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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 神经性厌食症，这种病呢，在字面上给人的印象是没有食欲啊，不想吃东西，而实际上这个病指的是对体重的一种过度的控制。 这种病常见于年轻的女性。 比如说一个身高一米六左右的女性她正常的体重应该是在90斤之上，而神经性厌食的患者呢，经常把体重控制到七八十斤，甚至五六十斤，这种远远低于正常值的体重。 他们非常非常的在意这个体重的增加，所以说吃的东西呢，经常会非常的后悔啊自责，然后经常把吃的东西呢，全都吐出来。 这样的有营养的这种缺乏呢，经常会导致很多健康的问题，还有这个女性的闭经。 这个病的治疗呢，一方面可以用一些药物抗抑郁的这种药物对身体厌食是有作用的，另一方面呢，同时还要做一些心理治疗这样同时的治疗呢，对这个病的康复是很有好处的。2019年04月13日
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李雪霓主任医师 北医六院 精神科 最早对神经性厌食症的病理性描述出现在1694年，Richard Morton医生报道了两名患者，被其称为‘神经性消耗’，一例男性，一例女性，令Morton医生震惊的是这两例患者没有器质性的病变，看似是完全自愿地限制食物的摄取，造成了身体的耗竭。这两例患者最终一例死亡，一例痊愈。此后可查到系列的报道出现在19世纪后期，直到20世纪初期，报道的神经性厌食症病例其病理行为特点均与今天所见相似，除了一点——过去的病例不进食的理由里没有‘怕胖’和‘追求苗条’的想法。而这两点似乎是具有时代文化特点的。著名的法国精神病学家Pierre Janet在仔细观察神经性厌食症患者的临床特点后总结出三个发展阶段。第一阶段为‘肠胃阶段’，患者多以胃肠不适为主诉，并认为减少进食量和限制食物种类是解决办法。但细心的Janet医生也观察到这些主诉背后通常都有情绪问题作为背景。第二阶段为‘我没有不舒服，所以我没病’阶段，这个阶段患者多数已经没有胃肠不适的主诉了，代之以‘感觉很好，所以我没有问题’这样的状态。通常这一时期会充斥家庭战争，亲人和朋友会轮番上阵，希望通过自身对患者的影响改变患者的进食行为。而结果似乎是患者面临一个‘危险’——一旦做出任何让步，其身份就会从一个厌食症病人变成任性胡闹的孩子，所以患者会以惊人的力量反抗和维持当下的状态。第三阶段为‘终末阶段’，患者开始出现进食问题带来的躯体症状，包括极度消瘦、无力、虚弱、水肿等等，这个阶段患者往往可以开始做出一些改变，如开始恢复吃些东西，但仍然是不情愿的，怀有的愿望是既避免危险，同时不放弃自己的观念和疾病带来的好处。当然还有一部分患者是‘至死不渝’的坚持。Janet对患者拒绝食物和过度活动（包括体力和脑力活动）的严重程度印象深刻，但他并不认为这就是神经性厌食症的核心特征。他认为神经性厌食症的核心特征是“一种奇特的愉悦感，一种欣快状态，在这种状态下，患者对食物的需求、虚弱感以及抑郁体验都消失了”。神经性厌食症在治疗方面的发展演变几乎所有的医学家都认为神经性厌食症的治疗是困难的。最早报道神经性厌食症病例的Morton医生对那例最终死亡的女性病人无计可施，另外一例最终痊愈的男性病人，Morton医生描述的做法是‘尽力转移他的注意力，通过运动和与朋友聊天来保持愉快的心情，同时保持空气新鲜流通，来帮助身心的放松’。对于饮食的建议是‘美味可口的食物，避免单一化’。神经性厌食症患者与家人纠结的作用模式在治疗中显现出来的阻碍早期就有清晰的描述。1860年Marce医生就这样认为：只要是还留在原来的家庭里，患者就会以其无休止的各种理由和哀怨的表达，制造生动的情绪氛围，令医生失去临床操作的自由和必要的权威性。所以，离开原有的环境是必要的，必须将患者委托给陌生人来提供医疗照料。在营养恢复方面，从一开始Marce医生就建议要循序渐进的进行，而治疗效果是良好的，同时也指出复发是常见的。Gull医生强调在治疗上必须从一开始就不要忘记主要目标是恢复营养状况，不能屈从于患者给出的任何理由或发出的抗议。他相信患者的思维和逻辑推理在这个疾病点上是出了问题的。他主张治疗中需要避免患者的‘道德绑架’，营养重建的过程需要结构化，不能听任患者自主选择，任何患者‘喜爱’的方式都应经过医生的咨询来判断是否合适。他指出对于一些早期或较轻微患者的处理上存在的误区——“很多医生会安慰焦虑的父母说：请让患者自己选择，不要干涉’，开始的时候我也觉得这样的建议是可行的，但随着经验的增加，我发现这样的做法结果往往是患者会继续饿着自己，饥饿的病理作用会持续。所以需要结构化的营养方案，要由不会被患者‘道德绑架’的人来执行，在这方面往往家人和朋友是最糟糕的照料者。”在家庭和朋友参与治疗方面当然也有不同的声音。John Ryle医生就认为不一定要把患者从家庭环境中分离出来施以治疗。他认为只要能清楚、恰当地向患者和父母解释病情，并保持其与家庭医生的合作关系，治疗就可以进行。他强调医生应能清晰明了地解释疾病的性质，确定地排除躯体疾病存在的可能，告知只要营养恢复，患者就可以痊愈，包括身体机能和胃肠的功能，要让患者及其家人感受到医生对患者的疾病有十足的把握。但是，如果治疗进展不顺利，最终住院治疗还是必要的。Ryle医生在这部分强调了护士需要保持的专业态度——坚定、和蔼、机智老练，避免被患者说服做出让步。后期的精神分析师Hilda Bruch在神经性厌食症的治疗上做出的重要贡献是就心理治疗和营养躯体治疗的关系进行了分析阐述。她首先认可了营养恢复在厌食症治疗中的首要位置，这个结论部分来自她的发现——精神分析在厌食症的治疗中收效甚微！她的论述涉及了当时两极化的治疗——一方仅强调心理治疗，另一方仅强调躯体治疗，她指出这样的做法都是不够的。在她看来，厌食症的治疗至少要处理三方面的问题：1.营养恢复；2.家庭的过度卷入；3.患者内在的困惑和误区。然而，‘患者持续的营养不良所带来的心理问题是生物学因素决定的，并非精神动力学因素造成，在这一混淆因素作用的前提下，我们无法准确解析患者的心理问题，也无法做进一步的工作，除非其严重的营养不良状态得到缓解，恢复了吸收和加工新信息的能力’。综上所述，我们看到历史上杰出的医生对神经性厌食症的认识和治疗方面的贡献。其原则是与患者及其家人分享他们对患者的疾病的理解，然后帮助他们克服在纠正营养不良的过程中遇到的困难。尽管他们都看到在疾病表面现象之下存在的心理问题，但仍然把恢复营养放在首要位置。现代的治疗仍然依循这样的原则，我们希望我们的治疗能建立在与患者和家人的‘积极合作’基础上，而‘积极合作’的前提就是为患者和家人提供其所需要的信息。所以，希望我们在这里提供的信息能够为我们的患者和家人所用。本文系李雪霓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月24日9304
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孔庆梅主任医师 北医六院 精神科 最近去综合医院急诊室给一位厌食症患者会诊：18岁女孩，体型消瘦，躺在床上，身高1.62米，一年半来的节食减肥，体重由50kg降至25kg，目前体重指数为9.5，属重度营养不良。曾在外地住院两次，甚至输血治疗。最近因为身体明显衰弱而送到留观室。考虑患者身体状况差，如果输液过多可能会诱发心衰，故建议尽量口服。患者不能消化普通饮食，只能喝营养液，营养师建议每天总量至少1000ml。但患者说吃了就恶心胃胀，吃不下去，每天用量不足百毫升，故请精神科医生协助会诊。 虽然厌食症患者因为爱美而追求低体重，但体重低到如此程度，也超出患者的预期。此时吃不东西不再是心理拒食，而是由于躯体营养状况差，胃肠蠕动减慢，消化困难所致。患者实际上很恐惧，此时活下去的愿望比减肥更强烈。只是不知如何对待进食后的不适。当医生用肯定、鼓励的语气告诉患者目前胃胀是由于肠蠕动减慢所致，而只有不断增加进食，才能使胃肠蠕动加快，胃胀的症状是会逐渐消失的。患者可以少量多次进食，但一定要逐渐加量，可以合并胃肠动力药减轻消化不良症状。当医生向患者说清整个过程时，患者表示愿意忍受暂时的不适。 然而就在医生鼓励患者时，一旁照顾患者的母亲却不断地强调患者吃不下、肚子胀。感觉医生给患者的鼓励，被母亲的言语给抵消了。 我意识到母亲这种态度对患者的影响，把和女儿说的这个过程又向母亲讲解了一下，同时指出妈妈过分关注躯体不适的态度会对女儿造成不良暗示，加重女儿的恐惧，母亲这才停止自己的唠叨。 进一步了解发现这位母亲并不了解厌食症，虽然之前在外地因为厌食症住院两次，但母亲一直认为这是一个消化系统的问题，她认为可能没查出明确的病因，如果查出来，就会有个特效药或者特效治疗方法让患者食欲立刻改善，体重很快增加，所以她特别强调患者的不适，以此想提醒医生做更有针对性的检查和治疗。 通过这个案例，希望给极低体重的厌食症患者父母提个醒，要多了解疾病知识，了解症状的演变特点，这样才能保持一个稳定平和的态度，才能给予躯体状况差、情绪又很敏感紧张的低体重患者更好的支持和鼓励。2013年11月28日6129
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罗诚主任医师 云南省精神病医院 精神医学-中西医结合治疗科 1. 什么是神经性厌食？神经性厌食是指有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。据美国报道女性的终生患病率大约为0.5～1％，90％以上的患病者是青少年女性，男性患者少见。发达国家发病率高于其它国家。我国的发病率不详。但是随着生活水平的不断提高，物质供应的不断丰富，以及对“瘦为美”标准的追求，使其发病率有增高的趋势。神经性厌食其特征为病人自己故意限制饮食，甚至极端限制饮食，尤其排斥高能量饮食，致使体重降到明显低于正常的标准也仍然认为自己瘦得不够。虽已严重消瘦，病人仍强烈地认为自己太胖，害怕体重增加。为避免发胖常主动采用一些方式故意减轻体重。部分病人常常用胃胀不适，食欲下降等理由来解释其限制饮食的行为。病人常有营养不良，继发性内分泌和代谢紊乱。有的病人可有间歇发作性暴饮暴食。2. 神经性厌食如何诊断？诊断依据以临床症状为主。明显的体重减轻，比正常平均体重减轻15％以上，或者Quetelet体重指数（体重千克数／身高米数的平方）为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。体重减轻是自己故意造成的，常常采取的方式是过度运动、引吐、导泻等。常有怕胖的超价观念。内分泌紊乱症状，女性表现为闭经，男性表现为兴趣丧失或性功能低下。症状至少持续3个月。此病可与某些躯体疾病引起的体重减轻相鉴别，躯体疾病的病人很少有怕胖的超价观念及体像障碍。与抑郁症的区别在于抑郁症的病人没有对体重增加的过分恐惧，单纯改善体重后仍会有抑郁症。3. 神经性厌食如何治疗？治疗神经性厌食比较困难，患者往往不认为自己的症状是病，不配合治疗。治疗的一般原则是首先纠正营养不良，同时或稍后开展心理治疗以及辅助的药物治疗。1．纠正营养不良首先加强营养，增加体重，恢复身体健康。体重太轻，明显营养不良者，应供给高热量饮食；呕吐、拒食者应给予静脉补充营养及纠正电解质紊乱。同时帮助患者恢复正常的饮食习惯，帮助患者自我监督并遵守治疗计划。2．心理治疗 此类患者大部分存在着对进食、体重和躯体形象的曲解认识，以及家庭、人际关系、社会适应方面的问题。通常采用认知治疗、行为治疗、家庭治疗等方法。认知治疗是改变不良认知，尤其是消除过分怕胖的观念，学会运用现实检验的方法加以改变。行为治疗是矫正不良进食行为，常采用系统脱敏疗法、标记奖励疗法等。家庭治疗主要是调整家庭成员的相互关系以解除其不良投射。生物反馈疗法作为一种心理生理的自我调节技术可结合放松训练调整生理活动、保持情绪稳定。3．药物治疗针对某些患者存在抑郁情绪、强迫观念等症状对症治疗。抗抑郁药物应用较多，常用的有5-羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药。其它药物如抗精神病药、锂盐、H1受体拮抗剂、抗癫痫药等也可对症使用。4. 什么是神经性贪食？神经性贪食是指具有反复发作的不可抗拒的摄食欲望，及多食或暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法以减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。其发病人群主要是女性，发病年龄多在18～20岁。男性少见。此病可与神经性厌食交替出现，两者可能具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数病人是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。患者常常出现反复发作，一次进食大量食物，吃得又多又快，故称为暴食；多数人喜欢选择食用高热量的松软甜食，如蛋糕、巧克力等，并有不能控制的饮食感觉，自己明知不对却无法控制。患者往往过分关注自己的体重和体形，存在担心发胖的恐惧心理。在发作期间，为避免长胖、避免体重增加常反复采用不适当的代偿行为包括自我诱发呕吐、滥用泻药、间歇进食、使用厌食剂等。暴食与代偿行为一起出现，且长时间持续其结果可能会很危险。可能造成水电解质紊乱，常见的有低血钾、低血钠、代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、心律失常、胃肠道损害等。有时其暴食障碍往往是从合理地尝试减肥开始，患者全神贯注于减肥及继续将身体看作是“肥胖的”，对体像的认识歪曲，继之突发暴食。患者常伴有情绪低落。5. 神经性贪食如何治疗？治疗的基本过程是纠正营养状况，控制暴食行为，打破恶性循环，建立正常进食行为。心理治疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等。认知疗法主要是改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识；行为疗法常采用系统脱敏、暴露、阳性强化、厌恶疗法等，使其每餐食量按预定计划得以控制。治疗应持之以恒，并要包括对患者家人主要是父母的指导，进行家庭治疗。药物治疗可采用各类抗抑郁药物，包括5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类等。氟西汀对暴食伴有情绪障碍的患者效果较好。躯体支持治疗可针对不同并发症进行对症处理。6. 什么是神经性呕吐？神经性呕吐指一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障碍。神经性呕吐不影响下次进食的食欲，常与心情不愉快、心理紧张、内心冲突有关，无器质性病变，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但由于总的进食量不减少，所以体重无明显减轻。部分病人具有癔病性人格，表现为自我中心、好表演、易受暗示等。临床诊断以自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐为主要依据，呕吐物为刚吃进的食物。体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80％以上）。可有害怕发胖或减轻体重的想法。呕吐几乎每天发生，并至少持续1个月。排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症。治疗常采用认知行为疗法。2012年05月26日5963
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