科就诊时，常常会问：“大夫，我得了肾病，想知道什么能吃什么不能吃？”“大夫，吃什么能保肾？”在门诊，也常常会听到部分患者被叮嘱：“少吃盐”“低蛋白饮食”“少吃肉”“不能吃豆制品”这些简单的叮嘱，没有解答困惑，患者半明白半糊涂的安排饮食，甚至部分患者因不敢吃、少吃而营养不良。那如何合理“低蛋白饮食”才能既保护肾脏，又能避免营养不良呢？我们要回答以下几个问题：1、什么是低蛋白饮食？2、低蛋白饮食会导致营养不良吗？3、什么食物含有蛋白质？4、如何安排低蛋白饮食？首先来看，什么是低蛋白饮食。一般健康人群中，按照理想体重计算，建议蛋白质需要量为每天每公斤体重0.8-1.0g（即0.8-1.0g/kg.d），而通常所说的低蛋白饮食包含两个层次：第一层次是蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg.d；第二层次是蛋白质摄入量在0.6g/kg.d及以下。由此可见，蛋白质的摄入总量减少了。这样有利于减少氮质产物的生成，降低高蛋白饮食对肾脏的损伤，减轻机体酸负荷，从而保护残余肾功能。低蛋白饮食会导致营养不良吗？不会！当人体摄入0.6g/kg.d的蛋白质时，机体会发生适应性代谢改变，以避免营养不良的发生。但是更低的蛋白质摄入（＜0.6g/kg.d）可能会增加营养不良风险，此时需要额外添加α-酮酸或氨基酸制剂。整个低蛋白饮食期间，需要保证充足的能量摄入，简单讲“肉可以吃少，但主食要吃饱。”那么哪些食物含有蛋白质呢？“生命离不开蛋白质“，所有天然食物都有蛋白质成分，含量或多或少，品质或高或低；依据蛋白质含量多寡，可简单分为高蛋白食物和低蛋白食物。高蛋白质食物主要为鱼、禽、肉、蛋、奶及豆制品，其他有少见的蚕蛹、昆虫蛋白等，它们优质蛋白质来源，而谷类、蔬菜、水果中含有的蛋白质要少得多。食品工业可以将主食的蛋白质分离出来，生产出多种淀粉及工业制品，如芡粉、藕粉、低蛋白米、低蛋白面粉、低蛋白馒头、低蛋白面条等，其蛋白质含量几乎为零。为了实施低蛋白饮食，我们需要了解不同食物的蛋白质含量，下表可作为不同类别食物中蛋白质含量的简单参考。低蛋白饮食更强调饮食中摄入的蛋白质含量，并未对食物种类进行约束。所以，所有的食物都可以吃，但是为了实现低蛋白饮食，应该选择蛋白质含量低的食物，或者减少蛋白质含量高的食物。在最新的研究里，植物性饮食更为推崇，如果有兴趣可以来门诊咨询。那么如何安排一日饮食呢？简单说，不同身高体重的个体的营养需求不同。举个栗子：肾某某，男，身高170cm，体重65kg，轻体力活动。首先需要计算其理想体重。理想体重常用公式为（身高-100）0.9=63kg，健康状态下其每日需要蛋白质为：1.0g/kg×63kg=63g；如果肾功能受损，肌酐升高，CKD3-5期，则需减少蛋白质摄入，此时每日蛋白质需求为63kg0.6=37.8g；为了保证基本的营养需求，一般要求肾友每日有50g瘦肉，1个鸡蛋，1袋牛奶，3两主食（生重），350-500g蔬菜，根据上表估计可提供40g左右蛋白质，且保证了优质蛋白质含量（肉蛋奶共提供优质蛋白质约24g）。但是这个简易组合只能保证低蛋白要求，但是其含有的能量远远不够，这时就可以添加淀粉类主食（如各种来源淀粉、淀粉加工食品如粉丝粉条凉粉凉皮、西米、藕粉、低蛋白米/低蛋白面等）和烹调油来保证每日充足的能量摄入  。最终肾某某食谱可以制定为：主食150g，蔬菜500g，瘦肉50g，鸡蛋50g，牛奶200ml，油30ml，盐4g，水果200g，低蛋白主食150-200g；当然，每个肾友的代谢情况各有不同，饮食喜好各有特色，故可以酌情增减动物蛋白和植物蛋白比例，甚至是可以是素食饮食结构。除低蛋白饮食要求外可能还有其它诸如低钾、低磷、低嘌呤等饮食需求，甚至有肾友担忧淀粉过多导致血糖波动的问题。在这些情况下，可详细咨询临床营养师，并关注我科公众号，从中获取您需要的知识。请关注“北京大学第一医院服务号”，通过“就医”-“门诊服务”-“门诊挂号”完成临床营养科挂号预约！

尿素尿素是蛋白质的最终产物，蛋白质在酶的作用下会分解为氨基酸，氨基酸脱氨基产生NH3和CO2，两者在肝脏内合成尿素。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质的摄入量、组织蛋白分解代谢及肝功能状态，正常值2.86~7.14mmol/L。肾脏是尿素排泄的主要器官，由肾小球滤过，部分被肾小管重吸收及少量排泄，肾小管内尿液流速越快，其重吸收越少，故达到最大的清除率肌酐肌酐是肌肉内磷酸肌酸的代谢产物，其产生分为内源性途径和外源性途径，内源性途径主要见于肌肉代谢，外源性途径为食用肉类后的代谢，每日储能物质磷酸肌酸可自行分解为肌酐，每日转化量占肌肉中的1%~20%，20g肌肉每日代谢可产生1mg肌酐；正常人血肌酐浓度（女性）53~88μmol/L，（男性）70~115μmol/L。肾脏是肌酐排泄的主要器官，由肾小球滤过，肾小管和集合管能少量分泌肌酐，也可重吸收少量肌酐；临床中内生肌酐清除率的值很接近肾小球滤过率，故常用它来推测肾小球滤过率，但进行测量前需禁食肉类食物，避免剧烈运动，以排除其产生的额外的肌酐。

在临床中遇到很多患者不知腹膜透析和血液透析如何选择，经常有患者问腹透好还是血透好，那么下面给各位患友谈谈两种透析方式的利弊！一、血液透析优点1.能快速清除小分子毒素和水分，疗效确切、稳定。2.由经过专业培训的医生和护士完成，可保证治疗质量。3.可用于急救，使病人有安全感。4.患者与医护人员接触时间长，有利于医生掌握患者病情，便于医患沟通。5.治疗地点在医院，家中无需储备透析用品。缺点1.可能会出现尿量减少，影响残余肾功能。2.透析过程中有血流动力学的变化，严重低血压或心脏病的患者可能会出现不耐受。不适合血透的人群：1、对血液透析器过敏；2、低血压、休克的患者；3、血液透析过程中出现低血压，房扑、房颤、室速等严重心律失常，反复心绞痛发作者；4、无法建立长期透析的血管通路，长期血管通路是指动静脉内瘘和血透长期管。二、腹膜透析优点1.操作简便，常由患者或家属在家中操作，免去每周往返医院的不便。2.治疗效果相对缓和，特别适合儿童、老年人和血液透析禁忌的人群。3.较好地保留残余肾功能，患者尿量更易于保持。缺点1.腹膜本身为生物膜，其有限的使用寿命决定了腹膜透析能持续的年限远低于血液透析。2.对患者操作要求高，操作不当可导致腹膜炎，是腹膜透析最怕出现的并发症。3.腹膜透析液含高浓度的葡萄糖，可能导致患者血糖、血脂升高，体重增加。不适于腹膜透析：1、腹部条件差难以矫正的腹膜瘢痕、广泛粘连、造口等情况，比如曾进行过多次的腹腔手术，会减少腹膜的表面积，限制腹透应用，从而成为腹透的禁忌症。2、自我管理能力差并发腹膜炎，不重视管理是导致腹透失败，转为血透常见的原因。如果在每次腹透时不严格执行清洁操作，将容易发生此情况，所以不适宜自我惰性较强的人群。3、指标过高基于目前的技术水平，对于体型过大，指标过高、毒素累积过重的人而言，腹透相对不如血透快速与彻底。 综合来说，腹透更适于全职工作的患者、理解力强或有人陪护的老年人、心血管功能差、有全身出血倾向，或是希望日常能够较为轻松地饮食、饮水的患者。当然透析方式的选择因人而异，各位患友应因个人情况及家庭环境去选择，腹透及血透选择后也并非不能相互转换，所以并不需要特别焦虑！

蓝凌--丁香园肾内时间2022-10-1120:00发表于山西最近在工作中遇到一些标本，出现尿素氮（BUN）升高而血肌酐（CR）不高的情况。随即对尿素氮和血肌酐项目进行校准，并同时做了高值和正常值质控，均在控。重新复查标本后，病人仍是尿素氮BUN增高明显，而血肌酐CR不高。因此想问一下，什么情况下会单独BUN增高而CR不高？01尿素与肌酐分别有什么作用？血肌酐（Creatinine,CR），CR一般认为是内生血肌酐，内生肌酐则是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。肾小球滤过率（GFR）可反映肾功能的正常与否以及慢性肾脏疾病的发生、发展和病情严重程度。目前反映GFR水平的指标主要是尿β2-MG和CR，但β2-MG在测定时受诸多因素影响，例如，肿瘤、炎症、免疫抑制剂等。而血肌酐则是经机体的肌酸和磷酸肌酸产生的代谢产物，测定的灵敏性较好，产生速率较稳，不会受到这些因素的影响。血尿素氮（Bloodureanitrogen，BUN）BUN是浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，通常肾脏为排泄尿素的主要器官。血清BUN对肾功能的评价在临床上得到广泛应用，此外，血清BUN在急性胰腺炎、心肌梗死等疾病的诊断及评估中也具有重要意义。BUN为蛋白质代谢的主要最终产物，氨基酸脱氨基生成氨气、二氧化碳，二者在肝脏中进一步合成尿素，经循环，通过肾脏形成尿液排除体外。通常情况下，尿素经肾小球滤过后，被各段肾小管重吸收，当肾小球滤过率低于正常值的50%以下时，血清BUN浓度会迅速增高，所以临床以将其作为判断肾小球滤过功能的指标。除此之外，血尿素的产生受诸多因素的影响，如高蛋白饮食、消化道出血、创伤、感染、发热、营养不良或接受类固醇皮质激素治疗等高分解状态时，尿素的产生均明显增加而使血尿素增高。02为什么会出现血尿素升高，而肌酐正常的情况？01消化道大出血消化道出血（特别是上消化道出血）时，患者血清BUN水平亦会异常增高，且肾小球BUN滤过率降低。主要是因为当患者上消化道出血时，血液迅速进入肠道，肠道中有丰富的蛋白水解酶，会快速将血液中的蛋白水解成氨基酸，经还原性脱氨基作用生成氨，再次循环进入血液，合成了尿素，最终导致血液中BUN水平增高。另一方面，由于患者在短时间内血容量急剧下降，引发机体血液性缺氧，刺激交感神经兴奋，α-肾上腺素能受体刺激血管收缩，减少肾脏血流量，导致肾小球滤过率降低、尿量减少、肾排泄功能减弱，进一步促进BUN的增高。研究显示在消化道大出血病人入院时及出血后24h、48h、72h、96h，大量出血组患者血清BUN水平均高于非大量出血组。血CR是体内肌酸代谢的产物，而肌酸量与肌肉量呈正比。机体正常情况下以恒定的速度合成CR，再经肾小球滤过以相同速率排出。因此，血清CR水平受机体蛋白摄入量及肾小球滤过能力影响，而与胃肠道出血无关。02严重烧伤患者严重烧伤患者会出现肾功能损伤甚至不可逆的肾衰竭，血肌酐和血尿素氮指标可出现异常升高，但在治疗过程中也会出现血肌酐正常而血尿素氮持续升高的现象，这主要有以下几个原因：①烧伤后血管通透性增加导致大量体液外渗并聚集在组织间隙，加上创面及呼吸道等失水因素，使得机体有效循环血量下降，造成微循环障碍、组织血流灌注不足以及肾小球滤过率下降，从而使血尿素氮滞留在血液中。②烧伤后应激性溃疡出血是烧伤早期的并发症，进入肠道中的血液蛋白经蛋白酶水解成氨基酸，经肝脏还原性脱氨基作用生成氨，进入尿素循环，最终引起BUN水平升高。③对于严重烧伤患者而言，抗休克与手术失血后需输入大量血制品，全血保存21d后其中血氨浓度是新鲜全血的9倍，血氨通过鸟氨酸循环代谢成为尿素，增加了BUN的来源。④严重烧伤及创面感染后内分泌激素和炎症介质释放增加，且合并体温升高，导致机体代谢明显增强甚至出现代谢紊乱。烧伤后高代谢会促进肌肉蛋白的分解，其分解速率大于机体合成速率从而导致血液中部分氨基酸含量明显升高。03剧烈呕吐、腹泻等情况急性血容量不足，如进食不干净或变质食物导致严重呕吐、腹泻等原因引起失水，血液浓缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率减少，可出现肾前性肾功能衰竭早期表现，初期BUN升高而CR不高。

文章详情每次血液透析的时间4小时，无论上午或者下午，透析者都可能有一顿饭在透析过程中解决，有的人可能吃两顿饭。因为在透析过程中，血液流动、消化功能、新陈代谢都会加快，使透析者感到饥饿，也会使透析者更多的有进食需求。透析中进食有以下不好的方面： 1、透析脱水不准确。每次透析需要的脱水量应该等于透前的体重减去干体重再加上回水的100或200ml，但如果要进食饮水就要估计其重量再加上去，算出总量。因为透析过程中会有许多情况，如血压问题、温度问题、胃口问题可能使进食不能按照预计的进行，就会导致脱水过多的情况发生。2、透析过程中进食会导致血压不稳。因为透析导致体内环境迅速改变，血压不稳定，如果再进食，会加重这种情况，尤其是心脏病、低血压、持续高血压的患者，有可能还会导致危险。3、进食不舒服会导致肠胃不适影响透析效果。进食过量、过凉、油腻等情况会使肠胃不适，发生呕吐或拉肚子等情况，会影响透析效果。4、透析中吃进的食物并不能在透析出去。有的人认为透析中吃的食物会随着透析而将废物排除体外，这是不可能的。因为除了水、酒精等外食物的消化吸收需要几个小时的时间，当次透析不可能透出其废物。5、透析中间进食会增加蛋白质的透析丢失，使营养物质流失的更多。

 一、国内外研究现状分析血液透析患者新冠感染率高新冠疫情已成为严重危害全球健康的公共卫生问题,引起了全球的高度关注。在全球,透析患者群体超过300万人以上，中国血液透析患者70多万，其中绝大多数(80-97%）在血透中心进行维持性透析(in-centerhemodialysis,ICHD)，需要每周前往透析中心3次，每次透析3-4小时，不可避免地接触其他患者、工作人员、在往返途中也增加了接触其他人群的可能性，以法国法兰德斯和美国纽约的ICHD患者为例，与普通人群相比，他们确诊COVID-19的几率是普通人群的5～16倍。法国、英国、比利时、意大利和美国在第一次COVID-19大爆发第4～15周内,就有5%～20%的ICHD患者感染,考虑到无症状感染和检测局限性的原因，实际感染的数量可能更多。来自英国伦敦和纽约血液透析机构的血清学研究显示,血清病毒感染率为28-36%。在康复中心的透析门诊中,比例可以高达70%。在中低收入国家也有类似的数据报道,来自印度一个大型长期调查数据显示，2020年3月至12月期间，9%血液透析患者新冠病毒检测呈阳性，这一比例是普通人群的20倍。我国新冠感染率较低与我国一直推广社会面新冠病毒动态清零政策有关，但随着低毒力高传染性的奥密克戎感染的扩散，今后血液透析患者感染风险会大大增高。血液透析患者新冠感染后重症死亡风险高接受中心血液透析的患者在感染新冠后,相比非CKD的新冠住院患者,死亡风险至少增加30%至130%(调整年龄后),死亡率高达16-32%。可能原因包括免疫功能受损、以及罹患高血压、肥胖、糖尿病和心脏病等其他已知新冠死亡风险因素的比例更高有关。值得注意的是，分析显示与普通人群相比，年龄匹配的血透患者死于新冠的相对风险，在20～39岁患者中为432倍，在>80岁患者中为10倍左右。目前有明确的证据表明，非老年透析患者感染新冠的死亡率非常高，在大多数情况下，至少等于或超过同一地区的老年患者。考虑到这些结合的高危因素，多个肾脏病专业学会及ISN推荐必须及时对该人群进行接种新冠疫苗。来自纽约的有限数据显示，所有幸存的新冠透析患者，在感染后2个月左右可检测到IgG抗体，这表明如果接种疫苗，也将发生抗体转阳。在维持性血透患者中，常规推荐接种乙肝、流感和肺炎球菌疾病疫苗。而据报道，流感疫苗的抗体转阳率为33%至80%,其中老年患者抗体转阳率较低。部分患者，尤其是老年患者，可能需要更大剂量的疫苗才能有效地预防。新冠疫苗接种目前有3种灭活疫苗和重组蛋白COVID-19疫苗可用,并已批准用于一般人群。3种灭活疫苗分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司(武汉所)和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产。III期临床试验:国药（北京所）有效率达到86%，中和抗体阳转率99%，预防中度和重度病例有效性为100%；国药（武汉所）中和抗体阳转率为99.06%，针对由新冠病毒感染引起的疾病的保护效力为72.51%；北京（科兴中维）有效率为83.5%，且未有副作用报告。重组蛋白COVID-19疫苗中和抗体阳性率95%，抗体水平为55。3种灭活疫苗和重组蛋白COVID-19疫苗临床试验结果均达到世界卫生组织相关技术标准及国家药监局印发的《新型冠状病毒预防用疫苗临床评价指导原则（试行）》中相关标准要求。新冠疫苗有效性评价尽管评估疫苗反应最合适的方法是通过评估临床结果(如住院和死亡率)，但血液透析患者迫切需要接受新冠疫苗。此外，血液透析的肾衰竭患者存在免疫缺陷状态，常规推荐接种乙肝、流感和肺炎球菌疾病疫苗。据报道，流感疫苗的抗体转阳率为33%至80%，其中老年患者抗体转阳率较低。部分患者，尤其是老年患者，可能需要更大剂量的疫苗才能有效地进行血清转换，对于新冠疫苗，更应该极大地关注他们对新冠疫苗的有效性，以实现预防患严重新冠疾病。许多研究通过能否产生适应性免疫反应能力来评估了疫苗的有效性，无论是体液免疫(即抗体的形成，以防止病毒进入细胞)或还是细胞免疫(即激活特定的T细胞杀死感染细胞，从而防止病毒复制)。虽然疫苗在血液透析患者人群中的明显有效性需要慎重解释，但希望细胞和体液免疫反应能作为预防新冠感染的间接的有效指标。二、现有新冠疫苗说明书与相关禁忌的内容禁忌证（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者。（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）。（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。（5）妊娠期妇女。三、血液透析患者1.透析患者隶属慢性病人群，我国的官方建议是健康状况稳定，药物控制良好的慢性病成年人群可以接种新冠病毒疫苗，接种禁忌人群主要是既往有疫苗过敏反应者。2.对于病情控制稳定(一直规律维持性透析治疗的基础上,如血糖、血压控制平稳,无发热、肺部感染、急性心衰、急性心肌埂死、严重心律失常等)的血液透析患者，可考虑接种新冠疫苗。3.高血压透析患者通过生活方式调整和（或）药物治疗，但收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg，建议暂缓接种。经调整高血压治疗方案，待血压控制在收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg时，可以进行接种。4.糖尿病患者通过生活方式调整和（或）药物治疗，空腹血糖≤13.9mmol/L，可以正常接种新冠疫苗。目前有糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒）或患有上述急性并发症痊愈未满2周的糖尿病患者，建议暂缓接种。用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。 四、血液透析患者疫苗接种建议及注意事项1.建议透析患者上臂三角肌肌内注射接种北京生物灭活疫苗3针，科兴中维灭活疫苗3针，武汉生物灭活疫苗3针，也可以接种病毒载体疫苗鼻喷剂。具体要求按照疫苗接种人员要求进行。2.注意事项接种前告知接种人员所患疾病和目前病情是否为稳定状况。每剂疫苗接种后现场观察30分钟，观察局部和全身不良反应。在0-21/30天内，通过定期电话随访、面访和审核日记卡的方式观察局部和全身不良反应。观察首剂接种至全程免疫后6个月内的严重不良反应，做好及时救治等应急预案。其他慢性肾脏病人群，包括慢性肾衰竭非透析和腹膜透析患者由于可以居家治疗，感染风险略低于血液透析患者，但病情稳定时也建议接种疫苗。尤其是肾移植受者和应用免疫抑制剂患者，感染风险大并且重症几率高，更需要接种。