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黄陈副主任技师 重庆市人民医院 临床营养科 嗯，这个朋友提到肾脏功能不好，能不能吃蛋白粉，嗯，这是一个非常非常科学的问题，大家一定要，嗯，可以认真的听一下，肾功能不好，我们是要限制蛋白的总量。 然后要提高蛋白的质量。 提高蛋白的质量，限制蛋白的总量，明白吧，那么我们给所有的肾病病人，就是慢性肾功能衰竭的这类病人，根据不同的肾脏功能情况要。 提供一个要核准一个适宜的蛋白的剂量，这个就根据肾脏的功能，一般是可以0.3到0.8克每公斤理想体重，这样来算它的蛋白总量，然后在这个蛋白总量的范围内，我们尽可能提高优质蛋白，优质蛋优质蛋白是什么？最好的就是乳清蛋白。 最好的就是乳清蛋白，为什么？因为婴儿都可以吃的乳清蛋白。 啊，它自然对我们肾脏的负担就是最轻的，肾这个乳性蛋白，它的生物价是最高的，所以它吃十克蛋白到体内以后。 那9.8克蛋白都用于我们自身的蛋白合成，你用于自身蛋白合成以后，自然它产生的氮的代谢废物就很少，这样我们的肾脏负担就会很轻，明白了吧？ 啊，反之。 如果我们吃非优质蛋白，什么是非优质蛋白？植物蛋白，比如说小麦、面粉中的蛋白，它就是非优质蛋白。 如果吃这种非优质蛋白的，呃，情况下，我们人2022年12月27日
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顾闻宇主治医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 上海十院泌尿外科近期连接救治了两例肾挫裂伤患者，这两例均为患者在骑电动车时因摔倒被车把手撞击腰部来我院就诊，经CT影像学检查证实为肾挫裂伤。上海十院泌尿外科多学科充分讨论后，予绝对卧床、止痛、抗感染等保守治疗，患者病情稳定，成功避免了手术切除肾脏，挽救了患者生命。67岁的沈先生骑电动车过程中与行人发生碰撞，摔倒后车把手撞击腰部出现疼痛三小时来我院就诊，行CT检查提示右肾破裂，伴后方较大血肿及渗出（范围约7.46.15.8cm），未见明显造影剂渗出（图1.A-B）。59岁宋先生骑电动车与出租车发生碰撞，第二天出现腰痛于我院就诊，行CT检查提示左肾中下部挫裂伤伴肾包膜下血肿形成，肾周渗出、积血，左侧结肠旁沟渗出，左侧肾前、肾周筋膜增厚，左侧腰大肌挫伤肿胀（图1.C-D）。两位患者入院后体征均平稳，多次复查血常规提示血红蛋白稳定在140-150g/L左右。经过上海十院泌尿外科多学科讨论，考虑这两例患者为美国创伤外科学会肾损伤（AAST）分级II-III级，生命体征及血色素稳定，密切监测、绝对卧床、使用抗生素和止血药物等措施保守治疗。一旦出现疾病进展，可采取DSA栓塞或手术治疗。两位患者经保守治疗后顺利康复出院。虽然肾处于腹膜后位置相对受保护，但肾脏是创伤后最常见的泌尿生殖系统损伤的器官。肾外伤可以是孤立性损伤，但在80-95%的病例中伴随其他器官损伤。肾外伤72-93%的肾外伤病例是男性，在年龄为31至38岁的年轻人群中更为常见。外科创伤患者中肾外伤的患病率约为0.3%到3.25%，最常见的肾损伤机制是钝性外伤，钝性肾外伤占肾外伤病例的71-95%。成人钝性肾外伤主要由机动车事故(63%)引起，其次是跌倒(43%)、运动(11%)和行人事故(4%)，而儿童钝性外伤是由跌倒(27%)、行人事故(13%)和机动车事故(30%)造成的（图2）。最常用的肾损伤分类是美国创伤外科学会（AAST）分级（表1和图3），这是一种解剖学描述，1到5代表最轻微到最严重的损伤。肾损伤的AAST分级、总体损伤严重程度和输血需求是决定患者是否需要肾切除术和临床预后的主要因素。AAST分级是钝性损伤死亡率的预测因子，AAST分级与手术需求（0至93%）和肾切除术风险（0至86%）具有统计学相关性。此外，枪伤患者的AAST评分高于钝器伤患者。病史是肾损伤诊断的首要依据，发现休克后应按照急救的原则进行诊治。病史包括患者详细的受伤过程、救治经过及既往病史。临床表现包括血尿、腰部疼痛、肿块、休克和多脏器损伤后的临床症状。在积极监测各项生命体征的同时进行体格检查，以确保是否有合并其他脏器损伤，例如脾破裂、肝破裂和肋骨骨折等。实验室检查可见血细胞比容下降、尿常规见肉眼血尿或镜下血尿等，但严重的肾蒂损伤、输尿管断裂、节段性动脉血栓形成均可导致无尿。并且血尿的轻重与损伤严重程度不成正比。影像学检查包括B超、CT、磁共振成像（MRI）等（图4），旨在对肾脏损伤程度进行分级，明确受损肾脏的严重程度、及是否合对侧肾脏或其他脏器受损。目前欧洲泌尿外科指南推荐肾损伤患者首选保守治疗，必要时再行微创和/或手术探查，维持血流动力学稳定性是肾损伤的主要处理原则。保守治疗需卧床休息、密切检测病情变化、动态检测血生化指标，并随访影像学检查。在不增加近期和远期并发症情况下，保守治疗可以有效降低肾切除率，1~3级的肾损伤采取保守治疗；部分4级肾损伤也可采用保守治疗，但手术探查和肾切除概率较高；5级肾损伤通常伴有血流动力学不稳定和其他脏器受损，因此手术探查和肾切除概率最高（图5.巨大肾平滑肌脂肪瘤破裂出血，十院姚旭东教授团队施行肾部分切除术，成功保肾）。肾损伤的治疗重点是通过控制出血、保留肾单位和减少并发症来改善预后。作者：顾闻宇上海市第十人民医院泌尿外科主治医师，医学博士门诊时间：每周二下午泌尿外科门诊2022年10月15日262
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张权副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 肾内科 大家好，欢迎来到龙华医院分院肾病科护肾知识小课堂，我是今日科普医生张泉，今天我们来聊一聊尿酸性肾病。肾脏是清除尿酸的重要场所，当人体血尿酸在高水平的时候，过剩的尿酸盐结晶会沉积在肾脏，导致尿酸性肾病的产生。尿酸性肾病有三种主要表现形式，第三种也是临床上最容易被大家所忽视的，被称作慢性尿酸炎肾病，是高尿酸引起的慢性间质性肾炎，早期可表现为肾脏浓缩功能受损，可出现阴尿增多，可悄悄的损伤肾脏，有慢性肾功能衰竭，发展成尿毒症。尿酸性肾病患者出现肾功能衰竭怎么办？记住以下四点饮食控制，生活管理，尿酸达标，中药护肾。 尿酸性肾病患者应该怎么吃呢？需要避免食用的食物有动物内脏、肉汁，肉汤、海鲜，果糖，饮料，酒类都需要限制。可以多鼓励吃蔬菜，蔬菜中百合、芹菜，白菜都有促进尿酸排泄的作用。水果需要选择低嘌呤水果，如苹果、生泥、猕猴桃。荤菜中低脂、脱脂奶、蛋类是优选。高尿酸血症患者鼓励多饮水，生活中建议戒烟戒酒，鼓励患者适当有氧运动，但需要注意循序渐进，避免劳累和受凉。降尿酸治疗对减少痛风发作，去除高尿酸血症持续肾损伤都很关键。对于伴有痛风的慢性肾脏病患者，应该尽早积极降尿酸，使尿酸控制在300水平。2022年08月02日199
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 治疗包括去除病因、维持内环境稳定、营养支持、处理并发症和血液净化治疗等。一般治疗1.去除病因：第一重要的，先停用可能具有肾毒性、导致过敏的药物，控制感染，改善心功能等。2.维持血流动力学稳定：（1）维持液体平衡。（2）血管活性药物：建议血管升压药物联合液体治疗。不建议使用低剂量的多巴胺、非诺多巴和心房利钠肽等药物。3.保持电解质和酸碱平衡。4.保证足够营养摄入：优先考虑肠内营养途径，摄取总热量20~30kcal/kg/d。5.肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析。6.有条件者可以考虑肾移植。此外，还有以下几点注意事项：1.老年人，尤其合并糖尿病、高血压病、痛风等基础疾病的，如果发生感冒、发热、头痛、呕吐、腹痛、腹泻等疾病时，不要乱投医，也不要自行服药退烧药和止痛药，应到正规医院就诊，在医生指导下进行治疗。2.在服用某种药物后出现尿量明显减少，或全身皮疹、发热、皮肤发痒、尿色发红等表现时，要立即停用该药，并及时就诊。3.因治疗疾病的需要使用可能对肾脏有损害的药物时（如庆大霉素、丁胺卡那霉素、万古霉素等），要定时复查肾功能、监测尿量的变化。4.并非所有急性肾损伤都会出现少尿，但出现少尿时则一定要适当限制水分和盐的摄入，避免出现心衰、肺水肿等严重并发症。5.急性肾损伤虽然是一种比较严重的肾脏疾病，但如果治疗及时，患者可以痊愈，其中寻找病因、祛除病因是治疗的关键。6.严重的急性肾损伤，几乎都需要暂时行肾脏替代治疗，以清除毒素，维持内环境稳定，为肾功能恢复创造条件。7.急性肾损伤恢复之后，建议每年定期行肾功能和尿液检查，监测血压，因为有部分患者会发展至慢性肾脏病。2022年02月25日587
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曹文兰主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 如何处理抗肿瘤药物肾损伤，看这篇就够了原创时间简史肿瘤时间5月26日造成肿瘤患者肾损伤的原因有很多，如低血容量和电解质失衡、免疫抑制和感染、肿瘤溶解综合征和肿瘤副蛋白肾小球肾炎等。除去肿瘤自身因素外，抗肿瘤药物是造成肾损伤的常见病因。影响因素抗肿瘤药物造成肾损伤受以下因素影响：1. 抗肿瘤药物的作用机制、治疗剂量和疗程可直接影响肾损伤的发生。2. 患者本身的状态：如年龄、是否合并基础急慢性肾病，遗传背景等影响患者肾对药物的耐受；恶心、呕吐、腹泻、腹水等导致有效容量减少；高尿酸血症和高钙血症等间接导致肾损伤，均可加重抗肿瘤药物的肾损伤。3. 肿瘤本身导致肾损伤：如血液系统肿瘤产生的单克隆免疫球蛋白可导致肾小球或肾小管病变，少数类型肿瘤细胞可直接浸润肾脏。4. 肾本身的代谢特点：肾的血流和药物浓度高，近端小管上皮细胞易摄取各种毒素，亨氏袢小管细胞高代谢，肾髓质和间质药物浓度高。引起肾毒性的抗肿瘤药物细胞毒性药物顺铂：最常见，肾毒性最大，可引起肾小管间质损伤；肾毒性与剂量相关，并有蓄积作用，可表现为急性肾衰竭、肾小管酸中毒、低镁血症。卡铂：肾毒性较顺铂少见，多表现为低镁血症。奥沙利铂：肾毒性少见，表现为急性肾小管坏死。环磷酰胺：主要不良反应是出血性膀胱炎，可以增加抗利尿激素（ADH）活性导致低钠血症，多见于大剂量用药时，急性发作，停药 24 h 缓解。异环磷酰胺：肾毒性较环磷酰胺常见，易发生出血性膀胱炎、低磷血症、低钾血症。亚硝基脲类：长期应用可导致不可逆慢性进展性间质性肾炎。司莫司汀引起的肾损害最常见，患者 3～5 年内进展至肾衰竭。卡莫司汀一般表现为轻度间质浸润和肾小管改变。甲氨蝶呤：大剂量应用时会出现非少尿性肾衰竭。长春新碱类：可出现 ADH 增多。其他：吉西他滨、博来霉素、丝裂霉素联合顺铂可出现溶血性尿毒症，可以在治疗停止后几个月出现。生物制剂白介素-2：大剂量应用可导致渗透综合征。干扰素：可导致微小病变和急性肾小管坏死，患者可以出现尿蛋白和肾衰竭。磷酸盐类药物部分应用帕米磷酸盐的患者可以出现肾病综合征，骨髓瘤患者发生率较高，使用唑来膦酸的患者很少出现严重的肾功能损害，应用高剂量（8 mg）、输注时间不足 15 分钟风险增大。靶向药物EGFR 单抗：西妥昔单抗，患者可出现尿镁增高、血镁下降、进行性低镁血症，停药后可恢复。VEGF-TKI：10%～25% 使用舒尼替尼、索拉非尼的患者可以出现尿蛋白，少数患者可以出现肾病综合征。利妥昔单抗：高肿瘤负荷患者用药后出现溶瘤综合征，患者可出现急性肾衰竭。伊马替尼：文献报道，肾功能不全患者药物清除率下降，但不会加重肾功能损害。免疫检查点抑制剂（ICIs）各种 ICIs 均可发生肾损伤，发生率约为 2%，增加剂量或联合用药发生率更高。大多发生在使用 ICIs 较长时间后。ICIs 主要引起肾小管间质性肾炎。治疗策略药物性肾损害没有有效的治疗方式，临床以预防为主，建议用药的同时进行水化、碱化尿液、预防呕吐、腹泻等措施。顺铂：患者血肌酐不超过 2 mg/dl 或 GFR 在 60 ml/min 以上才能使用，应用前后给予充分水化，可以用到 250 ml/h 或 2000 ml/天，必要时加用甘露醇等药物利尿。用药前可加用阿米福汀减轻肾毒性。卡铂：根据患者肾功能调整剂量，通过 Calvert 计算：卡铂用量（mg）= 目标 AUC *（GFR+25）环磷酰胺、异环磷酰胺：加用美司钠预防出血性膀胱炎，充分水化、监测电解质。丝裂霉素：充分水化，碱化利尿（尿量大于 3 L/d）白介素-2：大剂量用药时严格选择患者，严格控制患者容量，避免合用其他肾毒性药物。EGFR 通路：厄洛替尼、吉非替尼不需减量。 VEGF 通路：2007 年 ASCO 的一项研究指出：血透患者索拉非尼应减量至 200 mg Bid。ICIs：一旦发生肾损害，需要停药，使用糖皮质激素。泼尼松 0.5～2 mg/kg 长期使用缓慢减量有助于肾功能恢复，减量过快可导致复发。严重肾损伤需要永久停药。2020年06月24日5559
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何伟春主任医师 南京医科大学第二附属医院 肾脏内科 肥胖不仅影响形体美、给生活带来不便，更重要的是，肥胖会对身体带来损害。大家可能已经知道，肥胖会引发内分泌疾病和心脑血管疾病，不过，肥胖的危害可不仅仅是这些，有些伤害可能你都没怎么听说过，比如，肥胖对肾脏的损伤。 2017年世界肾脏日的主题为“肾脏病与肥胖”，可见，肥胖所带来肾脏问题的严重性已经非常值得关注。 那么肥胖和肾脏病之间到底是什么关系？肥胖又会给肾脏带来什么样的伤害呢？ 什么是肥胖及肥胖相关性肾病？要知道到底体重达到多少才被称为肥胖，首先要知道“身体质量指数（BMI）”这个概念。我们通常也把BMI称为体重指数。BMI=体重(千克)除以身高(米)的平方。世界卫生组织的定义是：BMI≥25为超重，BMI≥30为肥胖。 随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，超重和肥胖的发生率越来越高，并且呈现低龄化的趋势。近年来，我国的超重和肥胖人群显著增长，目前大约有43.6%即6亿中国人达到超重和肥胖。 肥胖合并的糖尿病、高血压和冠心病等问题，已逐渐为人们所熟知，但是肥胖可以导致肾脏病尚未引起足够的重视。1974年，Weisinger等学者首次报道，严重肥胖者可以出现大量蛋白尿，此后这种因为肥胖而导致的肾脏疾病被命名为“肥胖相关性肾病”。 近年来，随着肥胖人群的增多，肥胖相关性肾病的发病率也显著增加。肥胖相关性肾病可见于各个年龄阶段，包括儿童、成人及老年人，但以青壮年多见，年轻化趋势明显，2/3以上肥胖相关性肾病患者的年龄在44岁以下，且城市多于农村。 肥胖是如何损害肾脏的呢？肥胖是一种慢性代谢性疾病，高热卡的饮食和体力劳动的减少是当前我国肥胖发生率持续升高的主要原因。肥胖和代谢综合征不仅与糖尿病、高血压、脂质代谢紊乱、高尿酸血症这些传统的心血管疾病风险因素密切相关，而且肥胖者发生慢性肾脏病的风险显著增高。 肥胖对肾脏的影响主要是肾小球高滤过以及自动调节功能受损，肾小球内毛细血管扩张、肾小球肥大，导致蛋白尿，再进一步引起肾小球硬化，导致肾功能逐步减退。 肥胖及其与之相关的糖尿病、高血压、高尿酸等，都是慢性肾脏病的常见病因，也都是促进肾脏病进展和肾功能减退的主要因素。 预防肥胖相关性肾病的关键是预防肥胖超重和肥胖及其相关的慢性病在很大程度上是可以预防的。最主要的预防措施有两点：“管住嘴、迈开腿” ，即日常健康合理的饮食和定期适当的运动。 平时注意饮食结构，荤素合理搭配，改变不良的饮食习惯如进食过快过多、睡前进食、边看电视边吃零食、不吃早餐、经常吃快餐、高盐、油炸食品、高糖饮食等。同时，养成良好的生活习惯，规律作息，加强体育锻炼。可以结合自己爱好，选择走路、跑步、游泳、太极拳等等运动。 可以使用药物减肥吗？减肥药物包括中药和西药，按功效主要分为三大类：抑制食欲、增加能量消耗和控制胃肠道吸收。无论是中药还是西药，都有一定的副作用。尤其要注意的是，肾脏是人体最重要的排泄器官，通过尿液排出人体的代谢废物和有毒物质，因此肾脏也是最容易受到药物和毒物损伤的器官之一。许多药物的终末代谢产物需要经肾脏排出，长期服用有可能会损害肾脏。如果为了预防肾脏病而减肥，结果却因为乱吃减肥药而损伤了肾，就适得其反了。因此，最安全的减肥和预防肥胖的方法还是饮食和运动。 肥胖相关性肾病能治好吗？我们知道很多慢性肾脏病都是不可逆的，但“庆幸”的是，肥胖相关性肾病如果能够及时发现，病情还没有进展到肾脏病的中晚期，通过努力减肥，使体重恢复至标准体重，配合积极的治疗，部分患者的肾脏病是可以控制甚至逆转的。 两点重要提醒1. 由于肥胖相关性肾病的起病相对隐匿，约一半患者病初无明显临床症状，肥胖者一定要警惕肥胖相关性肾病的发生。 2. 日常坚持合理饮食和适度锻炼，不仅是治疗肥胖相关性肾病的重要措施，也是预防肥胖及其相关疾病的关键。2020年03月07日1421
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贾忠辉主治医师 天津医科大学总医院 肾脏内科 大家好，今天我给大家讲一下嗯，慢性肾脏病患者应该怎样选择合理的降压药，其实对一个恩肾脏病患者，嗯，我们降压药的选择并没有太特殊只要能把血压控制好，其实都可以用，但是需要注意的就是，如果一个肾功能不全的患者血肌酐大于150，那么这这时候你选择将要就要注意了，嗯你们常去药店或者去医院开的后缀带什么什么普利或者什么什么沙坦的这一类这样的药物就尽量不要使用尽量使用一些嗯，钙离子拮抗剂，比如说络活喜啊，拜新同啊或者波依定啊啊，这一类降压药使用起来比较安全，我刚才说的呢，不能用的内那两类降压药，他就主要因为它会引起这个血肌酐的这种升高啊，已已导致血钾的升高，嗯，其他的降压药，比如说白色受体阻滞剂啊，利尿剂啊，这个根据情况嗯都可以加用。2020年02月20日1195
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林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 医生，我妈妈的肌酐已经228了，有人建议我们吃科素亚，说是降蛋白尿的，但说明书说不好吃，怎么回事啊？......高血压可导致“高血压肾病”，肾病也能并发“肾性高血压”，高血压和肾病互为因果。肾友们大多知道，降压药中的普利类（ACEI）和沙坦类（ARB）具有降压、降尿蛋白和肾脏保护作用，是各种肾脏病降压的首选用药。不少肾脏病如IgA肾病、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等，只要有蛋白尿，即使血压不高，也应用这两类药来控制蛋白尿。如果合并高血压、心脏病等更是首选（但这两类药不同时使用）。有的病人会问说明书怎么有“肾功能不全使用要注意”呢？是不是肾功能不全就不能用这两类药了呢？这要从这两类药降蛋白尿保护肾功能的机理说起，可以理解我们肾小球有入口和出口，这两类药对出口（出球小动脉）的扩张作用强于入口（入球小动脉），所以可以降低肾小球球内压，达到减少蛋白尿和肾脏保护的作用。但也正因为这个作用可能导致肾小球的灌注不足，少部分人会出现血肌酐和血钾的升高。所以早年认为，当血肌酐超过265mol/L时，禁用普利类降压药；当血肌酐超过350mol/L时，禁用沙坦类降压药。现在这种观点被很多学者推翻，认为只有在特殊情况下，比如在脱水、出血等导致低血压的情况下，这两类药加重了肾脏灌注不足，导致肌酐升高及高血钾，因为这种情况还是较少的，慢肾衰的患者还是可以使用的。针对这种情况我个人的建议是：1、如果这个病人很早就开始服用这两类药，肾功能缓慢进展的，不存在突然增高的急性因素，比如发热脱水等，也没有经常出现高钾血症，那么即便肌酐到了350mol/L以上，还是可以继续服用的。如果出现急性因素肌酐骤然升高，或者血钾居高不下，我还是会换用更安全的药物。2、如果患者从未用过这两类药物，肌酐已经升高265mol/L以上（或者肾小球滤过率小于30ml/min），我也不考虑再加用这两类药物了，一定要用，要密切检测血肌酐和血钾的变化。3、对于首次打算使用这两类药物，要注意以下几种情况是禁用的，要详细询问或检查，如妊娠、双侧肾动脉狭窄、血钾升高（超过6.5mmol/L）。对于普利（ACEI）和沙坦（ARB）的一个区别，就是普利可能出现干咳，如果普利出现不能耐受的干咳，可换用沙坦。4、对于首次使用于普利类（ACEI）和沙坦类（ARB）降压药，如果血肌酐值升高了，是要继续用还是停药呢？如果没有超过肌酐基础值的30%，可继续使用；如果升高超过基础值的30%，要减少剂量，同时筛查有没有其他原因；如果升高超过基础值的50%，那就要停药了。肾功能不好了，是不是要停用普利类（ACEI）和沙坦类（ARB）降压药？这个问题还是要具体情况具体分析，各位肾友如有顾虑可详细咨询医生。2020年02月13日5765
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 老年慢性肾脏疾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议一、背景2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相继在全国各地以及境外蔓延。新型冠状病毒传染性极强，人群对该病毒普遍易感。随着年龄的增长，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纤毛细胞运动减弱，排痰能力及咳嗽反射减弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并发感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是导致老年人死亡的常见原因之一。因此，重症新型冠状病毒肺炎患者常见于老年且有基础疾病的人群。据报道，新型冠状病毒肺炎患者中，男性占比达到2/3；而钟南山等最新的报道男性也占到58.1%。合并高血压、心血管疾病和糖尿病的比例分别高达31.2%、14.5%和10.2%；而重症的患者占比更高，分别达到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重症患者以老年人居多。Medrvix网站准备发表一篇来自于中国一线临床医生的文章，研究结论：新型冠状病毒感染患者可能存在广泛的肾脏损害，并强烈建议在患者确诊第一天起，就应该尽早采取肾脏功能的保护措施，有必要时应尽早采取连续性肾脏替代治疗并有望降低危重病人的死亡率。面对目前迅速发展的疫情，老年肾病患者应该如何应对呢？在用药方面又要注意什么呢？本文基于国卫办医函[2020]103号文《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的通知》围绕新型冠状病毒流行期老年肾病患者用药的注意事项进行阐述。二、老年慢性肾病患者的特点1.随着年龄增加，老年人的肾脏生理功能逐渐减退。肾血浆流量、肾血管反应性及肾小球滤过率等指标逐渐下降。老年人用药的安全范围相对较窄。老年人肾脏遭受打击后，自我修复能力也明显下降。老年人慢性肾病患者血浆白蛋白水平下降，部分药物的蛋白结合率受影响，进而影响血浆药物的代谢及半衰期。2.老年慢性肾病患者肾脏排泄功能下降，并且基础疾病较多、服药种类较多以及药代动力学及药效学方面的特殊情况，急性或慢性药物肾损害以及药物之间的相互作用在老年患者中尤为突出。三、老年慢性肾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议1．一般情况：建议老年慢性肾病患者适当多喝水，如尿量正常，建议每日饮水量在1500-2500毫升，如有水肿、血肌酐水平增高或合并心脏疾病者，请咨询肾科医生。多休息并清淡饮食，控制每天摄入的食盐在6g以下。出门一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手卫生，勤洗手。如果去过疫区或与疫区人员有接触史，无症状者应上报并严格自行居家隔离。已经疑似或确诊者，需及时去医院就诊并隔离治疗。2．积极治疗原有的老年性疾病严格的控制血压和血糖水平等，特别是避免血压过高，更应警惕血压过低。如原有肾病综合征患者已经在使用糖皮质激素，不建议停用；如果正在使用细胞毒药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制药物（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等药物）时，请咨询你的肾科医生与呼吸感染科医生，综合新冠状病毒肺炎的感染严重情况做出综合判断，必要时减量甚至暂时停用。降压药物是老年人常用的药物之一。新冠状病毒肺炎感染时关于血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、贝那普利和雷米普利等）和血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦钾、厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦或坎地沙坦等）这类药物的使用存在着争议。基础研究发现，新型冠状病毒与人类呼吸道和肺部组织的ACE2相结合后，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。因此，中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。但老年慢性肾病患者是否停用此类药物需咨询肾科医生，并根据实际感染情况决定。3．老年慢性肾病患者出现新型冠状病毒肺炎发热时退热药物的使用建议体温不超过38.5℃时，建议使用物理降温治疗，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建议使用化学药物降温。体温大于38.5℃时可根据病情，酌情在物理降温的同时使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）类药物（包括临床常见的布洛芬、消炎痛等）使用也会退热并减轻头痛、肌痛和关节痛等全身和局部症状，但有可能导致心血管、消化系统、血液系统和神经系统等副作用，更重要的是这类药物可以通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血并导致间质性肾炎，甚至可以造成急性肾损伤，因此在老年肾脏患者不建议使用。即便使用乙酰氨基酚进行退热治疗，也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，此类药物的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频度和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。如果病情需要，患者肾脏功能损伤严重，而没有其它禁忌的情况下，酌情少量使用糖皮质激素降温也是一个合适的选择。4．老年慢性肾病患者抗病毒药物使用时的注意事项根据国家卫健委第五版新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。目前推荐的可能有效的几种药物在老年慢性肾病患者使用时应根据实际情况酌情使用。（1）α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）。老年人随着年龄的增长免疫功能逐渐下降，补体系统功能紊乱，抗感染的能力下降。干扰素雾化吸入给药量少、局部效果好，接受性相对较好，尤其适用于体弱、卧床的老年患者。（2）洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。因为洛匹那韦和利托那韦经肾脏的清除率微乎其微，所以肾功能不全的患者不会发生血药浓度升高。由于洛匹那韦和利托那韦均具有很强的蛋白结合能力，因此血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。在接受治疗的患者中有新发糖尿病、高血糖症或原有糖尿病加重的病例报告，甚至还会发生酮症酸中毒。因此糖尿病肾病患者使用时应监测血糖的变化情况，并及时调整降糖药物的使用。洛匹那韦和利托那韦二者都是细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂。本品很可能会增加主要通过CYP3A进行代谢的药物血药浓度。在合并应用本品的治疗过程中会导致这类药物的血药浓度升高或治疗作用延长及导致不良事件的发生。不建议和他达那非、降脂药物阿托伐他汀和利伐沙班同时使用。尤其要注意的是在肾或肝功能损害患者中，不能同时使用秋水仙碱。洛匹那韦/利托那韦的临床试验中没有包括足够数量的65岁及65岁以上的受试者，因此尚不足以确定老年患者是否会与较年轻的受试者的结果不同。因此，老年人应该慎用。（3）利巴韦林是广谱的抗病毒药物。适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。对于普通成人的建议是若病情需要，可适当加用利巴韦林，推荐用法是每次500mg，每日2次，静脉滴注。不良反应包括贫血、乏力、肝功能异常等。但是根据利巴韦林的说明书，老年人不推荐使用。（4）阿比多尔：为预防和治疗流行性感冒药，通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制。其本身尚有干扰素诱导作用。除了抗流感病毒以外，对严重急性呼吸综合征SARS冠状病毒和中东呼吸综合征MERS冠状病毒有一定的疗效。其代谢途径主要是经肝脏代谢。60岁以上老年人用药的安全有效性尚不明确。（5）瑞德西韦：是一种核苷类似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何国家批准上市。尽管已经在体外和动物模型中证实瑞德西韦对非典型性肺炎和中东呼吸综合征等病原体有活性，但是缺乏针对新型冠状病毒的数据，其安全性和有效性需进一步临床数据证实。目前，瑞德西韦仍然是可以控制病毒潜在有效的药物，其务必在严格的监控下谨慎使用。2020年2月3日该药治疗新型冠状病毒的临床试验在北京中日友好医院启动。老年肾病患者使用瑞德西韦治疗冠状病毒感染的安全性不详。即便有效，药物的副作用和远期并发症未知。5．老年慢性肾病患者抗菌药物治疗抗菌药物对病毒治疗无效，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。如果新冠状病毒肺炎合并细菌、真菌等感染时，应尽量避免使用氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素B等有明确肾毒性的药物。如病情需要，应根据肾功能情况调整剂量，密切监测肾功能变化。6．老年慢性肾病患者糖皮质激素的使用注意事项糖皮质激素具有抗炎、抗休克、非特异性免疫抑制及退热作用等多种作用，可以防止、阻断免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生。但是，长期大量糖皮质使用可能导致：水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱；抵抗力下降；阻碍组织修复。2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评提出目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。老年患者应用糖皮质激素尤其需要监控血压、血糖，注意感染、精神症状情况。7．对于老年新冠状病毒肺炎透析患者的建议透析中心严格遵守相应的应急管理预案，应采取床边血液净化治疗，并严格落实消毒隔离措施。尽管血液透析或腹膜透析不会显著影响洛匹那韦/利托那韦清除，但是因为在老年人群的应用经验有限，尤其需要在医师严密监控下应用。如病情需要使用其他常规的抗菌药物，应严格遵照说明书中对透析患者的推荐剂量。对于服药中药的患者，仍缺乏相关的研究证据，一般情况下应严格控制容量，注意水电解质和酸碱的平衡，关注高钾血症的发生。8．对于老年慢性肾病患者新冠状病毒肺炎使用中医中药的注意事项尽管缺乏明确的疗效证据，但是可以根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，适当采取中医中药治疗。对于老年慢性肾病患者，由于其常合并糖尿病、高血压、心功能不全、青光眼等并发症，应注意以下事项：（1）用药过程中严密监控血容量情况，观察尿量、血压，注意有无出现眼睑及下肢的水肿、气促等。（2）注意中药成分引起的腹泻症状，尤其是含生大黄，双黄莲等药物时，避免由于脱水造成肾前性肾功能减退。（3）注意电解质情况，腹泻、中药熬制的过程中钾离子的释放有可能引起的高钾血症。（4）注意不同药物（中药与中药之间、中西药之间）的相互作用，如藿香正气水不宜在服药期间同时服用滋补性中药；中成药辅料中含有乙醇，应避免服用头孢类药物，以免发生双硫仑样反应。中（成）药应在应在正规中医师指导下使用。服药期间要按照具体的要求，进行适当的饮食控制，如忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物等。避免使用含马兜苓酸等可能导致肾脏损伤的中药。如：植物类中药，雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉,牵牛子、金樱根、士贝母、马兜铃、士荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、洋金花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、蜡梅根等。动物类中药，斑蝥、鱼胆、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。矿物类中药，含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其它矿物类（明矾）。四、总结新冠状病毒肺炎传播正处于爆发期，伴有肾脏疾病的老年人是疫情防控的重点之一。对于老年慢性肾病患者的合理用药，应该注意以下方面：（1）严格把握用药指征，随时根据病情调整药物的种类及剂量；尽量避免肾毒性药物；（2）对于主要经肾脏代谢的药物，应该根据估算的肾小球滤过率调整剂量或给药间隔；（3）用药期间密切监控并发症，及时进行必要的肝肾功能及药物浓度检测。2020年02月12日4394
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