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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 神经母细胞瘤是儿童时期最常见的颅外恶性实体肿瘤。本病在儿童各个年龄段均可出现，多见于年龄较小的小孩。有时出生时即存在，每7000例活产婴儿中即出现1例神经母细胞瘤。在15岁以下儿童中，每年每100万例儿童会出现10.54例神经母细胞瘤。约37%的患者在婴儿期（<1岁）确诊，90%的患者诊断时小于5岁。发病平均年龄为19个月。神经母细胞瘤发病率与种族有关，黑人儿童的神经母细胞瘤发病率略低于白人。肿瘤生物学行为也存在种族差异，非洲裔美国人的神经母细胞瘤多为高危型，死亡率也较高。中国也是一个多民族国家，神经母细胞瘤在不同民族间的发病情况比较尚未有可靠资料，我们正在努力获取相关准确数据。有一部分神经母细胞瘤能自行消退，尤以小婴儿多见。基于人群的婴儿神经母细胞瘤筛查研究发现，在生命的第一年里，自行消退、没有临床检测出来的神经母细胞瘤与临床检测得到的神经母细胞瘤一样多。常有人问，神经母细胞瘤是什么原因导致的？这仍然是医学的不解之谜。流行病学研究表明，环境或其他因素的暴露并未与神经母细胞瘤的发病率明确相关。2019年05月08日4726
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概况 神经母细胞瘤是最常影响儿童的一种癌症，发病率为1/10万。发生于婴幼儿期，96%于10岁前发病。神经母细胞瘤属于可自发性地从未分化的恶性肿瘤退变为完全良性肿瘤其中之一。发病原因还没有清楚。部分患者发病与遗传性因素有关或相关。该肿瘤身体的多个部位，大约65%起源于腹部，15%~20%起源于胸部，其余15%起源于不同的部位例如颈部、骨盆等的神经组织。该瘤多恶性程度高、进展快，容易早期转移到其他器官，诊断时已经多为中晚期。 二、发病原因 神经母细胞瘤的发病原因主要有两大类，一是先天性因素，具体发病机制尚不十分明确，可能是先天的胚胎组织残留的组织恶变；二是基因突变，主要与遗传以及环境因素有关，有人认为神经母细胞瘤的发病约有1%~22%是基因突变造成的。由于神经母细胞瘤多见于幼儿，有人认为环境危险因素（化学危险品、吸烟、饮酒、药物、感染等）对怀孕以及孕期的影响与发病有关。 部分病例有家族史，可能有遗传因素。家族型神经母细胞瘤被证明与间变淋巴瘤激酶(ALK)的体细胞突变所导致。此外，在神经母细胞瘤还发现有许多分子突变。N-myc基因的扩增突变在神经母细胞瘤也很常见。其重要特性是表型和遗传异质性。 近年报道本病70%病例的第1号染色体短臂异常，部分缺失等，神经母细胞瘤是源于神经嵴的胚胎瘤，属交感神经系统肿瘤，通过分化差的多能性交感神经元母细胞和交感神经母细胞的恶性增殖，演变为神经母细胞瘤。 有人在5名患者100%地检测出伴地中海贫血连锁智力低下综合征（ATRX）基因有突变，该突变与儿童和低龄成人的成神经细胞母瘤患者中ATRX 基因突变有相关性。 大约25％的神经母细胞瘤患者有1p36.1-1p36.3的缺失，与更严重的神经母细胞瘤相关。该缺失区域可能含有一个基因，能阻止细胞生长，分裂太快，或以不受控制的方式生长，称肿瘤抑制基因。当肿瘤抑制基因缺失时，可能发生癌症。 KIF1B是位于1号染色体缺失区域的一种肿瘤抑制基因，该基因突变已在一些人的家族已经确定神经母细胞瘤，参与了神经母细胞瘤发展或恶化。 现在认为，至少有2个基因的体细胞突变才能引起散发性神经母细胞瘤。当与神经母细胞瘤有关的基因突变是遗传的，称家族性神经母细胞瘤。已经显示ALK和PHOX2B的突变，增加了发生散发性和家族性神经母细胞瘤的风险。在神经母细胞瘤的形成中，可能还有其他基因参与。 大约25％的神经母细胞瘤患者有额外的MYCN拷贝，称基因扩增。该基因扩增如何有助于成神经细胞瘤的攻击性，还是未知的。2019年02月28日8240
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侯巧芳主任医师 河南省人民医院 医学遗传研究所 今天门诊又一个母亲咨询神经母细胞瘤(Neuroblastoma, NB)的遗传问题。我为什么要用“又”字呢，并不是因为种病人在遗传咨询门诊/产前诊断门诊特别多，而是因为这些不太常见的病人都给我留下了非常深刻的印象。几乎每一个母亲都是提起生病的孩子、提起孩子遭受的痛苦就泪流不止，提起再次生育就有深深的担忧。作为一个母亲医生，我真的感同身受。所以觉得虽然病人不多，还是要写篇文章科普一下，哪怕可以给一点点需要的人一点点有用帮助。中心内容如题目，按病人的思路来说这个问题： 1.神经母细胞瘤(NB)遗传吗？答：从目前的研究情况看：大概1–2%NB是遗传的，具体遗传方式是 常染色体显性遗传。解读：这句话的意思是说仅仅有一小部分神经母细胞瘤是遗传的，这种遗传性的就意味着的再发风险很高，约50%。绝大部分的神经母细胞瘤并不遗传，这种情况下再发风险就很低了。PS:前面说的是针对有生育史的夫妇；如果是神经母细胞患者本人生育，那么风险就可能相对更高了。2. 怎么知道我家孩子是遗传的还是非遗传的？答：可以简单判读的指标：遗传的多数有如下特点，家族中多人患肿瘤、有多个原发肿瘤部位。如果想更精确的知道，那么需要做基因检测。 3.基因检测能测确定是不是遗传的吗？答：PHOX2B基因是第一个被证明和遗传性NB有关的基因。ALK是近年来认为和遗传性神经NB有关的基因。如果测到了致病的PHOX2B基因和ALK基因胚系突变，那么就能够证明是遗传的…..解读：这2个基因是可以检测的，但是目前的研究并没有能够认识所有导致遗传性神经纤维瘤的基因，也可能还有别的基因存在。 4.我看到文章说的N-myc基因扩增是咋会事？（1）N-myc基因和神经母细胞瘤（NB）是否遗传病并没有关系，N-myc基因扩增主要是发生和局限在肿瘤组织中，并不在身体的其他部分出现扩增。（2）N-myc基因扩增是NB迅速发展和预后不良的指标。它对于NB临床分期、危险度分级、预后好坏以及治疗方案的选择有一定参考作用。2015年发表的《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》是这样写的：治疗前检查的分期检查，推荐有条件的单位进行N-myc基因扩倍数、DNA倍性、1p缺失（可选择）、11q缺失（可选择）。 5.我想做N-myc基因扩增检测，现在能做吗？答：这个技术上现在很简单，绝大部分省级医院都能做，是否做取决于孩子的主治医生是否推荐以及家庭意愿。但是：做之前务必注意我们前面讲过的这句话“N-myc基因扩增主要是发生和局限在肿瘤组织中，并不在身体的其他部分出现扩增。”因此，如果要做N-myc基因扩倍数、DNA倍性、1p缺失、11q缺失检测，必须使用手术切除标本，抽血做的不能反应情况。本文系侯巧芳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月18日7555
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 神经母细胞瘤( neuroblastoma，NB) 是儿童和婴儿最常见的实体肿瘤之一，发病率为1/ 10 万，占小儿恶性肿瘤的8 %。约三分之二的患儿在5岁之前起病，发病高峰年龄为2岁。神经母细胞瘤好发于肾上腺髓质或椎旁交感神经组织。恶性程度高，常转移至骨髓、骨、肝和淋巴结等。起源于神经嵴, 可发生于交感神经系统的任何部位，早期可发生转移，恶性度极高，多数病人就诊时已晚期，临床表现与肿瘤发生和转移的部位相关。本病具有自发消退和转化为良性肿瘤的特点，主要发生1岁以内伴有近三倍体、无N-myc基因扩增、无染色体1p丢失的患儿。治疗包括手术、放疗、化疗和生物治疗。神经母细胞瘤患者根据临床、病理、基因类型等，可分为低危、中危和高危等三个危险级别，经综合治疗后，低危神经母细胞瘤5年生存率达90%以上，中危神经母细胞瘤约为50~70%，高危神经母细胞瘤仅15%~30%，预后差。2018年03月31日6027
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王永韧副主任医师 南京医科大学附属儿童医院 血液肿瘤科 服用泰尔丝的相关注意事项 1 为什么要服用泰尔丝？泰尔丝就是13 顺式维甲酸，一般用来治疗皮肤病，尤其是痤疮之类的。目前神经母细胞瘤的治疗中，强调了化疗后的生物治疗方法，其中就包括了服用泰尔丝，利用其结合维a酸受体发挥诱导残留极少量神经母细胞瘤分化。 2 但是其不良反应也比较明显，比如皮肤粘膜改变，如唇炎、口干、皮肤脱屑、面部潮红。结膜炎，骨质疏松引起骨骼肌肉疼痛。少数人还会引起发热等不适。 3 如何处理？一般的话。通过减量多能有效缓解症状。如果皮肤瘙痒，皮疹明显，可以尝试内服B族或B2维生素。外涂润唇膏或金霉素眼膏，每天多次。另外多进汤料及饮料。 最后如果有上述不良反应，还是需要来医院找医生当面看看。 本文系王永韧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月08日2861
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刘杰主任医师 广安门医院 肿瘤科 请专注得大病的幼儿，多做些研究，用科学力量延续孩子的生命！请家长再坚强一点，用您智慧、冷静的头脑给孩子选择最佳的治疗方案，呵护幼小的生命，哪怕能延长一天，就新增一天的希望！关于神经母细胞瘤，看到了一篇博文中的介绍，比较全面，供参考！1. 什么是NB？神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）是常见的小儿恶性肿瘤之一。NB起源于肾上腺髓质，腹膜后、纵隔及脊柱旁交感神经节；75％位于后腹膜，以肾上腺最多，其余发生在盆腔、纵隔和颈部等。有报道称，本病有70%病例的第1号染色体短臂异常。年龄、分期、肿瘤细胞的某些分子缺陷，这些都是和NB的预后（治疗效果）密切相关的因素，同时也是为NB划分危险程度、制定治疗方案的依据。事实上，不同的NB患儿的治疗效果会有很大的差别。比如，对小于1岁的婴儿来说，即使已经有扩散，预后往往较好；而对超过1岁的幼儿来说，如果已有扩散，预后往往较差。不幸的是，在发现病情时，在超过1岁的患儿中，已有70％－80％的患儿通常已经扩散到淋巴结、肝脏、骨、骨髓，即使采用超剂量化疗加上自体造血干细胞移植，其中能被治愈的人还不到一半。NB根据其分化程度可分为三种：由低分化的神经母细胞组成的神经母细胞瘤是恶性肿瘤；由分化成熟的神经节细胞组成的神经节细胞瘤是良性肿瘤；如混合含有未分化的神经母细胞和分化成熟的神经节细胞，则为神经节母细胞瘤，其恶性程度介于神经母细胞瘤与神经节细胞瘤之间。2. 发病率和生存率根据SEER报告（Surveillance, Epidemiology, and End Report），在美国，儿童癌症中的7.8％是NB，每年大约发现650个新病例，年发病率约十万分之一。在美国，NB的五年生存率在1960年—1963年时为24％，到1985年—1994年已经提高到55％。生存率大大提高的部分因为是婴儿早期NB的诊断手段得到了提高。1岁以下婴儿的五年生存率达到83％，1－5岁幼儿的五年生存率是55％，5岁以上患儿的五年生存率是40％。3. 临床表现NB多见于婴幼儿，由于肿瘤发生部位广泛，早期多为特异性全身症状，且容易早期远处转移。常见症状是，患儿出现低热、贫血、食欲不振、腹胀、腹痛及肢痛等。压迫症状是指由巨大肿块引起的局部压迫症状。颈部肿块压迫星状神经节引起霍纳综合症（Horner综合症：患侧面部少汗、眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小）；胸部肿块引起咳嗽、气短、胸痛；腹部肿块压迫出现消化功能障碍；盆腔肿块压迫直肠或膀胱，引起便秘或尿潴留。若肿瘤转移至眼眶，可引起局部瘀斑和眼球突出。骨转移可出现骨痛、关节瘤，甚至病理性骨折。特殊地，出现难治性水样腹泻、低血钾等；也可有多汗、心悸等。也有的患儿根本没有什么明显的症状，直到家长给孩子洗澡、穿衣时摸到肿块才发现问题，而此时，肿瘤已经长得很大，甚至已经发生转移。NB的发病率很低，普通的儿科医生有可能根本就没有碰到过NB病例，所以普通儿科医生的常规体检很可能做不到在早期发现这种疾病，非常容易发生漏诊和误诊。4. 诊断方法1．儿茶酚胺代谢物测定：24小时尿样中VMA（香草扁桃酸）80％增加，HVA（高香草酸）75％增加，诊断率达90％，为术前诊断的重要依据。2． X线检查：腹部平片在肿瘤部位常显示细砂状钙化。胸部平片可发现纵隔肿瘤和肺转移，头颅、四肢、骨盆的骨骼平片，可发现骨转移后的溶骨变化，虫蚀样破坏，好发于颅顶，肱骨上段；有时可见骨膜增生、病理性骨折。静脉肾盂造影可显示肾脏与输尿管因肿瘤而受压推移现象。肿块阴影内常见细小钙化点。3． B超、CT、核磁共振（MRI）：都是无创伤的诊断手段。可显示肿瘤大小，位置与周围脏器关系，提示能否手术切除。其中MRI对神经系统受累及，尤其是脊管内脊神经压迫情况有诊断价值。4． 骨扫描（ECT）：有癌细胞侵蚀的骨骼可见浓聚灶。5．骨髓穿刺涂片（骨穿）：因能看到典型的肿瘤细胞，所以用于检查癌细胞是否转移到骨髓。但由于肿瘤转移呈区域性，故容易漏诊。6．病理切片检查：用切除术或者活检的方法，取部分肿瘤作DNA指数（定量地测定染色体含量）和N-myc原癌基因扩增分析。7． mIBG (131I金属碘苯胍扫描）：用放射性核素标记的显影剂（如131I-MIBG）作核扫描，有助于肿瘤的定位。此外，症状和体征可以显示肿瘤的部位和病期。如：胸腹部肿瘤会造成呼吸困难；肝转移致肝脏肿大；骨转移致骨骼疼痛；骨髓转移致面色苍白（贫血）、皮肤出血点（血小板减少症）和白细胞减少症。其他少见的转移部位有皮肤和脑。患儿偶尔会表现出类新生物综合征如斜视-眼震颤-肌阵挛、水样泻或高血压。由于肿瘤直接浸润脊髓也可表现出局部的神经系统缺陷症状。神经母细胞瘤的早期筛查对早期诊断、及早治疗、改善生存率有重要意义。目前有应用尿渗透试纸对小婴儿进行普查。5. 临床分期神经母细胞瘤的分期多用INSS国际临床分期法，此外还有CCG分期方法和POG分期方法。这些分期方法基本相似。以下是INSS分期法，仅供参考。1 期：肿瘤局限于原发组织和器官；肉眼观察完全切除，同侧和对侧淋巴结病理检查正常。2 a期：单侧肿瘤肉眼观察切除不完全，淋巴结病理检查正常。2 b期：单侧肿瘤切除完全或不完全，伴有同侧淋巴结病理检查阳性，对侧淋巴结正常。3 期：肿瘤扩展超越中线（即脊柱），肿瘤切除完全或不完全，伴有或不伴区域淋巴结转移；中线之内肿瘤伴双侧淋巴结转移。4 期：肿瘤播散到远处淋巴结、肝脏、骨、骨髓等。4 s期：年龄 1 岁之内原发病灶属 II 期以下，仅有肝、皮下或骨髓转移。6. 治疗手段神经母细胞瘤就诊时常属晚期，增加了治疗难度，但也不能因属晚期而轻易放弃治疗。常用的治疗手段有以下几种：手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植、服用顺式维甲酸。1. 手术手术根据切除的程度分为三种：全部切除、部分切除和活检。活检是指只取出小片肿瘤去做病理分析。肿瘤无法全部切除往往是因为肿瘤太靠近某个器官或者血管，医生可能会建议先化疗，等肿瘤缩小后再行手术。不过，有的时候，医生可能会建议作出一些牺牲，比如，切除一个肾脏。2. 化疗化疗药物对分裂越活跃的细胞越有杀伤力。分裂活跃的细胞除了癌细胞以外，还包括血液中的各种细胞和毛囊细胞等。这就是化疗后血象指标下降以及落发的原因。如果残留的肿块小、恶性细胞少，则化疗剂量小；如果残留的肿块大，或者已有扩散，则化疗剂量大。当然，剂量还跟患儿的体重身高有关。3. 放疗这是用放射性物质杀死癌细胞的方法。放疗和手术一样，是对付局部肿瘤的方法，而非全身系统性的治疗方法。放疗有很多副作用。比如，纵隔肿瘤的放疗可能对心脏、脊柱造成损伤。4. 自体造血干细胞移植按移植的内容可分为骨髓移植和外周干细胞移植, 骨髓移植是取患儿自己的髂骨骨髓进行移植；外周干细胞移植是将经过集落刺激因子等药物刺激或动员的患儿自己的外周血取出并经过处理后再移植给患儿。采集的是患儿自己缓解期及造血功能和外周血没有肿瘤细胞的骨髓或外周干细胞。采集后的骨髓或外周干细胞在适当的条件下进行体外保存，对患儿应用大剂量化疗或放疗的预处理后，将体外保存的骨髓或外周干细胞移植给患儿，重新建立造血功能和免疫功能，提高患儿的治疗成功率和长期生存率。移植的并发症有：较长期的造血和免疫功能抑制、间质性肺炎、肝静脉闭塞病、出血性膀胱炎、脑白质病、免疫反应等。5. 顺式维甲酸这是一种口服的诱导剂，有利于促进恶性的、异常的细胞转变为良性的、正常的细胞。7. 治疗方案治疗方案取决于病情。不同来源的资料对治疗方法的描述也不尽相同。以下说法仅供参考（摘自“小儿肿瘤天地”网站）。1 期患儿完整切除原发肿瘤后无需进一步治疗。近年强调1岁以下的 1 期肿瘤多可自然消退，主张可密切随访，暂不手术。2 期患儿对组织结构良好、无淋巴结转移、NSE和铁蛋白正常，N-myc基因拷贝数<10和DNA异倍体的病例，完整切除原发肿瘤后可不予其它治疗；而对组织结构不良、淋巴结阳性、肿瘤标记物（NSE、铁蛋白）数值升高，DNA二倍体，N-myc拷贝数>10，手术切除后应常规化疗12个月，必要时还需局部放疗。3 期病例肿瘤完全切除者，根据组织结构、淋巴结浸润、肿瘤标记物、N-myc基因扩增、DNA倍体检测结果，决定放疗剂量（15－30Gy）和术后化疗时间（12－18个月）。而肿瘤未完全切除，术后化疗3－6个月后仍有肿瘤残留或肿瘤标记物（VMA、HVA、NSE、铁蛋白）高于正常或淋巴结增大，应予二次手术或二次探查，常规区域淋巴结清扫，肿瘤床剥除，术后化疗18个月。肿瘤巨大判断不能切除者，应术前化疗后再予延期手术。已有转移的 4期患儿，确诊后先予化疗3－6个月，待原发肿瘤缩小、转移病灶消失后再予延期手术，术后化疗18个月，放疗15－30Gy。4s期较为特别，原发肿瘤切除，术后根据转移病灶变化、肿瘤组织结构和肿瘤标记物变化，决定是否给予化疗，而放疗的应用要十分慎重。以上治疗的副作用可能有：恶心呕吐、落发、骨髓抑制、消瘦、肝脏损伤、肾脏损伤、心脏损伤、听力损伤、影响生育能力等等。8. 病理学的角度和预后有关的指标有：铁蛋白、LDH、NSE，如果这些指标升高，则预后可能较差；N-myc 有扩增时，往往肿瘤生长较快、预后较差；有第1号染色体短臂异常时，预后往往较差。第1号染色体和肿瘤抑制基因有关，控制肿瘤的分化。DNA指数对于指示1岁以下患儿的预后是有效的，DNA指数大于1的患儿往往对化疗比较敏感；相对而言，DNA指数等于1的则不太敏感。多数NB患儿的NSE、嗜铬粒蛋白（chromogranin）、S-100是阳性的。从病理学的角度有个Shimada划分法，把NB分为FH型（Favorable Histology Group）和UH型（Unfavorable Histology Group）两种。这个分组方法和以下因素有关：1、神经节母细胞的分化程度；2、Schwann纤维是否丰富；3、MKI指数；4、nodular pattern；5、年龄。FH型：? 不论年龄，Schwann纤维丰富，没有nodular pattern? 年龄小于18个月，Schwann纤维少，MKI指数小于200/5000，有分化的或未分化的细胞? 年龄小于60个月，Schwann纤维少，MKI指数小于100/5000，细胞分化程度高UH型：? 不论年龄，Schwann纤维丰富，有nodular pattern? 不论年龄，Schwann纤维少，有未分化的或已分化的细胞，MKI指数大于200/5000? 年龄大于18个月，Schwann纤维少，细胞分化程度低，MKI指数大于100/5000? 年龄大于18个月，Schwann纤维少，细胞分化程度高，MKI指数为100/5000－200/5000? 年龄大于60个月，Schwann纤维少，细胞分化程度高，MKI指数小于100/5000还有个Joshi划分法，把NB分为预后良好型、预后一般型、预后较差型三种。核分裂速度快而且钙化程度高的为预后良好型，核分裂速度快或者钙化程度高的为预后一般型，核分裂速度慢而且钙化程度低的为预后较差型。北美的COG（Children’s Oncology Group儿童癌症组织）采用低、中、高危险组的划分方法，并以此为依据来制定治疗方案。据2004年12月17日，JNCI Cancer Spectrum网站上发布的数据，低、中、高危险组的3年生存率分别为：大于90％、70％到90％、大于30％。下表是低、中、高危险组的划分原则。分期 年龄 N-myc FH还是UH 型 DNA指数 危险组1 任意任意 任意 任意 低2a/2b 小于1岁 任意 任意 任意 低大于1岁 无扩增 任意 - 低大于1岁 扩增 FH - 低大于1岁 扩增 UH - 高3 小于1岁无扩增 任意 任意 中小于1岁 扩增 任意 任意 高大于1岁 无扩增 FH - 中大于1岁 无扩增 UH - 高大于1岁 扩增 任意 - 高4 小于1岁无扩增 任意 任意 中小于1岁 扩增 任意 任意 高大于1岁 任意 任意 - 高4S 小于1岁无扩增 FH >1 低小于1岁 无扩增 任意 =1 中小于1岁 无扩增 UH 任意 中小于1岁 扩增 任意 任意 高低危组的大致治疗方法：大部分只需手术切除，有的需要结合化疗。中危组的大致治疗方法：手术加上化疗。可能做放疗。高危组的大致治疗方法：先化疗，再手术切除，再化疗。可能做放疗。最后做自体造血干细胞移植。疗程结束后服用顺式维甲酸。病理类型、临床分期、治疗手段和发病年龄等都与NB的预后密切相关。1岁之内婴儿的无瘤生存率和长期随访显示，1期和 4 s期患儿有时不需化疗可自然消退，2 、 3 期病例肿瘤完全切除者治愈率较高；而年龄大于2岁、已有远处转移的高危组病例，各种综合治疗的预后均不很理想，生存率始终徘徊在15－30％。局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会。总之，患儿1岁以下、疾病早期和N-myc扩增缺失，则预后较好。9. 开始治疗一旦您的孩子被查出长了肿瘤，您要带着孩子开始治疗了。一般地，您要固定在一个医院看病，主治医生也是固定的一个或者几个。从理论上说，给您的孩子看病的应当是一个医疗队，因为这个病是跨科室的，涉及到：小儿肿瘤医生、小儿外科医生，以及放射科医生、放疗医生、病理医生、营养师、专业的护理人员等等。遗憾的是，几乎没有听说过有哪个国内的儿童医院能主动做到真正意义上的跨科室治疗。患者的主治医生一般来说就是指导化疗的肿瘤科医生。根据我们的亲身体验，治疗过程中的关键一步是手术切除要彻底，尤其第一次手术，非常关键。最好能在第一次手术前多多咨询，充分了解手术切除的可能性。比如，肿瘤和血管是否靠得非常近，是否可能因此难以切干净，医生是否有把握在不伤害血管的前提下完全切除肿瘤，万一血管在手术中受损伤，医生是否有补救的办法，等等。等到不得不施行第二次手术时，难度要高于第一次手术，因为做过手术的肿瘤往往和其他组织粘连得更加厉害，变得更加难以切干净。手术前也可以咨询肿瘤医生，如果手术后还需要做好几个化疗，那么可以考虑在手术过程中在体内安装化疗棒，这样可以减轻孩子化疗过程中无数次静脉穿刺的痛苦，也有利于化疗药物更直接地到达原发灶。当然，施行手术的前提是肿瘤没有扩散的或者非原发部位经化疗后已经没有癌细胞。如何面对NB1. 被突如其来的NB砸懵了现在，您的孩子病了，住院了。几天下来，医院的环境、氛围对您来说已经不那么陌生了，您这才发现自己有时间静下心来想想心事了。您可能立刻想到：我该怎么办？这件事情对我来说意味着什么？我的家庭会有什么变化？我这辈子会变得怎样？想想刚得到这个可怕消息时的心情：震惊、恐惧、脑子一片空白、迷茫、愤怒……太复杂了！要接受这一切真的很难。也许，您幻想这是一场噩梦，祈祷自己能突然从梦中醒来，如释重负地发现这些全是假的。也许，您恼火地想：为什么偏偏是我遇到了这么倒霉的事情？难道因为我做了什么缺德事，老天在惩罚我？也许，您觉得很无助，觉得“天都要塌下来了”，甚至简直要发疯了。也许，您控制不住自己去幻想孩子终于死了，甚至连丧葬的细节都想象到了，然后越想越怕、越想越沮丧。也许，您一听到“癌”、“肿瘤”等字眼就心惊肉跳。也许，您觉得自己这么胡思乱想是很愚蠢的，于是在人前拼命掩饰自己的真实感受。等等。这时，您不妨跟家人、亲友、病友、医生、护士等聊一聊自己的种种感受，您很可能发现其实别人跟你的想法是差不多的，这样谈谈讲讲，无形中就化解了很多压力。NB的病因目前还是个未知数。也就是说，肯定不是老天在惩罚您；甚至和饮食、习俗、环境、以前得过的病、家族病史等等都没有特别明显的关系。从全球范围来看，不管什么种族、什么国家、什么样的生活环境，每年小孩患NB的比例是差别不大的。有的患儿父母可能会后悔自己怎么没有早点注意到孩子的种种症状，或者埋怨以前医生怎么没有早点发现孩子的病情。事实上，很多情况下，当孩子显示出这样那样的症状时，癌细胞已经扩散了。所以，到这种地步时，后悔和抱怨都是没有用的。您更需要的是，多和周围的病友、护士、医生交流交流，他们也许能帮你调整心情、提供经验之谈，甚至帮你出点主意。如果您的孩子就诊的医院离您家比较远，您应当想办法给自己创造便利的治疗条件。比如，在附近租房子住，或者请附近的亲友帮忙提供食宿。碰到这种事情，您肯定需要跟您的爱人或家人共同承受。患难时最需要真情。您和您的家人应当相互坦诚；相反地，如果因为怕对方担心而故意隐瞒，很可能反而会使得对方更加心神不宁。当妈妈的可能会大哭一场，当爸爸的其实也不妨哭出来，大可不必觉得男人掉眼泪是很丢脸的，因为这是正常的心理反应，您此时的郁闷心情需要这样的释放。或者，您可能不愿在孩子面前表现得情绪低落，但事实上，孩子毕竟是孩子，尤其是年纪较小的孩子，您不妨用几句轻描淡写的话搪塞过去，比如“因为你这几天要住院，所以爸爸妈妈觉得不开心。”如何把这件事情告诉亲友也不是件轻松的事情。对您来说，自己还没有完全从这个消息中缓过神来，却不得不对闻讯来电来访的亲戚、朋友、同事、同学们一遍又一遍地重复孩子的病情，这其实也是对自己心理的考验。的确，个别几个挚友亲朋的倾听、安慰和帮助对您来说是需要的，但是如果问讯者太多太久，您最终会疲于应付。有个可行的解决办法，不妨派一个亲友，让他每天定时到医院探视一次，收集孩子的最新情况，然后就专门在家接问讯电话，向好心来询问情况的亲友通报最新病况。除了亲友、医生、护士，您还可以得到很多其他人的帮助，比如：病友、护工、医院门卫、电梯工等等。当您的确需要帮助时，不必太犹豫，直接说出来，热心人是很多的。刚开始时，您的生活可能会因此而变得有点乱套。慢慢地，您还是应该尽量找回原来的生活。当然，生活不可能变得和以前一模一样，您的生活中充满了跑医院、查血象等等。但是，如果条件允许，您还是继续上班；当孩子病情稳定时，您也可以出去放松一下自己，比如出去看场电影、和朋友聚会、和爱人一起出去吃顿饭，而完全不必因此有负疚感。您应该给自己留一点时间，在这个时间里，不去想生病的孩子，暂时抛开烦心的事。有的父母担心孩子得病将影响家庭和睦，有调查表面，孩子患癌症的家庭，离婚率偏高。也许是因为思想负担加重引起家庭裂痕加深。事实上，也有很多家庭自从孩子患病后，父母双方在照顾孩子、一起商量的过程中，关系反而变得更密切。处理好家庭关系的关键在于，每个家庭成员对付困难的方法可以是不同的，只要没有原则性的问题，避免互相责怪；应该牢记，每个人都是为了孩子好，只有互相支持才能得到最好的结果。2. 告诉并鼓励孩子对很多父母来说，不知道怎样去跟孩子说这件事。父母往往出于本能地不愿让孩子知道此事，其实主要原因还是大人自己对“癌”这个字眼充满恐惧，或者父母认为自己的孩子还太小，无法了解这个诊断对自己意味着什么。事实上，任何年龄的孩子都会从周围的紧张气氛、大人的交谈、其他人的目光中意识到自己的周围发生了一些异常的情况，也能注意到同病房的其他孩子跟自己情况相似，但由于没人告诉自己到底是怎么了，由此而产生迷惑、恐慌和焦虑。孩子其实是敏锐的，所以您应当用最适合孩子年龄的方式把这件事告诉他。对孩子来说，父母是最值得信赖的、最亲近的、最熟悉的。在以后的艰难岁月里，孩子更加需要父母那里的信任感和安全感。您怎能让孩子一开始就怀疑您的诚信呢？如果孩子发现您没有正面回答他们提出的疑虑，他很可能就此丧失安全感。孩子对此的表达方式可能是：莫名其妙地发脾气、出口伤人，或者言行幼稚得不象他自己的年龄，或者非常忧郁内向。对小小孩来说，他想知道的是为什么爸爸妈妈会让护士阿姨在他身上做一些使他不舒服的事情。这时，只需要让他明白，这些不舒服的事情是为了消除使他不舒服的病症，比如“你的肚肚不舒服是因为里面有个大包包，医生已经给这个大包包拍了张照片，然后让这些药水到你的身体里面去，包包碰到药水就会变得越来越小，最后就没有了。” 可是孩子可能还不理解为什么非要给他打针、挂盐水，您就不妨对他说“这种药水很辣的，你没法用嘴喝的，只好从手上进去。”小小孩不会在乎治疗的细节，只需要有父母陪伴他、安慰他就可以了。打针的时候，孩子哇哇大哭，这时如果您对他说“别哭，不疼的”，那是没有用的，因为打针怎么可能不疼？您这么说只会让孩子以后更加不信任您。更好的说法是“就一点点疼，就疼一下，妈妈一直紧紧抱着你，打完以后妈妈就给你讲个好听的故事。”同样地，您与其对孩子说“勇敢些，好孩子不哭”，还不如说“这样吧，等阿姨一针扎下去时，我和你一起大喊一声嗨。”还有些办法，比如在孩子打针时，用一些玩具分散他的注意力，或者每次都假装用一个玩具小熊跟他一起接受打针。大一点的孩子很可能听说过“癌”这个字，所以父母往往不愿让孩子知道自己得了癌症；但事实上，这么大的孩子很容易从别人的交谈中、周围病友的光头上、以及医生护士的言行中捕捉到“癌”这个字眼，真相很难瞒得过他们。所以，与其让孩子从别处了解到自己的病情，还不如让他们一开始就从自己最信赖的父母那里了解到真相。不妨让他们知道，自己得的癌症是只有小孩才会得的那种，医生会给他们用比较厉害的药，只要他配合，一定能把病治好。对于十几岁的孩子，虽然得NB的可能性很小，但也偶有发生。对他，不妨象对大人一样，跟他平等地交谈，告诉他具体治疗方案，告诉他医学术语。大孩子心事多些，比如担忧自己的学业、自己的外貌、是否还能跟同龄人一样，等等。大孩子除了跟小孩子一样需要父母的支持和安慰以外，还需要更多地跟父母做坦诚的、平等的交流，这样才有利于孩子的性格成长和顺利治病。3. 需要掌握的情况在跟我们有交流的病友家长中，有不少家长对孩子的病情了解不多、理解不深。我们认为，为了给孩子争取更多更好的治疗机会，家长还是值得花点功夫做一些“功课”。即使您的学历不高，只要慢慢地熟悉了，自然也能做到大致了解。以下工作其实不需要太多的专业知识。1. 结合前一部分的内容，从医生那里充分地了解孩子肿瘤的基本情况。比如，肿瘤的原发位置在哪里，大概尺寸是多少。如果已经扩散，那么要了解肿块出现在哪些位置，骨髓中有没有，哪些部位的骨头里有。根据肿瘤的哪些特点来确定肿瘤是属于第几期的。大概会做几次化疗。等等。2. 在医生的指点下读CT片子。如果是腹部B超，则会有较确切的书面报告；如果是拍CT，则除了看医生的读片报告，最好自己也能从CT片子上看出个大概，比如肿瘤的位置、大小等。首次看片肯定是完全没有方向的，需要从医生那里请教哪些是脏器、哪些是肿瘤、哪些是血管。3. 在医生的指点下看病理报告。如果您的孩子经历了外科手术，那么您能拿到一份病理报告，其中比较重要的是病理诊断结果和免疫组化结果。您不妨向医生逐句请教含义，以及每个指标的含义。4. 学会看血象指标。化疗会引起骨髓抑制，孩子的血象指标会变得很低，所以经常需要验血常规。血常规验的是指血，半小时左右就能等到结果。其中主要的指标有：? WBC，即白细胞，口头的说法和书面的结果相差1000倍，比如，验血单上写的是1.2（*10^9/L），口头说往往是白细胞1200。? HGB，即血色素，口头的说法和书面的结果是一致的，单位是克（每升）。? PLT，即血小板，口头的说法比书面的结果低10倍，比如单子上是250（*10^9/L），口头说的往往是血小板25万。? MGR，即中性粒细胞占白细胞的百分比，比如白细胞2000，MGR是60％，那么中性粒细胞就是2000*60%=1200。医院的出院健康指导上可能有：中性粒细胞1500以下，避免到拥挤的公共场所，中性粒细胞500以下，禁止到公共场所。一用化疗药，血象指标就会开始下降，大概会在化疗结束后一个星期左右降到最低。A方案比B方案降得更低。医生一般会建议，当白细胞降到700以下打升白针（即：集落刺激因子，比如，赛源、瑞白），血色素降到7克以下输血，血小板降到2万以下输血小板。输血小板时，可能会发生过敏反应，比如全身皮疹、喉头咳嗽水肿等，如果用了地塞米松等抗过敏药物无效，则应立刻停止。升白针的使用是有争议的。有些家长为了孩子不感染，总是打很多升白针，费钱不说，对孩子的健康也没有好处。所谓升白针，在赛源的说明书上是这样说的，“其重要作用是刺激粒细胞，单核巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，并能促进…”。也就是说，升白针自身不能产生白细胞，它也不是白细胞生成的原料，升白针只是促成细胞成熟而已。打一个比方，我们用钱每月有个固定的开销，可是当钱不够的时候，就需要动用固定存款。升白针也同样，只是将白细胞从我们的储蓄帐户中提前取出而已。当然，提前取出是有代价的，除了升白针本身多多少少有毒副作用，而且，由于在兴奋期之后必然有一个抑制期，白细胞恢复到正常水平的时间反而变长。此外，由于受升白针刺激后的细胞分裂变快，这些活跃的细胞受到化疗药物的打击也变大，因此有说法认为，这种情况下人体受到的伤害也变大。根据我们的经验，不妨只是在白细胞即将接近最低水平时适当打几针升白针，一旦度过危险期，即停止使用。化疗后大约10天以后，各项指标开始回升，一旦白细胞回升到2300以上，血色素10克以上，血小板10万以上，即可以开始下一次化疗。以上数据都是根据经验得到的大概值，实际上，每个孩子、每次化疗都一定会有较大的差异。尤其是化疗次数越往后，各项指标将跌得更低、回升速度变得更慢，在这种情况下，各项指标即使没有达到上述值，医生也会建议做下一个化疗。5. 关注药物的毒副作用。化疗药物是毒性很强的，可能会引起肾脏、肝脏、心脏、听力、静脉等的损伤。所以治疗期间需要检查肝功能、肾功能、听力，做心电图，常常打针的手背等处涂抹保护静脉的软膏，比如：喜疗妥。6. 手术的重要性。对于肿瘤位置大小明确的孩子来说，外科手术是非常重要的治疗手段，因为切除肿瘤能大大增加治愈的机会。最理想的是全部切除，如果做不到，即使能达到尽量缩小肿瘤的目的，也能争取到更多的机会用进一步的化疗来减少和消灭肿瘤中的恶性细胞。如果手术后还需要多期化疗，建议安装化疗棒。7. 自体造血干细胞移植。有的孩子需要移植（具体见第2部分）。移植的风险无疑是很大的。虽然自体移植不象异体移植那样会发生排异反应，但是，当孩子经历了超大剂量的化疗后，身体的抵抗能力会降得很低，非常容易发生各种感染，严重的感染有时是致命的。而且，经历了很多次化疗后，骨髓抑制已经非常厉害，这样的骨髓再作为“种子”去移植，很可能移植之后各项血象指标升得很慢。4. 住院陪护因为治病是长期的，所以建议家人轮流陪护，这样大家都能有时间修整。或者家里每个人都有明确的职责分工：谁负责陪护、谁负责后勤、谁负责运送……直接在医院里参与陪护的亲属最好都能跟医生有直接交流，换班时，离开者应把孩子的情况向后来者做好交代。孩子的血象指标、输液药名和时间、其他用药、体温、大小便等最好能一一记录。住院的大部分时间是在输液，陪护者的任务有：1、关注药液是否快吊完，须及时叫护士来换药或者拔针。如果使用输液皮条，则可以借助机器来监控药液是否吊完。2、关注孩子吊针的部位有没有肿胀，即有没有药液渗漏。万一化疗药物发生渗漏，必须立刻请护士来处理，因为化疗药物往往有腐蚀皮肤的作用。3、注意输液药水有没有错漏，虽然这种事情很少发生，但家长自己还是需要注意避免。4、叫孩子多喝水多小便，以利于残留药物排出体外，减少对身体的毒副作用。止吐针有很多种，有的是国产的，有的是进口的。进口止吐针要贵很多，而且是属于自费药。但进口止吐针不见得肯定比国产止吐针更有效，不同的孩子可能会有不同的有效的止吐针。止吐针总是在吊化疗药物之前推，而且，最好在推过止吐针之后半个小时才开始上化疗药物，因为止吐针发挥作用需要一段时间。止吐针的有效时间是12小时，所以有时候在止吐针失效前再推一针会收到较持久的止吐效果。5. 家庭护理首次化疗结束时，您和您的孩子可以出院回家了。您可能一方面松了一口气，一方面又有点迷茫，不知日常生活会有哪些变化。总的来说，家里毕竟不是医院，医院的习惯不必带到家里，最好能做到尽量过得和以前一样，暂时忘记医院的生活。1. 行为。您很可能会变得更加溺爱孩子，因为您更舍不得责骂或者惩罚他了；您比以前更加紧张地呵护孩子的安全，怕他发生磕碰、怕他接触不卫生的东西。这些行为都没错，只是都不必太过分，否则只会造成家里气氛变得很紧张，大人孩子心理压力变大，孩子缺少安全感，变得特别自私、胆小怕事等等。2. 注意孩子的身体状况。化疗后一周左右，由于白细胞降得很低（比如500以下），孩子特别容易发烧，如果体温超过38.3度，应该送医院。如果是白天，应该直接看血液肿瘤科门诊；如果是晚上，可以看内科急诊，但必须向医生说明孩子发烧的原因。当孩子白细胞较低时（比如1000以下），应该避免带他出门，如果必须出门，则戴好口罩。另外，化疗后一周左右，由于血小板降得很低（比如1万以下），孩子容易发生体表或者内脏出血，一旦发现孩子的身上脸上有出血点，应该立刻送孩子去医院输血小板。遗憾的是，血小板往往需要提前预约或者经好几个小时的等待后才会送来。3. 家里的卫生条件要特别注意。孩子的餐具经常消毒（用消毒柜或者开水煮沸）；每个房间经常用紫外灯消毒（紫外灯在有些小电器店有卖）；清理厨房、卫生间等处的卫生死角，防止霉菌的生长；孩子的衣服被褥经常换洗日晒。4. 孩子胃口很差时，对他的饮食要求不必太严厉。比如他要吃薯片，要吃方便面，虽然这些属于“垃圾食品”，但是吃些东西总比不吃的好。您可以先让他吃一点他愿意吃的“垃圾食品”，然后再慢慢引导他吃健康、均衡的食品。5. 睡眠、衣着、日常。孩子体质较弱，休息和睡眠时间需要有保证。孩子的衣着要合适。冬季为怕着凉穿得太多也不见得有益，因为孩子出汗太多可能反而容易感冒。进出空调房间要注意衣服的穿脱。为了防止孩子口腔或者肛周溃疡，应该记得餐后用SB（Na2CO3）或者口泰漱口水漱口、便后洗屁股或者用高锰酸钾溶液泡屁股。6. 中药调理。建议去正规的中医院找有经验的中医，最好是固定的医生。中医讲究扶正去邪。一般说来，吃中药的目的是：扶正（保肝、保肾等）、免疫（增强抵抗力）、抗癌。化疗期间的中药主要是为了扶正和免疫。7. 不要太多地隔绝您的孩子。在他的各项血象指标不是太低的时候，带他到室外走动一下、和小朋友一起玩、逛逛公园等等。只要不是在人群密集处、时间不是太长，应该没有大问题。当然，要注意避免其他传染病，象水痘、麻疹、腮腺炎之类。当治疗完成之后，如果孩子的身体条件允许，可以考虑让孩子重返幼儿园或者小学。当然您要跟老师们说明情况，因为您的孩子需要特别的关注，比如，要避免传染病、不能剧烈运动、不能乱吃东西；您可能还需要请老师向其他孩子做一些解释，为什么您的孩子有些与众不同的地方，只要其他孩子理解了，您的孩子就可能避免一些伤害，比如被别人嘲笑是个小光头等等。您还需要跟老师甚至邻居等说明这是个什么病，因为别人很可能对此一无所知，也许就会产生一些对孩子不利的误解，比如，以为这个病会传染。如果您的孩子不适合全日制地上学，即使只去半天也是好的。因为经历了长时间住院治病的他，需要早日回到正常的集体环境中去。6. 医疗费用问题为了长期地治病，您需要有相当的经济实力。在上海的医院，平均一次化疗约5000元，普通的发烧感染一次花费约2000元，输血小板一次约2000元，外科手术一次约30000元。房租每月约1000元。这些数据都只是个大概，实际上往往会有较大的出入，尤其是感染住院，有时候，一次严重的感染可能需要花费十几万乃至几十万。一般来说，您的孩子可能需要做一到两次手术，十来次化疗，平均每个月一次。对于上海的孩子（即包括上海户口，也包括在上海读书的外地孩子），只要加入了“少儿基金”，每年交几十元的费用，就可享受“少儿基金”的帮助。少儿基金除了住院部分的费用可以直接扣除50％的报销部分，而且看肿瘤专科的门诊费用也可以报销50％，具体可以向所属的区级红十字会咨询。如果孩子上过的幼儿园、小学曾给孩子买过“学生平安保险”，则无论是住院还是门诊的费用都可以到中国人寿保险公司去报销15％，具体可以向幼儿园或者小学的财务处以及保险公司咨询。只要孩子一直注册在校，则可以继续每年买这份集体保险。您还别忘了充分利用您的孩子可能买过的其他医疗保险。此外，有的父母单位还有“半劳保”福利，即子女医药费在父亲或者母亲的单位报销50％，具体要咨询自己的单位。7. 疗程即将结束长达一年左右的疗程是漫长又难熬的。疗程即将结束了，您终于松了一口气，可心头总有挥之不去的阴影，那就是对复发的担忧。尽管一次次的化疗又紧张又麻烦，但是至少令人感觉化疗在抑制着肿瘤，如今，化疗即将结束，您似乎觉得孩子身上的保护伞被收走了。您会想“表面上看没什么问题了，可是还得观察5年时间，总觉得身边始终有个定时炸弹……”。一方面，您要遵从医嘱，给孩子按时吃药，要定时随访；另一方面，您还是相信自己的直觉吧。如果孩子胃口好、心情好、活动能力强，那您就不必太担心。渐渐地，您会发现孩子其实和其他正常的小朋友没什么两样了。万一孩子出现复发的迹象，立刻去找医生。暂时还没有见到过关于复发以后如何治疗的固定方案，但是，请相信主治医生，跟他们多多交流，他们会给孩子一个个性化的治疗方案。虽然到目前为止，还没有什么治疗NB的特效药或者疗效百分百肯定的治疗方案，毕竟国际和国内先进的医疗机构总在不断地寻求更好的治疗方法，药物总是被提炼得越来越好，疗效越来越高，副作用越来越小2012年12月13日47647
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祝秀丹主任医师 北京儿童医院 肿瘤外科 新生儿恶性实体肿瘤较为罕见，据估计大约12500—25700活产儿中即有I例，占全部儿童肿瘤的2％Ll J。常规产前超声检查明显增加了胎JLll0瘤的检出率；新生儿期的超声检查也会发现无症状的新生儿肿瘤。 神经母细胞瘤是胎儿和新生儿最常见的恶性实体瘤。胎儿和新生儿神经母细胞瘤的生物学特性与儿童期的神经母细胞瘤有很大不同。如何认识、诊断和更有效地治疗，同时避免过度治疗造成各种并发症或远期损伤，是对小儿外科医师的新挑战。现通过文献检索和分析，试图提出一些原则性、实用性的方法，希望对临床工作有所帮助。 新生儿神经母细胞瘤主要分为以下几种： 1、 胎儿期(fbtal)神经母细胞瘤或先天性神经母细胞瘤(congenital nueroblastoma，CNB)，指孕8周至分娩前发现的神经母细胞瘤，90％在肾上腺，说明产前肿瘤与肾上腺原始结节的关系，与正常肾上腺发育相关，或是其过程的一个阶段旧J。大多数病理检查为未分化型，但无MYCN基因扩增，病程为良性过程，有高度的自?肖率，被认为是超低危组，不需要手术和化疗。美国一组研究显示，271例新生儿神经母细胞瘤中先天性神经母细胞瘤约占41％；意大利一组研究的134例新生儿神经母细胞瘤中先天性神经母细胞瘤约占20．1％。 2、新生儿期(neonatal)神经母细胞瘤出生后一28d发现的神经母细胞瘤。newborn则指生后3个月内。 3、婴儿期(infant)神经母细胞瘤l岁之内的神经母细胞瘤。 4、囊性神经母细胞瘤多在产前发现，病灶小、局限呈囊性。病理所见为小巢状附于囊壁内侧，而不是弥漫浸润，被认为是原始结节的一种形式，所占比例达24％。预后非常好。 一单发现新生儿神经母细胞瘤，一定要及时就医，在医生帮助下选择手术时机与治疗方案，家长如有任何疑问可以通过电话咨询与我联系。2012年11月19日11840
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