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杨序程副主任医师 湘雅医院 骨科 在湘雅骨科医患交流群里，经常会有患者询问骨科手术后皮肤出现淤青或红点是怎么回事？其实这是术后使用抗凝药物后，凝血功能下降引起的一般医生会建议抗凝药物不要停，观察其范围变化如果皮下淤血明显扩大，需停药两天，退了再吃为什么骨科术后需要使用后抗凝药物？预防血栓除使用抗凝药物外，还需注意什么？血栓会造成什么严重后果？1.为什么骨科术后需要抗凝剂治疗？骨科大手术是静脉血栓栓塞症发生的高危因素之一。术后患者如不接受抗凝剂治疗，术后有40%～85%的患者会发生深静脉血栓，术后24小时内高发，35天内为血栓高危期。术后肺栓塞的发生率约为0.1%～2%。可见，静脉血栓栓塞症是一位危险的“隐秘杀手”，时刻准备在骨科大手术后一举入侵。2.什么是静脉血栓栓塞症？静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。它是骨科手术后比较常见的并发症，以下肢深静脉血栓形成最为常见。3.静脉血栓如何形成？骨科手术以后，尤其是骨科大手术及下肢关节手术，比如骨盆骨折、胫腓骨骨折、髋膝关节置换等，其手术创伤大，出血较多，血管损伤严重，加上患者术后长期卧床，下肢静脉失去了肌肉舒张收缩作用形成的“静脉泵”，造成血液淤滞，阻塞了下肢静脉，形成下肢深静脉血栓栓塞。4.如何预防骨科术后血栓？血栓发生很可能是没有任何征兆，而且，血栓可发生在任何年龄、任何时间，严重威胁生命健康，那么该如何预防它呢？血栓形成大都发生于制动状态，所以现在的骨科手术强调早期下床活动，非常重视无痛(术后镇痛泵)，无血(出血少，微创)，无栓(积极预防血栓的理念。以下为具体预防措施：转自微信公众号：中南大学湘雅医院骨科2019年08月28日
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李小龙主治医师 上海中山医院 超声科 下肢深静脉血栓形成是指流动血液在深静脉内异常的凝结，形成血栓，堵塞血管，引起下肢静脉回流受阻。 1、突发下肢肿胀(多见于左下肢，起于足踝部)、疼痛(通常从腘窝即膝关节后侧开始)、皮肤张力增高、皮温升高是最常见的症状通，严重时影响到动脉血流，会出现股青肿、股白肿。 2、血栓脱落引起肺栓塞，猝死! 3、如未得到及时的诊治，血栓不能清除，后期会出现反复肢体疼痛、肿胀、皮肤色素沉着等表现。这一比例可高达50%，其中少部分患者最终出现久治不愈的静脉性溃疡，形成"老烂腿"，严重影响生活质量，这种现象被称为"血栓后综合征"。 深静脉血栓形成(DVT)有哪些因素?哪些人容易发生深静脉血栓? 血流滞缓 、静脉壁损伤、血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素，易患人群包括：老年(80岁人群的发病率是30岁人群的50余倍)、孕妇和产妇、肥胖、瘫痪、恶性肿瘤、久坐不动、创伤、既往深静脉血栓病史、制动、长途坐车或坐飞机、术中应用止血带、全身麻醉、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等人群。 为什么出现腿部肿胀不能乱揉? 患者出现腿肿、疼痛的第一反应就是揉，这对于血栓高危人群来说，是极端危险的行为。当血栓粘在血管壁上堵住血管时，只会引起腿肿和疼痛。但血栓通过挤压、揉搓就可能发生脱落，并随血流漂移到心脏，堵住重要的肺内血管，引起肺栓塞，危及患者生命。 如果不幸发生了深静脉血栓，该如何治疗? 尽早就医、及时治疗是关键!下肢深静脉血栓形成最严重的后果是急性肺栓塞、猝死，尤其是血栓在形成的1-2周内极易脱落，肺栓塞发生率可高达30%;同时及时治疗可以缩短病程，提高管腔完全再通率，减少瓣膜黏连、瓣膜功能不全及血栓复发的发生率，阻止病程进入慢性期，出现血栓后综合症。 怎样预防下肢深静脉血栓? 1、积极主动参与运动锻炼，将有效的较少血栓风险。 2、避免长时间久坐，比如驾车、乘飞机进行长途旅行或打麻将等。 3、要多吃新鲜蔬菜水果，减少肉类和脂肪的摄入，注意多喝水，这对健康的血液循环是非常重要的。 （感谢倪思杰医师供稿）2019年07月21日3652
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邵华副主任医师 大连大学附属新华医院 血管外科 2018年2月1日人民网报道年轻女记者崴脚后12天离世的新闻引发大量关注，很多人都惊讶不已，为什么仅仅是崴了脚，却让这个年轻的姑娘香消玉损呢？隐藏在这个悲剧故事背后的罪魁祸首，就是我们常常听到的“肺栓塞”。 当人们长时间久坐不动、或者下肢骨折后，很容易在下肢形成血液凝块，即深静脉血栓。较大的血块脱落跑到肺里，于是就形成了具有较高致死性的肺栓塞。 那么究竟哪些因素会导致深静脉血栓形成？在治疗过程中又该如何用药？下面就请大家和邵大夫一起了解下吧！ 什么是“深静脉血栓”？血液在深静脉内不正常凝结，引起静脉回流障碍，常发生在下肢，而血栓脱落可引起肺动脉栓塞。 深静脉血栓的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。 哪些人容易患深静脉血栓呢？深静脉血栓形成的危险因素有两种。1.遗传因素：由遗传变异引起，患者常反复发生动静脉血栓形成，2.获得性因素：是后天获得的，多为暂时性或可逆性的。包括血液高凝状态、静脉壁损伤、血液缓慢，高龄。 1.血液高凝状态（恶性肿瘤、口服避孕药、肥胖、妊娠或产后等情况）血液处于高凝状态，易形成血栓。 2.静脉壁损伤（手术、创伤、骨折、吸烟、高同型半胱氨酸症等情况）可损伤静脉壁，从而形成血栓。 3.血流缓慢（长时间坐飞机、下肢瘫痪等情况时）由于下肢长时间不活动，导致血液流动缓慢，易形成血栓。 4.高龄（随着年龄的增长，下肢静脉血栓的发病率逐渐增高）。 一旦发现深静脉血栓，一定要及时治疗，目的是防止肺栓塞的发生、防止血栓蔓延、减少复发风险。 怎么样才能发现自己有没有血栓呢？一侧下肢突然出现肿胀，高度怀疑深静脉血栓，静脉血管超声检查可以明确诊断。 这个病怎么治疗呢？包括早期治疗和慢性期治疗。 1.抗凝·：抗凝是基本治疗，包括肠外抗凝药物和口服抗凝药物。 2.溶栓：可迅速溶解部分或全部血栓，减少严重静脉血栓患者病死率和复发率。 3.手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻（出现股青肿时）。 4.机械血栓清除术：通过打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。 5.下腔静脉滤器：可预防和减少肺动脉栓塞的发生。 6.压力治疗：血栓清除后，患肢使用间歇加压充气治疗或穿弹力减压袜，以预防血栓复发。 深静脉血栓的慢性期治疗 深静脉血栓发病30天后进入慢性期，慢性期需长期抗凝等治疗。根据深静脉血栓发生的原因、部位、有无肿瘤等不同情况，抗凝治疗的时间也不同，宜选新型口服抗凝药。 这个病怎么预防呢？基本预防：加强健康教育、戒烟限酒、定期体检、健康饮食、控制体重、控制血糖等。 注意活动：规律适量的运动，避免长时间久坐，应每隔一小时左右就站起来活动一下四肢，加强长期卧床患者的被动运动和物理治疗等。 避免脱水：适量饮水、适量摄入新鲜蔬菜水果等。 药物预防：对于血栓风险高而出血风险低的患者应考虑进行药物预防，注射低分子肝素或口服抗凝药。 机械预防：对于血栓风险高存在活动性出血或有出血风险的患者，可给予机械性预防，间歇性充气加压泵或分级加压弹力袜等。 作者简介：邵华，大连大学附属新华医院血管外科主治医师。 擅长：下肢动静脉疾病的治疗，尤其专注于下肢深静脉血栓、下肢静脉曲张微创综合治疗。2019年07月14日4482
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武宁副主任医师 上海长海医院 呼吸与危重症医学科 引起深部静脉血栓形成有三个主要因素：静脉血液瘀滞、血管损伤和血液黏稠度增加。通常，导致深静脉血栓发生的危险因素往往不止一个。肥胖和长期卧床的人因为血液粘稠度高，且活动少导致血液在血管内的流动速度缓慢，而容易出现血栓；近期接受过外科手术，尤其是下肢骨科手术的病人，由于术中不可避免的会损伤血管，且手术后需要卧床及局部固定制动，发生血栓的风险也明显升高。由于重力的作用，下肢静脉血的流动相对缓慢，容易因血液瘀滞而发生血栓，尤其是久坐或长时间站立的人，下肢活动减少，会导致腿部血液流动更加缓慢，因此，深静脉血栓最常见的发生部位是下肢静脉。 下肢静脉血栓的实际发病率很高，但是因为人体的静脉系统存在很多侧枝循环通路，就好比“条条大路通罗马”，小的、局限性的血栓并不影响静脉血回流入心脏，所以80%存在下肢深静脉血栓的人并没有明显的症状。但如果血栓比较大，堵塞了静脉血管的“主干道”，使得下肢及足部的静脉血无法正常回流，就会出现一些症状。最典型的下肢静脉血栓栓塞症状是下肢红斑（或发紫）、疼痛及肿胀，有的时候会发现两条腿明显的粗细不等，患病侧因为肿胀，腿围明显增加。下肢静脉超声检查可以用来证实静脉血栓的存在。 引起血栓的危险因素越多，实际发生的可能性就越大。在众多血栓形成的高危因素中，要特别警惕的是恶性肿瘤。癌症病人多数存在血液的高凝状态，血小板增多在癌症病人中很常见，尤其是中晚期癌症，病人多数体质虚弱，平时卧床休息居多而不能勤活动，易出现血液的瘀滞和凝结成团，形成血栓。部分病人甚至是由于发现深静脉血栓，进而才诊断出癌症的。对此，我自己有深刻的体会。我一个朋友的父亲，虽然七十多岁，但身体很好，平时虽然不是健步如飞，但也基本没生过什么大病。有一段时间却总是感到左腿痛，左腿似乎肿的比右腿粗了一圈，小腿肚上紫红色的浅表静脉清晰可见。超声很快证实是左下肢深静脉血栓。由于没有明确的发生血栓的危险因素存在，我让他去做一次全身体检，抽血发现癌胚抗原（CEA）升高了近1倍!肺部CT并没有异常，于是建议胃肠镜检查，最后胃镜证实，存在中晚期胃癌！ 北京协和医院曾做过调查研究，发现引起深静脉血栓的前五位危险因素是：长期卧床、外科手术和创伤、肥胖（高脂血症）、高血压、恶性肿瘤和血红蛋白增多（并列第五）。癌症患者是发生血栓的高危人群，静脉血栓栓塞症甚至有可能是癌症的首发信号。因此，对不明原因发生深静脉血栓的病人，应警惕存在潜在的恶性肿瘤的可能性，及时进行相关的筛查。2019年07月14日4394
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邵华副主任医师 大连大学附属新华医院 血管外科 深静脉血栓形成是影响人类健康的 常见疾病之一。美国每年深静脉血栓形成的发病人数约200万人，其中65万人发生肺栓塞。由于很多深静脉血栓病人没有特殊的临床症状与体征，不易引起人们的注意，一旦出现“肺栓塞”，病死率较高，故称其为“隐形杀手”。 ● 什么原因会引起深静脉血栓呢？ 1.静脉血流滞缓 2.静脉壁损伤 3.血液高凝状态。 最常见的因素有以下几方面：高龄、长时间坐卧、恶性肿瘤、大手术、创伤、吸烟等。 ● 下肢深静脉血栓形成临床表现有哪些呢？ 1.一侧肢体的突然肿胀，疼痛 2.静脉血栓部位常有压痛 3.Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛 4.浅静脉曲张：严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。2019年06月26日1111
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付德华主治医师 荆州市中心医院 甲状腺血管外科 话说这个同事，有天踩滑绊了一跤，右脚的膝盖摔成了线性骨折。 好生休息躺了一段时间，腿不痛不肿了，走路也基本恢复了正常，结果没隔几天，她突然觉得右腿又开始痛、肿，忍了两天还是觉得恼火，去医生那儿一看，哦豁，迅速到手了一张病危通知书…… “不过就是绊了个线性骨折嘛，咋个就下病危通知书了？她人年轻身体也好，没得啥子基础疾病得嘛！” 是的，不要以为人年轻绊一跤没啥...... 医生说，她是绊了一跤后久不运动，右腿形成了静脉血栓，而这个血栓又正好是急性期，非常容易脱落，随着血流到肺里。 一旦形成肺栓塞，人就可能……胸痛、咳血、呼吸困难，甚至猝死！！！ 不仅如此，医生还说，那些崴了脚，或者坐得久的人，也容易遭静脉血栓！ 为啥绊一跤、崴个脚、坐得久的人容易遭静脉血栓，有啥办法可以预防。 血栓是个啥东西 血栓就是在血管形成了的“血块”。 你想，这多出来的“血块”，小的可能会影响血流的量和速度，大的可能堵塞血管，让血流不通！ 血栓在静脉和动脉里都可能会出现，动脉血栓跑到脑血管头，就产生脑梗；跑到心脏周围的冠状动脉头，就是心梗； 而当静脉血栓脱落跑到肺部的血管里堵起，就会引起肺梗（也就是肺栓塞），出现胸痛、咯血、出不赢气、晕厥等症状，甚至引起猝死。 目前，肺栓塞已经是继心肌梗塞和脑梗塞之后位列第三的最常见的心血管疾病。 “撞上”静脉血栓有啥下场？ 在静脉血栓栓塞中，包括深静脉血栓&肺栓塞，来看一下撞上它们，会有啥下场！ ▌ 深静脉血栓 在深静脉血栓中，下肢静脉血栓最常见，在所有的血栓类型中占80%~90%。 比如小编那位同事就是属于这一类，当时B超检查结果显示“右腿股静脉、腘静脉无血流信号”，换句话说就是基本上整个右腿都栓塞了！ 而在这种情况下，最直接的后果就是引起腿肿、胀、痛！最吓人的就是——肺栓塞！ ▌ 肺栓塞 下肢深静脉血栓一旦脱落，就可能会引起最危险的情况——肺栓塞，就是“血块”堵住了肺供应血液的血管通 道，导致肺里面都没血。 你说，人还咋呼吸？ 同时，因为肺血管堵住了，可能还引起心脏的问题，患者很快就出现循环问题甚至休克、猝死。 所以小编同事一检查出来下肢深静脉血栓，加上已经有点不舒服的症状，迅速地就被医生“框”起不准走了。 就这样，她就成了病危人群！ 为啥摔了一跤也会血栓？ 也许你会问为什么会这样呢? 要解释清楚这个问题，我们要来说一下啥原因会导致静脉血栓。 原因主要有三个： 血流缓慢 血管内皮损伤 血粘度升高 除了跟一些疾病，如易栓症（主要是有静脉血栓家族史和/或反复得静脉血栓的人）、糖尿病、高血脂、高血压、抗磷脂抗体、凝血功能异常、恶性肿瘤等相关，对我们普通人来说，产生静脉血栓的日常举动有这些： 1.不怎么走动 比如长时间卧床休息，尤其是手术后、骨折后不咋动的、老躺在床上、沙发上“葛优躺”的...... 你动都不动，血流肯定慢，血粘度肯定高！ 对了，孕妇和产妇，尤其是坐月子期间，也是高危人群。 2.坐得太久 比如一坐一整天、上厕所过久、吃饭靠外卖送到门口、屁股就像被502胶水粘在板凳上的那种，很容易中招！ 哦！还有喜欢打麻将的，记得赢牌就站起来扭一下！ 3.长途出行 经常坐长途飞机、汽车、火车的人，得深静脉血栓的风险比一般人高2~4倍。 这类人群不仅坐的时间长，脚也伸不直，再加上觉得途中上厕所不方便，水也喝得少，血粘度会高些，血液循环不畅，自然容易引起血栓。 之前我们收到个患者就是崴了下脚，当时情况并不太严重，但因为他在高速上堵了几个小时车，路上也没咋喝水，噢豁，等到下车，腿都已经栓起了！ 此外，长期抽烟、喝酒以及胖娃儿也是静脉血栓青睐的人群哦！ 抽烟可能导致血凝度增高，至于喝酒你们哪个不是一喝坐好几个小时？！而胖娃儿就更不消说了，血脂、血压都多半有问题！ 所以，并不是说绊一跤、崴个脚肯定就会撞上静脉血栓，而是你绊了一跤、崴了脚之后长时间不动、休息时间太长、还不咋喝水，肯定就容易中招。 至于小朋友，上面我们提到的血栓常见三大危险因素跟他们关系很小，但如果因为做手术、静脉穿刺等原因增加了危险因素，一样还是可能会发生静脉血栓。 怎么知道自己中招了？ 绊一跤、崴一下之后，如果你长时间坐、躺倒不动，同时你的腿、脚出现了肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤发红发紫等情况，就要警惕可能是遇上了下肢深静脉血栓，请尽快去医院！ 如果你不仅出现了前面说的那些症状，还陆续出现了下面这些症状，那多半就是有可能撞上了肺栓塞了！ 肺栓塞的症状 不知道为啥突然呼吸困难及气促，尤以活动之后明显。 胸口痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。 晕厥，很多肺栓塞的患者最先出现的症状都是这个。 咯血，量一般比较小。 烦躁不安，惊恐甚至有濒死感。 因为肺栓塞真的很危险，如果有这些症状，请！立刻！马上！速度！去！医！院！ 那么，肯定又有人会问—— 首先，不是所有的下肢静脉血栓一定会发展成为肺栓塞，只是在血栓刚刚形成的2周急性期内，最容易脱落发展成为肺栓塞的。 但你们也不要虚，只要是医生确诊你目前的血栓是急性期，自己就不要到处乱走了，好好休息，免得自己动的凶，让血栓也动得凶，本来没脱落都造成脱落，那就只有噢豁了！ 其次，即使你运气真的不好有肺栓塞，也不是说肯定会要命，小面积的肺栓塞并不致命，赶紧去正规医院才是正经事。 最后，怀疑自己可能出现了静脉血栓，去医院时最好坐车、坐轮椅，自己就不要非要“拿命”走过去！ 中招了该怎么治？ 1.一般治疗 抬高患肢； 静脉血栓急性期卧床休息、避免小腿按摩挤压等； 循序减压弹力袜；静脉活性药物。 2.基础治疗：药物抗凝 抗凝需要足量足疗程，一般而言需要长期抗凝至少持续３个月，某些情况下可延长至6-12个月甚至更长。具体选择方案医生会根据患者情况来定。 大约有70%的患者，即使出现深静脉血栓，只要血流动力学稳定、出血风险低、肝肾功能正常，多半不需要住院，只需要定期复查、坚持用药就行； 而少部分合并肺栓塞、出血风险高等患者就需要住院治疗，比如小编那个同事！（算了，不说了，免得她从隔壁办公室跑过来pia飞我！） 3.入院及手术治疗 至于这一部分，既然都入院了，就放心的听医生的话，该溶栓就溶，该取栓就取，该碎栓就碎，该置入腔静脉滤器就置！治疗耽搁不得！ 特别提示 下肢深静脉血栓没有住院的患者，如果在家出现胸痛、咯血、呼吸困、呕血、便血等情况时，要马上去医院急诊科哦！ 怎么预防？ 看到这，也许你还想问—— 答案是有的！请大家都把小本本拿出来—— 这说得已经够明白了，不解释。 每天的喝水量应大于1500ml，避免血液粘稠，尤其坐长途飞机、汽车、火车时，更需要多喝水，至于利尿咖啡，酒等饮料请尽量不要喝。 避免久站、久坐、久卧。 即使坐长途飞机、汽车、火车，不要只玩手机只睡觉，多喝点水，多上几次厕所，可以预防静脉血栓。 在条件许可的情况下，可以做一下下面的运动操！ 穿宽松的衣裤，避免过紧的袜子和裤腰，都有利于下肢静脉血液的回流。 如久站久坐、长途旅行时，可以穿梯度加压弹力袜，正规的那种哈，不是网上一二十块钱一打还包邮的那种哈！ 这些问题你还想知道 按摩确实可以加速下肢静脉回流，促进血液循环。 但是这只适合那种生病或手术后，完全不能动且还没有出现血栓的人，为了避免出现血栓，家属应该每天给患者自下而上从小腿远端开始循序渐进按摩。 但是，对于已经发生了深静脉血栓的人，请不要按摩人家有血栓的腿，除非你跟他有仇，否则越按容易把血栓按脱，然后就可能引起肺栓塞！ 信不得！ 确实，医生在门诊的时候，会听到各种奇奇怪怪的偏方、食疗法说可以消除血栓。 但目前为止，还没有发现哪个患者是光靠喝醋、吃柠檬、吞姜能够把血栓消了的！ 还有些病人啊，老是担心吃两天抗凝药，自己会大出血，哎……只要你按照医生开的剂量吃、不要少吃更不要不吃，医生就会在合适的情况下让你停用。 至于大出血这件事，我们随时都喊你们来定期复查，有医生给你保驾护航，真的不需要想太多，先把你血栓的问题解决嘛！ 现在终于知道了，让我们有静脉血栓的，从来都不是那些绊过的跤子，崴过的脚。 而是绊跤、崴脚之前，我们吃进胃的油、抽进肺的烟、喝进肚儿的酒...... 是绊跤、崴脚之后，我们过着伸手就饭，吃完就躺的神仙生活...... 是绊跤、崴脚好了之后，我们上机上车就睡、不喜欢喝水和对于“坐”的坚持。 哎 即使我们有诗和远方 生活仍对我们虽远必诛2019年05月28日3205
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梅家才主任医师 上海市第六人民医院 血管外科 血管就好比我们身体的河道，河道发生淤堵会出事故，血管也一样。如果“河道”有哪个地方堵住了，整个血液循环系统都会因此出现问题，更恐怖是，堵住血管的并不是外来入侵者，而是你血液中的红细胞、血小板等。它就是——血栓。随着近年来人们生活水平的提高，饮食习惯和生活方式的改变，全球静脉血栓栓塞症患者的发生率也在逐年上升。一般以下人群容易诱发静脉血栓：1.长时间乘坐飞机、货车，空间狭小局促导致双腿不能活动；2.平时有静脉曲张的人；3.平时下肢经常浮肿的人；4.因为工作需要长时间站立或久坐的人；5.下肢发生过骨折的人，以及高血脂与血液黏稠度高的人。6.值得注意的是，过度运动，造成血管壁损伤的人，也容易出现这种情况。血栓一旦形成，将会减缓或者阻断正常的血流，甚至脱落移行到其它器官。一般来说，静脉血栓主要发生在腿部和肺部，其中腿部血栓最常见，由下肢深静脉血栓引发肺栓塞最凶险，具有潜在致死性。那么深静脉血栓应该如何治疗呢？抗凝治疗抗凝治疗是静脉血栓的经典治疗方法，贯穿整个治疗过程，应用广泛。溶栓治疗溶栓治疗越早越好，就如同水泥一样，在其没凝固之前更容易溶解完全，可以有效减少深静脉血栓后遗症。物理治疗像气压治疗，弹力袜等方式，可以改善生静脉瓣膜功能，促进静脉血液回流，有效减少有效减少深静脉血栓后遗症。注意：血栓急性期并不适合压力治疗。介入治疗滤器，支架，球囊扩张等技术在近年来也得到了飞速的发展，必要时的时候，可以选择采用上述技术进行治疗。综上，一旦发现静脉血栓，最好是及时到医院就医，尤其是下肢深静脉血栓，危害大，治疗难，越早治疗对于减少其后遗症越有利。2019年05月04日3314
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毛跃伟主任医师 郑州大学附属郑州中心医院 血管外科 放在十年前，下肢的静脉血栓，估计好多人都没有听说过，更没有见过，但是现在，已经不一样了，算是一种常见病了。我们在临床上，经常可以见到下肢静脉血栓的病人，那么，他是怎么得的呢？早在1856年德国的病理学家就提出了静脉血栓栓塞症形成的三大因素，第一个呢就是血流速度的异常，第二是血管壁内皮细胞的损伤，第三种是血液中成分的改变。 说完了这些理论上的东西，大家好像印象不是那么深，嗯，那我就说几个例子，比如说我在临床上就见过，有的人，我问他你怎么腿一下子肿成这样?他就回答说:今天俺坐在那儿打麻将，坐了半天，让我一起来发现腿肿了，有的说我蹲在那儿，剥玉米棒子，几个小时下来，然后腿就肿了，坐长途车几个小时下来就得血栓了，所以说在我们生活中，已经是非常常见，说了大家都要足够的重视。血栓形成有一些危险因素，比如说年龄，儿童和青少年就很少见，但是，在40岁以后每增长十岁，发病率就会增加两倍，所以说老年人一定要注意防范。 另外一类人，就是，妊娠的妇女，和使用激素的，绝经后的女性进行激素的替代治疗，患血栓的危险性就增加，还有育龄的妇女口服避孕药，会增加。另外比如骨折和创伤，是临床上骨科患者发生静脉血栓，最常见因素。 还有一些原因，比如恶性肿瘤病人，他的发生几率就高，另外还有，吸烟的人，肥胖的，还有长期留置中心静脉导管等等，说了这么多的原因，就是想让大家，不管是生活中，还是在临床上，都要充分关注血栓形成这种疾病，尽量避免血栓形成的发生。 本文系毛跃伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月15日3053
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郭媛媛副主任医师 云南省阜外心血管病医院 血管外科 我们还是从最近一个病例说起吧。小李36岁终于怀上头胎宝宝，全家人十分高兴，高龄孕妇，不容易啊。全家人把孩子妈当作皇后娘娘，不让做任何家务。尤其到了29周左右，吃饭，洗漱都由老公，婆婆伺候了送到床旁。可是，无论怎样小心伺候，一夜之间，娘娘的左腿突然肿成了“大象腿”，疼痛难忍。一家人紧急护送到医院。毫无悬念，很快就确诊娘娘患的是“下肢深静脉血栓”。必须使用“低分子肝素”抗凝治疗。这下全家人炸窝了。怀孕期间，为了宝宝的健康，娘娘连感冒了都硬抗下来，不敢吃任何药物。而医生却建议抗凝治疗，抗凝？？那岂不是类似麝香，后宫剧中滑胎用的吗？宝宝怎么办？抗凝治疗会导致流产吗？如果不终止妊娠，宝妈会有生命危险吗？宝宝出生后会有后遗症吗？抗凝治疗影响宝宝生长发育吗？要不要人工流产？但这把年纪好不容易怀上，流产后将来还能怀得上吗？宝宝到底是“留”还是“流”？怀揣着焦急，担忧，宝爸宝妈和爷爷奶奶找到了血管外科郭博士。郭博士谈妊娠期深静脉血栓妊娠期深静脉血栓形成的原因：一是妊娠期雌激素水平升高，诱导肝脏合成相关凝血因子，形成血液的生理性高凝状态；二是子宫增大压迫髂静脉，使血液回流量减少，淤滞于下肢、盆腔，增加了静脉血栓栓塞的发生风险；三就是怀孕期间活动减少，久坐久卧，文中小李就是典型。妊娠期深静脉血栓的治疗：美国医师学会公布静脉血栓栓塞性疾病的诊断和治疗临床指南指出，妊娠期妇女的静脉血栓栓塞治疗首选低分子肝素或普通肝素抗凝，禁用维生素 K 拮抗剂，不推荐溶栓治疗。抗凝影响宝宝宫内发育吗？低分子肝素并不通过胎盘。因此，治疗宝妈的同时，并不影响胎儿生长发育。目前也未见报道提示使用低分子肝素至畸形，胎死宫内等。抗凝后宝宝出生会有后遗症吗？会影响智力吗？这是所有家长担心的。但正如前面所说，低分子肝素并不通过胎盘，理论上对宝宝出生后是不会造成影响的。但是，但是来了，很多医生，包括郭博士在谈这一点时，都战战兢兢。至畸因素很多很多，大部分是先天的，万一出生后宝宝有问题，这可真不是抗凝治疗引起的啊啊啊。目前为止，国内，外没有任何证据显示，妊娠期抗凝治疗会导致产后宝宝有后遗症，或者智力受影响。家长们如果需要100%的保证，只有神仙能做到了。中国医生好难当，心塞！放不放滤器？很多医生会对患者及家属谈及“肺栓塞死亡”风险，而手术放置下腔静脉滤器可有效预防。如果存在以下情况，建议放滤器： (1) 抗凝治疗时多次发生肺栓塞(2) 抗凝失败(3) 不宜用抗凝治疗（如胎盘早剥）孕产期如何预防深静脉血栓？1.合理调控孕期体重，增强活动，减少因久坐久卧所致的血流瘀滞2.避免延长产程，严格遵循剖宫产指征，降低剖宫产率，对必须行剖宫产的孕妇，缩短手术时间，以减少对盆腔组织及血管的损伤3.少用或尽量不使用止血药，对于高危产妇，可在术后预防性加用血栓通或低分子右旋糖酐静滴。4.产后及鼓励产妇早期活动，多翻身，做下肢和踝关节运动或按摩下肢。听完郭博士的介绍，一家人总算放了心。经过血管外科医生和产科医生精心的治疗和监测，小李左腿的肿胀疼痛逐步减轻。并在预产期顺利产下男宝宝一枚，全家开开心心回家了。然而，血栓的治疗并未停止，宝妈仍然需要继续抗凝，但此时宝妈要哺乳，需要将低分子肝素改为华法林。郭博士擦了擦额头的汗，继续写出院建议去了。本文系郭媛媛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月29日3417
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郝丽军 主治医师
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吴子衡 主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
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