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张春银主任医师 西南医科大学附属医院 核医学科 177Lu-DOTATATE治疗神经内分泌肿瘤问题与解答第一部分 病种介绍1、什么是神经内分泌肿瘤？神经内分泌肿瘤（NEN）是起源于分布全身的神经内分泌细胞的少见肿瘤；起源于干细胞,具有神经内分泌标志物的、产生生物活性胺和(或)多肽激素的肿瘤。其发病率不断升高，人体的各器官和组织都可能出现神经内分泌肿瘤，内分泌器官如胸腺、垂体、肾上腺等，非内分泌器官如肺、胃肠道和胰腺。其中以胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）最常见，约占所有NEN的2/3。中国人GEP-NEN的好发部位依次为胰腺、直肠和胃，小肠非常少见。2、神经内分泌肿瘤的病因？大部分神经内分泌肿瘤为散发，其确切病因目前尚不清楚。但有一小部分神经内分泌肿瘤的发生与遗传因素有关，涉及一些基因的缺失与突变，例如多发性内分泌腺瘤（MEN）、林道综合征。3、神经内分泌肿瘤的分类有哪些?按照肿瘤的增殖活性将GEP-NEN分级为：G1（低级别，核分裂象数1/10高倍视野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指数≤2%）、G2（中级别，核分裂象数2～20/10HPF或Ki-67指数3%～20%）、G3（高级别，核分裂象数>20/10HPF或Ki-67指数>20%）在上述基础上，GEP-NEN病理分类如下：神经内分泌瘤（NET）是高分化神经内分泌肿瘤，分级为G1和G2。高增殖活性的NET，G3级NET：Ki-67指数通常在20%到55%之间。神经内分泌癌（NEC）是低分化高度恶性肿瘤，分级为G3。Ki-67指数通常在大于55%。混合性腺神经内分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一种特殊类型的神经内分泌癌，形态学上包括腺癌和神经内分泌癌两种成分，两种成分的任何一种至少占30%。肺和胸腺类癌病理分类如下：高分化的肺和胸腺神经内分泌肿瘤可分为典型（低级别，核分裂象＜2/10HPF，无坏死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶坏死）两种。低分化神经内分泌癌从细胞学上可分为小细胞或大细胞型，其核分裂象＞10/10HPF。临床症状分类：神经内分泌肿瘤根据临床表现有无分泌激素引起相应的症状，而分为：功能性神经内分泌肿瘤无功能性神经内分泌肿瘤临床上功能性神经内分泌肿瘤患者因为激素分泌引起症状而身体不适，往往更容易被早发现早治疗。4、神经内分泌肿瘤临床表现有哪些？非功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位症状，如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等；功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状，如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要以胰腺神经内分泌肿瘤居多，包括胰岛素瘤、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分 诊疗方法5、神经内分泌肿瘤肿瘤标志物有哪些？神经内分泌肿瘤有一种非常重要的肿瘤标志物，叫做嗜铬素A（CgA），它是目前最有价值的神经内分泌肿瘤的通用标志物（无论是功能性还是非功能性神经内分泌肿瘤）。通过检测血清或血浆嗜铬素A水平可以提示患者是否罹患神经内分泌肿瘤，或者跟踪患者的治疗反应，甚至评估患者的预后。血清或血浆嗜铬素A检测的诊断敏感性和特异性在60%～90%之间。除了嗜铬素A这种通用肿瘤标志物，功能性神经内分泌肿瘤还可以通过检测其分泌的特殊激素来提示诊断，例如胃泌素瘤可以检测血清胃泌素水平，胰岛素瘤可以检测血清胰岛素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正电子发射计算机断层扫描是当今最完美的医学影像技术，是近20年来在肿瘤诊断领域中最重要的发明。该技术将PET(功能代谢显像)、CT(解剖结构显像)两个融合，使PET的功能显像与螺旋CT的精细结构显像两种显像技术的优点合而为一。利用这种技术进行扫描的仪器就如开头的图片所示，不管是普通PET/CT，还是68GaPET/CT都使用同一款仪器进行扫描。当然还有很多不同的正电子放射性核素用于其他各种各样的疾病检测。7、常常听说的普通PET/CT是什么？PET的各种功能显像主要依靠放射性显影剂来实行，基本上各大医院所使用的普通PET/CT，它的正电子放射性核素是18F-FDGPET/CT。这是目前临床上肿瘤诊断中最常用的放射性显影剂。恶性肿瘤糖代谢明显高于正常细胞，基于这个特性，一般情况下，如果FDGPET显示局部病灶摄取异常，则提示恶性肿瘤的存在，并且SUV这个摄取值越高，提示恶性程度越高。8、什么是检测神经内分泌肿瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一种正电子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奥曲肽）就是生长抑素类似物，它能与神经内分泌肿瘤表面的生长抑素受体结合。同时Dota是镓的容器，它携带的是起到“灯泡”显像作用的68-Gallium，一种镓的同位素。这种作用原理与奥曲肽扫描类似，然而它结合了先进的PET/CT技术，它的特异性和敏感性分别达到了100%和96%，相比CT和奥曲肽扫描，对神经内分泌肿瘤的诊断，分期以及治疗后再分期方面有极大的优势。68GaPET/CT还能检测嗜铬细胞瘤，副神经节瘤，神经母细胞瘤。一般情况下，FDGPET的摄取值高而68GaPET的摄取值低的患者做PRRT预测效果不佳，使用化疗更适合。9、68GaPET/CT阳性肿瘤病灶是指什么？阳性病灶被定义为超出正常肝脏的疾病部位的显像剂摄取强度，这个阈值最初是由111in-penttreotide平面闪烁显像定义的。10、68GaPET/CT阴性和阳性哪个好？和正常人相比，68GaPET/CT阳性当然不好，因为阳性代表着有病灶，有一定的摄取，相反阴性代表着无病灶或者不摄取。肿瘤虽然发展缓慢，但毕竟是有肿瘤的存在。而在神经内分泌肿瘤领域里，对比其他情况，68GaPET/CT阳性反而能获得更多的治疗方案。如果只是68GaPET/CT阳性的患者，可以仅靠善龙控制很长时间；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都显示阳性，且影像上显示两种性质的肿瘤重叠，则可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食吗？不需要。由于这个扫描不是检测肿瘤的糖代谢功能扫描，摄入的饮食不会影响肿瘤的功能显像，所以无需禁食。糖代谢功能扫描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龙（兰瑞肽）吗？不能。在人工生长抑素发挥作用结束前不能做68GaPET/CT扫描。比如注射善龙后28天内不能做68GaPET/CT扫描。如果两者计划在同一天进行，则可以先做扫描，再行注射，顺序不能颠倒。13、做68GaPET/CT安全吗？相对安全，该扫描使人体受辐射的风险小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奥曲肽扫描所使用的111In半衰期还短。建议检查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT还需要做奥曲肽扫描吗？或者做了后者需要再做前者吗？如果已经做了68GaPET/CT，那么不必再浪费钱做奥曲肽扫描，因为前者更先进。如果做了奥曲肽扫描已经达到了医生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要医生肯定即可。但确实有一定数量的神经内分泌肿瘤患者因为做了更先进的68GaPET/CT而改变了治疗方案。如果经济条件允许，建议直接做68GaPET/CT扫描。15、神经内分泌肿瘤的治疗手段有哪些？神经内分泌肿瘤的治疗手段包括内镜手术和外科手术治疗、放射介入治疗、放射性核素治疗、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等，选择何种治疗手段，取决于肿瘤的分级、分期、发生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT疗法？PRRT疗法是肽受体放射性核素疗法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的缩写，这是一种基于生长抑素受体的治疗方法。PRRT便是利用生长抑素类似物对生长抑素受体的特异性结合，将标记的放射性同位素导向生长抑素受体高表达的肿瘤，然后生长抑素类似物和放射性同位素被转运到肿瘤细胞内，在肿瘤病灶发挥生物治疗和肿瘤内照射的双重作用，进而达到杀伤肿瘤的效果。第三部分 177Lu-DOTATATEPRRT的注意事项17、PRRT的适应症？PRRT适用于sstr2阳性表达，转移性或不能手术的患者的治疗。使用放射性标记的生长抑素类似物进行PRRT的候选患者主要是胃肠胰NET和支气管肺类癌中表达sstr2-NET的患者，也包括嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、神经母细胞瘤或甲状腺髓样癌的患者。PRRT的理想候选人是那些根据世卫组织2010年最新分类定义为G1级或G2级的高分化和中分化神经内分泌瘤。18、PRRT的禁忌症？绝对禁忌症：怀孕。严重的急性伴随疾病。严重的难以控制的精神病。相对禁忌症：母乳喂养（如果不间断的话）。肾功能严重受损：对于肾功能受损的患者仍可考虑使用 177Lu标记的肽治疗。对于177Lu标记的肽，可耐受轻度至中度的肾功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。肾小球滤过率（GFR）和肾小管抽出率（TER）至少应为平均年龄校正后正常值的60％。严重的骨髓抑制：在PRRT之前应具备良好血液储备能力。建议参考值为：WBC<3,000/μl，绝对中性粒细胞计数<1,000/μl，PLT<75,000/μl，红细胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT应谨慎考虑。19、哪些NET患者可以接受PRRT治疗？在考虑患者接受PRRT时，患者必须具备以下条件的：（1）NET已通过组织病理学（免疫组织化学）证实。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫组化确定了sstr高表达。在决定是否执行PRRNT时，应考虑以下标准：（1）KPS评分大于60或ECOG性能状态低于2。（2）肿瘤分化良好，最好是1/2级。（3）肿瘤增殖率，优选Ki-67/有丝分裂指数≤20％。20、PRRT的治疗准备工作有哪些？PRRT治疗前一个月不能注射善龙、兰瑞肽，或24小时内不能注射短效的奥曲肽；PRRT治疗24小时过后可以恢复注射善龙等生长抑素类似物；其他每日服用的药物需与医生协商决定。治疗当天早餐饮食清淡即可。21、PRRT的治疗大致过程是什么？左右手臂均有留置针为静脉注射做准备，其中一只手给氨基酸溶液，另一只手给核素针；服用防止恶心和过敏药片；大约30分钟后，一只手臂开始注射氨基酸溶液，大约需要4小时开始注射氨基酸溶液的30分钟后，另一只手开始注射核素针，大约需要20分钟后结束；第3步的氨基酸溶液还有大概3小时，结束后，PRRT治疗就算全部结束；在PRRT治疗当天及随后几天内都需要进行几次后续的跟踪扫描，来检查核素药水是否在体内运转正常；一些国家需要住院两天，一些国家当天做完就可回家，只要注意少与人接触即可。22、PRRT的治疗反应持续时间有多长？一旦接收PRRT治疗后，肿瘤细胞死亡的进程会持续很长一段时间，在超过两年的时间里，PRRT的效果会持续造成肿瘤细胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治疗期间以及治疗后短期内的副作用：疲劳；电解质紊乱；恶心（大约25%发生率）；呕吐（大约10%发生率，轻度）；胃不适（大约10%发生率）；掉发（大约65%发生率）；激素紊乱（大约1%发生率），产生大量激素的功能性患者会暂时出现更严重的症状，但治疗结束后会迅速恢复；短暂的血细胞数量轻微下降，约5%的患者会出现血细胞（多数是血小板）程度较大的下降，从而需要推迟其他新的治疗。长期副作用：严重的肾功能衰竭（小于1%的患者）；严重的骨髓抑制/白血病（小于2%的患者）一般情况下，患者在计划做PRRT治疗前，都会接受严格的筛选，包括肾脏扫描，血液检测，肝功检测等，确保患者有足够身体的功能应付PRRT带来的副作用。如果检测不合格，患者会被拒绝或推迟做PRRT治疗。24、PRRT治疗后的辐射安全指导？在PRRT后的两天内，必须注意患者尿液中高水平的放射活性。建议患者注意观察严格的卫生习惯，以免污染使用同一厕所设施的人员。排尿后建议进行大量的马桶冲洗，排尿后患者应洗手，如果被尿液污染，患者应使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，应提醒患者在PRRT后1周内避免弄脏内衣或马桶周围区域。受污染的衣服应单独清洗。失禁患者应在PRRT之前插入导管，此后2天应保留导管以备不时之需，尿液应经常排空。照顾有导管的患者的工作人员（或提供任何涉及紧密接触的护理）应穿戴手套和防护服。有生育能力的妇女在接受治疗后应采取有效的避孕措施，至少应避免怀孕此后6个月。男性患者应在治疗前考虑精子保存。25、每个神经内分泌肿瘤患者都适合PRRT疗法吗？医生如何筛选合格的患者？这是全身性的治疗，核素药水通过静脉注射进入身体，流遍全身，只要神经内分泌肿瘤细胞表达有生长抑素受体（阳性），就会吸收核素，未吸收的核素会通过尿液排出，骨转移，淋巴转移等都可以做。理论上生长抑素受体显像阳性表达越高，吸收核素越多，做PRRT前一定会先通过68GaPET/CT来筛选，一般情况下SUV值越大，PRRT效果预测越好，另外还要结合病人当时的身体情况，比如肾功能和其他血象功能是否适合等，具体一定要请专业医生判断。26、PRRT疗法是我的最佳选择吗？能否治愈？不一定。PRRT疗法虽然是神经内分泌肿瘤特有的治疗手段，但也不能保证一定会消灭所有的神经内分泌肿瘤。PRRT疗法如其他的治疗方法一样，能起一定的缓解作用，能争取合适的手术机会。如果68GaPET/CT扫描显示强阳性，则优先选择PRRT治疗，将会极大提升生活质量，且同时不耽误治疗疾病。27、疗程间随访的时间间隔？随访项目？每2-4周应进行一次血常规检查。如有临床需要可以增加检查频率。在确认随后的周期之前，应进行肾和肝功能检查。经过仔细的临床评估，血液学指标低于第一个PRRT周期指示值的患者应减小剂量和/或延长下一个PRRT周期的间隔。在严重的情况下，可以考虑中断PRRT。28、中长期随访的时间间隔？随访项目？在最初的12个月中，应每8-12周进行一次血常规以及肾和肝功能检查，此后，每年两次。对治疗反应的评估应考虑包括临床，生化，形态学和PET/SPECT功能状态以及患者的健康状况。根据疾病的持续时间和肿瘤生物学的不同，这些检查每3-6个月重复一次，但是对于长期应答的患者，在长期随访中可能会延长至每12个月一次。功能成像是评估疾病进程的有价值的工具，并且已被证明能够预测病灶形态学治疗反应。在许多情况下，结合功能和形态学成像可能会更好地反映PRRT后肿瘤的真实行为。此类成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。2022年10月26日
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于威主任医师 吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科 神经内分泌肿瘤过去也被称为类癌，是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标志物、能够产生生物活性胺和/或多肽激素的肿瘤。神经内分泌肿瘤常见于胃肠道和胰腺，在胃肠道中阑尾和直肠发病率比较高。直肠神经内分泌肿瘤根据具体情况可以采取局部切除和根治性切除两种治疗方式。局部切除又可以分为内镜下切除和手术局部切除。局部切除的适应症如下：1、 肿瘤直径＜2cm2、 T1/T23、 分级＜G34、 排除区域淋巴结转移其余的病人需按直肠癌手术一样行全直肠系膜切除术。对于直肠神经内分泌肿瘤的病人，可考虑经肛门手术切除。其优点是可以行肠壁全层切除，切除的更彻底；同时可以在直视下缝合创面，降低术后出血和肠瘘的风险。参考文献：《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2016年）》附图：图1-图3 经肛门切除的直肠神经内分泌肿瘤1例图4 直肠神经内分泌肿瘤诊疗图图5 肿瘤润程度T分期2020年08月19日6636
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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 又是一个忙碌的工作日上午十点左右早查房后的医生办公室静悄悄的只听到键盘咔嚓咔嚓的声音。。。。。。生命的希望咚咚咚，一阵急促的敲门声，只见一个中年男人拖着巨大的行李箱，神色慌张：“请问傅教授办公室在哪里？我们刚从外地下飞机赶来，一定要见他。”不听劝阻地，一定要找到傅教授。当他得知傅教授正在手术时，着急地要赶去手术室。一阵劝说后，他慢慢平复心情，打开了话匣子，原来是替母求医，母亲今年70岁，2个月前无明显诱因出现大便不畅，便秘，便前腹痛。细心的儿子发现最近母亲消瘦明显，而且蹲厕时间很久，觉得母亲可能胃肠道出现问题，建议到医院检查。母亲开玩笑地说：“儿子，你放心，妈妈一辈子没干过什么坏事，不会有事的。”可是过了不久，大便越来越困难，腹痛症状愈加明显，腹部有明显包块，儿子赶紧带她去当地医院检查，这一查把儿子吓着了， 腹部CT显示：右下腹及盆腔巨大软组织肿块，考虑恶性间质瘤可能；腹腔内多发肿大淋巴结，考虑转移；腹腔有积液。医生告知住院尽快手术。儿子拿着CT报告回到病房看着妈妈和临床病友欢乐的聊着天，瞬间湿润了眼眶。儿子多么希望是医院误诊，想带母亲去更大的医院让更好的专家教授检查，多方打听，辗转从外地来到同济大学附属上海东方医院。傅教授手术下来后，详细了解病情后诊断盆腔巨大占位，恶性性质高，伴淋巴结转移，将其收入院。完善相关检查，发现盆腔内见巨大团块状异常信号影，范围约143mm*163mm*168mm已经侵及子宫和直肠，导致肠腔形成不完全梗阻，影响排便功能，傅教授建议尽早行手术治疗。巨大肿瘤充满盆腔侵犯子宫、直肠及膀胱术前家属谈话出来，妈妈看出了儿子的神色，感觉自己身体出了问题，换掉病号服，拿起包拉着儿子的手说：“儿子，我们不治了，回家吧。这都是命，老天说了算，别浪费钱了。”儿子含泪拖着母亲说：“妈，傅教授说了，这个病能治，您是家里的顶梁柱，您在家在，我们大老远来大城市，不就是为了更好地治疗吗？我们只要您好好活着。”此时，查房的医生经过，看到了这一景象，汇报了傅教授，傅教授赶去病房详细解释病情和治疗方案，多次耐心地从心理上为患者及家属进行有效的减压，另一方面联系全院多学科会诊，认真分析讨论每一个细节， 把手术风险降到最低。母亲情绪逐渐平稳了下来，躺回了病床。手术安排在6月17日，傅主任亲自主刀，术中腹腔镜探查，发现下腹部广泛粘连，腹腔内有约500ml 积液，盆腔肿物20*20*18cm，如足球大小，分叶状，质软，表面血管丰富，大网膜包裹粘连，肿块侵及子宫和直肠，无法分离，导致肠腔形成不完全梗阻，大网膜内多发淋巴结肿大。术中肿瘤标本在傅教授的高超医术及团队协助下，手术进展顺利，历时5个小时，不仅完整切除了肿瘤，而且被侵及的直肠和子宫附件一并切除，并行淋巴结清扫和乙状结肠造口。傅传刚教授与团队周主青教授和纪昉医生一起协作在3D腹腔镜下对于肿瘤进行分离术后第一天患者就自己下床活动，一家人悬着的心终于踏实了，家人们脸上洋溢着喜悦，截止发稿前病理报告已出：神经内分泌癌。患者已拆线，伤口愈合恢复良好。全家人万分感谢。衍生阅读什么是神经内分泌癌？神经内分泌癌，就是一种有内分泌功能的癌症。常分为大细胞神经内分泌癌，类癌，不典型类癌，小细胞癌。类癌是最好的，一般切除就可以了，转移和复发率都低。小细胞癌恶性程度高，进展快。不典型类癌相当于我们常说的癌症。大细胞癌恶性程度也很高。神经内分泌癌如何治疗？胃肠道神经内分泌癌的治疗以手术为主。手术的范围取决于原发肿瘤的大小、部位、浸润程度、淋巴结受累及是否肝转移。术中要仔细探查是否多发灶或并存其他肿瘤。根据 胃肠道神经内分泌癌 的生物学特性文献的观点，一般认为: 手术治疗的原则为:肿瘤直径小于2 cm ,未浸及肌层,无淋巴结转移的胃、阑尾、直肠类癌可做局部切除;对小肠、结肠类癌或肿瘤大于2 cm ,浸润肌层,有淋巴结转移的类癌均需做根治性手术;对转移性类癌,如全身情况允许,可行姑息性原发灶和转移灶的切除。在上述原则的基础上,对胃肠道类癌采用不同的手术方法。对多灶和混合性类癌及小细胞神经内分泌癌的切除范围应适当扩大,手术方法同消化道腺癌。2020年06月30日3377
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 1、什么是肺神经内分泌癌？ 肺神经内分泌癌（NETs）是起源于肺部的一种具有神经内分泌功能的实体肿瘤。NETs属于神经内分泌肿瘤的一种，占全身所有神经内分泌肿瘤（NET）的30%左右。根据2015年WHO标准，将肺神经内分泌癌（NETs）分为四类： 1）大细胞神经内分泌癌（LCNEC） ； 2）小细胞肺癌（SCLC）； 3）典型类癌（TC）； 4）不典型类癌（ATC）。 2、肺神经内分泌癌（NETs）的临床表现？ 临床表现上与其他非小细胞肺癌相似，大多数为咳嗽、咯血、胸痛及阻塞性肺炎等。肺神经内分泌癌（NETs）很少出现神经副肿瘤综合征（Lambert-Eaton 肌无力综合征、脑脊髓炎和感觉神经病变），少数患者可因激素分泌异常出现类癌综合征（面色潮红、腹泻、瓣膜性心脏病等）、抗利尿激素分泌异常综合征以及因促肾上腺激素（ACTH）分泌异常导致的库欣综合征（向心性肥胖、低血钾、糖耐量异常、皮肤色素沉着和感染）。 3、肺神经内分泌癌（NETs）如何诊断？ 常规应进行胸部X线片、胸腹部增强CT以及骨显像检查，以明确病变性质及是否转移。 核医学检查：PET-CT有助于发现转移并明确分期。 病理学检查：支气管镜检查适合中央型肿瘤患者，并可取病理组织进行明确诊断。经皮穿刺肺活检可适用于周围型肺神经内分泌癌（NETs）。 肺功能及心动超声：肺功能常用于术前风险评估。心动超声有助于术前评估，并诊断是否有类癌性心脏病。 生化检查：应根据肿瘤释放的具体激素进行检查：如因异位生长激素释放激素（GHRH）或类胰岛素生长因子1（IGF-1）引起的肢端肥大症患者，可以根据临床需要检查GHRH和IGF-1。库欣综合征的患者可对血清皮质醇、24小时尿游离皮质醇和促肾上腺激素（ACTH）进行检测。 4、肺神经内分泌癌（NETs）的预后和治疗？ 典型类癌（TC）是一种分化较好的NETs，通常预后较好。大细胞神经内分泌癌（LCNEC） 和小细胞肺癌（SCLC）为低分化肿瘤，往往预后较差。不典型类癌为中分化的NETs，预后介于前两者之间。 早期NETs应选择以手术为主的综合治疗，术后进行辅助化疗。在进展期及转移NETs中，分化较差的大细胞神经内分泌癌（LCNEC）和小细胞肺癌（SCLC）推荐顺铂和依托泊苷联合的化疗方案，替莫唑胺为基础的化疗对分化较好的NETs有一定疗效，尚待进一步研究。对于伴类癌综合征的NETs，生长抑素类似物对其有良好的控制作用。在靶向治疗方面，依维莫司展现了一定的治疗前景。2020年03月04日13207
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陈洁主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经内分泌肿瘤中心 神经内分泌肿瘤病人经常会出现腹泻，腹泻的原因我们可以简单分为三类:一种是肿瘤分泌激素导致的腹泻，比如说胃泌素瘤的病人，因为胃泌素的分泌会引起腹泻，同时出现反复的消化性溃疡；血管活性肠肽瘤的病人也会出现反复的腹泻、低血容量和低钾；还有类癌综合征的病人，会出现反复的腹泻并伴有皮肤潮红，这些各种各样和激素相关的腹泻是功能性神经内分泌肿瘤常见的症状。第二类腹泻的原因是手术以后导致的腹泻，比如说胰腺神经内分泌肿瘤病人，经常因为胰腺大部分切除以后，会引起胰酶的分泌不足，从而导致消化不良性性腹泻.还有一类腹泻是治疗神经内分泌肿瘤的药物所导致的药物相关腹泻，比如说生长抑素类似物使用以后有10%左右的病人会出现腹泻，还有治疗神经内分泌肿瘤的一些化疗药物，或者靶向药物也可能引起药物相关的腹泻。2020年01月27日6129
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张业繁副主任医师 医科院肿瘤医院 肝胆外科 什么是神经内分泌肿瘤（NETs）？当您初次听说患有神经内分泌肿瘤时，想必脑中一定会有很多的问题，比如它究竟是种什么病，有什么表现以及它将如何影响您的生活。实际上，这种疾病有很多不同的类型，可以在身体的各种地方出现，也能够引起千变万化的临床表现。关于这类疾病需要了解的第一件事就是肿瘤所在的位置。 神经内分泌肿瘤可以出现在胰腺，也可能在胃肠、肝胆或肺部发生。NETs起源于生产激素的细胞，这些化学物质可以帮助控制体内的各种行为，比如毛发生长，血糖调节甚至情感情绪。因此神经内分泌肿瘤的临床表现即主要取决于肿瘤的生长部位和功能类型，也它们通常以生长部位的细胞类型或产生的激素来命名。您应该尽可能多地了解自己的肿瘤部位和类型，这对于制定治疗计划至关重要。某些神经内分泌肿瘤恶性程度更高，也叫做神经内分泌癌，这意味着它们可以扩散到身体的其他部位，造成更加严重的后果。这些肿瘤中的许多类型还会生产自身的激素，这可能会给您带来各种各样相关的症状。多数神经内分泌肿瘤是偏良性的，这意味着它们不会脱离原来的位置。与其他肿瘤相比，大多数神经内分泌肿瘤要温顺得多，其生长缓慢，通常要以年为单位来计数。在临床上，医生可以使用不同的治疗方法将其去除或缩小，或者通过治疗改善您的临床症状改。神经内分泌肿瘤会有什么症状？ 神经内分泌肿瘤带来的症状主要取决于肿瘤的类型及其发生的部位，大多数时候并不会有非常典型的症状。以发生在胰腺的神经内分泌肿瘤为例，患者有可能会出现腹泻、头晕、心跳加速、头痛、饥饿感、皮疹、腹痛、出汗、体重减轻等症状。其他常见的神经内分泌肿瘤症状还包括食欲不振、咳嗽、发热、心律不齐、恶心呕吐、盗汗、疼痛、体重明显的增减等等。您有可能需要做哪些检查？ 当考虑到神经内分泌肿瘤时，您的医生可能会建议您进行以下的一些检查： 血液和尿液检查 用于检查您体内的激素水平，以查看它们是否过高或过低。 CT扫描 能够全面扫描全身，得到详细的影像结果，来确定肿瘤的位置、大小以及转移情况。 核磁共振 它能够更好的显示胰腺、肝脏、胆道等脏器，提供更加清晰的影像。 奥曲肽扫描 在检查中，将通过静脉向您体内注射少量放射性药物。然后，您将躺在扫描仪中进行检查。药物中含有一种称为奥曲肽的成分，该药物会特异性的粘附在大多数神经内分泌肿瘤的表面，而药物中的放射性成分将有助于医生从扫描仪上看到体内的那些肿瘤细胞。 活检 您的医生将通过穿刺从怀疑的病灶中取出一小块组织，并在显微镜下对其进行检查，看是否有肿瘤细胞，以及肿瘤细胞的具体类型。这个过程，医生可能会用超声、CT或者胃肠镜来协助找到正确的区域。 分子检测您的医生会对活检中的肿瘤样本仅行基因检测、蛋白检测等检查，明确具体的肿瘤类型和功能性。结果将帮助他决定您需要选择哪种治疗方法。有可能会需要哪些治疗？ 医生可以通过手术，放射线，化疗及药物来治疗NETs。您将获得的治疗主要取决于您的肿瘤类型、位置、数量、恶性程度、转移情况等等。以下是神经内分泌肿瘤最主要的治疗手段： 手术 它是许多NETs最常见的处理方法，可以完全清除一些肿瘤，尤其是那些偏良性且尚未扩散的肿瘤。切除的范围有可能仅限于肿瘤，也可能需要切除部分或整个脏器，具体需要根据肿瘤的具体情况而定。除了传统手术之外，对于较小的病灶也可以考虑进行消融等局部治疗。 激素疗法 这是神经内分泌肿瘤常见的治疗方法。它采用人造的生长激素类似物来治疗，这些药物可缓解肿瘤引起的腹泻和其他类癌综合症症状，也能够阻止肿瘤增长，甚至使肿瘤缩小。 靶向治疗 即使用药物攻击肿瘤细胞上某些特异性的基因或蛋白质来治疗肿瘤。这种治疗方式特异性较强，对人体健康细胞的损害较小。医生通常需要通过检测肿瘤细胞来决定哪种药物最适合您。 化疗 使用药物杀死肿瘤细胞或阻止其进展转移。包括口服，或者静脉输入，很有可能会同时需要采用多种药物治疗。化疗可能会疲劳，恶心，呕吐、脱发等副作用，对每个人的影响都有所不同，但在治疗结束后它们往往会消失。 放疗 此方法使用高能射线来杀死肿瘤细胞。如果您的肿瘤难以手术切除，且药物控制不佳的话，您可能会接受这种治疗。大多数时候，会通过体外的设备进行治疗。在某些情况下，也可以将放射性植入物放置在体内肿瘤附近进行治疗。 栓塞治疗 主要用于治疗扩散到肝脏的NETs，而这些NET通常是医生无法通过手术切除的。除了上述方法以外，医生有时还需要通过一些药物来治疗肿瘤带来的各种症状，包括减慢心率、降低血压、减少胃酸等等。总体来说，神经内分泌肿瘤是一组具有神经内分泌功能的肿瘤的统称，它们可以发生于很多部位，功能各异，可以引起各种各样的临床症状，为其诊断、治疗带来巨大的挑战。所以如果发现罹患了这类疾病，强烈建议您去相关医学专家处就诊咨询，以制定出最适合自己的诊疗方案。2019年12月01日5197
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邓振忠主治医师 上海新华医院 肿瘤科 非典型部位、复发、多发、难治的消化道溃疡和出血要警惕胃泌素瘤。胃泌素瘤 gastrinoma也称卓-艾综合征。诊断最灵敏和特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常>150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时（>1000pg/ml），胃泌素瘤的诊断即可成立。警惕十二指肠第一段远端的溃疡；上消化道多发性溃疡；通常的溃疡治疗无效；溃疡手术后迅速复发；患者有消化性溃疡并腹泻或难以解释原因的腹泻；患者有典型的消化性溃疡家族史；患者有甲状旁腺或垂体肿瘤的病史或相关家族史；消化性溃疡患者合并泌尿系统结石；无服用非类固醇抗炎药病史的幽门螺杆菌阴性的消化性溃疡；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血症或二者具备。2019年11月29日2130
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