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徐加龙主治医师 山东大学第二医院 儿外科 清洁间歇导尿术（CIC）的方法和注意事项清洁间歇导尿是一种安全的膀胱引流方法，适用于膀胱全切术后可控尿囊成形术患者，神经源性膀胱扩大术后患者和神经源性高顺应性膀胱患者。具体操作方法如下：1．通常每日导尿4-6次，每天清晨醒后、中午放学后、下午放学后、晚上睡觉前各导尿一次（如条件允许可上午、下午各加一次，必要时夜间留置尿管）。2．具体方法为：肥皂水洗手（如经济条件允许，推荐带一次性无菌手套），碘伏消毒会阴区，碘伏消毒手指，将尿管蘸少许清洁石蜡油，插入尿道直至尿液从尿管流出后再插入1－2厘米，放尽尿液后即拔除尿管（操作过程中如出现尿道痉挛疼痛，可暂停30秒，放松后再缓慢插入）。3．这种清洁导尿可以导致菌尿，但是在4小时导尿一次的前提下，膀胱内细菌因不断稀释而不足以发生能破坏粘膜的细菌感染，而伴有高热或肾盂肾炎者少见。可预防性口服抗菌素，每晚1次，为治疗量1/2—1/3。4．自家清洁间歇导尿如发现有尿液恶臭，明显浑浊，下腹坠痛，发热腰痛和里急后重症状时，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。应检查尿常规，留取尿培养，治疗量口服或静脉用抗菌素。同时经尿道留置尿管直至症状消失或体温正常3～5天后。5．采用自家清洁间歇导尿病人每1～2个月需查尿常规，一旦发生尿路感染，可以根据上一次的尿培养结果先进行抗菌素治疗，同时及时行尿培养检查。6．刚刚开始间歇导尿时很难估计膀胱储尿量，因此对病人来说如何掌握导尿时间和导尿量是一个逐渐的训练过程，在一段时间训练后，病人一般即能掌握一定的导尿规律。正常小儿膀胱容量为[上限（age+2）×30；下限（age+1）×25]ml，病人应同时多饮水，保持一定的尿量有助于防止感染。7．自家清洁间歇导尿有一定的合并症，如尿道损伤和泌尿系感染等，但与留置尿管相比更为安全和可靠。8．自家清洁导尿的意义在于病人掌握的这种导尿技术后才能很好地回归社会，自我护理，独立生活。2019年05月11日3146
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱是脊髓损伤的常见合并症，我国每年新增加病例约5万人。主要表现为尿潴留、尿失禁、残余尿量增多等，如果处理不当可能造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。间歇导尿术是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除。它可使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，避免膀胱过度充盈导致膀胱和肾脏功能损害。间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。因此，间歇性导尿在神经源性膀胱管理中占有重要地位。间歇导尿降低长期留置尿管引起的尿路感染，因为长期留置尿管不可避免地会损伤尿道黏膜，降低尿道黏膜的免疫能力，易形成尿道内压疮，还会使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，常会引起尿路感染的概率增高。通过临床观察发现，早期采用间歇导尿对神经源性膀胱功能障碍的患者可有效减少残余尿量，形成反射性膀胱并减少尿路感染机会，对建立膀胱功能平衡具有重要意义。另外，间歇导尿使患者有更高的自主性，不影响正常生活，具备更高的生育能力以及整体上更优的生活品质。并发症及注意事项为了预防间歇性导尿过程中出现尿道损伤、尿路感染、膀胱内压过高引起逆行感染而影响肾功能。在实施间歇性导尿过程中应注意：（1）严格执行无菌操作原则。（2）定时导尿，每次导出的尿量不应该超过500ml，防止导尿量过多导致患者虚脱。（3）挤压膀胱方法要正确。所施力量先轻后重，并做持续加压，深度约为3-4cm即可。（4）使用的导尿材料要柔软，用无菌润滑剂充分润滑。导尿动作轻柔。导尿过程中多与患者进行沟通，取得较好的配合。（5）导尿力求将尿液排尽，不留残余尿。（6）每1～2周行尿常规检查，做中段尿培养。（7）在间歇导尿期间，详细记录患者的出入水量情况。间歇导尿一般认为，开始时每隔4—6小时1次，每日不超过6次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数。当残余尿量少于100ml或只有膀胱容量10%～20%时即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。2019年05月10日9569
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曹迪副主任医师 沧州市人民医院 泌尿外科 脊髓损伤、马尾损伤、脑卒中、脑外伤等疾病均可导致膀胱尿道功能障碍，对于手功能良好的患者可以独立完成膀胱训练，其主要目的为改善控尿和排尿，保护上尿路功能，提高患者生活质量，预防各种并发症。 1.括约肌控制训练：主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10秒，重复10次，每日3~5次。 2.排尿反射训练：骶上脊髓损伤的患者，可通过发现或诱发“触发点”，反射性的促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压龟头等，或听流水声、热饮、洗温水浴等辅助性措施。叩击应时轻时重，频率50~100次/分，叩击次数100~500次。这种扳机点排尿的本质为刺激诱发骶反射性排尿，其前提是具备完整的骶神经反射弧。 3.手法排尿训练： 1）Valsalva法，坐位时屈髋屈膝，腹部贴近大腿，屏住呼吸10秒，用力将腹压传至膀胱、直肠和骨盆骶部。 2）Crede手法，双手拇指置于双髂棘，余手指放在膀胱顶部（脐下），双手重叠慢慢向耻骨后下方挤压膀胱，缓慢轻柔，由轻至重。此法适合用于骶部神经病变、尿道括约肌关闭不良者，对骶上病变者，手法挤压可引起盆底肌及尿道括约肌收缩，增加膀胱出口阻力，危及上尿路安全。 由于手法辅助排尿可引起膀胱压力超过安全范围，因此类方法存在诱发或加重上尿路损伤的潜在风险，故在手法辅助排尿前必须通过影像尿流动力检查排除潜在的诱发或加重尿路损害的风险后实施。该类方法的禁忌主要包括膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌括约肌协同失调、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝气等。 4.水出入管理制度：应建立定时、定量饮水和定时排尿的制度，因膀胱生理容量为400ml，因此每次饮水量以450ml左右为宜，饮水和排尿时间间隔一般在1~2小时，每日总尿量1000ml左右为宜。 5.间歇导尿：应训练患者及家属进行间歇导尿，频率为4~6次/天，以每次导尿时膀胱容量300~400ml为宜。间歇导尿的患者应至少每年随访一次，内容包括实验室检查、影像学和尿流动力学检查。间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的。如间歇导尿不能充分排空膀胱，可采用清洁导尿。 6.定时排尿、提示性排尿：主要适用于认知或运动障碍的尿失禁患者，同时也针对大容量感觉减退膀胱的首选训练方法。一般日间隔2小时排尿1次，夜间每4小时排尿1次，每次尿量应少于350ml。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求第三方的协助完成。该方法适用于认知功能良好、但高度依赖让人协助的患者。 7.盆底肌功能训练：Kegels训练和阴道椎训练，Kegels训练应用于产后尿失禁患者。阴道椎训练的优点在于可自我学习且不需要仪器监测，缺点为阴道椎置入困难、阴道不适感、阴道流血等。 8.生物反馈：包括膀胱生物反馈治疗和盆底肌肉生物反馈治疗。膀胱生物反馈治疗是指通过向患者发出反映膀胱尿道压力变化的信号，让患者学会在适当时候进行收缩盆底及憋尿的动作；盆底肌肉生物反馈治疗可以加强患者自身对盆底肌群的控制能力，加强肌肉收缩后放松的效率和盆底肌张力，巩固盆底肌训练的效果。 注意事项：开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测；避免发生尿潴留，避免由于膀胱过度充盈或手法加压过分，导致尿液反流导肾脏；膀胱反射的出现需要一定的时间积累，因此训练时应注意循序渐进；合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿何接触肌肉痉挛的关系。 禁忌症：神志不清，或无法配合治疗；膀胱或尿路严重感染；严重前列腺肥大或肿瘤。2019年04月05日3486
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱 (Neurogenic Bladder,NB) 是因神经控制机制出现紊乱而引起的下尿路功能障碍，其临床表现通常和远期并发症不相关。因此，早期正确评估并对NB作出分类具有重要的临床意义，可以指导医护人员为患者制订科学、合理的综合治疗方案，从而积极保护患者的上尿路功能及改善膀胱功能，提升生活质量。根据神经病变的不同部位及程度，NB 的临床表现不尽相同。此外还可导致多种长期并发症如尿路感染、结石、肾功能衰竭、膀胱癌等。NB不仅直接对患者的生活造成极大干扰，其并发症甚至可威胁到患者的生命安全，给患者及其家庭造成了重大的负担。目前 NB 的分类方法有很多，但尚未形成理想统一的分类意见。随着对泌尿系统生理机制认识的不断加深，针对NB 的分类也一直在改进。现总结如下：1、根据临床表现和尿流动力学特点制订的分类法美国 Mayo医院将NB分为了三大类：尿潴留、尿失禁、尿潴留与尿失禁混合。并结合尿流动力学特点将尿失禁、尿潴留各自细分为膀胱本身或膀胱出口梗阻因素所致，将尿潴留与尿失禁混合细分为逼尿肌-括约肌失协调型或逼尿肌-括约肌正常型（但伴有认知、运动等功能障碍），从而将 NB分成了三大类六亚型。临床上需对患者行尿流动力学、泌尿系超声等检查后才能进行细分，分类较详细，可以指导医护人员为患者选择合适的膀胱功能康复训练方案。2、Madersbacher分类法欧洲泌尿外科学会按照 NB 患者逼尿肌与括约肌的功能状态将其分为了以下4类：逼尿肌-括约肌过度活跃、逼尿肌-括约肌活动不足、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃。3、ICS 分类法国际尿控协会（ICS）依据NB患者的下尿路功能障碍表现，将其分为储尿期和排尿期两部分进行描述，并结合尿动力学检查分别对这两期的功能分类。在储尿期根据膀胱功能中逼尿肌活动性、膀胱感觉、膀胱容量、顺应性四方面和尿道功能的正常与否两方面细分；而在排尿期则根据膀胱功能中逼尿肌收缩性和尿道功能的正常或梗阻细分。4、廖式分类法在以往分类法的基础上，廖利民提出了新分类方法。其既描述了患者下尿路功能，同时又增加了对上尿路功能状态的评估，下尿路功能的分类与 ICS 分类法基本一致，而上尿路功能则包含了膀胱输尿管反流、膀胱壁段输尿管梗阻、肾盂输尿管积水扩张及肾功能四方面的评估，同时提出新的分度标准用以评价肾盂输尿管积水扩张程度，使之更贴近临床。此分类法可对患者的上、下尿路病理生理改变进行详细的描述、记录及进一步评估，同时为患者治疗方案的制订提供了可靠的理论基础。5、Turner-Warick分类法Turner-Warick分类法将NB分为了痉挛性膀胱和弛缓性膀胱两类，由于分类较简单，导致无法对患者行个性化康复护理。因此，张新等在此基础上依据患者尿流动力学结果，同时结合膀胱逼尿肌与尿道括约肌间的协调关系及尿道压力，提出了新的分类：①协调性痉挛性膀胱；②失协调痉挛性膀胱；③协调性弛缓性膀胱；④失协调弛缓性膀胱；⑤近似生理性膀胱。并采用该分类法对患者进行个性化护理，取得了很好的临床疗效。6、Krane-Siroky分类法依据患者的尿流动力学检查结果，将其分为了以下两类。①逼尿肌反射亢进型：指逼尿肌在储尿期间呈现出不自主的收缩（幅度≥ 15cmH2O） 同时伴有神经系统的病变。包括有括约肌协调正常、外括约肌协同失调、内括约肌协同失调3类；②逼尿肌无反射型：指逼尿肌在排尿期间无法正常收缩或收缩乏力。包括有括约肌协调正常、外括约肌痉挛或失弛缓、内括约肌痉挛或失弛缓、外括约肌去神经4类。7、SALE分类法Powell 等提出了SALE分类法，包含七大类别，每一类都有不同解剖位置的神经病变，并结合病因学进一步细分。①上脑桥神经障碍：由于对脑桥排尿中心（PMC）产生了滋补性抑制，主要 表现为储尿功能障碍，包括5种：脑血管意外、外伤性脑损伤、正常压力脑积水、大脑麻痹、帕金森病。②脑桥神经障碍：此类较罕见，可能由脑肿瘤或小脑性共济失调综合征引起。③上运动神经元紊乱：主要是引起排空及储存功能障碍，包括脊髓损伤、视乳头变性疾病、脊柱裂。④骶骨脊髓病变：包含马尾综合征和激进的盆腔术后两种。⑤下运动神经元病变：包括糖尿病、周围神经病变及Guillain-Barre综合征。⑥神经脱髓鞘作用的障碍：多发性硬化症。⑦无神经损伤综合征：福勒氏综合征和痴呆。2019年02月25日6974
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鞠彦合副主任医师 北京博爱医院 泌尿康复与神经泌尿科 一、哪些人可能是潜在的神经源性膀胱患者？具有储尿排尿的异常，比如尿失禁，夜间尿床，排尿困难，尿不尽等，尤其有脊膜膨出，脊髓栓系病史，脊柱外伤病史，脊柱肿瘤及间盘突出等病史及手术史，查体可有肛门会阴区的感觉运动异常，甚至下肢的感觉运动异常。 二、为何评估神经源性膀胱最好做影像尿动力？神经源性膀胱患者膀胱尿道状态明显异于常人，通常会有萎缩，憩室，顺应性差，反流，过度活动等。单纯做影像学检查只能获得膀胱的形态学方面的信息，无法获得膀胱压力，顺应性等重要的尿动力学信息。而单纯做尿动力，有可能获得的信息是假的不对的。比如，患者有巨大憩室，真实膀胱很小，这种情况下普通尿动力测得膀胱容量500毫升就不能反映真实的膀胱容量和顺应性。还有就是反流的情况下，普通尿动力测得的膀胱容量和顺应性也不准确。因此最好的办法就是两者同步结合起来，才能获得最全面的神经源性膀胱的信息。 三、全面诊断是正确治疗的前提治疗就像打仗，不侦查好敌人的情况很容易打败仗。全面了解患者的病情后，针对患者个体化情况才能建议最合适的疗法。比如间歇导尿，膀胱扩大配合间歇导尿，外用集尿器，腹压排尿。间歇导尿是一种好方法，但也不是适合于所有的神经源性膀胱。 本文系鞠彦合医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月24日5290
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