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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 人体内出凝血系统是一个非常庞大且繁杂的系统，机体通过凝血、纤溶、血小板、内皮四个系统的参与时刻维持着动态平衡。促凝与抗凝活性的失衡将直接导致血栓性疾病与出血性疾病的发生，且血栓性疾病更常见。血栓是一种起病隐匿、发病突然、致死致残率较高的疾病。血常规检测项目包括如PT、APTT、TT、Fbg、D-二聚体、FDP、抗凝血酶、凝血因子等已涵盖凝固、纤溶等系统，都属于血栓形成后的被动检测、晚期筛查项目；对血栓前状态、Pre-DIC等不敏感，同时对溶栓治疗监测未能第一时间反馈效果。目前，常规检查无法满足临床血栓早期诊断的需求。一、新血栓四项及临床意义D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，能够特异性地反映交联纤维蛋白的纤溶情况，更可靠地提示血栓形成风险。FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白后生成的降解产物，其水平反映纤溶系统功能状态。研究已经证实机体处于血栓前状态时，血管内皮、凝血和纤溶系统已发生改变，新的血栓分子标志物（TAT、PIC、TM和t-PAI-C）是反应机体血管内皮、凝血和纤溶系统早期改变的有效指标。⒈TAT凝血酶抗凝血酶复合物体内凝血酶形成后，凝血酶在血液中半衰期仅数秒，直接测定困难。凝血酶部分迅速与抗凝血酶(antithrombin,AT)结合形成凝血酶抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombincomplex,TAT)，该指标是反映凝血酶生成的分子标志物，可灵敏地反映凝血系统的激活程度，直接反映凝血系统启动。TAT的血浆半衰期为3～15min，可以直接测定，TAT血浆正常值为＜4ng/mL，TAT＞4ng/mL提示凝血酶合成增多。TAT升高可早期预测血栓形成和复发风险、早期预测DIC风险。⒉TM血栓调节蛋白血栓调节蛋白(Thrombomodulin,TM)为内皮细胞表面的凝血酶受体，抑制凝血酶的活性，增强蛋白C活化性能，血浆TM正常值为3.8～13.3TU/mL。当内皮细胞受损或功能障碍时，TM表达降低，部分TM被蛋白酶水解至血浆中。因此，TM是内皮细胞受损的标志物。TM升高提示血管内皮损伤，可见于脓毒症、肾功能受损、急性肺损伤等。⒊t-PAI-C组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物血管内皮细胞损伤时，组织型纤溶酶原激活物及纤溶酶原激活抑制物-1同时释放到血液中，1:1结合形成组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tissueplasminogenactivator-plasminogenactivatorinhibitor-1complex,tPAIC)，tPAI-C能够反映内皮细胞的损伤，是纤溶系统激活的分子标志物，男性血浆正常值＜17.0ng/mL，女性＜10.5ng/mL。tPAI-C对DIC、动静脉血栓均有提示作用，是静脉血栓栓塞症(veinthromboembolism,VTE)及心梗的风险指标，此外该指标对DIC诊断具有重要价值，血浆水平升高提示DIC可能、血管内皮细胞损伤、血栓形成。⒋PIC纤溶酶抗纤溶酶复合物纤溶酶抗纤溶酶复合物(plasminantiplasmincomplex,PIC)是纤溶酶与抑制因子α2抗纤溶酶以1:1结合形成的复合物，是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。PIC血浆半衰期约6h，可直接测定，血浆正常值为＜0.8μg/mL，PIC＞0.8μg/mL常提示纤溶系统激活。纤溶激活程度因DIC基础疾病不同而有所差异，且与DIC分型密切相关，可用于早期预测高凝状态，也可用于溶栓治疗监测。二、临床应用⒈卒中推荐项目:TAT、PIC、DD、FDP，监测溶栓治疗，评估患者凝血变化、溶栓疗效及出血或再栓风险，调整药物剂量。建议溶栓前检测一次作为基线，溶栓后24h监测1次，连续监测2-3日。⒉DIC新血栓四项检测（特别是TAT和PIC）有助于DIC的分型。对于DIC的早期诊断，D-二聚体升高监测DIC往往已经到了DIC病程的中后期。2014年新血栓四项写入日本DIC评分标准，中国2014年制订DIC评分系统CDSS，中国专家对于CDSS评分系统的解读中指出，将部分新型分子标志物补充于量化系统中，未来新血栓四项即将纳入新一版本的DIC评分系统。⒊VTETAT能及时灵敏的反应深静脉血栓形成。对于术后、产后、骨折患者，长期卧床，密切关注深静脉血栓形成。建议ICU或住院期间，10日测3次，推荐TAT、PIC、TM、t-PAI-C、DD、FDP项目2023年06月16日
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张婉副主任医师 复旦大学附属华东医院 血管外科 1、体位动作消肿。这个是我经常跟患者强调的。对于绝大多数下肢肿胀病人适用，首先教会大家一个体位动作，就是卧床，下肢抬高，高于心脏平面，因为这个动作更有利于静脉回流，有利于消肿。对于一般肿胀，都有一定效果。还有一个动作，就是踝泵，就是通过踝关节的屈伸动作，达到肌肉的紧张和放松，从而有利于血液循环，促进消肿，还可预防下肢静脉血栓。如果下肢静脉血栓已经发生，建议制动，尽快去医院就诊。2、对于不同疾病引起的水肿，需要在消肿的同时，积极治疗原发病变。既往有肿瘤、肝硬化、营养不良或消化不良等病史，由于白蛋白摄入减少或代谢异常时出现低蛋白血症，也会引起下肢水肿。不过，这样的水肿多为凹陷性水肿，进一步查血清中白蛋白并予以纠正。甲状腺手术或甲状腺结节的病人，需要定期监测甲状腺功能，甲状腺机能减退或亢进时也会出现粘液性水肿，颜面部多见，也可见胫前水肿，适量甲状腺激素补充或甲亢的治疗后即会消失。3、短期突然出现的下肢水肿，多见单侧下肢水肿，如小腿部皮肤绷紧水肿并伴有红肿热痛的表现时，多考虑为丹毒或急性蜂窝组织炎。进一步查血象，了解细菌感染严重程度，积极予以抗感染的治疗。4、下肢骨科术后，肿胀是正常现象。一般我的患者术前术后常规查下肢血管B超，如果术前就有下肢深静脉血栓，那先治疗血栓，再手术。术后也需要排除下肢深静脉血栓。一般术后建议采用体位动作消肿。结合口服消肿药物。随着时间的推移，肿胀会慢慢消失。5、如果单侧水肿，伴肿胀的下肢胀痛明显，皮肤温度升高，但皮肤颜色无发红而多显苍白，行走时疼痛加重时，需考虑有下肢深静脉血栓形成。进一步查下肢血管超声，明确血栓后，可行静脉溶栓治疗。超声检查未见深静脉血栓形成，若同时伴有乏力、消瘦、腹胀等，需考虑有下腔静脉阻塞可能，查肿瘤指标、腹部CT、必要时行下腔静脉造影。6、如果缓慢逐渐出现或加重的下肢水肿，多为双下肢水肿，需详细询问患者既往病史、伴随症状和服药情况。有心脏疾病患者在心衰加重时会出现下肢水肿，多见于踝部，同时伴有气急、胸闷、乏力和活动耐力减弱，进一步查心脏超声、BNP等，积极地给予心脏疾病和改善心功能的治疗。7、如果下肢水肿伴有颜面浮肿，同时有高血压、尿液改变（血尿、蛋白尿与管型尿），说明水肿与肾脏疾病有关，进一步查肾功能、血糖、血脂、尿微量及尿蛋白测定等，及时肾脏专科治疗。【上述内容为作者观点，仅供参考，非医疗人员建议至血管外科就诊获取专业诊疗的建议】2023年03月26日392
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徐伟副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 各家报道不同，欧美29%-43%的神经外科手术患者在术后短期内发生深静脉血栓，其中有15%可并发肺栓塞。我国深静脉血栓发生率似较国外的少，但对此不可掉以轻心。在40岁以上的择期手术患者中，术前术后不给予预防性措施，可有约1/3患者发生深静脉血栓，而约7%的手术患者出现近端静脉血栓形成，易造成肺栓塞。神经外科手术患者肺栓塞的发生率不清，但有报道幕上肿瘤手术后肺栓塞的发生率为4%左右。与其他专科手术相比，神经外科手术后深静脉血栓的发生率无明显差别。但手术时间长、激素治疗、长期卧床、并发下肢瘫痪、恶性肿瘤、脱水治疗和脑内致血栓形成物质释放等因素可增加静脉血栓发生的机会。临床表现一；一般表现：多数深静脉血栓患者可无临床症状和体征，有10%-17%的患者可有以下临床表现：（1）起病急骤，主要症状为患肢肿胀、肿痛。（2）患肢呈指陷性，张力高，周径明显大于对侧。（3）皮肤暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及锁骨上下区。上述症状并非特异性表现，无症状，并不表示无血栓形成。二；肺栓塞临床特征：肺栓塞是术后患者猝死的常见原因，文献报道37%发生肺栓塞的患者最终死亡。临床上可出现1；术后呼吸骤停，见于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，见于3/4患者中，不常伴咯血，如出现，提示已有梗死。3；其他症状：干咳、出汗、晕厥等。4；体检：发热、烦躁、颈静脉怒张、呼吸急促，心动过速，血压增高、肺部啰音；广泛栓塞时，心脏听诊可闻及奔马律。发绀不常见，仅见于广泛栓塞引起严重缺氧时。5；血气分析可发现85%的患者氧分压小于80毫米汞柱，肺泡与动脉血氧浓度差增大。Ｄ－二聚体明显上升。6；肺血管造影为诊断金标准。辅助检查1；超声多普勒血流检查：对怀疑深静脉血栓形成的患者可作为首选检查方法。患肢静脉回流量明显低于对侧，准确率在90%以上。2；体积描记法：也有诊断参考价值，敏感性高特异性差故可出现阴性结果。对排除诊断价值更大。3；静脉造影可明确显示血栓累积范围、侧支开放状态，明确近心端有无外来压迫而致主干静脉移位或狭窄等改变，是深静脉血栓的确诊手段。处理1；一般处理：可抬高患肢，促进静脉回流，必要时可给予利尿剂，以减轻肢体水肿。2；药物治疗：抗凝治疗是主要的治疗方法，术后深静脉血栓的抗凝治疗可能引起术区出血及消化道出血，导致严重后果，故应慎重权衡手术后出血与抗凝治疗的利弊。（1）肝素及香豆素类药物，对已形成血栓无消融作用，但可起防止血栓进一步蔓延作用，并且不增加颅内出血机会。（2）溶纤治疗：效果优于肝素和华法林适用于发病后两到三天内的早期患者常用药物为尿剂、酶链剂、酶等。对处于活动性颅内出血或近两个月内因脑血管病而引起颅内出血的患者，禁止使用溶纤药物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等对预防血栓形成有帮助。3；手术治疗：A；下腔静脉阻断术，术后早期或超早期经静脉放置过滤器，以防血栓脱落扩散。B；直接清除静脉腔内血栓，最佳时机为发病后两到三天。预防1；物理方法：以往防止深静脉血栓的物理方法主要采用早期活动肢体抬高弹力袜。但研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。近年来，在神经外科手术患者中开始使用渐进性充气压力袜，主张对于高危患者，术前就开始使用，持续至术后完全自主活动，能增加75%的静脉回流量，并使肾静脉血栓发生率至20%，降至10%。2；药物方法A.包括能阻止血块形成的药物，如阿司匹林、潘生丁，但预防效果不肯定。B.小剂量肝素（5000IU，每日二次）：在过去25年的研究中起预防血栓形成的作用得到肯定，可能通过抑制Ｘ因子打断内源性和外源性凝血途径发挥作用。血清中33到50IU/L浓度的肝素浓度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素浓度还能破坏已形成的促凝血酶，但可能增加出血机会。C.低分子肝素：半衰性更长，出血机会减少、生物利用度更高，注意动态随访D-二聚体的变化。D.右旋糖苷40:可减少红细胞聚集，可与术前静脉100毫升，术中使用400毫升，术后当晚静脉500毫升，术后第二天再静脉500毫升，主要不良反应为过敏反应，但颅脑病变伴有血脑屏障破坏时使用右旋血糖可加重高颅压和脑水肿，因此对颅脑外伤和颅内肿瘤的患者应慎用。2022年12月29日668
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马文超主治医师 哈医大四院 血管外科 据新闻报道，一名年轻的女记者崴了脚，几天之内陷入昏迷，12天就离开了人间！分析原因，其死因竟是下肢深静脉血栓引起的肺栓塞！据资料显示，60%以上的肺栓塞是由下肢深静脉血栓造成的，因此下肢深静脉血栓，也被称为“沉默的杀手”。无独有偶，32岁的李某一周前工作途中不慎扭伤右膝，在家卧床休息，三天前突然发现右下肢肿胀，未予重视，后发现肿胀逐渐加重，并出现下肢皮温升高，疼痛，无法走路等症状。患者在家属的陪同下来到哈医大四院血管外科就诊。黄任平主任对患者进行详细的询问病史，认真查体，给予患者行下肢血管彩超检查结果回报，患者右侧髂静脉，右侧股静脉，右侧腘静脉血栓形成。考虑到患者年轻，为了患者能够尽早恢复，避免下肢深静脉血栓后遗症(PTS)的形成，最终为患者拟定了治疗方案：微创介入下行下腔静脉滤器置入术+下肢静脉血栓抽吸术。术中，黄任平主任先行下腔静脉滤器置入术作为保护，避免血栓脱落造成肺栓塞，然后利用血栓抽吸系统对右侧髂动脉，右侧股动脉，右侧腘动脉进行血栓抽吸，顺利完成血栓清除。术后第一日患者右下肢肿胀明显缓解，胀痛感基本消失，可下床活动。术后第二日患者右下肢肿胀进一步减轻。黄任平主任介绍，下肢深静脉血栓常发病隐匿，在长时间坐着工作、打麻将、上网以及手术之后长时间卧床等久坐久卧不动的人群当中并不少见。由于深静脉血栓发病时很容易被忽视，可一旦血栓脱落引起急性肺栓塞又十分凶险，因此临床上常常把下肢深静脉血栓称为“沉默的杀手”。黄任平主任提醒广大患者在工作学习过程中一定要劳逸结合，适当运动，一旦发现下肢不明原因肿胀应尽早就医，避免延误最佳治疗时机。黄任平医学博士、博士后，硕士生导师哈尔滨医科大学附属第四医院血管外科主任 专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，从事微创血管病治疗与创面治疗10余年，治愈各种静脉曲张、糖尿病足、下肢静脉血栓、脉管炎、动脉硬化闭塞症、胸腹主动脉瘤、动脉栓塞、肺栓塞、锁骨下动脉闭塞、肾动脉狭窄、婴幼儿血管瘤、血管畸形等近20000例。 血管外科门诊出诊医生一览表出诊医生出诊时间黄任平周一、周二上午 8:00-11:30李佳乐周一、周二下午 13:00-16:30谢春杨周三、周四上午 8:00-11:30马文超周五上午 8:00-11:30出诊地点：哈尔滨医科大学附属第四医院门诊三楼C区外科3诊室咨询电话：0451-825768692022年10月14日226
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顾湉荑主任医师 常州市第一人民医院 老年医学科 D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标（不同试剂正常值范围不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚体升高的原因都有哪些？一、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：临床评估低度可能患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PE；对于血流动力学不稳定的PE疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑，2019年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法，使D-二聚体的诊断特异性大大提高。该方法利用C-PTP将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分，累加判断PE风险。与既往排除标准不同（低危且D-二聚体＜0.5mg/L），该研究认为，低危患者D-二聚体＜1mg/L、中危患者D-二聚体＜0.5mg/L可作为排除PE的标准。此外，对于＞50岁的疑似PE患者，推荐增高D-二聚体诊断阈值（年龄0.01mg/L），以提高疾病鉴别有效性。二、主动脉夹层2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）可能性增大。发病24小时内，当D-二聚体达0.5mg/L时，其诊断急性主动脉夹层（AAD）的敏感性为100%，特异性为67%，故可作为AAD诊断的排除指标。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以观察到D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚体可能预示着更高的AMI风险。但其不是一个独立的预测因子，在AMI诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与AMI预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。四、溶栓治疗在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足；D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在1～6小时，24小时降至溶栓前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24小时或以后。五、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。在DIC早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外DIC。此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%，故两者在国际血栓与止血协会的DIC诊断标准中，作为高价值指标计分项。六、恶性肿瘤肿瘤可引起D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。姜烜星等对150例晚期结直肠癌患者及150例健康体检者进行了D-二聚体检测，比较发现化疗前患者D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后D-二聚体较化疗前明显升高。研究结果于2019年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。七、肾功能不全肾功能异常患者多伴有D-二聚体水平的升高，且随eGFR的下降，升高明显：估算肾小球滤过率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚体升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚体异常；eGFR＜15mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。八、肝病D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志：肝功不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高；肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和D-二聚体明显升高；肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和D-二聚体升高。九、妊娠在妊娠期各个阶段，均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素；生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠3个月后更为明显。此时很难使用D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。此外，某些疾病，也会引起D-二聚体增高。妊高征：相较于正常孕妇，妊高征患者D-二聚体升高更为明显，原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。先兆子痫：先兆子痫患者D-二聚体可达正常孕妇的4倍，尤以妊娠Ⅲ期变化最为明显，分娩后D-二聚体不降反升，至4～6周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与D-二聚体增高。问：掌握了D-二聚体升高的意义之后，临床遇到D-二聚体升高，我们该如何分析？目前临床D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及DIC等的诊疗。1.排除诊断根据上文，若D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及DIC等疾病。2.结合临床及其他检测结果若D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。1）静脉血栓栓塞D-二聚体检测仅适用于急性VTE患者，症状超过10天，D-二聚体可逐渐回落。对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端PE患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。2）主动脉夹层对于AD临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊AD患者，影像学检查必不可少。同样根据2017共识，推荐全主动脉CTA作为首选确诊手段，因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉CTA时，可行MRI明确诊断。3）DIC根据2017年DIC诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚体在5mg/L以内可被视为无明显异常，做好出凝血监测即可；如果D-二聚体大于5mg/L，且确定无出血风险，为预防深静脉血栓，可给予低分子肝素钠或钙治疗。3.不能解释的D-二聚体升高对于不能解释的D-二聚体水平明显升高，即使不存在临床表现，也应考虑VTE可能；在排除血栓性疾病和肝肾疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤可能。2022年05月24日1667
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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 血液发生凝集，产生血栓，容易发生在下肢深静脉系统，而且特别容易发生在单侧，特别是左侧，这与解剖位置有关。下肢的血管有浅静脉系统和深静脉系统，浅静脉系统包括大隐静脉和小隐静脉，大隐静脉和小隐静脉会汇聚到深静脉里面，从小腿静脉丛到腘静脉，再到股静脉再到髂静脉。人体左侧的髂静脉是被右侧的髂动脉压着的，后面有腰椎往前顶，这个部位就形成了一个先天性的狭窄,所以左边的髂静脉就特别容易形成血栓。如果是主干发生了血栓，叫中央型，如果是小腿的周围静脉发生血栓，叫周围型，如果两个都有就是全肢型，也叫混合型。在下肢深静脉系统里面形成血栓以后患者会表现什么？临床症状分为“一肿二痛慢曲张”。“一肿”是什么意思呢？往往是单侧肢体的肿胀，也就是讲，大部分是左侧肢体肿胀，这种肿胀表现为全层肿胀，也就是从皮肤皮下组织到肌肉、肌间膜都肿胀。除了“一肿”以外还有“二痛”，“二痛”表现为患者自己感觉的疼痛。由于肿胀以后，站立的时候肿得更厉害，所以表现为直立痛。如果走几步肌肉压缩了以后更痛，是行走痛，所以这种病人往往是一瘸一拐的，或者有人抬着来的，或者作者救护车来的。如果你去查体的话，去摸病人的腿，大腿内侧一条线，沿着深静脉走形会痛的，整个小腿去捏一捏，整个一片都是痛的，既有感觉上的痛，也有查体痛，叫“二痛”。全肢型的患者疼痛非常厉害，如果是周围型患者疼痛不是很厉害，这时候可以做Homans征检查，把他的患肢抬高，让他屈曲足背，如果患者说痛的话。有可能是周围型的血栓。下肢深静脉不通了，静脉血从哪走呢？它要代偿，从周围的浅静脉里面走，代偿时间长了以后，浅静脉承受不住这个压力就会引起曲张，所以叫代偿性的浅静脉曲张。之所以需要代偿，需要时间，所以就叫慢曲张。那么深静脉血栓形成以后，可能会引起致死性的肺栓塞和下肢深静脉血栓后综合征，所以说早期诊断很重要。首先，几乎所有的患者深静脉血栓形成的人都能找到病因，所以病史中间一定要发现他的易患因素，第二，就是根据刚才讲的一肿二痛的急性期表现，能够很容易地发现它，但是并不是所有的肿痛都是深静脉血栓形成，你看这个淋巴肿，肿胀的非常厉害，但是有经验的医生摸摸他的腿，肌肉是松弛的，主要是皮肤和皮下肿的特别厉害，这就是淋巴水肿。如果是局限性的红肿热痛，往往是感染引起的，下肢出血也会引起单侧肢体的一肿二痛的。这时候如果难以鉴别怎么办？我们可以做辅助检查，辅助检查最常用的是静脉造影和彩超，静脉造影必须要打药，还有X线的损伤，所以我们更多的是做无创性的彩超，诊断确诊以后要快速及时地进行治疗，我们把治疗期分为急性期，亚急性期和慢性期，两个礼拜以内的叫急性期，两周到一个月之内的叫亚急性期，这都属于早期，慢性期是指一个月以后。早期治疗的目的是什么？疏通血管，促进回流，我们可以先进行物理治疗把患肢抬高，用重力的作用让静脉血回流，这个时候切忌进行非常用力的突然性的挤压和按摩，因为会冲击血流，会导致血栓脱落的，第二种物理治疗就是穿弹力袜，弹力袜可不是一般的丝袜，它是脚踝处的压力最高，到大腿处压力递减，是通过物理性的挤压和按摩的作用，缓慢地促进静脉回流，对于股青肿的患者，肿得太厉害了，是要截肢的，这个时候怎么办，我们就要用手术的方法取栓，用什么取呢？用Fogarty导管来取，看，这就是一个Fogarty导管，一端是球囊，一端是管道，那么除了这个方法，现在更微创的是什么呢？不用切开的，直接穿刺，把一根导管放到血栓里面去，然后打药，用溶栓药把血栓溶开，还可以用一些机器冲击疗法，把血栓冲击碎开，然后吸走，这叫做药物机械血栓清除术，对于慢性的闭塞的血管，冲洗不掉的，溶不掉的怎么办？用腔内治疗的方法，即经皮血官腔内支架成形术（PTSA），用一根导丝，通过血栓，沿着导丝把支架放到血栓里面，把支架撑开，把血栓给挤扁了，然后支架里面就可以通血流了，就把血管畅通了。除了这个手术以外，我们为了防止肺栓塞，还可以放滤器，但是放滤器一定要放临时性的，可以取走的，不要长期放在体内，而且要严控放滤器的指征，不能过度放置，所有这些治疗必须在一个基础之上，所有抗凝治疗是深静脉血栓的最基本治疗，抗凝治疗在早期和长期治疗都要应用的，目前早期应用最常用的是低分子肝素，因为它既有效而且又安全，长期抗凝可以用低分子肝素，也可以用一些新型的口服抗凝药，在2017年中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》里面就讲了，深静脉血栓患者需要长期进行抗凝治疗，以防止血栓蔓延或血栓复发，推荐多长时间？至少三个月。至于三个月以后，要在医生的判断下，对于每个患者不同的因素给予不同的抗凝时间，血栓形成病因广，一肿二痛慢曲张，治疗方法有多种，关键还是靠预防。2021年03月24日1755
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 2017年，ESVS启动了制定这个指南的流程。指南涉及下肢急性深静脉血栓形成（DVT），上肢DVT（UEDVT），浅表静脉血栓形成（SVT）和异常部位的血栓形成。该指南文件还涵盖了治疗以外的主题，包括调查和健康经济学，还包括特殊患者人群。静脉血栓形成的主题很大，因此该指南的适用范围仅限于处理静脉血栓形成患者和其他暴露于这种情况的患者的临床医生可能经常遇到的情况。这个指南文件是由ESVS的16名成员编写和批准的。本文对这个静脉血栓指南中的推荐内容作简介：I C对于怀疑有深静脉血栓需要影像学检查的患者，建议首选超声检查。IIa C对疑似深静脉血栓形成患者，超声扫描阴性，5-7天后复查超声评估。IIa C对于怀疑近端深静脉血栓形成的患者，超声评估不确定或不可行，应考虑计算机断层扫描静脉造影，磁共振静脉造影，或静脉造影。I C对疑似小腿深静脉血栓形成的患者进行超声检查时，建议采用全腿超声。III C对于深静脉血栓形成的患者，不建议常规检查无症状或体征的隐匿性肺栓塞。I A对于无原因的深静脉血栓形成患者，建议进行临床检查和性别特异性癌症筛查，而不是常规的广泛筛查，以发现隐匿性恶性肿瘤。III C对于诱发性深静脉血栓形成的患者，不建议进行凝血试验。III C对于无明显诱因深静脉血栓形成的患者，不建议常规检测遗传性血栓性血友病。IIa C对于无原因的深静脉血栓形成和一级亲属有静脉血栓栓塞家族史的患者，应考虑进行遗传性血栓性疾病的检测。IIaC对于无原因的深静脉血栓患者，如果考虑停止抗凝，应考虑抗磷脂抗体检测。I A对于大多数深静脉血栓患者，建议门诊治疗。I A对于有一个短暂性危险因素而诱发近端深静脉血栓形成的患者，建议尽快抗凝治疗三个月。IIaA对于有一个短暂性危险因素而诱发近端深静脉血栓形成的患者，超过6个月及以上仍建议抗凝治疗三个月。I A对于近端深静脉血栓的患者，在治疗阶段推荐使用直接口服抗凝药物而不是维生素K拮抗剂。IIa C对非恶性肿瘤的持续性危险因素诱发近端深静脉血栓形成的患者，在评估血栓和出血风险后，应考虑抗凝治疗超过3个月，并定期重新评估。IIb C对有轻微瞬时危险因素而诱发近端深静脉血栓形成患者，在评估血栓和出血风险并定期重新评估后，可以考虑抗凝3个月以上。I A对于无诱因的近端深静脉血栓形成患者，在主要治疗阶段推荐使用直接口服抗凝药物治疗，而不是使用低分子肝素和维生素K拮抗剂。I C对于无诱因的深静脉血栓形成患者，建议在继续抗凝3个月以上之前重新评估出血风险。I A对于无诱因近端深静脉血栓形成且有中低出血风险的患者，建议延长抗凝3个月以上，并定期重新评估出血风险。IIa B对于无诱因的近端深静脉血栓形成需要抗凝治疗超过3个月的患者，应考虑直接口服抗凝治疗，而不是使用维生素K拮抗剂。IIa B对无诱因的近端深静脉血栓形成，且要求延长抗凝超出6个月的患者（非高复发风险）,应考虑减少使用直接口服抗凝血剂阿派沙班(2.5毫克,一天两次)或利伐沙班(10毫克每天)。III A对于无诱因的深静脉血栓形成患者，不建议使用阿司匹林进行延长的抗血栓治疗。IIb C对于深静脉血栓患者，抗凝治疗结束时可考虑复查全腿超声，以确定新的基线状态。I B对于第二次或紧随发生无诱因深静脉血栓形成的患者，建议延长抗凝治疗3个月以上。IIa C对于符合治疗条件的复发性深静脉血栓患者，应考虑改变抗凝类型，增加低分子肝素剂量或直接口服抗凝药物至治疗剂量，或改用具有更高国际标准化比值目标的维生素K拮抗剂。IIb B对于可能需要延长抗凝时间的深静脉血栓形成患者，在决策过程中应考虑残留静脉超声检查和/或D二聚体水平。I C对于在治疗阶段有抗凝禁忌症的近端深静脉血栓患者，建议临时置入下腔静脉滤器。III B对于因深静脉血栓而抗凝的患者，不建议常规使用下腔静脉滤器。I A对于近端深静脉血栓形成的患者，建议在24小时内用多层绷带或弹力袜进行30-40mmhg早期压迫，，以减轻疼痛、水肿和残留的静脉阻塞。IIa A对于近端深静脉血栓形成的患者，应考虑使用膝关节以下弹力袜，以减少血栓后综合征的风险。I A对于近端深静脉血栓形成且如Villalta评分所述症状体征有限的患者，建议限制使用膝以下长袜6个月或12个月。IIa A在有症状的髂股深静脉血栓形成患者中，应考虑早期血栓清除策略。III B对于局限于股静脉、腘静脉或小腿静脉的深静脉血栓形成患者，不推荐早期血栓清除。I C对于早期取栓治疗的深静脉血栓患者，无论有无支架植入术，抗凝时间至少应与单独抗凝时间相同。IIa C对于早期吸/取栓的中央型深静脉血栓患者，建议根据治疗医师的经验判断来决定抗凝等治疗方案。IIa C对于小腿深静脉血栓形成的患者，应根据症状、进展的危险因素和出血风险来决定是否抗凝。I C对于需要抗凝治疗的症状性小腿深静脉血栓患者，建议尽早抗凝治疗3个月。I C对于需要抗凝的小腿深静脉血栓患者，建议直接口服抗凝药物，而不是低分子肝素或维生素K拮抗剂。IIa C对于有症状的小腿深静脉血栓形成和癌症活跃期患者，应考虑抗凝3个月以上。I B对于症状性小腿深静脉血栓未抗凝的患者，建议临床重新评估，一周后重复全腿超声检查。I B对于怀疑下肢浅静脉血栓形成的患者，建议进行全腿超声扫描，确定血栓范围，排除无症状深静脉血栓形成。III C对于孤立性下肢浅静脉血栓B超下长度小于5cm的患者，若无高危因素，如恶性肿瘤、遗传性高凝状态、靠近深静脉系统等，不建议抗凝治疗。I B对于下肢浅静脉血栓形成的患者，距离深静脉连接处大于等于3cm，长度大于等于5cm的，推荐每日一次2.5mg的磺达肝癸钠（商品名：安卓）。IIa B对于下肢浅静脉血栓形成的患者，距离深静脉连接处大于等于3cm，长度大于等于5cm的，可以考虑使用中剂量的低分子肝素替代磺达肝癸钠。I B对于下肢浅静脉血栓形成的患者，距离深静脉连接处大于等于3cm，长度大于等于5cm的，建议抗凝治疗45天。I C对于下肢浅静脉与深静脉交界处3cm以内的浅静脉血栓形成的患者，推荐治疗性抗凝。IIb C对于具有高危临床和/或解剖因素的下肢浅静脉血栓形成患者，可考虑抗凝3个月疗程。III C对于下肢浅静脉血栓形成的患者，不建议进行急性浅静脉介入治疗。IIa C对于下肢浅静脉血栓形成的患者，至少在最近血栓事件发生3个月后，一旦急性炎症和血栓前期结束，就应该考虑切除无功能的浅静脉。I C对于怀疑上肢深静脉血栓形成的患者，建议超声作为初始影像学检查。I C对于原发性上肢深静脉血栓形成患者，建议抗凝治疗3个月。III C在有症状的原发性上肢深静脉血栓形成患者中，不建议早期吸/取栓。IIb C在特定的年轻、活跃且症状严重的上肢深静脉血栓形成患者中，可在起病前两周内考虑溶栓。IIb C对于早期取栓治疗的上肢深静脉血栓形成患者，如有明显的静脉胸廓出口综合征证据，可考虑行第一肋骨切除术。IIa C对于导管相关血栓患者，当:(1)不需要导管;(2)无功能性;(3)抗凝禁忌症;(4)抗凝治疗不能缓解症状;(5)血栓形成危及肢体或生命时，应考虑拔除导管。IIa C对于导管相关性血栓形成患者，应考虑使用低分子肝素抗凝或使用低分子肝素抗凝后再使用维生素K拮抗剂至少3个月。I C儿童深静脉血栓形成的管理应由具有儿科血栓形成和止血专业知识的临床医生指导。III B对于怀疑有深静脉血栓形成的孕妇，不推荐使用D二聚体和Wells评分。I B对于患有深静脉血栓的孕妇，建议在怀孕期间至少3个月和产后至少6周使用低分子肝素治疗剂量。IIb B在预产期前两周内患有深静脉血栓的孕妇，可以考虑使用临时下腔静脉滤器。I A对于癌症相关的深静脉血栓患者，建议在初始和主要阶段抗凝时使用低分子肝素。I C对于活动性癌症相关的深静脉血栓患者，建议在治疗3 - 6个月后从低分子肝素改为口服抗凝剂。IIa A在恶性肿瘤不位于胃肠道或泌尿生殖系统的癌症相关深静脉血栓患者中，应考虑直接口服抗凝药物用于初始、主要阶段治疗和长期治疗。I C对于深静脉血栓形成合并高风险遗传性高凝状态患者(如抗磷脂综合征、纯合子V因子Leiden突变或蛋白C、S或抗凝酶缺陷)，建议全剂量延长抗凝治疗，并定期重新评估。III B三阳性抗磷脂综合征患者合并有动脉或小血管血栓形成史的深静脉血栓患者，不应直接使用口服抗凝药物。IIa B对于深静脉血栓合并三阳性抗磷脂综合征的患者，应该考虑使用维生素K拮抗剂来维持国际标准化比值2-3之间为目标。I C对于深静脉血栓形成合并高风险遗传性高凝状态患者，建议由相关专业专家长期随访。IIa C对于需要抗凝的深静脉血栓合并慢性肾病患者，应考虑监测抗凝水平和减少剂量，因为抗凝剂大多是通过肾排泄的。I C对于使用低分子肝素、戊肝素或直接口服抗凝剂治疗的深静脉血栓合并慢性肾病患者，建议定期重新评估肾功能。I C对于体重过轻或超重且需要抗凝的深静脉血栓患者，建议调整普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠的剂量。Ref: Kakkos Stavros K,Gohel Manjit,Baekgaard Niels et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. [J] . Eur J Vasc Endovasc Surg, 2020, undefined: undefined.2021年03月13日19008
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)。为什么会得深静脉血栓形成？德国医学家Virchow认为：①血流缓慢。如久坐久卧、长途飞行、有中风或心梗或心衰病史、肥胖或者怀孕等，因深静脉内的血液回流需要肌肉的收缩来辅助，长期卧床、久坐不动可使肌肉收缩减少，从而静脉的血液流速减缓，血液黏稠度升高，导致血液凝块容易形成。②血液的高凝状态。如创伤、手术、产后、肿瘤、服用避孕药、吸烟等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。③静脉内壁损伤。静脉壁受到机械性、感染性或化学性损伤时，会使血管内膜下的基底膜和结缔组织中的胶原纤维裸露，促使血小板黏附和聚集，同时释放促凝物质，加强血小板的聚集；同时，内膜的损伤可以释放组织凝血活酶和其他组织因子，启动外源性凝血系统，有利于形成血栓。我们会有什么表现？主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛，软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。静脉血栓一旦脱落，可随血流飘移并堵塞肺动脉，引起肺梗死。可选择的诊断方法有：1.血浆D-二聚体测定，D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性DVT的诊断，敏感性较高(>99％)，有重要参考价值。2.彩色多普勒超声检查敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。3.螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.核磁共振静脉成像能准确显示髂、股、胭静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。5.静脉造影准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其它方法的诊断价值，但有创，需要造影剂。医学上哪些治疗方法可供我们选择？1.抗凝，可用的药物有静脉用普通肝素、皮下注射低分子肝素、阿加曲班、华法林、利伐沙班。2.溶栓，常用尿激酶，溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓是将溶栓导管置人静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。3.手术取栓。4.物理治疗：包括加压弹力袜或间歇性气压治疗(又称循环驱动治疗)，两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。5.其他：静脉活性药如黄酮类、七叶皂甙类等：前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。医生提示我们老百姓经常谈栓色变，其实有一个规范的治疗，深静脉血栓并不可怕。希望此文能让您对深静脉血栓有一个常识性的认识。2021年03月13日898
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任师颜主任医师 航空总医院 血管外科 大家好，我是任大夫，在临床上化验单上经常会显示这个纤维蛋白原升高，纤维蛋白原是肝脏产生的一种凝血因子，在凝血酶的帮助下能够形成纤维蛋白，聚合成纤维丝状东西，聚后。 形成血凝块。 达到止血的目的。 他的身高见于一些抽烟的患者。 没有任何的炎症，只有抽烟，长期抽烟会升高，因为抽烟本身会造成一些肺的炎症，以及一些急性或者慢性的炎症，感染、烧伤、休克、严重的组织损伤、外科手术、肿瘤、肾脏疾病以及妊娠。 这些因素没有一些特异性，关键是要注意纤维蛋白升高，要预防血栓的形成，要预防下肢心经血栓或者是肺栓塞的形成，这是主要的。至于原因范围很广，很难确定是某种原因，需要根据病人的具体情况去查找，如果没有任何炎症的话，就要问病人是否抽烟，或者是身体任何部位有没有炎症。 需要去检查。 关键的目的，重要的意义在于预防和发现下肢静脉血栓，或者是发现肺栓塞，避免造成因为肺栓塞引起的猝死。 我是任大夫，有什么问题欢迎在评论区留言。 关注医生任时言，祝你健康长寿100年。2020年11月27日1135
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