肾积水

CT检查是利用精确准直的X射线束与灵敏度极高的探测器一同围绕人体的某一部位左逐层的断面扫描，从而获得该部位的横断面图像。其优势包括扫描时间短，图像清晰，目前广泛应用于多种疾病的诊疗。CT检查应用于泌尿系统可以表现为泌尿系CT平扫、CT尿路造影（CTU）以及泌尿系CT三维重建。泌尿系CT平扫不仅能显示肾盂、肾盏及膀胱内腔，还能显示肾实质和膀胱壁等疾病，是泌尿系CT检查的基础。CTU可经静脉注入造影对比剂，利用肾脏的分泌功能使得对比剂在肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内充盈，通过不同时期对泌尿系统进行CT扫描，可以反映不同时期泌尿系统脏器功能情况，获得病变区域更为丰富和详细的信息，提高诊断的准确性。一般情况下，医生首先需要评估病人是否适合进行增强CT检查，有下述情况这不宜进行增强CT检查：1）过敏体质或造影剂过敏史，通畅造影对比剂含有碘离子，少数患者对碘剂过敏，如果注射含碘造影剂可能导致病人过敏性休克，危及生命。2）有甲状腺功能亢进、重症肌无力、服用二甲双胍的病人也不宜进行增强CT检查。3）妊娠。怀孕期（特别是前三个月）不宜行CT检查，注射的药物及放射线均有可能影像胎儿。4）肾功能不全病人慎做增强CT，需要经过医师的综合评估决定是否行增强CT检查。泌尿系CT三维重建是基于泌尿系增强CT的原始数据，对其进行可视化的3D计算机图像重建，是结果具备更好的可读性，更直观。这些数据相结合能够有助于判定肾积水体积、严重程度、肾脏实质厚度，以及病变周围血管分布。三维重建结果可以帮助临床医生指定治疗方案，尤其对手术定位具有重大意义。经过三维重建后的图像，医生可以从任意角度观察，并且可以实现旋转、缩放、切割、抹除、透明化仁义器官，在术前医生可以多角度、反复观察三维影像以明确病变部位及周围组织、血管毗邻关系。患者的三维重建结果会在术中辅助精准导航，有助于术者在术中提前预知血管分布及解剖位置，有效提高手术安全性，减少术中出血，缩短手术时间。三维重建还能够对术前、术后积水体积进行量化对比分析处理，更加直观的评价手术效果。姜振明副教授在曾在美国霍普金斯医院及北京大学第一医院研修学习输尿管狭窄，肾积水，泌尿系肿瘤相关疾病的诊治方法，并开展相关疾病的诊治多年，积累了丰富的经治疗和手术经验。

一般来讲，肾积水患者进行辅助检查的目睹主要有两个：一是评估双侧上尿路基本形态和病变本身及周边情况；二是评估肾脏的功能。主要的检查包括：血液化验检查、超声检查、CT尿路造影（CTU）、上尿路造影等检查。积水的病因通畅较为复杂，每一例患者的情况都具有独特性，需要做何检查需要由医生根据病人的具体情况决定，实际诊疗过程中需要遵从医生的建议，以便得到快速准确的诊断。姜振明副教授在曾在国内外多家医学中心研修学习输尿管狭窄，肾积水，泌尿系肿瘤相关疾病的诊治方法，并开展相关疾病的诊治多年，积累了丰富的经治疗和手术经验。

为什么肾积水术后还有积水很多肾积水孩子的家长，术后拿着复查的彩超结果焦虑地问我：我孩子术前存在肾积水，按道理说术后输尿管通畅了，积水就应该消失了，可是为什么复查后还有积水呢，是不是手术失败了？还需要再做手术吗？要想弄清楚上面的问题，我们首先需要了解肾积水手术是如何操作和完成的。目前通常使用的手术方式有离断性肾盂输尿管成形术（UPJO肾积水）和输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱再植术（UVJO肾积水或膀胱输尿管反流）。手术示意图分别见图一和图二。 目前我们已经明确，肾积水手术的目的是解除尿路梗阻，以便尿液通畅的输送至膀胱，避免肾脏功能进一步损伤。这个过程并不是大多数家长认为的“放水”。而且如果仔细观察手术示意图，无论是离断性肾盂输尿管成形术还是输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱再植术，手术过程中只是去除了梗阻部位的尿路和部分扩张的肾盂和输尿管，并没有完全去除扩张的肾盂和输尿管，所以术前已经扩张的肾盂和输尿管在术后肯定还是存在一部分的。另外术前长时间的梗阻，使得已经扩张的肾脏“皮球”的弹性在术后也很难立即恢复到无积水时的状态，这个恢复肯定需要一个较长的时间，再加上彩超的结果存在一定的误差和主观性，而且也不可能每一个超声医生都对肾积水的转归和术后的影像学知识掌握的都完全一致，所以术后彩超提示仍存在肾积水或输尿管积水其实是很常见的表现。肾积水术后彩超检查除了最容易看到的“积水”，肾实质的厚度更是非常重要的，这需要超声医生非常仔细和耐心的检查肾脏的各个部位的实质情况。另外有一部分患儿憋尿的多少也会影响到肾集合系统分离的程度。所以肾积水术后做彩超复查时一定需要注意观察肾脏大小、肾实质厚度、肾实质回声情况、肾盏有无扩张、肾盂前后径、输尿管有无扩张、膀胱以及残余尿量情况，另外还需要对比排尿前后积水程度有无明显变化。检查过程中不仅考验着医生的业务水平和耐心，也考验家长的耐心，更需要家长和小朋友的密切配合，有时这真的不是那么容易做到的。   所以肾积水术后复查的过程中，如果发现彩超结果提示肾积水，这时不要过分紧张，可以咨询手术医师，手术医师会根据孩子术前及术后的检查结果，详细评估分析后给您详细解惑的。

肾积水是由于泌尿系统梗阻及狹窄（结石、肿瘤、炎症、发育变异、邻近器官压迫、运动神经障碍等因素）导致尿液从肾盂排出受阻、潴留，引起肾盂和肾盏扩张。超声很容易发现肾积水，表现为肾门区液性暗区。但是壶腹型肾盂和肾盂旁囊肿的超声表现与肾积水相似，假阳性比例可达近30%。因此看到超声体检报告“肾积水”诊断时先不要过度紧张。壸腹型肾盂是先天发育变异，肾盂形态饱满，部分位于肾门外，所以又称肾外肾盂，发生率约10%。CT和MR很容易与肾积水区别。壶腹型肾盂属生理结构变异，无症状。不影响日常生活，符合参军、招飞标准。肾盂旁囊肿又称肾窦囊肿，包裹在肾盂外，发病原因不清，有遗传或变异及淋巴管扩张之说。通常无症状，个别可因囊肿增大、感染，压迫肾盂造成肾积水，压迫肾动脉出现腰疼和高血压症状。CT平扫上有时诊断困难，增强扫描肾盂期可见造影剂进入肾盂，而旁边囊肿无造影剂，两者不相通。总结一下，壶腹型肾盂属正常变异，无需关注。肾盂旁囊肿无症状无需治疗，随访即可。肾积水需进一步检查，查明原因进行针对治疗。

很多家长对小儿肾积水不了解，有很多疑惑，比如肾积水能自愈吗？肾积水是什么原因导致的？如何随访？大量喝水会导致肾积水吗？如何治疗？预后怎么样？……今天我先和大家聊一部分。小儿肾积水是小儿泌尿系常见畸形，肾积水是一个描述性的诊断，各种原因引起的肾脏内积液都称为肾积水。在儿童，引起肾积水的原因很多，有生理性也有病理性，最常见的原因是肾盂输尿管连接处梗阻阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）。正常情况下，肾脏产生的尿液经输尿管流入膀胱，当输尿管出现梗阻时，就会出现肾积水。它常于孕期超声检查发现，胎儿超声检出率为0.5～1%左右。男性患病多于女性，左侧发病多于右侧。目前研究发现出生后首次B超检查，有91.9%轻度、76.3%中度、22.2%重度的先天性肾积水患儿在1岁前恢复正常，所以定期随访观察积水变化是一项重要治疗策略。好了，今天先聊到这里，下一期继续和大家聊肾积水的相关知识。

古人有“肾为先天之本”的说法，可以看出肾脏对人的重要性。一般情况下，每个人有两个肾脏。但有一些人因为一些良性疾病，导致一侧肾功能严重下降，需要切除这侧肾脏，这种情况我们常称为无功能肾切。我之前介绍过很多无功能肾切的患者，典型病例5：马蹄肾合并左肾积水（左肾萎缩），典型病例6：左肾重度积水，典型病例7：右侧输尿管末端结石合并右肾积水。如果因为肾脏长肿瘤了切除肾脏，大多数人还能理解。如果是因为良性疾病切除肾脏，很多人会不舍得。对于这种情况，患者往往会有很多疑问和困惑。医生因为工作繁忙的原因，可能又没有足够的时间和每一个患者详细解释。希望这篇文章，能解决大部分患者的疑惑。1.为什么会出现肾功能减退？大部分患者出现肾功能减退，往往是输尿管结石或者输尿管狭窄引起梗阻，尿液引流不畅引起的。另外，在合并严重尿路感染尤其是脓肾的情况下，也会影响到肾功能。2.是不是一定要做手术？如果肾实质已经明显萎缩，患者无发热、腰痛、高血压等不适症状，可以定期随访观察，不需要手术。但是如果积水较重，合并有发热、腰痛等临床症状，建议手术治疗。3.采取微创还是开放？大部分腹腔镜微创手术就可以，而且首选后腹腔镜手术，对腹腔脏器干扰小，恢复更快。但是，有些肾脏和周围粘连严重，尤其是脓肾患者，周围层次不清，可能需要做开放手术。4.手术难度和手术风险大吗？大部分无功能肾切手术，界限比较清晰，手术难度不大，手术风险较小。但是，如果周围粘连比较重，手术难度非常大，甚至超过常规的肾癌根治性切除术。在粘连严重的情况下，可能会有出血或者损伤，有一定的手术风险。5.术后恢复顺利吗？大部分术后恢复比较顺利，一般术后四五天就可以出院。但是，有些患者引流液会比较多，引流管可能留置时间比较长。我记得一个外省过来做脓肾切除的患者，引流管放了有一个多月。6.对以后生活影响大吗？有些患者在手术之前，肌酐高于正常值，担心做完手术之后，肌酐会继续升高。实际上，切除的这侧肾脏已经没有多少功能，即使做完手术，肌酐也不会明显升高。甚至有些患者做完手术之后，肌酐还能下降到正常水平。根据我们术后随访的资料来看，做无功能肾切的患者，对以后生活影响不大。7.术后应该复查哪些方面？虽然是良性疾病，术后仍然需要定期复查。一方面，可以复查泌尿系超声或者CT（肾输尿管膀胱），观察对侧肾脏情况；另一方面，需要化验肾功能，观察肌酐水平。另外，患者在日常生活中，尽量避免对肾脏有损伤的药物。

45岁的李女士2年前因宫颈癌做了子宫及附件全切和盆腔淋巴清扫，手术很成功，李女士也摆脱了癌魔的困扰。但术后逐渐出现了排尿费力，打喷嚏咳嗽后漏尿也加重了，今年年初的定期复查中竟然出现了中度双肾积水，听闻齐鲁医院泌尿外科每周二下午有专看复杂疑难性排尿障碍的门诊，抱着一丝希望李女士慕名而来。56岁的刘女士是四年前因宫颈癌做了子宫全切和淋巴结清扫，术后一直定期复查，各项检查指标也很正常，只是慢慢出现的尿频尿急让刘女士开始焦躁起来，最多时一天出现50多次排尿并且伴随排尿困难和尿痛，刘女士也来到了每周二下午的齐鲁医院泌尿外科排尿功能障碍专病门诊。来到医院后两位患者完善了尿动力等检查，也做了其他检查排除了肿瘤复发、膀胱阴道瘘等其他问题。李女士尿流动力学检查：顺应性严重下降，顺应性值仅有1.5ml/cmH2O,(正常值大于20）灌注110ml时出现漏尿，排尿期全程腹压排尿，尿潴留。后行膀胱镜检小房小梁化明显。刘女士尿流动力学检查：储尿期灌注至90ML时出现难以忍受的排尿感和疼痛，自主排尿60ML，整个过程均伴有尿道疼和膀胱区疼，VAS疼痛指数4分。在排除了其他疾病隐患后，考虑患者为神经源性膀胱功能障碍，患者在使用过α受体阻滞剂、β3受体激动剂和盆底功能锻炼治疗后效果不佳，李岩教授推荐了神经调控治疗---骶神经调控术。经过2-3周的测试，李女士的排尿情况较之前有了明显的改善，从每天导4次降到2次，残余尿量也从200多降到60ml，刘女士的尿频尿急也有了很大的改善，从每天45次降到了21次，膀胱容量也从平均80ml增到了150ml。看到改善比较明显，刺激器的植入也顺利完成。齐鲁医院泌尿外科在史本康主任、李岩教授团队的带领下一直专注于排尿功能障碍的临床与基础研究，通过大量临床研究，探索出联合疗法治疗复杂性排尿功能障碍的综合治疗策略，诊治水平达到国内领先水平，在国内也具有重要的影响力！齐鲁医院李岩医生提醒您，神经源性下尿路障碍的起病原因很复杂，治疗也是需要多种疗法配合，一定要及时治疗、综合治疗。门诊时间： 每周二下午，排尿障碍专病门诊--李岩医生。门诊地点：齐鲁医院医院华美楼二楼泌尿外科2-4门诊。

今天北大医院肾内科查房讨论一例在外院诊断为TEMPI综合征病例。此综合征表现为毛细血管扩张、红细胞增多和促红素水平增高、单克隆免疫球蛋白血症、肾周积液、肺内分流等特点，需要排除多发性骨髓瘤和真性红细胞增多症，使用硼替佐咪等药物化疗有效。温馨提醒，肾内科或泌尿外科医生见到不明原因肾周积液患者需要警惕TEMPI综合征，查血免疫固定电泳有助于早发现此病。