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卢水华主任医师 深圳市第三人民医院 肺病科 作者：卢水华来源：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心深受不孕症之苦的女青年小张猴年春节刚过，30多岁的女青年小张牵着老公的手，笑滋滋地来到复旦大学附属上海市公共卫生临床中心结核科专家门诊报喜，高兴地告诉医护人员，结婚六年后，自己终于怀孕了。这可是一件大喜事！可是为什么小张要来结核科报喜呢？ 小张长得眉清目秀，身材健美，上大学时曾是校排球队主力，6年前与大学同学结婚，婚后一直不孕，可急坏了双方父母，男女双方也很着急，多次在各地不孕不育门诊检查，男方各方面检查正常，小张曾于4年前在当地妇产科医院，怀疑输卵管炎性阻塞，进行输卵管通液3次，仍没有怀孕，3年前B超提示子宫肌瘤及双侧附件囊肿，于当地医院行子宫浆膜下小肌瘤挖出+输卵管系膜囊肿剥除术，术中发现患者输卵管严重变形扭曲，盆腔严重粘连，术后病理提示慢性肉芽肿炎症，建议至结核专科医院就诊，但小张自觉家庭成员都没有结核病，自己多方检查也没有发现肺结核，未引起足够重视，因此也没有到医院进行进一步积极检查及治疗。过了半年多小张又开始感觉下腹部胀痛，在当地医院抗炎治疗病情没有改善，还出现月经紊乱，经人推荐到我院结核科就诊，经检查双侧附件区病变伴周围炎性渗出、盆腔积液，考虑结核，胸部CT也发现纵膈内淋巴结肿大并钙化，两侧胸膜局部增厚，复习外院病理片并重新做抗酸染色显示（+），确诊盆腔结核，给与积极抗结核治疗一年，患者腹部病情逐步改善。停药半年后，在医生的指导下，小张终于怀孕了。因此出现了文中开头的那一幕。 隐藏在不孕症背后的女性盆腔结核那么，什么是盆腔结核呢？女性盆腔结核又称结核性盆腔炎，是结核分枝杆菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、输卵管、子宫）及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的特异性炎症。好发于20-40岁女性，以输卵管结核多见。 近年来随着全球结核病发病率的升高，女性盆腔结核的发病率也呈明显上升趋势。因其具有临床表现多样性、不典型性、无特异性等特点，往往易漏诊、误诊，多被误诊为卵巢恶性肿瘤、子宫内膜移位囊肿、或一般的盆腔炎症，女性盆腔结核误诊率高达65.3%。由于本病的表现不典型，小张的盆腔结核的诊断延误了数年。下面结核小张的病例，跟读者分享一下盆腔结核基本常识和注意点： 1、盆腔结核的来源？盆腔结核常继发于身体其他部位的结核，如肺结核，肠结核，腹膜结核等。 2、哪些情况下提示盆腔结核？盆腔结核常见临床表现下腹部胀痛不适、腰背酸痛、尿频、白带增多，痛经、月经紊乱如月经量少，周期明显延长，甚至闭经等等局部表现。部分患者可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身中毒症状，以上症状可单一或多项同时存在；亦可无明显症状或体征，而在体检时发现盆腔积液、盆腔内包块、囊肿，或以不孕不育就诊。 3、盆腔结核有哪些危害呢？由于盆腔结核起病缓慢、病程长、诊断困难，给患者带来很大的身心痛苦及财力的消耗，不少患者辗转于多家医院，花费了大量的精力，很多人最终通过剖腹探查或腹腔镜探查而得到诊断。青春期女性的盆腔结核常首先侵犯输卵管，因缺乏特异性临床表现，最后就诊时输卵管已严重病变，导致原发性不孕，宫外孕、流产，不孕不育则是牵动整个家庭的大事，对女性患者造成极大的心理压力。据文献报道：不明原因的不孕症经腹腔镜探查发现，盆腔结核发病率达5.83%。且输卵管及子宫内膜病变使辅助生殖技术的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔结核的发病应引起广大临床医师及患者的重视，及早发现、及早诊断及治疗。 4、如何诊断盆腔结核该？盆腔结核的诊断，首先应行腹盆腔B超、CT或MRI检查，明确有无局部病变；同时，可行结核菌素皮肤试验，血沉、或T-SPOT检查；并且应行胸片筛查，必要时还要行胸部CT检查，排除有无肺部结核病灶，如有异常，应完善痰结核菌涂片及培养检查。取阴道分泌物行结核菌涂片、培养检查或诊断性刮宫检查。如诊断困难者可行B超或CT引导下盆腔肿块或囊肿穿刺术，必要时可腹腔镜病理活检，一般不主张行剖腹探查等创伤较大的检查。 5、如何治疗盆腔结核的治疗？预后怎么样？治疗原则应选用3-4种一线抗结核药物联合治疗，疗程9-12个月，当对一线药物耐药时，应以药敏结果为依据，选择敏感药物，耐药患者要延长疗程至18-24个月。同时注意加强营养、注意休息。对临床上诊断困难，但高度怀疑的患者，可选择诊断性抗结核治疗。对于盆腔包块较大、药物治疗效果不佳或治疗后复发的患者，可选择手术治疗，但手术治疗应在抗结核治疗4-8周后，择期进行。关于预后，抗结核治疗盆腔结核疗效肯定，早发现、早诊断、早治疗有助于恢复或拯救女性的生殖功能。 结核病对妇女的危害除了盆腔结核病之外，据世界卫生组织测算，在2013年大约有330万妇女患肺结核及其他部位结核病，近70％的病例集中于非洲和东南亚地区。结核病是育龄期妇女的头号杀手，在2013年就有51万育龄期妇女死于结核病。结核病对母亲健康的影响很大，母亲患结核病可导致围产期死亡率增高6倍，早产和低体重胎儿发生率增高2倍。孕妇患HIV合并结核病使母婴死亡率增高300％。这些事实都提醒我们应该更加重视妇女结核病的防控 卢水华：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 结核科主任；上海市医学会结核病专科分会主委；中国医促会结核病分会副主委；中华医学会结核病分会临床学组组长2016年03月30日
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梁莉主任医师 上海市肺科医院 结核科 那天我们病区同时收了两个如此相似的重病人。两个女病人都是由于不孕做试管婴儿，却屡次失败，一个人第三次才成功，另一个做第七次试管婴儿才成功，真可谓是“珍贵儿”呀！但都在怀孕期间出现了高热、咳嗽等症状，却因顾忌腹中胎儿而没有及时拍胸片。后来出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等检查，发现是盆腔结核、血行播散型肺结核、结核性脑膜炎。只得将不足月的胎儿剖宫产取出来，抢救母亲，也抢救胎儿。最后，医护人员全力救治，把两位不幸的妈妈从鬼门关拉回来了。但她们的珍贵儿都患了先天性结核病，虽然花了很多钱，但都没有活下来。看到她们悲摧的遭遇，想到她们不幸的家庭，我心里很难受，有一些话如鲠在喉，不吐不快。所以写下这篇文章，希望能够帮助那些可能步她们后尘的女人们，不要再重蹈覆辙，让悲剧不再重演。如果有人能够因为我的文章而受益的话，我就倍感欣慰了。我希望以下这三种人读到这篇文章：1.患盆腔结核而自己并不知道，特别是不孕而想要怀孕的女人。2.妇产科医生和生殖中心的医生，特别是做试管婴儿的医生。3.结核科医生。大部分肺外结核病人首先是在相应的科室看病，比如骨结核在骨科，肠结核在消化科，肾结核在肾内科或泌尿科。需要在相应的科室诊断和鉴别诊断，而在结核科治疗，也就是说需要两个科室合作才能完成诊治。盆腔结核病人是首先在妇产科看病的，绝大部分也应由妇产科医生来诊断，然后到结核科治疗。很多盆腔结核病人没有明显症状，只是不孕，她们会求助于妇产科或生殖中心，采取试管婴儿来怀孕。她们并不知道自己不孕是由于盆腔结核，只关心怀孕，而没有意识到在怀孕过程中盆腔结核会全身播散要了她们的性命。医生有责任查出是什么原因导致她们不孕，并治疗，而不是像生产试管婴儿的机器一样，只知道埋头做试管婴儿，锲而不舍，哪怕失败六次还要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，当然还有她们的医生，如果想要做试管婴儿的话，必须先查查是否盆腔结核导致的不孕。如果是，绝对不能直接做试管婴儿，而是必须先进行抗结核治疗，等结核病治好之后，才能做试管婴儿。否则要么做试管婴儿会失败，要么即使侥幸成功、怀上了孩子，也不是好事，在怀孕期间，结核菌很容易发生血行播散至全身，甚至发生生命危险。让我们来了解一下盆腔结核吧。概述：由结核杆菌引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎症称为女性生殖器结核，又称为结核性盆腔炎或盆腔结核。多发生于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85%～95%；其次为子宫内膜结核，占50%～60%，常常是由输卵管结核蔓延扩展到子宫，病变多局限在子宫内膜。在生殖器中，最先受到结核感染的是输卵管，输卵管结核进一步发展，可引起子宫内膜结核，尤以子宫角处的子宫内膜最容易受侵犯。如果并发盆腔腹膜结核时，则在子宫的浆膜上也可有散在的结节性病灶存在。其它如卵巢、宫颈、阴道及外阴结核少见。在发展中国家，输卵管堵塞的原因中结核占40%。绝大多数生殖器结核为继发感染，主要继发于肺结核和腹膜结核，还可继发于肠结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于骨结核或泌尿系统结核。原发女性生殖系统结核罕见。发病机理：血行传播为主要途径。结核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。此时组织反应不明显，临床也无症状。血循环内的结核菌可被免疫系统清除，但因输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在输卵管形成潜伏的病灶，潜伏1～10年甚至更久。一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。潜伏过程中肺部的原发病灶常常完全吸收或只遗留钙化或条索影，这几乎是生殖器结核明确诊断时的普遍现象。所以多数患者在日后发现生殖器结核时，肺部原发病灶已愈。腹腔内直接蔓延和淋巴传播都少见。临床表现：生殖器结核的临床症状轻重不一，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。1.月经失调是常见症状。由于结核病变的影响，早期因子宫内膜充血及溃疡，可出现月经过多或经期延长、淋漓出血症状。如未能及时诊断治疗，病情可进一步发展。多数患者就诊时患病已久，属晚期，可因子宫内膜不同程度破坏，而出现月经稀少或闭经。2.不孕是常见症状。由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使输卵管管腔阻塞造成不孕；或由于输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅。但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。由于子宫内膜的结核病变破坏了受精卵着床和发育的环境，造成不孕。故绝大多数患者为不孕。所以，不少患者是因为不孕来医院检查，而最后确诊为盆腔结核的。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。3.下腹坠痛由于盆腔炎症、充血、粘连或形成脓肿等，可出现不同程度的下腹坠痛，月经期加重。4.全身症状严重的盆腔结核患者可有结核病的全身症状，如发热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲劳、乏力等，有时仅有经期发热。亦可能没有任何症状。5．体征：全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异。较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和自觉症状。较严重患者若伴有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性腹腔积液时可触及囊性包块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。妇科检查子宫一般发育较差，子宫偏小或有畸形。往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，则附件区增厚，或可触及大小不等及形状不规则的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。或有压痛等阳性体征。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。如发生继发感染则腹痛较剧。检查：一、普通的实验室检查结核菌素试验，阳性说明体内有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶。分子生物学方法，如PCR（聚合酶链反应）技术，方法快速、简便，但有可能出现假阳性。结核感染T细胞检测（T-SPOT）：近年使用越来越广泛，但应正确理解其结果。二、病原学检查取各种标本进行涂片抗酸染色查找结核菌，或结核杆菌培养。培养结果准确，但常1-2个月才能得到结果，且培养阳性率与检查时间及次数有密切关系。各种标本包括：阴道薄膜采集月经血；子宫腔吸出物；宫腔刮出物；宫颈活组织；腹腔液；盆腔液。三、X线检查1.胸部X线拍片：生殖器结核绝大多数继发于肺结核，故胸部X片应列为常规检查项目，重点是注意有无活动性或陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但胸片正常却不能排除生殖器结核的可能性。必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现有无原发病灶。2.盆腔X线平片检查，发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。3.子宫输卵管碘油造影有专家把生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：一类是较可靠的征象：凡临床有结核可疑并具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺损。（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。（4）子宫腔重度狭窄或畸形。（5）碘油管腔内灌注，即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。（6）卵巢钙化：钙化征出现在相当于卵巢的部位。二类是可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺损。（6）双侧输卵管峡部阻塞。（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。四、子宫内膜诊刮病理检查子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。诊刮和宫腔镜都可以取活检送病理。一般在月经前2～3天或月经来潮12小时内做诊断性刮宫，送病理检查。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。为防止扩散，在刮宫前后各用3天抗结核药物。五、宫腔镜检查子宫内膜结核的诊断首选宫腔镜，在宫腔镜下可以清楚的看到结核病灶并取活检送病理。六、腹腔镜检查或剖腹探查可直接观察盆腔情况，如子宫、输卵管的浆膜面有无粟粒样结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，并可在病变部位取活检做病理检查和结核菌培养。操作时要避免损伤粘连的肠管。若腹腔镜检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。活检标本都必须送病理组织学检查。七、穿刺检查：盆腔内有包裹性积液时，可经后穹窿穿刺抽液离心涂片检查，找到结核杆菌，即可明确诊断。鉴别诊断1.非特异性慢性盆腔炎2.慢性输卵管炎3.子宫内膜异位症4.卵巢肿瘤5.输卵管癌。6.输卵管妊娠治疗1.抗结核化学药物治疗治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪性病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生耐药结核菌的机会大大下降。但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。治疗方案（以下方案供参考，需根据患者病情适当调整）（1）总疗程1年。强化期3个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合使用；之后是巩固期9个月，异烟肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重症患者，用药的品种及疗程适当增加。（3）耐药患者：根据药敏结果制定耐药抗痨方案。疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。2.手术治疗手术指征：（1）盆腔结核性脓肿形成，药物治疗不能消退。（2）正规足量抗结核治疗后反复发作。（3）长期瘘管不愈合。（4）已形成较大的包裹性积液者。（5）40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难者。为避免手术时结核扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后继续用抗结核药物治疗到足够的疗程，以达彻底治愈。手术范围应根据年龄和病灶范围决定。对绝经前后的妇女手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管和卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时可将子宫及附件一并切除。当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。盆腔结核导致的粘连多，极为广泛和致密，以致手术分离困难，若勉强进行可造成不必要的损伤，遇上述情况应及时停止手术。预后如果能够及时给予抗结核治疗，对病人预后较好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重，即使应用足量的抗结核药物后获得自然妊娠的机会也较少，如需要生育可采用人工助孕技术。但如果子宫内膜破坏严重，则即使人工助孕也无法怀孕。预防增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。总结：由于生殖器结核多病程缓慢、缺少典型症状或无症状而易被忽略。从临床上认为是慢性盆腔炎、月经失调或不孕症的病例中，发现不少是生殖器结核，故应引起重视。因此当病人有原发不孕、月经失调尤其是月经稀少或闭经、低热盗汗、慢性盆腔炎久治不愈时，都应考虑生殖器结核的可能。检查方法中重要的是子宫输卵管碘油造影、子宫内膜活组织病理检查（包括子宫内膜诊刮或宫腔镜）、经血和子宫内膜结核菌培养、腹腔镜或剖腹探查、结核感染T细胞检测等。临床上由于子宫内膜的标本比较容易取得、创伤小，因此做子宫内膜的病理检查及子宫输卵管碘油造影常有助于确定输卵管结核的诊断。明确诊断或高度怀疑应立即给予正规的抗结核药物治疗。必须在正规抗痨治疗疗程结束之后一段时间，才能看能否人工助孕，比如试管婴儿。若只有输卵管不通，而子宫内膜基本正常，试管婴儿可能成功；如果子宫内膜破坏严重，即使做试管婴儿也无法怀孕，就不要强求了。2015年03月23日18235
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李荔主任医师 广东省妇幼保健院 妇科 小芳和小燕是我最近门诊的病人，两人都是因为月经量减少来就诊，她俩的月经以前都挺正常，但近半年月经量比之前减少一半以上，色黑，经间期还有不规则出血，就诊之前看过不少医师，中西药治疗都用上了，可是效果不明显。两人都30多岁了，还没有孩子，非常着急。这两个患者都是月经稀少，到底是什么原因引起的呢？我们给这两个病人都做了宫腔镜检查，其中小芳的子宫内壁可见多个黄色结节样肉芽状赘生物（见图1），病理检查提示为子宫内膜结核；而小燕的宫腔基本完全粘连，正常形态消失，仅仅能见到少许内膜组织（见图2），病人告诉我们，自己得过肺结核，并经过抗痨治疗3年，一直没能怀孕，结合她的病史，我们诊断为：子宫结核性粘连。 图1 子宫内膜结核 图2 子宫结核性粘连上诉两例病人都是因月经量减少前来就诊，宫腔镜下的表现非常不一样，最终都诊断为子宫内膜结核。那么子宫内膜结核到底是一种什么样的疾病？它为什么会导致月经的变化？ 得了该病应该如何正规治疗？首先我们先了解一下什么是子宫内膜结核吧。子宫内膜结核是由结核杆菌（因涂片染色具有抗酸性，故称抗酸杆菌）引起的子宫内膜炎症，常继发肺结核、肾结核、胃肠、骨或关节结核等，常是全身结核的一部分。子宫内膜结核病原体的主要来源是肺或腹膜结核，这些部位的结核杆菌通过血液循环、直接蔓延或者淋巴传播的方式到达生殖器官，大多先感染输卵管，再蔓延引起子宫内膜结核。通过呼吸道传染的结核，潜伏期长达数年，因此，当发现子宫内膜结核时，原发病灶可能已消失。子宫内膜结核占女性生殖器结核的50%-60%，发生于20-40岁生育年龄的妇女，80%-90%的患者属于此年龄，也可以见于青春期前少女及绝经后的老年妇女。建国以来，由于我国政府对结核病防治的高度重视，以及抗痨药物的发展，使肺结核得以控制。但是80年代中期以后，由于HIV感染、结核杆菌的耐药菌株增多，使得由该病又重新开始流行，每年新发结核病患者约1000万，死于结核病着约300万。结核杆菌引起疾病的症状缺乏特异性，如肺结核的病人可能不会出现典型的咳血症状，而是长时间的咳嗽。在加之人们对其降低了警惕，疾病得以发展，故不利于于及时的诊断和治疗。子宫内膜结核常常由输卵管结核蔓延而来，结核杆菌侵袭子宫内膜早期，内膜充血水肿，仅少量肉眼肿性结节，此时月经增多；随着病情发展，可出现干酪样坏死及表浅溃疡，进而内膜层遭破坏，严重时可以侵犯子宫肌层，月经随着内膜的损伤而经量减少甚至闭经。虽然部分的结核杆菌会随着子宫内膜周期性的脱落而排出，但是增生的功能层内膜仍会再被感染，而使得病程迁延。月经的形成主要依靠子宫内膜，内膜从早期到后期的变化，导致了月经量从多到少的变化，故子宫内膜结核早期宫腔镜显示宫腔内肉芽状赘生物（见图1），而子宫内膜结核后期，由于子宫内膜被彻底破坏，宫腔镜下可见瘢痕增生，甚至完全粘连（见图2）。下图方框中则为宫腔镜下取组织进行病理检查，显微镜下呈现出的结核病灶的形态。结核杆菌侵袭到子宫内膜后，会出现哪些临床症状呢？1.阴道分泌物增多，其中子宫内膜结核由于内膜全部转为干酪样肉芽组织，可出现浆液性恶臭阴道排液，如合并宫颈的感染，可有脓性或脓血性的排液，且可有接触性出血；2.月经的变化，疾病早期 ，可有月经经量的减少，到晚期则由于内膜的萎缩破坏，可有月经量的减少；3.腹痛，子宫内膜结核患者中，有25%-50%的患者，有不同程度的下腹痛，表现为长期的下腹痛，月经前加重；4.严重的患者常有消瘦、低热、盗汗、疲劳等全身表现，且有不孕史及月经异常；5.妇科检查：常常发现病人的子宫发育不好，子宫偏小或有畸形。若合并有盆腔结核，可以摸到盆腔包块或有压痛等阳性体征。确诊子宫内膜结核可以做的检查如下：可以通过X线摄片，发现如胸部、腹部的病灶；可以通过子宫输卵管造影检查发现输卵管呈串珠样改变；宫腔镜检查可直接发现子宫内膜结核病灶，并可直视下取活组织做病理检查，早期病变可见子宫内膜高低不平，表面可附着小结节；晚期病变者则宫腔粘连，形态不规则，瘢痕组织质硬，甚至形成石样钙化灶；腹腔镜检查也是诊断的一种方法。门诊许多病人经常问这病到底严不严重？其实结核杆菌感染并不可怕，这是因为抗结核药物的发展。但是它引起的子宫内膜结核对患者影响却很大，常常导致宫腔粘连，形成瘢痕组织，使原本肥沃的“土壤”变得贫瘠，造成胚胎着床障碍；子宫内膜结核的另一特点是，结核结节周围的腺体对卵巢激素反应不敏感，表现为持续性增生或分泌不足。卵巢功能的异常而严重影响生育能力，绝大多数患者均并发不孕。子宫内膜结核患者能否恢复生育能力，取决于治疗是或否及时彻底，由于病变的不可逆性，病变轻微者，经积极治疗可能恢复生育能力，但由于结核菌对输卵管、子宫内膜的破坏，获得正常妊娠的机会少，子宫内膜结核潜伏期很长，且常无自觉症状，在发现时其原发病灶多已痊愈，但为时已晚。结核所引起的宫腔损害一般都是不可逆的，即使结核痊愈，自然受孕的机会也很小，故预防此病非常重要，在儿童期要按计划接种卡介苗，结核活动期应避免妊娠，家里有结核病人时，要注意隔离和治疗，对结核病，应及时治疗，防止扩散至生殖器。子宫内膜结核治疗是比较复杂的，需要正规、足够疗程的抗痨药物治疗，已经形成结核性宫腔粘连患者，往往合并输卵管结核，治疗非常困难，需要进行宫腔镜下电切手术分离粘连，并需借助现代辅助生殖技术获得妊娠，具体治疗方案，医生会根据病灶情况、患者生育要求等决定。2015年02月27日26412
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冯秀莉主治医师 河北省胸科医院 结核内科 子宫内膜结核是由结核杆菌引起的子宫内膜炎症，多为盆腔结核的一部分，也是全身结核的一部分。感染的主要来源是肺或腹膜结核。原发病灶大多数在肺、胸膜，潜伏期长达数年，因此，当发现子宫内膜结核时，原发病灶可能已消失；其次为腹膜结核；少数由男性泌尿生殖道结核通过性交传播。子宫内膜结核在生殖器官结核中占50%～60%，常常是由输卵管结核蔓延扩展到子宫，病变多局限在子宫内膜，严重时可以侵犯子宫肌层。 临床表现 1.月经不调：月经先多后少，甚至闭经。2.不孕：由于子宫内膜的结核病变破坏了受精卵着床和发育的环境，或是因输卵管的结核病变使输卵管不通，造成不孕，所以，不少病人是因为不孕来医院检查，而最后确诊为子宫内膜结核的。3.下腹坠痛：多因合并盆腔结核，导致盆腔充血、粘连或形成脓肿等而引起下腹坠痛。4.全身症状：严重者可以出现疲劳、盗汗、低热、消瘦及食欲不振等全身症状。5.妇科检查：常常发现病人的子宫发育不好，子宫偏小或有畸形。若合并有盆腔结核，可以摸到盆腔包块或有压痛等阳性体征。 辅助检查 1.子宫内膜病理检查：是诊断子宫内膜结核最可靠的方法。月经前1～2天，或月经来潮后(也就是见血后)12小时以内，用刮官或取内膜的方法，但是对于考虑内膜结核患者建议术前应用抗结核药物，避免结核扩散。 2.结核菌培养：结核杆菌进入子宫腔，引起子宫内膜病变，可以用月经血或子宫内膜组织做细菌培养及动物接种，若得到阳性结果，对诊断子宫内膜结核很有帮助。 3.X线检查：主要是腹部平片或消化道的X线检查。若发现有结核钙化灶等，对寻找原发病灶很有好处。 4.腹腔镜检查：用一种特制的镜子放入腹腔，观察子宫、输卵管表面的病变，也可以取活检做病理检查或结核菌培养，是目前应用越来越多的一种检查方法。 5.子宫输卵管碘油造影：用一种特殊的显影剂，大多是碘油，在X光透视下，把碘油通过阴道、宫颈注入子宫腔，可以直接看到子宫腔有狭窄、变形或畸形；子宫内壁呈齿状；也可以看到输卵管的粘连变形或串珠样改变等等，对诊断子宫内膜结核很有意义。 6.血沉及结核菌素试验：可以作为诊断的参考依据。 7.性激素测定：性激素测定均正常。雌激素撤血试验阴性。染色体组型为46，XX。做诊断性刮宫，将刮出物送病理检查，若见到典型的结核结节，诊断即可成立。在刮宫术时发现子宫腔小而坚硬，无组织物刮出时，结合病史也可考虑子宫内膜结核。子宫输卵管碘油造影显示生殖道结核的特征：如子宫腔狭窄，边缘呈锯齿状，输卵管腔有多个狭窄部分，呈念珠状，碘油进入静脉丛，和盆腔显示钙化点等，对生殖道结核的诊断帮助大。 治疗原则 一经确诊，不论病情的轻重都要进行治疗。1.药物治疗：用抗结核药物治疗，具体用药常用HREZ治疗方案，用药时间1年至1年半方法。 2.手术治疗：对于药物治疗无效，或久治不愈的结核性子宫内膜，或合并有盆腔结核性包块，药物治疗不见缩小，或是反复发作的病例，可以考虑手术切除子宫或切除病灶。手术前需抗结核治疗1～2个月，手术后继续用药6～12个月，才能达到治疗效果。关于手术范围，保留不保留子宫，应据病情决定，但对年轻患者，特别是还没有生育过的妇女，应取慎重态度。 预防 本病重在预防，生殖器结核患者中，约20%有家族结核病史，50%以上早期曾有盆腔以外的结核病，所以在儿童期要按计划接种卡介苗，家里有结核病人时，要注意隔离和治疗，对结核病，应及时治疗，防止扩散至生殖器。2013年04月23日8602
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