肾结石

上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，输尿管软镜碎石术（RIRS）是治疗上尿路结石的主要方法，是治疗≤2cm上尿路结石的一线方案之一，输尿管软镜手术无需开刀，经过尿道膀胱输尿管等人体自然腔道进行手术。传统输尿管软镜鞘的缺陷在于：结石粉末化后手术视野不清，影响碎石清石效率；术中肾盂内压力高，术后患者感染风险更高；末端不可弯曲，使得部分肾盏结石无法到达；较大的结石碎石后较大碎片需要用套石网篮取出，增加住院费用；结石较大的情况下，粉碎后的结石在排石过程中形成石街，需要再次手术处理；末端可弯曲测压输尿管吸引鞘（S-UAS）则克服了上述缺点，碎石后即刻负压清除粉末，视野清晰，肾盂低压，明显缩短手术时间，降低围手术期感染率，小结石一期清石率接近100%。同时可调的末端弯曲设计使医生能够更加容易到达肾盂肾盏的每个角落。研究表明，在治疗≤3cm上尿路结石方面，与传统输尿管软镜鞘相比，输尿管软镜碎石取石术中使用末端可弯曲测压输尿管吸引鞘显著提高了即刻无石率（81.3%vs49.4%）和术后3个月无石率（87.5%vs70.0%），显著降低了术后发热率，减少了套石网篮的使用率（从而减少患者住院费用），并提高了生活质量评分改善程度[1]。末端可弯曲测压输尿管吸引鞘的使用，使得软镜能处理更大更复杂的结石，进一步降低经皮肾镜手术地位。下图示一肾盂输尿管连接部1.8cm结石患者，因输尿管相对狭窄，一期置管（图1），二期软镜取石（图2），术后即刻取净结石（图2），无需术后排石，减轻患者痛苦。参考文献：[1]ZhuW,LiuS,CaoJ,etal.Tipbendablesuctionureteralaccesssheathversustraditionalsheathinretrogradeintrarenalstonesurgery:aninternationalmulticentre,randomized,parallelgroup,superioritystudy.EClinicalMedicine.2024;74:102724.Published2024Jul5.

最近碰到一个病例，跟大家分享一下：有一个36岁的男性，因为十几年前发现自己有肾结石，但是当时不痛不痒，也没有不舒服，他就没有来医院进行治疗…今年4月份，因为左边腰痛，来到医院检查，结果就发现左边肾脏、右边肾脏有大量的结石。大家看一下左边的结石像什么？对了，像梅花鹿的鹿角。我们医学上也管它叫“鹿角状结石”。这类结石，长相看着可爱，但劣迹斑斑：鹿角型结石，是我们肾脏里面的一种特殊形状的结石，因其形似鹿角而得名。又因其像铝水浇铸蚂蚁窝得到的工艺品，而被称为“铸型结石”。该类结石主要是由磷酸铵镁结石构成，俗称鸟粪石，主要由变形杆菌、克雷伯氏菌、假单胞菌和肠杆菌属等细菌感染时发生。大多数鹿角型结石的症状表现为:发热，血尿、腰痛、尿频，尿急，还有潜在的败血症和肾积脓形成。我们的这例病人，就是因为反复左侧腰痛，血尿来看病的。此外，肾鹿角状结石的外科手术难度大，出血风险高。在我们中心，病人经过经皮肾镜钬激光碎石取石手术，他的左侧肾结石基本没有了。最后手术时，输尿管软镜（头部可以转弯的输尿管镜，可以无死角的观察肾脏内部的角角落落）检查发现，肾脏内部只有肾盂粘膜下的钙化，没有外露的结石了。所以鹿角状结石，要尽快治疗，不能拖。当然，结石的预防，也要引起注意（下次再讲）

肾结石，这个让人听起来就感到疼痛的词汇，到底是怎么回事？哪些人容易得肾结石？今天，我们就来揭开肾结石的神秘面纱，帮助大家更好地预防和应对这种常见的泌尿系统疾病。什么是肾结石？肾结石是指肾脏内形成的硬块状物质，这些硬块主要由矿物质和盐类组成。它们可以小如沙粒，也可以大如鹅卵石，甚至在极端情况下能填满整个肾盂。肾结石一旦形成，可能会引发严重的疼痛和其他并发症。谁容易得肾结石？虽然任何人都有可能得肾结石，但以下几类人群更容易“中招”：1、饮水不足者：每天饮水量不足的人，尿液浓缩，矿物质和盐类更容易在肾脏内沉淀，形成结石。2、高钙饮食者：摄入过多高钙食品或补充剂的人，血液和尿液中的钙含量增加，容易形成钙结石。3、爱吃高草酸食物者：菠菜、甜菜、坚果、巧克力等高草酸食物摄入过多，也会增加草酸钙结石的风险。4、高蛋白饮食者：摄入大量动物蛋白会增加尿液中的尿酸浓度，容易形成尿酸结石。5、家族遗传：肾结石具有一定的遗传倾向，如果家族中有成员患过肾结石，那么你患结石的风险也会增加。6、代谢性疾病患者：如高尿酸血症、甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒等疾病患者，更容易形成结石。7、久坐不动者：长期缺乏运动会导致尿液在肾脏中滞留，矿物质容易沉积，形成结石。8、长期服药者：某些药物，如利尿剂、抗癫痫药等，可能会增加结石形成的风险。如何预防肾结石？既然知道了哪些人容易得肾结石，我们就要学会如何预防它：1、多喝水：保证每天饮用足够的水分，稀释尿液，防止矿物质沉积。2、均衡饮食：避免摄入过多高钙、高草酸、高蛋白食物，保持饮食均衡。3、适量运动：每天保持适量的运动，促进尿液排出，减少结石形成的机会。4、定期检查：有家族史或高风险因素的人群应定期进行健康检查，早发现早治疗。5、合理用药：在医生指导下合理使用药物，避免因药物不当导致的结石形成。肾结石虽然让人闻之色变，但只要我们了解其成因和预防措施，完全可以降低患病风险。希望今天的科普能帮助大家更好地保护肾脏健康，远离肾结石的困扰。（本文部分图片由AI生成）作者介绍黄云腾主任医师上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，新华医院“匠心医者”。学术任职：担任国际尿石症联盟（IAU）委员；中国医师协会泌尿医师分会(CUDA)感染学组委员；中国医促会泌尿健康分会（CUPA)青年委员及“华佗工程”泌尿核心技术培训中心导师；上海市医学会泌尿外科分会结石学组委员；中国尿石症联盟-EMS结石培训学院讲师；中山大学孙逸仙纪念医院-德国铂立泌尿结石整体微创治疗方案大中华区培训中心特聘客座教授；中华医学会泌尿外科分会《儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识》专家组成员；《泌尿外科杂志》(电子版)编委；美国克利夫兰医学中心高级访问学者。科研成果：以课题第1责任人完成省部级课题2项，厅局级课题1项。科研成果：国家发明专利两项，实用新型专利十项。以通讯作者/第一作者发表SCI论文和中文核心期刊论文数十篇。医疗专长：从事泌尿结石临床工作20余年，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，荣获2020年度新华医院“匠心医者”称号。擅长各种泌尿泌尿系结石的腔内微创治疗，包括输尿管软、硬镜碎石术，经皮肾镜取石术，以及各种复杂性泌尿结石的综合处理。熟练掌握目前国际上最主流、最新的结石微创技术。包括：标准通道EMS经皮肾镜取石术，超细经皮肾镜（UMP，带涡流冲石）、超微经皮肾镜（SMP，带负压吸引），F4.8可视经皮肾镜（Micro-perc，2毫米以下通道），斜仰卧截石位双镜（输尿管软镜+肾镜）联合碎石手术，局麻下高危复杂肾结石的处理，小儿泌尿系结石的微创治疗等。门诊地点：上海交通大学医学院附属新华医院门诊时间：周一下午泌尿系结石主任门诊周二上午泌尿外科主任门诊周二下午泌尿外科特需门诊周四上午儿泌尿结石特需门诊门诊地点：民航上海医院-瑞金医院古北分院门诊时间：周六上午泌尿外科专家门诊（预约方式：瑞金医院古北分院公众号——医院服务——门诊预约——泌尿外科——黄云腾主任医师专家门诊）

肾结石的形成是一个复杂的过程，涉及多种因素的相互作用。以下是根据权威来源整理的主要影响因素：一、全身因素代谢异常：尿液酸碱度异常，如高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁尿症等，这些代谢异常都会促进结石的形成。甲状旁腺功能亢进、皮质醇增多症、高血糖等代谢性疾病也可能导致肾结石的形成。遗传因素：肾结石有一定的遗传倾向，如高尿钙血症容易引起结石。二、局部因素尿路梗阻：先天性泌尿系疾病，如盂输尿管连接处狭窄、髓质海绵肾、肾盏颈狭窄等，以及后天的尿路梗阻，都会增加结石形成的风险。感染：尿路感染时，菌团脱落会使尿液中结晶成分附着其表面，容易诱发肾结石的形成。尿路异物：尿路中的异物也可能成为结石形成的核心，促进结石的生长。三、外界干扰因素药物：某些药物如氨苯蝶啶、磺胺类药物、乙酰唑胺、维生素D、维生素C以及皮质激素等，在代谢过程中可能诱发结石的形成。药物引起的结石占所有结石的1%-2%。饮食和饮水：高脂肪和高蛋白饮食、水中含钙量高或饮水量过低都可能引起肾结石。摄入过多含草酸的食物，如菠菜、西红柿等，以及高钙物质的大量摄入，如长期饮用山泉水，也可能导致肾结石。气候和环境因素：天气炎热、汗液蒸发较多导致尿液浓缩，也可能引起肾结石。四、其他因素生活习惯：如平时饮水量少、经常久坐、憋尿等不良生活习惯，尤其是办公室人员或者出租车司机等职业人群，为肾结石的高发人群。基础疾病：如糖尿病或神经功能紊乱，出现长期尿潴留、反复尿路感染也是肾结石形成的易感因素。综上所述，肾结石的形成与代谢异常、遗传因素、尿路梗阻、感染、药物使用、饮食和饮水习惯、气候和环境因素以及生活习惯等多种因素密切相关。预防肾结石的发生需要从多个方面入手，如保持充足的饮水量、均衡的饮食、适当的运动以及定期的健康检查等。

目前我们98％以上的结石都不需要经皮肾镜微创手术（微创），取而代之的是输尿管镜和软镜无创技术。结石界刘传一句话：出血丢肾、感染要命，感染是结石最严重的并发症。①感染性结石：指的是因反复泌尿系感染，感染性絮状物沉积，成为结石的核心，“异质成核，取向附生”而形成的结石。②肾盂积脓后，因身体抵抗力强，或采取了抗生素辅助抗感染，结石并未去除或脓胎聚集未排出，机化后出现感染性结石或鹿角型结石。软镜术中发现肾盂积脓，肾盂积脓对肾伤害很大，严重者可出现肾坏死。③结石继发感染：始动因素是结石造成尿路梗阻，梗阻之后继发梗阻部位以上尿路感染，肾盂积脓、全身性感染、感染中毒性休克、乃至生命终结。肾盂积脓，插管留置输尿管支架后脓液喷出重复输尿管畸形，输尿管Y型吻合，输尿管结石结石床息肉增生，结石取掉后可见双支输尿管（Y型吻合）高龄、体弱，局麻输尿管镜取石82岁退休医生局麻输尿管镜取石，术中发现肾盂积脓，一期低压取净结石。80岁老年女性，输尿管上段结石、肾结石，局麻软镜取石，术中发现肾盂脓胎聚集，一期局麻软镜取镜结石。※我们采取局麻软镜取石，术中可见心衰患者呼吸频率较快，钬激光碎石会变成打移动靶。※结石合并肾盂旁囊肿：经尿道输尿管软镜铥激光切除+经尿道输尿管软镜肾盂旁囊肿去顶减压术，一次解决结石和肾盂旁囊肿两个问题。※输尿管囊肿合并结石：经尿道膀胱镜输尿管囊肿切开术+经尿道输尿管软镜激光碎石取石术。※孕妇，输尿管结石合并肾盂积脓，局部疼痛感会增加，无麻醉下取石。※这是这个病人输尿管下段结石，气压弹道碎石+取石网篮取石。※结石慢性刺激，容易长东西，有些是恶性肿瘤，如尿路上皮癌、鳞癌等。我们同事一起给这个病人做输尿管镜发现输尿管占位，取了活检，没有取结石。①“蹦蹦”结石就能排下来“蹦”利用的是惯性，多是不做手术者或低层次的认知，认为输尿管是持续畅通的管道（实际上输尿管是阵发性蠕动状态，蠕动波式推送尿液）。能肯定的是，能进输尿管的结石一般都不大，只要输尿管无狭窄，梗阻时间不长，不大的结石不蹦也能下来，跟“蹦关系不大”；大的结石进入输尿管一般也很难排下来，及时排下来，也需要很长时间，患侧肾脏会付出巨大代价，在对侧肾脏功能健全时，并不一定能看出来，反复掉结石，累积性损伤就会肾萎缩。②体外冲击波碎石（老百姓称之为“激光”，其实不是激光）就能打碎结石体外冲击波碎石的效率一般，取决于结石大小、质地，输尿管是否狭窄，结石床是否长肉芽，肥胖，操作者的技术水平，设备的效能等。遇到大块、结石较硬（棕褐色或黑褐色结石）很难打碎，输尿管狭窄不容易排石或排不出去。有的患者“非常有主见，反而害了自己”。曾经遇到一个小学校长，特别拧，输尿管结石较大，建议她做个输尿管镜取石，她拒绝，因这块结石，同期碎石16次，最后一次终于把结石打下来了，她为此特意来我门诊跟我说：“徐大夫，你错了，我的结石体外碎石打下来”。我给她查了一个肾功能，肌酐600多（可能她对侧肾脏也有问题），以后就需要终身透析了。这点说明：治疗的时间和效能非常重要。结石治疗的核心：第一位是保命，结石继发严重感染要命；第二位是保肾，无论什么方法，只要迅速去掉结石就行（时效性），结石越早去掉，肾脏损伤越小。③不疼了就是结石排掉了“不疼”有两种情况，一种是结石卡在输尿管没动；另一种就是结石排出去了。所以，不疼以后，需要复查确保结石已经排出去。否则，长时间堵在输尿管，容易肾萎缩。④复查B超没有结石，就代表结石排出去输尿管中段，因肠腔内气体的干扰，B超下是盲区；结石位于中段输尿管，B超有可能会看不见。原因：超声下，结石是高回声，呈白色，肠气在超声下也是高回声，在白色背景中找白色小点，看不见。所以：建议最后一次复查一定要选择CT，而不要选超声。避免结石遗漏。⑤“肾功能正常，说明结石没影响肾功能”老百姓说的肾功能指的是：两个肾加起来的总肾功能，而不是分肾功能。只有两个肾都出故障了，才表现为肾功能异常。一侧肾损伤，只要对侧肾功能健全，总肾功能不能表现出异常或只是肌酐轻度升高。极限思维：我们做亲属供肾移植时，父亲或母亲的肾，捐给孩子，这时候，相当于一个人只有一个能工作的健康的肾脏，我们去做总肾功能测定时，还可能是正常或轻度异常。说明即使丢失了一个肾脏，总肾功能都不一定能反应出来，更别说，丢失一部分肾脏。单侧累积性损伤，可造成肾萎缩，双侧可造成肾功能不全或肾衰竭。