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2023年08月21日
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黄楷主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 血管外科 现在到了不出门就是为国家做贡献的时候了，大家日常消遣多是打麻将、煲剧、打游戏吧。不出门也不是万无一失，日行步数不过百小心---静脉血栓。本文适用于静脉血栓的预防。另：本文仅作参考，具体病情分析，仍需请教专业的血管外科医生（比如说，）静脉血栓严重时可导致肺血栓栓塞症（PTE），是导致心血管疾病及肿瘤患者猝死的第二位死亡原因。发病原因主要是由深静脉形成的血栓突然脱落至肺血管，导致突发的肺循环障碍（呼吸困难）和心源性休克，继而导致死亡。 从医学角度讲，深静脉血栓形成（DVT）主要因素是静脉损伤、血流缓慢及血液高凝状态。这种血液在深静脉内异常凝结，最常发生在下肢。近年来随着生活水平的提高，下肢深静脉血栓形成的发病率日益增高，且有年轻化趋势。 主要原因还是归结于当代人的三大不良生活方式：肥胖、不良饮食习惯及久坐。其中“久坐”（或少运动），在现实生活中，则主要表现在“网吧腿”、“麻将腿”、“手机腿”、“煲剧腿”等等，即长时间静坐于某处及沉迷一种生活娱乐方式。这些不良生活方式，往往导致下肢深静脉内血液异常凝结，形成血栓，这些血栓即使停留在下肢，也会产生危害（图1）。图1深静脉血栓形成的危害 即使如此，也仍会有50%~60%的血栓会在活动时，随着静脉回心血流的方向，脱落至肺血管内。而如果短时间大量的血栓脱落而肺部无法承受，则有可能会诱发猝死！因此，我们把深静脉血栓形成及肺血栓栓症统称为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）。 幸运的是！VTE是可以预防的！为此，我们中山大学孙逸仙纪念医院护理部血栓小组和血管外科团队联合制作了如下视频 (见底部)，为年老体弱，或不愿意或没有条件活动（手术前后，长期卧床，或隔离等等）人群，提供防栓保健。说明：1. 上述运动是最基本的防栓运动，有条件的情况，还是需要适当参加体育锻炼及营养调控。2. 既往有血栓发生史，肥胖或肿瘤的患者，要加强防治运动，必要时药物预防。3. 如果发生下肢突然的肿痛，或呼吸困难，不合适上述运动，请及时就医，以免耽误治疗时机。4. 在做上述运动时，如果出现不适或不能承受，建议立即停止，必要时及时就医。5. 上述运动仅限于预防下肢深静脉血栓形成，其他血栓来源途径预防将持续更新。6. 上述运动系我院血管外科及护理部血栓小组经验总结，仍有相对不足之处，欢迎批评指正。专家简介黄 楷在线咨询：面诊：周二下午北院门诊四楼8室（可预约加号）丘雪梅护理部血栓小组：冯晓玲、周雪贞、丘雪梅（临床指导）、葛筠、肖琳（视频及导演）、李宝琪、余红、谢银梅血管外科团队：黄楷、陈志波、李勇辉2020年02月13日4880
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杨铮副主任医师 保定市第二医院 血管外科 下肢深静脉血栓形成治疗后，短时间内都会存在一定的并发症，如：血栓复发，下肢肿胀，行走后劳累，下肢疼痛或变色等等。下面介绍一下深静脉血栓治疗后期需要注意的有关事项： 1.出院后，深静脉血栓处于慢性恢复期，血管内可能残留部分血栓或深静脉瓣膜被破坏，血液淤滞，容易复发，往往需要口服抗凝剂预防，常见的药物有华法林，利伐沙班，阿司匹林等等，并需要良好的依从性，在医生的指导下服药，复查，往往服药疗程在3～6个月，部分患者需要1年。 2.多存在pts，即深静脉血栓后综合征，下肢疲劳，肿胀，变色，溃疡等，需要保护好下肢，避免外伤，必须佩戴弹力袜，避免久站久坐。 3.部分患者1年后仍有下肢的肿胀，尤其左下肢血栓患者，需要进一步做下肢造影检查，解除狭窄，改善回流。 4.最好每年10月份到医院面诊，在医生的指导下，进行相关恢复性锻炼，并牢记注意事项。 本文系杨铮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月22日11025
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周桢主治医师 武汉大学人民医院 心血管外科 出院医嘱明确指示，“出院后一月内每周复查PT/INR，根据检查结果调整华法林片用量，切勿擅自调整抗凝药剂量”，至少40%的血栓和瓣膜置换术后的患者因为交通或个人原因，不能坚持复查，更有“可爱”的患者，将华法林片当补药或神药，以为多吃时病能好的快些，吃的牙龈出血、结膜充血、皮下瘀斑等，或自以为病好了就把药停了，脑梗偏瘫了之后再来医院，均后悔莫及。近期遇到这样的患者比较多，发现一些共性问题，觉得有必要整理一些资料，提供参考。一、静脉血栓栓塞（VTE）深静脉血栓和肺栓塞一般采用华法林片与肝素或低分子肝素重叠后长期替代，急性期后抗凝至少3个月，如果VTE原因不明或危险因素不能消除，则应考虑长期抗凝治疗。l如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。l首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。l复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应长期抗凝。l首次发生、原因未明的VTE，出血危险不高，应长期抗凝；lVTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，例如原发的近端静脉血栓形成、恶性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者（如因子V Leiden基因型为纯合子）、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶3及蛋白C或蛋白S缺乏。l所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应终生口服华法林片治疗。l国人抗凝强度标准：INR目标为2.0-3.0，62岁以上的患者，INR目标为2.0-2.5。二、心脏瓣膜病l风湿性二尖瓣病变合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者。l风湿性二尖瓣病变合并房颤的患者或发生过栓塞的患者。l原因不明的卒中合并卵圆孔未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。l生物瓣置换术后的患者，二尖瓣置换术后建议服用华法林片3个月。针对国人，无论是主动脉瓣还是二尖瓣生物瓣，建议抗凝治疗半年。l机械瓣置换术后的患者，根据不同国家，不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。美国抗凝强度标准：主动脉瓣置换术后INR目标值为2.0-3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5；双瓣置换术后的患者，建议INR目标为2.5-3.5。引用北京安贞医院一项研究结果，中国抗凝强度标准：机械瓣和生物瓣置换患者，主动脉瓣置换术后INR控制在1.5-1.8范围内，二尖瓣置换术后INR控制在1.8-2.3范围内；生物瓣置换患者如果无房颤，抗凝治疗半年可以停用华法林。l瓣膜置换术后合并感染性心内膜炎的患者，应首先停用华法林片，随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可重新开始华法林治疗。华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的合成而发挥抗凝作用，维生素K环氧化物还原酶（VKORC）活性对华法林抗凝疗效有一定影响。华法林由S-和R-对映体的消旋混合物组成，其中S-华法林的抗凝作用是R-华法林的5倍。S-对映体在肝内主要被细胞色素P450同工酶CYP2C9所代谢，近年测定VKORC1、CYP2C9基因表达型指导华法林抗凝初始和维持剂量成为房颤抗凝治疗又一热点。更重要的是体内很多药物通过P450同工酶CYP2C9代谢，对华法林抗凝作用产生影响。仅华法林说明书列举的与华法林产生协同抗凝作用药物就有86种，产生拮抗作用药物25种，对华法林抗凝有影响食物29种。因此使用华法林抗凝要经常检测INR。因此，再次提醒相关患者及家属：l由于个人饮食、药物相互作用等因素的影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内，INR高于目标上限时出血危险性急剧升高，INR低于目标下限时栓塞危险性升高，调整剂量时需重新监测。l华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用，并主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的患者不必调整华法林的剂量，而肝功能异常的患者应提高INR检测频率，尤其在调整华法林片剂量后。l华法林在肠道中吸收完全，速度中等，90min血浆水平达高峰，其半衰期为42（35-45）h，作用时间可长达4-5d。口服华法林治疗2-3日后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天，然后根据INR结果稳定性数天至1周监测1次，甚至4周1次，稳定后遵医嘱减少监测频率。l血栓或瓣膜置换术后的抗凝治疗是一项长期任务，住院期间用药或手术治疗仅为治疗的一部分，切莫自以为出院了病就痊愈了。2013年06月15日3633
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阳军副主任医师 武汉同济医院血管外科阳军： 穿医用弹力袜对下肢慢性疾病有很好的治疗作用，包括下肢深静脉血栓、静脉曲张、血管畸形等。 注意不要买“弹力袜”、“抗栓袜”、“静脉曲张袜”等字样的产品，有误导病人现象。 要买真正的“医用弹力袜”，是建立在人体动力学基础上，循序减压设计的医疗器械准字号产品。 具体选择方法见我这个网站上的文章。 注意，一些药店会以目测的方式提供给病人不同型号的医用弹力袜，这样很不准确。正确的方法需要精确测量下肢不同部位的尺寸。 此外，膝关节下的医用弹力袜和到大腿的长筒医用弹力袜治疗效果没有显著性差异。买膝关节下的中筒（短的）性价比更高。经常见到病人被推荐买价格高的长筒袜。 根据病人喜好选择露脚趾的或者不露脚趾的。不露脚趾的在理论上效果要好些，但差别不太大。老年人建议买露脚趾的，需要观察末梢血液循环。因为老年人常常患有动脉硬化，穿弹力袜之前最好做下肢动脉检查，以免造成缺血。2013年05月24日8718
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孙蓬主任医师 扬州大学附属医院 血管外科 总的原则：保持深静脉通畅，减轻深静脉高压，避免因深静脉回流障碍引发穿通静脉功能不全及浅静脉曲张。方法：1、下肢抬高及穿循序减压袜：每天白天起床后，即开始穿循序减压袜（弹力袜），上午仰卧位患肢抬高（足尖高于鼻尖）30分钟，中午午休至少患肢抬高30分钟，下午仰卧位患肢抬高30分钟，夜晚睡觉时，脱去弹力袜，患肢抬高姿势睡眠，可采取床腿抬高或褥子垫高的方式。2、弹力袜穿着注意事项：有下肢动脉硬化的患者慎用，因为可能压迫可能影响下肢动脉血供。穿着后足部不感到麻木，足背动脉可触及。如长期穿着后袜子松弛，应及时更换。3、旁路转流手术：大隐静脉转流术。4、血管腔内治疗：髂-股静脉球囊扩张+支架成形术。5、持续进行饮食及药物治疗。保持血液的低粘滞性，避免血管损伤，保持适当的肢体的运动锻炼。定期到血管外科复诊，防止血栓的复发。请用手机微信扫描此二维码与我联系。2009年02月02日9625
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